Summary
אנו מתארים פרוטוקול הדמיה המאפשרת את המטפל להמחיש, בזמן אמת, המטופל של קרישה תוך-כלית, extravascular שטח אחסון וקביעת פרמטרים להסרת diuresis ונוזלים בהתאם לטיפול יעיל ובטוח של בצקת ריאות.
Abstract
החזקת נוזלים היא גורם הסיכון השכיח ביותר התמותה, סיבוכים קרדיווסקולריים בחולים עם מצבי מחלה נפח-במצב של עומס יתר. היקף diuresis או הסרת נוזל נקבעת לעתים קרובות על ידי בדיקה גופנית הכפוף אי דיוקים.
המיטה אולטרסאונד (ארצות הברית) הוא כלי נייד המביאה בזמן אמת הדמייה הפציינט של. מודאליות רב-תכליתי זה מאפשר המטפל לחקור מדינות extravascular וכרך קרישה תוך-כלית המטופלים. אמצעי האחסון extravascular, במיוחד במקרה של בצקת ריאות, יכול להיות מוערך באופן כמותי על ידי בנו של החזה הקדמי. קרישה תוך-כלית נפח מוערך דמיין שהאיכות הכלילי (IVC). יחדיו, ריאות extravascular המים ורמת שהאיכות IVC לספק נתונים אובייקטיביים יכול להנחות את המטפל כדי לקבוע את מידת diuresis הדרוש לטיפול ביעילות אך בבטחה בצקת ריאות.
מטרת מאמר זה היא משולשת: 1) כדי לסכם את הממצאים של הקודם מחקרים על היעילות של נייד לנו מדריך ניהול נוזלים, 2) כדי לתאר את פרוטוקול אולטרסאונד המוצע כדי לסייע מדריך ניהול נוזלים, ו 3) להבהיר את טכניקות זה כתובת המידה של קרישה תוך-כלית ומסוג extravascular משתמש נייד בנו.
Introduction
החזקת נוזלים היא הגורם השכיח ביותר לשינוי הסיכון לתמותה, אירועי לב וכלי דם בכרך עמוס חולים1. אגירת נוזלים מוביל לקוי נשלט יתר לחץ דם, בתפקוד הלב, בצקת ריאות, שויכה עודף התמותה באוכלוסייה זו. ההערכה הקלינית של החולה מצב אמצעי האחסון על-ידי שילוב הסימפטומים של החולה, לחץ דם ושינויים במשקל מייצגות הערכה קלינית הנוטה לפצעונים העוסקת2. מאמר זה מציע פרוטוקול אשר מנצל את האולטרסאונד שליד המיטה (לנו) טכניקות כדי להנחות את ניהול יעיל של בצקת. בחזה, נחות הנבוב העליון (IVC) ארה ב בצורת היסוד של הצעת פרוטוקול קליני להסרת נוזלים. החזה וגם IVC בארה ב יש הסטוריה ארוכה בספרות עבור מגוון של יישומים כולל הניהול של כשל נשימתי חריפה, מחלת כליות סופנית (ESRD) הלם במחזור הדם.
חזה בארה ב הוכח לספק נתונים אובייקטיביים להערכה של בצקת ריאות בחולים ESRD, משקף באופן מדויק את חומרת הבצקת בריאות יורדת ככל דיאליזה עובר3. באופן דומה, של הכלילי התחתון (IVC) ארצות הברית יש נעזרו זמן ליישומים קליניים שונים. IVC ארצות הברית ממליצים כמרכיב שגרתית של בדיקה echocardiographic אקו, מגישה מספר מטרות, לרבות הערכת בלחץ נכון פרפור (ראפ) זה סימן של מצב אמצעי האחסון ו'טען מראש הלב4. מספר מחקרים יש מבואר מתאם בין קוטר IVC responsivity נוזלים הלם הברית5,6. גם בולטים בניהול של הברית הלם, החזה אולטרסאונד שימש לזיהוי הופעת בצקת ריאות חדשות במהלך החייאה נוזלים בהלם במחזור הדם, בדרך כלל בדרך של יישום ארה ב המיטה המכונה המוגבלת המינהל נוזל על ידי ריאות Sonography (פולס) פרוטוקול7,8. הפרוטוקול המוצע כאן, בשם פרוטוקול הפוכה-פולס, משלב תכונות מתועדת היטב של החזה ואולטרסאונד IVC לניהול יעילה ובטוחה של בצקת ריאות.
נייד, או המיטה, ארה ב היא מודאליות הדמיה המציע נתונים מיידי ואמין מפחית את החשיפה לקרינה, מבטלת את הצורך של העברת חולה, והוא מפחית את ניצול משאבים. הודות זמינותו של היעדר תופעות לוואי המשויך חיוניים, ניתן לחזור על מיטתה ארה ב כדי לפקח, להתאים טיפול משתן. לבסוף, המיטה ארה ב קל עבור קלינאים לבצע ולפענח בזמן אמת9.
החזה בארה ב היא טכניקה המקובלת שמזהה דפוסים חפץ ספציפי המייצגים פתולוגיות pleural ו parenchymal שונים. למשל, "A-קווים" הם חפצים הדהוד (בהיר) hyperechoic אופקי של פני השטח pleural, הם מצביעים על parenchyma רגילה ללא תשלום של נוזל. לחלופין, "B-הקווים" הם חפצים אנכי hyperechoic זה להתחיל ההיבט נחות של הקו פלאורלי ולהרחיב עד לסוף המסך, לנוע באופן סינכרוני עם נשימה. הנוכחות של B-קווים בסביבה של עומס נפח חשד מציין ריאות extravascular מים. B-קווים אלה להפיג כאופייני במהלך diuresis באופן המתאים הסרת אמצעי אחסון של המוביל הופעתה של דפוס יבש החפץ קו3. מחקרים מראים כי ממצאים אלה בארה ב אינם הדוק עם מילוי ריאתי מוגבר לחצים, כמו מוערך על ידי שיטות פולשניות10.
ארה ב עשוי לשמש גם כדי למדוד IVC כלי קוטר ו collapsibility המדד, אשר הוא אחוז הפחתה קוטר במהלך הנשימה הספונטנית. מספר מחקרים הראו מתאם בין IVC מדידות נפח שינויים במהלך שיתון (דיאוריזה) הממחיש את היתכנות ותחולה של כלי זה עבור חולים עם בצקת ריאות11.
כאן, אנו מציעים פרוטוקול דוגמת ארה ב, פרוטוקול הפוכה-פולס, אשר משלב גם בריאה וגם IVC לנו מדריך להסרת נוזלים טיפול בחולים עם בצקת ריאות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. להעריך תא Extravascular לפני Diuresis: אולטרסאונד בחזה
- להשתמש בתדר נמוך, מערך מופע החללית.
- בחר את הגדרת המחשב המתאים (הבטן או ריאה) עם הסמן במסך השמאלי מפעיל.
- להתאים את עומק 8-12 ס מ.
- למקם את המטופל במצב פרקדן או חצי שכיבה, לחשוף את החזה הקדמי. מקום המתמר בזווית של 90 מעלות על החזה הקדמי של המטופל עם דה מרקר בדיקה מול cephalad.
- לבצע פרוטוקול זה בקו midclavicular בשני מקומות בכל צד החזה עבור סכום של ארבע סניפים: את 2nd-3רואד או לחלל הבין-צלעי אתה 3rd-4, וכן את 4ה-5th או 5th- 6th לחלל הבין-צלעי.
- דמיינו B-קווים, אם קיים.
הערה: קווים B הם חפצים echogenic עם מקור צר על הקו פלאורלי, הם עוברים באופן סינכרוני עם תנועות הנשימה (איור 1).
- לספור את מספר קווים B בכל מטוס סריקה כדי לכמת את מידת בצקת ריאות.
הערה: עד B-קו אחד הוא נורמלי; 2-3 B-קווים מייצגים בצקת ריאות קלה, ואילו B-קווים 4 או יותר מייצגים בינוני בצקת חמורה; תבנית ולסמן עם A-קווים לא מייצג בצקת ריאות קשה מאוד (איור 2).
2. להעריך תא קרישה תוך-כלית לפני Diuresis: אולטרסאונד IVC
- השתמש עם תדירות נמוכה, מערך מופע בדיקה.
- בחר בהגדרה מכונת לב עם מסך מרקר המפעיל-הזכות ולהתאים את עומק 12-21 ס"מ עבור רזולוציית תמונה אופטימלית.
- למקם את המטופל במצב פרקדן, לחשוף את החזה הקדמי. מקום המתמר בזווית של 90 מעלות לאזור תת xiphoid של המטופל עם דה מרקר בדיקה מול cephalad.
- לבצע פרוטוקול זה עם מתמר ממוקם בדיוק של האמצע, מוטה מעט ימינה-לרוחב ו cephalad.
- על-ידי סריקה כתיבה מימין לשמאל, דמיינו את IVC וגם אבי העורקים.
- שימו לב כי המטרה היא להמחיש את צומת cavo-פרוזדורים הסרעפת, הכבד, וריד הכבד, IVC במישור האורך שלה. אבי העורקים הוא מדמיין מאת angulating המטוס סריקה medially (איור 3).
- ברגע של IVC ומפגש cavo-פרוזדורים זוהו, מוגדר במצב M כדי למדוד את קוטר קדמי-את ישבנה IVC באולטרסאונד.
- באמצעות המגע, בחר את קרן M-mode המתאים למקטע ליד-אנכיים, 2-4 ס מ דיסטלי של הצומת cavo-פרוזדורים מעבר וריד הכבד נראה לעין.
- בחר בלחצן M-mode בפעם השנייה, הקפאת המסך בתום הקריאה M-mode לאורך מחזור הנשימה לפחות 1.
- השתמש המכונה מחוגה עבור כל המדידות, מדידת כלי מהקצה הפנימי לקצה הפנימי.
- למדוד D-max, D-מין במהלך מחזור נשימה רגיל.
3. להגדיר מטרות ניהול נוזל מבוסס על שינוי הדרגתי של בצקת בקוטר של IVC
- להעריך את האולטרסאונד ריאות כדי לקבוע את הצורך diuresis (איור 2).
- להעריך את האולטרסאונד IVC כדי לקבוע יכולת לעמוד diuresis (איור 3).
4. להעריך מחדש תאים Extravascular, קרישה תוך-כלית לאורך טיפול משתן.
- חזור על פרוטוקול כמתואר לעיל כל 6 שעות כדי להעריך את ההתקדמות של טיפול משתן, להנחות את מטרות ניהול נוזלים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ריאות אולטרסאונד הערכת כמות נוזל בתוך התא extravascular להמחיש קו או חפצים קו B, כמופיע באיור1. הכמות של B-קווים באולטראסאונד ריאות מסייע לקבוע את כמות נוזל להסרת נדרש כמופיע באיור2. א מעורב קו, קו B תבנית או תבנית הדומיננטית קו מציע parenchyma הריאה יחסית ללא תשלום של תוספת נוזלים. Diuresis מתון יהיה צורך ברזולוציה מלאה של הריאות extravascular מים. תבנית הדומיננטית B-קו מרמז על נוכחות ריאות extravascular עודפי המים. בינוני עד טיפול להסרת נוזלים אגרסיבי יהיה צורך ברזולוציה מלאה עם רמת diuresis בהתבסס על מספר השורות-B הנוכחי.
אולטרסאונד IVC מעריך את כמות הנוזלים בתוך התא קרישה תוך-כלית על ידי מדידת קוטר הכלי והתבוננות מידת collapsibility במהלך מחזור הנשימה, כמופיע באיור3. קוטר מירבי (Dmax) של < 1.0 יכול לחזות והמודינמיקה פשרה. לא מעסיקים diuresis אגרסיבי בהגדרה זו כפי שהוא עשוי לגרום תת לחץ דם בחולים עם נפח קרישה תוך-כלית דלדול עלולה לגרום להאטת הפסקה מוקדמת של טיפול משתן. לחלופין, גדול (בקוטר מינימלי [Dmin] > 2.1 ס מ), IVC לא תואמים עם הנשימה גרסא חדשה לציון מצב אמצעי אחסון במצב של עומס יתר. בשילוב עם תבנית B-קו הדומיננטית, גישה אגרסיבית משתן טיפולית צריך להיות יזם.
השילוב של ריאות, IVC אולטרסאונד מספק נתונים אובייקטיביים להערכת מצב הנוזלים הכללית של המטופל. יחדיו, ריאות וטכניקות IVC בארה ב ניתן להחיל, המוצע גם בפרוטוקול הפוכה-פולס, כדי לקבוע את הצורך diuresis לחזות אם המטופל יכול לסבול את הסרת נוזל, כמודגם באיור4.
איור 1 . תא extravascular: הערכה של parenchyma הריאה. עם המטופל במצב פרקדן או חצי שכיבה, השתמש מערך מופע, בדיקה בתדר נמוך להציב על החזה הקדמי עם סמן בדיקה מול cephalad. בחר בהגדרה המתאימה מכונת (הבטן או ריאה) עם הסמן במסך השמאלי מפעיל ולהתאים את העומק ל 8-12 ס מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2 . הדרגתי של בצקת ריאות: הגדרת מטרות ויעדים נפח. מספר השורות-B מתייחס מידת בצקת ריאות: עד B 1-line, זה נורמלי, 2-3 B-קווים מייצג בצקת ריאות מתון, ו- B-קווים 4 או יותר מייצג בצקת ריאות בינוני עד חמור. תבנית ולסמן עם A-קווים לא מרמזת על בצקת ריאות חמורה מאוד. מידת בצקת ריאות ינחה לרמת diuresis צורך ברזולוציה של המדינה אמצעי אחסון במצב של עומס יתר.
איור 3 . תא קרישה תוך-כלית: הערכה של IVC. עם המטופל במצב פרקדן או חצי שכיבה, השתמש מערך מופע, בדיקה בתדר נמוך על החזה הקדמי, לרוחב בדיוק האמצע עם בדיקה סמן מול cephalad. בחר הגדרת מכונת לב, עם מסך מרקר המפעיל-הימין. להתאים את עומק 12-21 ס"מ על רזולוציית תמונה אופטימלית.
איור 4 . סיכום של פרוטוקול: ניצול בחזה, IVC אולטרסאונד כדי להנחות ניהול נוזלים.
| רמת Diuresis הדרושים | מאזן נוזלים שלילי נטו לכל 24 שעות |
| מתון | 0.5-1.0 ליטר |
| בינוני | 1.0-5.0 ליטר |
| אגרסיבי | גדול מ- 3.0-5.0 ליטר |
| * כפי שיקבע ריאות, IVC אולטרסאונד דרך = הפוך פרוטוקול פולס | |
טבלה 1. מטרות טיפול משתן שהוגדרו
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
מחקרים רבים הראו כי המיטה ארה ב הוא כלי אבחון אמין זה יכול לשמש כדי להנחות את הניהול של מצבי מחלה שונים כגון הלם, קוצר נשימה5. הקורלציה של B-קווי עם ריאות extravascular מים יש טוב רגישות וספציפיות בהערכת עבור בצקת ריאות, מחקרים הראו את הריאה בארה ב יכול לזהות בצורה אמינה וריאציות אפילו צנוע ריאות extravascular מים2, 10. בדומה לכך, מחקרים הראו כי קוטר IVC, כפי שהיא נמדדת על ידי טכניקות בארה ב, הוא מחוון אמין של נפח קרישה תוך-כלית הפסד12,13. כפי שהוא מייצג מצב אמצעי האחסון קרישה תוך-כלית, IVC קוטר קובע אם המטופל יכול לעמוד diuresis אגרסיבי. יחדיו, בחזה, IVC ארה ב טכניקות יכול לשמש כדי לקבוע את מידת diuresis הדרושים לפתרון בצקת ריאות, להעריך יכולת לעמוד diuresis, מעקב אחר התקדמות הטיפול להסרת נוזלים.
ניצול של פרוטוקול הפוכה-מפלי מאפשר המטפל לבצע הערכה ראשונית של מצב אמצעי האחסון קרישה תוך-כלית, extravascular של החולה, כאשר החזרה של הפרוטוקול במרווחי זמן שש שעות מספק של מדידה אובייקטיבית של טיפול התקדמות ומאפשרת הגדלת של טיפול משתן כנדרש. חשוב לציין כי 6 שעה במרווחי זמן חיוניים לאפשר טיפול משתן כדי להשיג את האפקט המקסימלי שלו וכדי לספק מספיק זמן עבור equilibration של קרישה תוך-כלית ומסוג extravascular. אם IVC קליבר קטן ולא מתקפל אך B-קווים נמשכות בריאה בארה ב, זה ייתכן שיהיה צורך לדחות טיפול משתן עד הנוזל של החולה תאים equilibrate עוד יותר. קלינאים חייב להיות זהיר כדי להימנע depleting נפח קרישה תוך-כלית, בניסיון להפחית את נוזל extravascular. הימנעות מלעשות זאת עלולה להוביל תת לחץ דם, ירידה הלב פלט, אשר יכול להיות השלכות חמורות. מדידות אלה יש גם לקחת בחשבון של המטופל תמונה קלינית, וכן מדידות מעבדה המספקים תובנה אחר תהליכי מחלה משחק, כגון אלקטרוליטים סרום או רמות אלבומין.
אם IVC בארה ב מגלה כלי קיבול גדול, לא תואמים, עם זאת, לאחר מכן גישה אגרסיבית הסרת נוזל ייתכן שיהיה צורך. הגישה לטיפול משתן היא תלויה במידה רבה בגורמים החולה בודדים, ככל שישנו ספיקת הדם, מחלות רקע כגון נאיביות משתן או כרוניות, או שישנו מחלת כליות כרונית עשוי לשנות את ההשפעות של תרופות משתן. סטנדרטית טיפול עם הלב נמצא כאן (IV h 10-40 מ ג או בולוסים) עשויים להיות יזם, לאחר מכן, טיטרציה בהתבסס על החזה IVC אותנו בשילוב עם השתן. המטרות הכוללות של טיפול משתן עבור כל דרגת עומס נפח מוגדרים טבלה 114. מחקרים נוספים מצוינים כדי לקבוע את מידת התועלת המוקנית על מטופלים על ידי פרוטוקול זה, וכדי לקבוע מטרות מדויקת עבור טיפול משתן.
אולטרסאונד מספק שיטה לא פולשנית, אמין של ניטור מצב אמצעי האחסון של החולה לאחר מכן משלים טיפול הסרת נוזל שלהם על ידי המאפשר להערכת בזמן אמת של parenchyma הריאה, IVC קליבר. השיטות מבוססות קלינית הנוכחי מדריך טיפול זה הן מדויק. פרוטוקול הפוכה - פולס, שנקרא משום זה מדריך להסרת נוזל ולא מדריך לניהול נוזלים כפי שניתן לראות פרוטוקול פולס, מוצע כמדריך מדויקת יותר לניהול של בצקת ריאות. יישום של הריאה, IVC אולטרסאונד מהטכניקות שתוארו בפרוטוקול הפוכה-נופל לתוך פרקטיקות רגיל להשיג רמה של diuresis מועילים ובטוחה למטופלים אמצעי אחסון במצב של עומס יתר.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים אין לחשוף.
Acknowledgments
המחברים רוצים להכיר ד ר פול Zamudio, מומחה לנפרולוגיה, טיפול נמרץ, על תרומתו כתב היד הזה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
