Summary
Vi beskriver en tänkbar protokoll som gör att klinikern att visualisera, i realtid, patientens intravaskulär och extravaskulär utrymme volymer och ställer in parametrar för borttagning av diures och vätska därefter för säker och effektiv behandling av lungödem.
Abstract
Vätskeretention är den vanligaste riskfaktorn för dödlighet och hjärt-komplikationer hos patienter med volym-överbelastad sjukdomstillstånd. Omfattningen av diures eller flytande borttagning bestäms ofta av kroppsundersökning som omfattas av felaktigheter.
Sängkanten ultraljud (US) är en bärbar verktyg som ger realtid bilddiagnostik till patientens säng. Denna mångsidiga modalitet gör det möjligt för läkaren att undersöka patienternas extravaskulär och intravaskulär volym stater. Extravaskulär volymen, särskilt när det gäller lungödem, kan bedömas kvantitativt av oss av främre bröstet. Intravaskulära volymen beräknas genom att visualisera den sämre vena cava (IVC) kalibern. Graden av extravaskulära lung vatten och IVC kaliber tillsammans och ge objektiva data som kan vägleda klinikern för att bestämma nivån på diures som behövs för att effektivt ännu säkert behandla lungödem.
Syftet med denna artikel är trefaldigt: 1) att sammanfatta resultaten från tidigare studier om effekten av bärbara oss för att vägleda fluid management, 2) för att beskriva en föreslagna ultraljud protokoll att hjälpa guide fluid management, och 3) att belysa tekniker som adress mätning av intravaskulär och extravaskulär volymer med portable oss.
Introduction
Vätskeretention är den vanligaste modifierbara riskfaktorn för dödlighet och kardiovaskulära händelser i volym överbelastad patienter1. Vätskeansamling i kroppen leder till dåligt kontrollerad hypertoni, hjärtdysfunktion och lungödem, och har associerats med överdödligheten i denna population. Klinisk skattning av patientens volymstatus genom att kombinera patientens symtom, blodtryck och viktförändringar representerar en klinisk bedömning som är benägna att vagheten2. Den här artikeln föreslår ett protokoll som använder sängkanten ultraljud (oss) tekniker för att vägleda en effektiv hantering av lungödem. Bröstet och inferior vena cava (IVC) U.S. utgör hörnstenen i denna föreslagna kliniska protokoll för flytande borttagning. Både bröstet och IVC U.S. har en lång meritlista i litteraturen för ett spektrum av tillämpningar, inklusive hantering av akut andningssvikt, slutstadiet njursjukdom (ESRD) och cirkulatorisk chock.
Bröstet USA har visat att tillhandahålla objektiva data för bedömning av lungödem hos ESRD patienter och återspeglar minskar svårighetsgraden av lungödem som dialys går på3. Likaså har US av den sämre vena cava (IVC) länge använts för olika kliniska applikationer. IVC USA är rekommenderar som en rutinmässig del av transtorakal ekokardiografiska undersökningen och serverar flera syften, bland annat för beräkning av höger förmak tryck (RAP) som är ett märke av volymstatus och före belastning till hjärtat4. Flera studier har klarlagd en korrelation mellan IVC kaliber och vätska responsivity i chock staterna5,6. Också anmärkningsvärt i förvaltningen av chock stater, bröst ultraljud har använts att upptäcka uppkomsten av nya pulmonellt ödem vid flytande återupplivning i cirkulatorisk chock, vanligen genom en bedside US ansökan kallas den vätska Administration begränsade av Lungan Sonography (FALLS) protokoll7,8. Protokollet föreslås här, heter Reverse-FALLS protokollet, kombinerar väldokumenterade funktionerna i bröstet och IVC ultraljud för säker och effektiv hantering av lungödem.
Bärbar, eller sängkanten, USA är en bildframställning modalitet som erbjuder omedelbar och tillförlitliga uppgifter som minskar exponeringen för strålning, eliminerar behovet av sjuktransporter och minskar resursanvändningen. På grund av dess tillgänglighet och väsentliga avsaknad av associerade biverkningar, kan sängbord U.S. upprepas för att övervaka och skräddarsy behandling med diuretika. Slutligen, sängkanten US är lätt för kliniker att utföra och tolka i realtid9.
Bröstet U.S. är en allmänt accepterade teknik som upptäcker specifika artefakt mönster som representerar olika pleurautgjutning och parenkymal patologier. Till exempel ”A-lines” är horisontella hyperechoic (ljusa) efterklang artefakter av pleura ytan och de indikerar normalt lungparenkym som är fri av vätska. ”B-lines” finns även hyperechoic vertikala artefakter som börjar på sämre aspekt av pleura linjen och utvidga till slutet av skärmen, flytta synkront med andning. Förekomsten av B-linjer i fastställandet av misstänkta volym överbelastning indikerar extravaskulär lung vatten. Dessa B-lines skingra egenskapt under diures på ett sätt som motsvarar volymborttagning leder till re-framväxten av den torra A-line artefakt mönster3. Studier visar att dessa US fynd är nära förknippade med förhöjd pulmonell fyllning pressar, enligt bedömning av invasiva metoder10.
U.S. kan också användas för att mäta IVC fartyget diameter och kragarna index, vilket är procentuella diameter minskning under spontan andning. Flera studier har visat ett samband mellan IVC mätningar och volymförändringar under diures, demonstrera genomförbarheten och tillämpligheten av detta verktyg för patienter med lungödem11.
Här föreslår vi ett prov U.S. protokoll, protokollet omvänd-faller, vilket integrerar både lunga och IVC oss för att vägleda vätska avlägsnande behandling hos patienter med lungödem.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. bedöma extravaskulär fack innan diures: Bröst ultraljud
- Använd en låg frekvens, phased array sond.
- Välj inställningen lämplig maskin (buken eller lunga) med skärmen markören operatör-vänster.
- Justera djup till 8-12 cm.
- Placera patienten i liggande eller semi recumbent position och exponera främre bröstet. Placera givaren i 90° vinkel mot patientens främre bröst med sonden markören inför kraniellt.
- Utföra detta protokoll vid midclavicular linjen på två platser på varje sida av bröstet för totalt fyra platser: i 2nd-3rd eller de 3rd-4: e interkostalrummet, och i den 4: e-5: e eller 5: e- 6: e interkostalrummet.
- Visualisera B-rader, om den finns.
Obs: B raderna echogenic artefakter med ett smalt ursprung på raden pleural och de rör sig synkront med respiratoriska rörelser (figur 1).
- Räkna antalet B-linjer i varje scan plan att kvantifiera omfattningen av lungödem.
Obs: Upp till ett B-line är normala; två till tre B-linjerna representerar mild lungödem, 4 eller fler B-linjer utgör måttlig till svår ödem; ett whiteout mönster utan A-linjer representerar mycket svår lungödem (figur 2).
2. bedöma intravaskulär fack innan diures: IVC ultraljud
- Använd en låg frekvens, phased array sonden.
- Välj inställningen hjärt maskin med skärmen markör operatör-rätt och justera djupet till 12-21 cm för optimal upplösning.
- Placera patienten i ryggläge och exponera främre bröstet. Placera givaren i 90° vinkel till patientens sub xiphoid region med sonden markören inför kraniellt.
- Utföra detta protokoll med givaren ligger precis höger om mittlinjen, lutas något höger-sido och kraniellt.
- Genom att skanna höger-till-vänster, visualisera både IVC och aorta.
- Observera att syftet är att visualisera cavo atrioventrikulärt korsningen, diafragma, lever, nedsatt ven och IVC i dess längdriktning. Aorta är visualiseras av angulating scan planet medialt (figur 3).
- När IVC och cavo atrioventrikulärt korsningen har identifierats, ställa in M-läget att mäta anterior-posterior diametern på IVC Ultraljudet.
- Markera med styrplattan, M-läge balken som motsvarar ett nära rätvinkliga avsnitt, 2-4 cm distalt om cavo atrioventrikulärt korsningen strax bortom den synliga nedsatt ven.
- Välj M-mode-knappen en andra gång och frysa skärmen efter M-läge avläsningen är klar genom minst 1 andningscykeln.
- Använda maskinen bromsok för alla mätningar, mäta fartyget från inre kant till inre kant.
- Mäta D-max och D-min under en normal andningscykeln.
3. Ställ in flytande Management mål baserat på graderingen av lungödem och Diameter på IVC
- Bedöma lung Ultraljudet för att avgöra behovet av diures (figur 2).
- Bedöma IVC Ultraljudet för att bestämma patientens förmåga att motstå diures (figur 3).
4. ompröva extravaskulär och intravaskulär fack i hela diuretikabehandling.
- Upprepa protokollet som beskrivs ovan var sjätte timme att utvärdera utvecklingen av diuretika och vägleda fluid management mål.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Lungan ultraljud uppskattar mängden vätska i extravaskulär facket genom att visualisera A-line eller B-line artefakter, som illustreras i figur 1. Kvantiteten B-Lines på lung ultraljud hjälper bestämma mängden av vätska avlägsnande krävs som illustreras i figur 2. A blandat A-line och B-line mönster, eller en A-line dominerande mönster föreslår lungparenkym som är relativt fri från extra vätska. Mild diures kan krävas för fullständig upplösning av extravaskulära lung vatten. Ett B-line dominerande mönster tyder på vattnets närvaro överskott extravaskulär lung. Måttlig till aggressiv vätska avlägsnande behandling kan krävas för fullständig upplösning med diures baserat på antalet B-rader närvarande.
IVC ultraljud uppskattar mängden vätska i intravaskulär facket genom att mäta fartygets diameter och observerar graden av kragarna under andningsvägarna cykeln, som illustreras i figur 3. En maximal diameter (Dmax) av < 1.0 kan förutsäga hemodynamiska kompromiss. Inte anställer aggressiva diures i inställningen eftersom det kan framkalla hypotension hos patienter med intravaskulär volymförlust och kan potentiellt orsaka tidig utsättning av behandling med diuretika. Alternativt en stor (minsta diameter [Dmin] > 2,1 cm), inkompatibla IVC med liten respiratorisk variation anger volymen överbelastad tillstånd. I kombination med ett dominerande B-line mönster, bör en aggressiv strategi för diuretikabehandling initieras.
Kombinationen av lung- och IVC ultraljud ger objektiva data för att bedöma patientens totala vätska status. Sammantaget lung och IVC U.S. tekniker kan tillämpas, såsom föreslagits i omvänd-FALLS-protokollet, att fastställa behovet av diures och förutsäga huruvida patienten kan tolerera vätska avlägsnande, som illustreras i figur 4.
Figur 1 . Extravaskulär facket: bedömning av lungparenkym. Med patienten i liggande eller semi recumbent position, Använd en phased array, lågfrekventa sonden placeras på främre bröstet med sonden markör inför kraniellt. Välj inställningen lämplig maskin (buken eller lunga) med skärmen markören operatör-vänster och justera djupet till 8-12 cm. vänligen klicka här för att visa en större version av denna siffra.
Figur 2 . Gradering av lungödem: volym mål. Antalet B-rader motsvarar graden av lungödem: upp till 1 B-line är normalt 2-3 B-linjerna representerar mild lungödem och 4 eller fler B-linjerna representerar måttlig till svår lungödem. Ett whiteout mönster utan A-linjer föreslår mycket svår lungödem. Graden av lungödem guidar nivån på diures nödvändig för volym överbelastad staten.
Figur 3 . Den intravaskulära facket: bedömning av IVC. Med patienten i en liggande eller semi recumbent position, Använd en phased array, lågfrekventa sonden placeras på främre bröstet, precis sidled till mittlinjen med sonden markör inför kraniellt. Välj inställningen hjärt maskin, med skärmen markör operatör-rätt. Justera djup till 12-21 cm för optimal upplösning.
Figur 4 . Sammanfattning i protokoll: utnyttja bröstet och IVC ultraljud att vägleda fluid management.
| Nivå av diures behövs | Vätska-negativa nettosaldo per 24 timmar |
| Mild | 0,5-1,0 liter |
| Måttlig | 1,0-5,0 liter |
| Aggressiva | Bra än 3.0-5.0 liter |
| * Som bestäms av lung- och IVC ultraljud via den omvända = FALLS protokoll | |
Tabell 1. Mål av diuretika som definieras
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Många studier har visat att sängkanten US är ett tillförlitligt diagnostiskt verktyg som kan användas för att styra förvaltningen av olika sjukdomstillstånd såsom chock och dyspné5. Korrelationen av B-linjer med extravaskulär lung vatten har bra sensitivitet och specificitet i utvärdering för lungödem, och studier har visat att lungan U.S. kan tillförlitligt upptäcka även en blygsam variationer i extravaskulär lung vatten2, 10. likaså, studier har visat att IVC diameter, mätt som amerikanska tekniker, är en tillförlitlig indikator av intravaskulär volym förlust12,13. Eftersom det utgör intravaskulära volymstatus, avgör IVC diameter huruvida en patient tål aggressiva diures. Sammantaget, bröstet och IVC US tekniker kan användas för att bestämma nivån på diures som behövs för att lösa lungödem bedöma patientens förmåga att motstå diures och övervaka förloppet för flytande borttagning terapi.
Utilizationen av bakåt-FALLS protokollet tillåter klinikern att utföra en första utvärdering av patientens intravaskulär och extravaskulär volymens status, medan upprepning av protokollet sex timmars mellanrum ger en objektiv mätning av behandling framsteg och möjliggör en förstärkning av diuretika som behövs. Det är viktigt att notera att 6 timmars intervall är nödvändigt att tillåta diuretikabehandling att nå sin maximala effekt och ge tillräcklig tid för Jämviktstiden av intravaskulär och extravaskulär volymer. Om IVC kaliber är liten och hopfällbar men B-lines kvarstår på lung U.S., kan det nödvändigt att fördröja diuretika tills patientens vätska fack jämvikta ytterligare. Kliniker måste vara försiktiga att undvika ozonnedbrytande intravaskulära volymen i ett försök att minska extravaskulär vätska. Underlåtenhet att göra detta kan leda till hypotension och en minskning av cardiac output, vilket kan få allvarliga konsekvenser. Dessa mätningar måste också övervägas med patientens kliniska bild, samt laboratorium mätningar som ger inblick i andra sjukdomsprocesser på lek, såsom serumelektrolyter eller serum albuminnivåer.
Om IVC U.S. avslöjar ett stort och inkompatibla fartyg, kan sedan en aggressiv strategi att vätska borttagning dock nödvändigt. Metoden att diuretika är till stor del beroende av individuella patientfaktorer, som redan existerande hemodynamik och samsjuklighet såsom urindrivande naivitet kronicitet eller redan existerande kronisk njursjukdom kan påverka effekten av vätskedrivande mediciner. Standardiserade behandling med furosemid (IV 10-40 mg/h eller bolusar) kan vara initierade och därefter titrerad baserat på bröstet och IVC oss i kombination med urinproduktion. De övergripande målen för diuretika för varje volym överbelastning definieras i tabell 114. Ytterligare studier anges att bestämma omfattningen av den nytta som förmedlas på patienter av detta protokoll och att fastställa exakta mål för diuretikabehandling.
Ultraljud ger en icke-invasiv, tillförlitlig metod att övervaka patientens volymstatus och därefter utöka sin vätska avlägsnande behandling genom att möjliggöra realtid utvärdering av lungparenkym och IVC kaliber. Den nuvarande kliniskt-baserade metoder användas för att vägleda denna behandling är oklara. Omvänd - FALLS protokollet heter eftersom det är en guide för avlägsnande av vätska i stället för att en guide för vätskeadministrering som sett i protokollet FALLS, föreslås som en mer exakt guide för hantering av lungödem. Genomförandet av lungan och IVC ultraljud tekniker beskrivs i protokollet omvänd-faller i standard praxis kommer att uppnå en säker och gynnsam diures för volym överbelastad patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Författarna vill uppmärksamma Dr. Paul Zamudio, specialist i njurmedicin och Critical Care för hans bidrag till detta manuskript.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
