Summary
Оценки боли в наркотизированных пациентов, которые не могут взаимодействовать с внешним миром в любом случае остается сложной, несмотря на разработку методов оценки инновационных объективных боли. В этом проекте дилатация Зрачковый Рефлекс и рефлекс сгибания Ноцицепция оцениваются в критическом состоянии, механически вентилируемых взрослых пациентов.
Abstract
Концепция объективной оценки ноцицептивных и оптимального боль управления получили все большее внимание. Несмотря на известные негативные кратко - и долгосрочной перспективе последствия нерешенными боли или чрезмерного analgosedation адекватного контроля ноцицептивных остается сложным в не общительность, тяжелобольных взрослых. В отделении интенсивной терапии (ОРИТ) обычной ноцицептивных оценки осуществляется лечащим медсестры, используя поведение шкалы боли (BPS) в механически вентилируемых пациентов. Эта оценка ограничивается использование лекарств (например, нервно-мышечная блокирующие агентов) и субъективный характер, присущий ноцицептивных оценки третьими сторонами.
Здесь, мы описывают использование двух ноцицептивных рефлекс тестирования устройств как инструменты для оценки объективных боли: дилатация Зрачковый Рефлекс (PDR) и Ноцицепция сгибания рефлекс (NFR). Эти инструменты измерения неинвазивные и хорошо переносится, обеспечивая врачей и исследователей с объективной информации относительно двух различных ноцицептивных обработки пути: (1) связанных с боль вегетативной реактивности и (2) по возрастанию компонент соматосенсорные системы. Использование НДР и NFR измерений в настоящее время ограничены боли в специализированных клиниках и научно-исследовательских институтов из-за впечатлениями, которые они технически сложных или длительным процедурам, или даже из-за отсутствия знаний относительно их существование.
Сосредоточив внимание на двух вышеупомянутых ноцицептивных рефлекс оценок, это исследование оценку их осуществимости как метод измерения физиологической боли в повседневной практике. Проводит новые технологии для оценки степени анальгезии в бессознательном состоянии больных может совершенствовать индивидуальные медикаментозное лечение и пациентом соответствующих исходов. Таким образом будущие исследования должны включать большие хорошо разработанные клинические испытания в условиях реальной жизни.
Introduction
Многие тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) склонны испытывать боль во время ежедневного ухода или диагностических или терапевтических процедур. Некачественные ноцицептивных оценки и последующего субоптимальные боли может увеличить1стресса и тревоги. Постоянные боли не только увеличивает циркулирующих катехоламинов, перфузии тканей компромиссов и уменьшает доставки кислорода2 но также активирует катаболические гиперметаболизма, тем самым способствуя гипергликемии, липолиз и мышечные потери. Все эти элементы нарушить процесс заживления и увеличить риск инфекции3,4,5,6.
Как заявил Международная ассоциация по изучению боли (IASP), клиницисты должны использовать оценки боли, что инструменты, которые действительны для всех больных и самостоятельно сообщает остаются золотой стандарт для оценки боли. Однако, существует множество ситуаций, в которых больные не способны общаться, особенно из-за критических заболеваний или когда они механически вентилируемых (МВ). Повышенный интерес к СИС связанных с пациента исходов усиливается потребность структурированного и надежных методов для ноцицептивных оценки, когда пациент неспособен доклад боль и дискомфорт. Попытки решить эту потребность сдерживаются отсутствием конкретных, воспроизводимые и возможные средства мониторинга. В последние годы значительные усилия были направлены на обеспечение врачей с более объективные ноцицептивных параметрами. Однако многие исследования, выполненные в СИС были сосредоточены на использовании жизненно важных признаков как возможных заменителей для оценки боли и лежат в основе не пользоваться артериального давления или сердечного ритма как определенного параметра для боли7,8.
Как сообщалось в предыдущих исследований, без лечения боли значительно подрывает результаты пациента и таким образом, всегда должны оцениваться независимо от жизненно важных признаков, и оценки не должны зависеть от неспособности пациента общаться7, 8,9,10,,1112. Этот подход объективной оценки ноцицептивных получила значительную поддержку из-за известных негативных последствий боли. Особенно в СИС пациентов физиологические и психологические последствия могут быть существенные и долгосрочные и может существенно снизить связанные со здоровьем качество жизни13,14.
В настоящее время без объективных боль, которую мониторинга протокола существует которые могут легко применяться к большой группе тяжелобольных пациентов. Осуществление объективной оценки инструментов в СИС пациентов может оптимизировать управление боли и тем самым предотвратить развитие Центральной сенсибилизации синдромов. Кроме того опиоидной индуцированных Гипералгезия (OIH), chronification боли, и долгосрочные боль-заболеваемости может уменьшаться. Наконец применение инструментов ноцицептивных рефлекс оценки может предоставить уникальную поступательные платформу, на которой может быть проверена новых фармакологических болеутоляющее соединений.
Цель предлагаемой методологии является обеспечить обзор технических требований и точное описание протоколов, используемых для оценки рефлексы ноцицептивные в не коммуникативной пациентов ОРИТ. В целом мы стремимся обеспечить полное руководство для использования объективных боли инструменты измерения в СИС и в других обстоятельствах, в которых необходимо оценивать седативных или бессознательном состоянии больных.
Тяжелобольным бессознательного взрослых, допущены к СИС были экранированы для включения от октября 2016 до декабря 2017 года. Все были механически вентилируемых и получил строгий analgosedation протокол, содержащий пропофола/ремифентанил или пропофола/суфентанилом, которые являются двумя наиболее часто используемых схем в нашей больнице. История офтальмологической хирургии, известный ученик рефлекторных расстройств, Хорнер или синдром Adie's, предыдущие травмы глаз, поражения черепных нервов или острый внутричерепной гипертензии, вызванных черепно-мозговая травма, опухоли сжатие или кровотечения, молниеносный удар, известные нейропатии (поли), относящиеся к диабет или другие неврологические заболевания, знаны, что влияют рефлекторной активности, внутри - или искусственное лечение (кардиостимулятор, интра аортальный шар насос, экстракорпоральная жизнеобеспечения), хроническое употребление опиоидов (> 3 месяца), возраст < 18 лет и использование актуальных мешая глазные капли (атропин, фенилэфрин), α2 адренергических агонистов15, использование других analgosedation, протоколы, чем описанные критерии включения или нервно-мышечная блокирующие агенты были определены как критерии исключения.
Демографические переменные и медицинские данные зарегистрированных субъектов, включая упрощенный острой физиологии Оценка II (SAPS II),16 были извлечены из системы управления цифровой данных пациента (например, Metavision).
Оценка боли
СИС пациентов были экранированы для включения, который требует медицинской истории и приема диагноз оценить критерии включения и исключения, упомянутых выше. Физиологические рефлексы были оценены в среде СИС в реальных условиях: не конкретные изменения были сделаны относительно управления температуры или шума. Рефлекс оценки был казнен в дневное рабочее время на отдельных терпеливейшей комнате около 20 ° c. Все создаваемые данные (рефлекс характеристики) могут храниться каждой из двух устройств, когда эта функция включена на сенсорный экран.
Измерение рефлекс дилатация зрачка
Устройство Пупиллометрия был использован для ученика дилатация рефлекс (PDR) оценки с использованием инфракрасного запись для оценки количественных ученик размер видео. Для применения стандартизированных ноцицептивных стимуляции два низким импедансом Ag-AgCl электродов были размещены на участке кожи, иннервируются срединного нерва на левой руке после подготовки кожи (рис. 1). Текущий был установлен на 60 milliampères (mA) с максимально приемлемым сопротивлением 5 ком, определение ограничения напряжения 300 вольт (V).
PDR оценки была выполнена с использованием протокола измерения индекс (PPI) встроенный зрачкового боли, который генерирует шаблон автоматической электрической стимуляции для оценки динамических ученик рефлекс. Стандартизированные вредных стимуляции был применен с увеличением интенсивности (от 10 мА до 60 мА с последовательные шаги 10 мА, продолжительностью 1 s и импульса 200 МКС) до зрачкового дилатация более чем на 13% ([максимальный диаметр - минимальный диаметр] / максимальная Диаметр * 100) или максимальной стимуляции на 60 мА была достигнута. Когда были достигнуты определенные критерии, стимуляции автоматически была прервана, и отображается оценка PPI (Таблица 1). Базовый размер зрачка (до стандартизированных вредных стимуляции), ученик рефлекс амплитуды (PRA), интенсивности стимуляции и оценка PPI были записаны. Длительность измерения НДР был между 2 и 16 секунд, в зависимости от количества необходимых стимуляцию.
Несколько исследований предложили использовать Пупиллометрия в не коммуникативной реанимации взрослых. Paulus et al. продемонстрировал, что ЛНДР оценки могут прогнозировать потребности анальгезии при эндотрахеальной аспирации17. Кроме того этот метод может быть в состоянии выявить различные уровни анальгезию и может иметь дискриминационные свойства относительно различных видов вредных процедур18,19. Недавно научный интерес были направлены на использование конкретных протоколов для PDR оценки из-за их низкой стимуляции течений. Протокол PPI, предлагаемые в нашем подходе ранее исследованы в наркотизированных взрослых, раскрывая существенная корреляция между ЛНДР и опиоидных администрации20. Кроме того Sabourdin и др. 21 продемонстрировал, что ЛНДР может использоваться для руководства администрации отдельных интраоперационной ремифентанила и таким образом уменьшить интраоперационной опиоидных потребление и послеоперационной спасения анальгезии требования.
Измерение ноцицептивных сгибания рефлекс
Чтобы оценить роль первичных афферентных волокон в передаче ноцицептивных сигналов от периферийных ноцицепторами симпатической цепочки, оценивалась ноцицептивных сгибания рефлекс (NFR). Рефлекс выхода опосредовано после A-Дельта волокна активируются сложного взаимодействия между нейронами, расположенный в спинной Рог спинного22. Rhudy и коллеги описал RIII рефлекс, поздний ответ NFR с высоким порог ноцицептивных характеристиками измеряется electromyographically (ЭМГ) над Двуглавая мышца бедра мышцы после активации Ноцицептор. 23
Увеличение электрическую стимуляцию выполняются через кожный Ag-AgCl электродов на латеральной, вызывая исключительно чувствительных нервных икроножных. Рефлекторный ответ оценивается по времени и амплитуде через ГРП, запись (рис. 2; «««Перепечатано с разрешения PH доктор мед.наук Ян Baars, управляющий директор, Dolosys GmbH.).
После Виллер et al., используя установки описано рефлекторное регистрации, необходимые стимуляции интенсивности вызывают NFR (порог слежения) может использоваться как объективной оценки ноцицептивных, соотнося с субъективным боль ноты24 , 25 , 26 , 27 , 28. Впоследствии, были проведены многочисленные исследования для выявления рефлекторных характеристики (главным образом рефлекс порог и амплитуда) и их корреляция с интенсивность болевых ощущений в сознательных взрослых. Эти исследования показали, что рефлекс порог и ответ амплитуда тесно связана с боли интенсивности27,29,30. Кроме того стандартизированные NFR скоринга критерии, такие как рефлекс пик и среднее рефлекторной деятельности ГРП, может использоваться как надежных критериев для определения этого NFR23,,3132. По данным последних исследований определенных рефлекторных характеристики вклад НПО, несмотря на их эмпирически производных происхождения, показал хороший тест тестирование надежностей33,34. Продолжительность NFR записи, принимая во внимание размер диапазона (переменная) шаг (0,5 мА - 2 мА), interstimulus интервал 8 секунд с интервалом рандомизации 20% чтобы избежать возможного привыкания и рефлекторной колеблется от 90-180 ms после стимуляции35 , между 5 и 15 минут в зависимости от необходимости стимуляции интенсивности вызывают NFR и, следовательно, количество необходимых стимуляцию (максимум 100 мА).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Этот сингл центр когортное исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами ICH-GCP и Хельсинкской декларации после того, как он был одобрен Комитетом Совета и этики институциональный обзор Антверпен больницы университета, Бельгия (исследование Идентификатор: 16/33/334). Это исследование было зарегистрировано на Clinicaltrials.gov (NCT02916004) до его начала.
Все включены пациенты были седативные в соответствии с протоколом седации стандартного больницы до изучения заявок. Пациенты были титруют в Ричмонд агитации-седативный эффект масштаба (RASS) установленных врач СИС. Пациенты были седативные в RASS - 4 до включения в исследование. Все пациенты были регулярно титруют поведение шкалы боли (BPS) 3 СИС analgosedation протоколом.
Примечание: Определение терапевтических мер исключительно на основе возбудимость рефлексов записанные боль не рекомендуется. При интерпретации измерений, должны рассматриваться возможные эффекты на эфферентные филиал рефлекторной дуги. Пациенты, которые находятся под наркозом или под наркозом имеют более высокий порог рефлекторные боли чем-седативные пациентов. Рефлекс оценки могут потребоваться более высокие токи. Рекомендуется мониторинг физиологических параметров (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания).
1. меры предосторожности
- Проверка возможных усложняющих для контроля шума (другие устройства, чередуя матрас).
- Проверьте, если температура окружающей среды находится в пределах нормального диапазона.
2. позиционирование субъекта
- Положение больного в постели, чтобы поддерживать углы 120° сгибания бедра и 130-160° в колене.
- Место ладонной стороне запястья вверх.
- Убедитесь, что глаз не измеряется закрыт во время записи рефлекс.
3. Подготовка кожи для электродов
Примечание: Это позволит уменьшить импеданс электродов.
- Клип или Бритье волос на участках приложения.
- Проверьте приложения сайтов, они должны быть чистыми и сухими. При необходимости удалите любой лосьон для тела, очистки кожи с мылом и водой и протереть кожу нежно с сухой мыть ткань или марлю.
- Истирает сайтов приложений с доступных абразивного материала. Используйте бумагу подготовки кожи над большой площади, а не только один удар.
- Примените каждый электрод сразу после подготовки кожи.
4. Размещение электродов для оценки рефлекс (PDR) дилатация зрачка
Примечание: Пожалуйста видите цифры для обзор приложения электродов. Магнитные и электрические поля могут отображаться как фоновый шум или другие артефакты в трассировке измерения. От значения выше, чем 10 мкВ. высокий уровень шума определяется при максимальной амплитуде в районе до стимуляции («шум района», т.е. -130 мс до-10 мс до стимуляции) превышает устанавливается максимальный приемлемый шума уровень с помощью протокола следующие Этот регулируемый порог («максимальный приемлемый уровень шума»). Шума значения не используются для вычисления порога и стимуляции повторяется с текущей интенсивности до тех пор, пока сигнал ГРП без шума определяется. Чтобы ограничить появление артефактов, убедитесь, что прибор был обновлен до последней версии. Артефакты может быть уменьшена оптимальной электрода размещения и подготовки кожи.
- Используйте Ag-AgCl электродов с высокой проводимостью мокрой гель для обеспечения оптимального сигнала во время записи рефлекс.
- Соблюдайте дистанцию межэлектродный 30 мм (центр).
- Место два электроды стимуляции для записи НДР, на запястье на участок кожи, иннервируются срединного нерва, сохраняя ладонной стороне запястья вверх.
5. Размещение электродов для оценки ноцицептивных сгибания рефлекс (NFR)
Примечание: Пожалуйста видите цифры для обзор приложения электродов.
- Использование двух электродов стимуляции на лодыжке и место электроды дистальнее латеральной, стимулируя области икроножных нерва.
- Используйте два электрода регистрации для записи ГРП на Двуглавая мышца бедра мышцы. Поместите палец широт электроды четыре выше подколенной ямки, кзади iliotibial группы на ипсилатеральной ноге.
- Используйте один электрод сравнения, размещенных на сухожилия четырехглавой.
6. Проверка
- Идентифицировать материалы: состояние батареи (PDR инструмент), доступность штепсельную розетку рядом (NFR оценки монитор), подводящие провода и соединения к разъемам устройства помечены.
- Идентифицировать пациента: пациент номер, медицинская история, текущие лекарства, поведение шкалы боли и седативный эффект глубины.
7. дилатация Зрачковый Рефлекс оценки: Начало работы
- Подсоедините провод привести к электродам стимуляции на запястье. Убедитесь, что черный меченых часть прикрепляется к наиболее дистальных электрода.
- Включите ИК-камеру.
- Выберите протокол измерений: «зрачкового боль индекс» (PPI) через меню выбора на сенсорный экран. Выполняют контроль волнового сопротивления проводников, обозначается цветными символами, если необходимо повторить процедуру подготовки.
- Очистить камеру и глаз кабины с водой и лечит их.
8. дилатация Зрачковый Рефлекс Оценка: Установка
- Откройте веко и поместите камеру в оптимальное положение.
- Пусть резиновый наглазник отдых на орбите, включающего весь глаз.
- Проверьте, был ли ученик обнаружения установлен правильно и при необходимости настройте камеру. Оператор может иметь поднять больше веко.
- Центр зрачка в середине экрана и проверить положение, проводя ученик полностью выделены зеленым цветом.
- Закройте контралатеральной глаз, уменьшение консенсусного света ответ.
- Ждать по крайней мере 5 секунд для начала измерения, обеспечение стабилизации период, необходимый для размещения ученик (темные измерения среды).
9. дилатация Зрачковый Рефлекс Оценка: измерение
- Запустите тест, нажав кнопку «триггер». Удерживайте кнопку до тех пор, пока ученик оценки завершения (несколько секунд). Убедитесь, что измерение весь цикла выполняется 2 звуковых сигналов (сначала в начале, второй по завершении теста)
- Не перемещать камеру во время измерения; Обратный отсчет показано на экране, когда интенсивность стимуляции увеличивается автоматически от 10 мА до максимум 60 мА.
- Определить результаты, автоматически отображается после 15 секунд на экране
Базовый размер зрачка (мм) до вредных стимуляции (желтая горизонтальная линия).
Размер (мм) максимальная зрачка после вредных стимуляции (белая горизонтальная линия).
Различные уровни вредных стимуляции цветных полос и ценностями.
Максимальная ученик вариации (% и мм).
Оценка PPI - Сохраните результаты измерений, нажав на значок после оценки ученика.
10. Ноцицепция сгибания рефлекс Оценка: Начало работы
- Прикрепите подводящие провода для стимуляции, записи и ссылки. Проверка того, присоединены ли черный меченых частей к наиболее дистальных электроды; белый для значения ссылки, запись на колено.
- Включите устройство при подключении к источнику питания. Идентифицировать флэш-накопитель USB, если хранение данных.
11. ноцицептивных сгибания рефлекс Оценка: Установка
- Нажмите кнопку Параметры, чтобы перейти к меню настройки для проверки параметров стимуляции и процедуры определения порога для рефлекторной измерения в бессознательном седативных больных.
- Убедитесь, что метод измерения на порог слежения.
- Убедитесь, что стимул тип определяется как RIII рефлекс.
- Выберите выключение когда попросил для Перенаправления ввода.
- Выберите пик Z счёт как критерий оценки.
- Использование > 100 количество раздражителей.
- Инициировать стимуляции 1 мА интенсивностью, размер минимальный и максимальный шаг 0,5 мА.
- Убедитесь, Interstimulus интервал определяется как 8 s с рефлекторной диапазон 90 – 180 МС.
12. ноцицептивных сгибания рефлекс Оценка: измерение
- Начало измерения, т.е., автоматический рефлекс порог слежения.
- Уменьшите сопротивления, когда «высокий уровень шума» появляется, повторив протокол подготовки кожи.
- Определите рефлекс.
- Определите токи, применяется для пациента и количество стимуляцию.
- Идентифицировать сырье ГРП, отображается 200 мс до 300 мс после стимуляции через электрод ЭМГ на бедре.
- Определение диапазона рефлекс и рефлекс пороговое значение. Параметр отображается численно (значение МА).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Мы использовали как рефлекс оценок в общей сложности 40 критически плохо вентилируемых предметов (38% женщин) в отделе СИС, используя ранее описанные протокол. Пациенты с различными индикациями для analgo-седативные препараты были включены: 58% для первичного дыхательной недостаточности, 23% из-за нескольких полиорганной недостаточности, 10% пациентов имели септический шок, и 9% были определены как успокоительное по другим причинам (например, кардиогенным причины). Все измерения проводились же следователь. Седативный агент дозирующие никогда не была скорректирована в ходе оценки. Характеристики ученика и ГРП ответы приведены в таблице 2.
Жизненно важные признаки остается неизменным во время измерения, даже при высокой (> 60 мА) ноцицептивных стимуляции. Таким образом оценка не ноцицептивных рефлекс пришлось прекратить рано благодаря увеличению кровяного давления, частоты сердечных сокращений или изменения в вентиляционной параметров. Идентификация НДР удалось по всем предметам с помощью описанных протокола. Тем не менее NFR была выявлена только в 72% больных. Кроме того NFR порога отслеживания не удалось в 13% из пациентов несмотря на условия оптимального измерения, предлагая глубокую analgosedation уровня. Однако чрезмерное ноцицептивных стимуляции (то есть, стимуляции токи выше 100 мА) не использовалась.
Рисунок 1: схема представления электродов для стандартизированных ноцицептивных стимуляции, используемый для получения PDR. Применение двух электродов стимуляции в области кожи, иннервируются срединного нерва.
Рисунок 2: Схематическое представление электродов для оценки NFR. Применение двух электродов стимуляции на участок кожи, иннервируются икроножных нерва, две записи электродов, расположенных на ипсилатеральной Двуглавая мышца бедра и 1 ссылка электрода. Пожалуйста, обратите внимание, что Черный свинец провод подключен к наиболее дистально расположенных электрода, и красный свинец провод подключен к проксимальной электрода (любезность Dolosys GmbH, PD доктор мед.наук Ян Baars, управляющий директор). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| Интенсивность максимальной стимуляции (mA) | Ученик реактивности | Оценка создаваемых PPI |
| 10 | Дилатация зрачка более чем на 13% в течение 10-мА стимуляции | 9 |
| 20 | Дилатация зрачка больше чем 13% при 20 mA стимуляции | 8 |
| 30 | Дилатация зрачка более чем на 13% в течение 30-мА стимуляции | 7 |
| 40 | Дилатация зрачка больше чем 13% во время стимуляции 40-мА | 6 |
| 50 | Дилатация зрачка больше чем 13% во время стимуляции 50-мА | 5 |
| 60 | Дилатация зрачка больше чем 13% во время стимуляции 60-мА | 4 |
| 60 | Дилатация зрачка более чем на 13% в течение второго стимуляции 60-мА | 3 |
| 60 (5% < дилатация < 13%) | Дилатация зрачка более чем на 13% в течение третьего стимуляции 60-мА | 2 |
| 60 (дилатация ≤ 5%) | Дилатация зрачка более чем на 13% в течение последних 60-мА стимуляции | 1 |
| Примечание: Если дилатация зрачка составляет более 20% во время стимуляции, оценка PPI увеличивается с одной точки | ||
Таблица 1: PPI скоринга алгоритм.
| Протокол анальгезии | Общая | Ремифентанил | Суфентанилом | Не опиоидной |
| Количество предметов | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Интенсивность стимуляции НДР (означает ± SD, мА) | 49,75 ± 12,91 | 49.69 ± 2.31 | 54.00 ± 6.00 | 43.33 ± 6.67 |
| Оценка PDR PPI (средний ± SD) | 4.55 ± 0,39 | 5.09 ± 0,50 | 4.00 ± 1,73 | 6.33 ± 0,88 |
| NFR elicitable | 72% | 69% | 60% | 0% |
| Ошибка измерения NFR (не рефлекс начисленных) | 15% | 19% | 20% | - |
| NFR порог (среднее ± SD) | 44.93 ± 4.93 | 39.93 ± 4.65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
Таблица 2: характеристики ученика и ГРП ответы после ноцицептивных рефлекс оценки. «Ошибка» измерений определяются как высокий импеданс или шума проблемы во время измерений. Это можно объяснить проблемы стружечного кожи или патологии кожи, что приводит к югу оптимального измерения или розетке дисфункции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Этот документ описывает применение двух ноцицептивных рефлекс устройств для оценки объективных (пациент независимая) боль в взрослых пациентов ОРИТ. Кроме того оценки НДР и NFR характеристики описаны.
Боль и бред являются общими у госпитализированных больных, часто в комбинации и могут негативно сказаться на результатах параметры. В реанимации опиоиды часто управляются, иногда в сочетании с другими седативные агентами, для защиты пациентов от стрессовые раздражители, такие как сестринского ухода или различных диагностических или терапевтических процедур и улучшить искусственной вентиляции легких терапии, или они могут быть необходимым из-за критических заболеваний. Однако обширные свидетельства указывает, что отправления analgosedation для пациентов ОРИТ (ненужных) длительного отрицательно сказывается на заболеваемость и смертность. Кроме того осуществление надежной доказательной analgosedation протоколов может улучшить исходы36,,3738.
Методов описано рефлекторное оценки могут быть рассмотрены показатели качества в здравоохранении и тесно связаны с использованием опиоидами; дальнейшее осуществление может привести к более короткий срок СИС и улучшению кратко - и долгосрочных результатов. Кроме того измерения ноцицептивных рефлекс пороги через ноцицептивных оценок может привести к целенаправленного и конкретного пациента опиоидных администрации. Поэтому срочно необходимы оценки и проверки инструментов оценки имеющиеся объективные боль в критически больных пациентах. Инфракрасная Пупиллометрия PDR оценки показали многообещающие результаты39,40. В соответствии с предыдущими исследованиями, это исследование показало, что Пупиллометрия в бессознательным пациентов в очень технологической среде является осуществимым, быстрый и простой в41,42. Кроме того используя производные Оценка PPI, врач предоставляется с указанием уровня анальгезии. Наше исследование ясно продемонстрировал, что НПО могут регулярно оцениваться пациентов ОРИТ. Однако это вызывает некоторые важные моменты. Во-первых NFR оценка может не быть измерению вследствие стойких высокой электрода сопротивление несмотря на подготовку максимально кожи. Во-вторых мы определили пациентов, в которых НПО не присутствовал, даже с интенсивностью максимальной стимуляции. Несмотря на тот факт, что NFR измерения является более сложной задачей для выполнения NFR порог оценки показал многообещающие результаты у пациентов под ремифентанила пропофол седации43.
Улучшение навыков оценки рефлекс, авторы рекомендуют исполнителя принять некоторые ключевые шаги во внимание. Важно добиваться низкой электрода импеданса для генерации высокого качества продукции. Таким образом, очистка кожи с изопропиловым спиртом должно быть ограничено для пациентов, в которых прилипания электрод может быть проблематичным (лосьон, покрытой кожи) так как он может обезвоживает кожу и таким образом увеличить сопротивление. Истиранию кожи на месте нанесения электрод с предназначен материал будет оптимизировать переменных измерений. Однако следует позаботиться о том, чтобы не травмировать кожу пациента. Перед рефлекс оценки пользователь может легко выполнять контроль волнового сопротивления проводников аналогично для обоих устройств, глядя на символ цветные электрода на главном экране. Зеленый символ указывает на оптимальные электрода импеданс, желтый символ означает «хорошие» импеданс. Когда символ красного цвета, импеданс слишком высока для измерения и процедуру подготовки кожи следует повторить. Кроме того, рекомендуется использовать электроды стимуляции (очень) небольшие (т.е., 45 × 30 мм) во избежание дублирования электродов, которые могут привести к неправильной записи рефлекс. Наконец, изучить параметры устройства перед началом рефлекс измерения как параметры по умолчанию или изменить характеристики стимуляции между различных групп пациентов. Очевидно, проблема является то, что высокие токи ненужные приложения в основном awake, сознательных больных.
Несмотря на растущий интерес к оценке физиологической боли в бессознательном состоянии больных2,16,17,18существуют некоторые ограничения, которые необходимо признать для обоих устройств. Прежде всего pupillometer использует встроенный измерения модель под названием «зрачкового боль индекс» содержащие шагам увеличения столбнячной стимуляцию. Протокол измерений остановлена, когда учащийся расширяет более 13% от его базового размера, фиксированный отсечения критерии. Используя этот встроенный предел, предполагается возникновение тахикардия и гипертензии в ответ на стимуляцию ноцицептивных. Хотя все чаще используются Пупиллометрия стимуляции модели, хватает данных, подтверждающих эту гипотезу. Кроме того настоящий вызов этой модели заключается в практической реализации этих тестов в повседневной клинической практике. Хотя более объективной и пациент независимые ноцицептивных рефлекс измерения может предложить новые перспективы для управления обезболивающее, подготовка и измерений требуют примерно 15 минут (особенно для оценки NFR), которые по-прежнему остается сложным в быстро меняющейся рабочей среде. Кроме того без нормативных данных в настоящее время доступны для «нормальный рефлекс диапазонов в тяжелобольных пациентов. Оптимизация навыков и знаний медицинских работников в отношении использования этих инновационных инструментов может генерировать выдающихся результатов, которые могут далее классификации уровней анальгезии, улучшить боли обнаружения, предотвратить хронические боли расстройств и включить) ре) оценки управления боли. Кроме того возможности для экономической ценности могут возникнуть, и использование инструментов оценки объективных боль может предложить уникальный поступательные платформу для тестирования новых фармакологических, обезболивающее соединений.
Измерения более объективные ноцицептивных рефлексы, например НДР и NFR, может помочь оценить конкретные болеутоляющее потребности пациентов, особенно в тех, которые не способны доклад уровни боли, сами врачи. Ли эти две оценки инструменты могут применяться в широких масштабах в повседневной практике еще предстоит определить. Способность предсказывать ноцицептивных статус обоих инновационных устройств и их способности руководить клиницистов в оптимизации болеутоляющее лечение в не коммуникативной тяжелобольных пациентов заслуживает дальнейшего изучения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана департаментов грантов от междисциплинарный центр боли (PCT), анестезиологии и интенсивной терапии отделения больницы университета Антверпена (УЗА), Бельгия. Кроме того образовательный грант (Dehousse mandaat) был получен в университете Антверпена (UA). Авторы хотели бы поблагодарить Доктор Tom открыт для его квалифицированную помощь во время пересмотра этой статьи.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A.
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
