Summary
تقييم الألم في تخديره من المرضى الذين لا يمكن الاتصال بالعالم الخارجي بأي شكل من الأشكال ما زال التحدي على الرغم من استحداث أدوات مبتكرة الألم موضوعية التقييم. في هذا المشروع، يجري تقييم منعكس تمدد الحدقة والمعاكسة الانحناء nociception في حالة صحية حرجة، والتهوية ميكانيكيا المرضى الكبار.
Abstract
مفهوم تقييم موضوعي nociceptive وإدارة الألم الأمثل اكتسبت اهتماما متزايداً. على الرغم من المعروف القصيرة الأجل والطويلة الأجل الآثار السلبية للألم لم تحل أو أنالجوسيديشن المفرطة، nociceptive كافية للرصد لا تزال صعبة في البالغين غير الاتصالية، وأمراض خطيرة. في وحدة العناية المركزة (اتحاد المحاكم الإسلامية)، يجري تقييم nociceptive الروتينية قبل حضور ممرضة باستخدام مقياس الألم السلوك (BPS) في المرضى الموضوعين على التهوية الميكانيكية. ويحد هذا التقييم استخدام الأدوية (مثل، وكلاء حظر العضلية) والطابع الذاتي الأصيل للتقييم nociceptive أطراف ثالثة.
هنا، نحن وصف استخدام جهازين اختبار منعكس nociceptive كأدوات لتقييم موضوعي الألم: تمدد الحدقة ريفلكس (PDR) والانحناء nociception ريفلكس (NFR). أدوات القياس هذه غير الغازية وجيد التحمل، توفير الأطباء والباحثين بمعلومات موضوعية بشأن معالجة nociceptive مختلفة مسارين: مفاعليه اللاإرادي المتصلة بألم (1) و (2) تصاعدي مكون نظام سوماتوسينسوري. استخدام قياسات الديمقراطية الشعبية و NFR تقتصر حاليا على العيادات المتخصصة الألم ومؤسسات البحوث بسبب الانطباعات التي من الناحية الفنية إجراءات المطالبة أو تستغرق وقتاً طويلاً، أو حتى بسبب الافتقار إلى المعرفة فيما يتعلق تلك وجود.
من خلال التركيز على التقييمات منعكس nociceptive اثنين المذكورة أعلاه، هذه الدراسة تقييم جدواها كوسيلة قياس ألم فسيولوجية في الممارسة اليومية. قد زيادة تحسين اتباع تكنولوجيات مبتكرة لتقييم مستوى التسكين في اللاوعي المرضى العلاج الدوائي الفردية ومقاييس النتائج المتصلة المريض. ولذلك، يجب أن يتضمن البحث في المستقبل كبير تجارب سريرية مصممة تصميماً جيدا في بيئة الحياة الحقيقية.
Introduction
العديد من المرضى المصابين بأمراض خطيرة في "وحدة العناية المركزة" (اتحاد المحاكم الإسلامية) هم عرضه لتجربة الألم أثناء العناية اليومية أو أثناء إجراءات تشخيصية أو علاجية. التقييم nociceptive دون المستوى المطلوب وما يترتب عليه من الآلام دون المستوى الأمثل قد يزيد التوتر والقلق1. الألم المستمر يزيد من تعميم الكاتيشولامين، نضح الأنسجة التنازلات ويقلل من إيصال الأكسجين2 بل ينشط أيضا هايبرميتابوليسم تقويضي، مما يسهم في فقدان العضلات، lipolysis وارتفاع السكر في الدم. كل هذه العناصر يضعف عملية الشفاء وتزيد من خطر العدوى3،4،،من56.
كما ذكرت "الرابطة الدولية" لدراسة الألم (الرابطة)، يجب استخدام الأطباء تقييم الألم أدوات صالحة لجميع المرضى، والتقارير الذاتية يظل المعيار الذهبي لتقييم الألم. ومع ذلك، هناك العديد من الحالات في أي من المرضى غير قادرين على التواصل، ولا سيما بسبب الأمراض الخطيرة أو عندما تكون ميكانيكيا التهوية (MV). زيادة الاهتمام بمقاييس النتائج ذات الصلة بالمريض العناية المركزة شروعه الحاجة إلى تقنيات منظم وموثوق بها لتقييم nociceptive عندما يكون مريض غير قادر على تقرير الألم والانزعاج. قد عرقلت المحاولات الرامية إلى معالجة هذه الحاجة بنقص معين، استنساخه وأدوات الرصد ممكناً. في السنوات الأخيرة، تم توجيه جهد كبير تجاه توفير الأطباء مع معلمات nociceptive أكثر موضوعية. ومع ذلك، العديد من الدراسات المنفذة في وحدة العناية المركزة قد ركزت على استخدام العلامات الحيوية كالبدائل الممكنة لتقييم الألم وتكمن وراء لا لاستخدام ضغط الدم أو معدل ضربات القلب كمعلمة محددة للألم7،8.
كما ورد في الأبحاث السابقة، الألم غير المعالجة إلى حد كبير ينال نتائج المريض وينبغي لذلك دائماً تقييم مستقل عن العلامات الحيوية، والتقييمات ينبغي أن لا تتأثر بعدم قدرة المريض على التواصل7، 8،،من910،،من1112. واكتسب هذا النهج لتقييم موضوعي nociceptive دعما كبيرا بسبب الآثار السلبية معروفة من الألم. لا سيما في مرضى العناية المركزة، الآثار الفسيولوجية والنفسية يمكن أن تكون كبيرة وطويلة الأمد، وقد ينخفض إلى حد كبير نوعية الحياة المرتبطة بالصحة13،14.
حاليا، أي هدف ألم يوجد بروتوكول الرصد يمكن سهولة تطبيقها على مجموعة كبيرة من المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تنفيذ أدوات تقييم موضوعي في مرضى العناية المركزة يمكن تحسين إدارة الألم ومما يحول دون تنمية التوعية وسط المتلازمات. وعلاوة على ذلك، المستحثة شبائه الأفيون هايبرالجيسيا (أويه)، تشرونيفيكيشن من الألم، والاعتلال المتصلة بالألم طويلة الأمد قد ينخفض. وأخيراً، قد توفر تطبيق أدوات التقييم منعكس nociceptive منبرا فريداً متعدية الجنسيات التي يمكن اختبار مركبات مسكن دوائية جديدة.
المنهجية المقترحة يهدف إلى تقديم لمحة عامة عن المتطلبات التقنية وتقديم وصف دقيق للبروتوكولات المستخدمة لتقييم ردود الفعل nociceptive في مرضى العناية المركزة غير الاتصالية. وعموما، نحن نهدف إلى توفير دليل شامل لاستخدام ألم موضوعية أدوات القياس في وحدة العناية المركزة، وفي الظروف الأخرى التي تحتاج إلى تقييم المرضى مخدراً أو فاقداً للوعي.
تم فحص أمراض خطيرة الكبار فاقداً للوعي إلى وحدة العناية المركزة لإدراج الدراسة من تشرين الأول/أكتوبر عام 2016 حتى كانون الأول/ديسمبر عام 2017. كل ما كانت التهوية ميكانيكيا وتلقى بروتوكول أنالجوسيديشن صارمة تتضمن بروبوفول/الفنتانيل أو بروبوفول/والسوفنتانيل، التي هما الأكثر شيوعاً وتستخدم مخططات في المستشفى. تاريخ من جراحة طب العيون، اضطرابات منعكس التلميذ المعروفة، هورنر أو متلازمة للرابطة، السابق العين الصدمات، وآفات الأعصاب القحفية أو حادة من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة بسبب إصابات الدماغ الرضية، وضغط الورم أو مداهم، ونزيف في المخ، يعرف الاعتلال العصبي (بولي) المتصلة بمرض السكري أو غيره من الظروف العصبية المعروفة للتأثير على نشاط منعكس أو داخلها أو العلاج خارج الجسم (جهاز تنظيم ضربات القلب، ومضخة البالون داخل الابهر، ودعم الحياة خارج الجسم)، استخدام المواد الأفيونية المزمن (> 3 أشهر)، عمر < 18 عاماً، واستخدام قطرات العين التدخل الموضعية (الأتروبين، phenylephrine)، يضع ادريناليه α215، واستخدام أنالجوسيديشن أخرى حددت البروتوكولات من وصف عن معايير الاشتمال أو وكلاء حظر العضلية ك معايير الاستبعاد.
المتغيرات الديموغرافية والبيانات الطبية من المواضيع المسجلين، بما في ذلك "تبسيط الحادة فسيولوجيا نقاط الثاني" (برامج التكيف الهيكلي الثاني)،16 تم استخراجها من نظام إدارة بيانات المريض الرقمية (مثل، ميتافيسيون).
تقييم الألم
تم فحص المرضى في وحدة العناية المركزة لإدراج الدراسة، التي تتطلب وجود تشخيص طبي التاريخ والقبول تقييم معايير اشتمال واستبعاد المذكورة أعلاه. تم تقييم ردود الفعل الفسيولوجية في بيئة وحدة العناية المركزة في ظروف الحياة الواقعية: لا تعديلات محددة فيما يتعلق بمراقبة درجة الحرارة أو الضوضاء. تقييم منعكس أعدم خلال ساعات النهار في غرفة المريض الفردية لحوالي 20 درجة مئوية. يمكن تخزين جميع البيانات التي تم إنشاؤها (خصائص منعكس) بكل من الجهازين عندما يتم تمكين هذه الوظيفة على شاشة تعمل باللمس.
قياس منعكس التمدد التلميذ
تم استخدام جهاز بوبيلوميتري للتلميذ تمدد منعكس (PDR) تقييم استخدام التسجيل لتقييم حجم التلميذ كمية الأشعة تحت الحمراء بالفيديو. لتطبيق التحفيز nociceptive موحدة، وضعت اثنين من أقطاب Ag AgCl معاوقة منخفضة في منطقة الجلد معصب بالعصب الوسيط في الذراع اليسرى بعد إعداد الجلد (الشكل 1). كان الثابتة الحالية في milliampères 60 (mA) مع مقاومة مقبولة كحد أقصى من 5 كوهمس، تحديد حد جهد 300 فولت (V).
تم إجراء تقييم الديمقراطية الشعبية باستخدام بروتوكول قياس مؤشر (PPI) ألم الحدقة يحمل في ثناياه عوامل التي تنشئ نمطاً تحفيز كهربائي تلقائي لتقييم التلميذ دينامية منعكس. تم تطبيق التحفيز المؤذية موحدة مع زيادة كثافة (من 10 mA إلى 60 mA مع خطوات تدريجية من 10 ماجستير، مدة 1 s، وعرض نبض المايكروثانيه 200) حتى تمدد الحدقة أكبر من 13% ([القصوى القطر-القطر الأدنى]/القصوى قطر * 100) أو التحفيز القصوى في 60 ما قد تحقق. عندما تم التوصل إلى معايير محددة والتحفيز وتوقفت تلقائياً، وتم عرض نقاط PPI (الجدول 1). وسجلت حجم التلميذ خط الأساس (قبل التحفيز المؤذية موحدة) والتلميذ منعكس السعة (PRA) وكثافة التحفيز ونقاط PPI. وكانت مدة قياس الديمقراطية الشعبية بين 2 و 16 ثانية اعتماداً على عدد التحفيز المطلوب.
العديد من الدراسات قد اقترحت استخدام بوبيلوميتري في عدم التواصل العناية المركزة بالغين. بولوس et al. أظهرت أن تقييم الديمقراطية الشعبية يمكن التنبؤ باﻻحتياجات التسكين أثناء الشفط داخل الرغامى17. وعلاوة على ذلك، هذا الأسلوب قد تكون قادراً على الكشف عن مستويات مختلفة من التسكين ويمكن أن تحتوي على خصائص تمييزية فيما يتعلق بأنواع مختلفة من الإجراءات الضارة18،19. في الآونة الأخيرة، تم توجيه الاهتمام العلمي تجاه استخدام بروتوكولات معينة لتقييم الديمقراطية الشعبية بسبب هذه التيارات التحفيز منخفضة. تم التحقيق PPI البروتوكول المقترح في النهج الذي نتبعه في تخديره من الكبار، والكشف عن ارتباط كبير بين الديمقراطية والإدارة شبائه الأفيون20سابقا. وعلاوة على ذلك، سابوردين et al. 21 أثبتت أن الديمقراطية الشعبية يمكن استخدامها لتوجيه الإدارة الفنتانيل الموضعية الفردية وذلك تقليل استهلاك الأفيونيات الموضعية ومتطلبات التسكين الإنقاذ بعد العملية الجراحية.
قياس رد الفعل Nociceptive الانحناء
لتقييم دور ألياف الزبائ الأولية في إرسال إشارات nociceptive من nociceptors الطرفية لسلسلة متعاطفة، تم تقييم منعكس الانحناء nociceptive (NFR). هو الاستثارة المنعكس بوساطة بعد أن يتم تنشيط ألياف أ-دلتا بتفاعل معقد بين الخلايا العصبية التي تقع في القرن الأفريقي الظهرية ل الحبل الشوكي22. وصف رودي والزملاء المعاكسة ريي، استجابة متأخرة من NFR مع عتبة عالية nociceptive خصائص قياس اليكتروميوجرافيكالي (EMG) أكثر من العضلات ذات الرأسين الفخذية بعد التنشيط نوسيسيبتور. 23
وتجري زيادة التحفيز الكهربائية عبر أقطاب Ag AgCl الجلدي في الكعب الوحشي، مما آثار العصب الربلي الحسية فقط. يتم تقييم استجابة منعكس في الوقت والسعة من خلال فريق الإدارة البيئية تسجيل (الشكل 2؛ طبع بإذن من الدكتور PH الدكتور يان بارس، "المدير الإداري"، دولوسيس GmbH.).
عقب عازم ن et al.، باستخدام برنامج الإعداد تسجيل منعكس الموصوفة، كثافة التحفيز المطلوب استخلاص NFR (عتبة تتبع) يمكن أن تستخدم كربط تقييم موضوعي nociceptive مع عشرات ألم ذاتي24 , 25 , 26 , 27 , 28-بعد ذلك، أجريت دراسات عديدة لتحديد خصائص منعكس (عتبة أساسا لا إرادي والسعة) وارتباطها مع الألم كثافة الإحساس لدى البالغين واعية. وكشفت هذه الدراسات أن السعة العتبة واستجابة منعكس يرتبط ارتباطاً وثيقا بكثافة27،،من2930من الألم. وعلاوة على ذلك، يمكن استخدام معايير التهديف NFR موحدة، مثل ذروة العاكسة ونشاط فريق الإدارة البيئية لا إرادي يعني، كمعايير موثوقة لتحديد هذا NFR23،،من3132. وفقا للبحوث التي أجريت مؤخرا أظهرت خصائص منعكس تعريف المساهمة NFR، على الرغم من أصلها المشتقة تجريبيا، اختبار جيدة-إعادة اختبار المصداقية33،34. مدة NFR تسجيل، آخذا في الاعتبار مدى حجم الخطوة (متغير) (0.5 mA-2 ماجستير)، إينتيرستيمولوس فاصل زمني لمدة 8 ثوان مع التعشيه الفاصل زمني نسبة 20% لتجنب إمكانية التعود ومنعكس تتراوح بين 90-180 مللي ثانية بعد التحفيز35 ، بين 5 و 15 دقيقة اعتماداً على التحفيز اللازمة يتطلب كثافة للحصول NFR، وبالتالي العدد التحفيز (الحد الأقصى من 100 mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
أجريت هذه الدراسة الفوج الواحد-مركز وفقا للمعايير الأخلاقية GCP معنوي و "إعلان هلسنكي" بعد الموافقة عليه من لجنة استعراض مؤسسي المجلس والأخلاقيات في مستشفى جامعة "أنتويرب، بلجيكا" (دراسة المعرف: 16/33/334). وسجلت الدراسة في Clinicaltrials.gov (NCT02916004) قبل إطلاقه.
كان مخدراً جميع المرضى شملت وفقا لبروتوكول التخدير مستشفى القياسية قبل انتساب الدراسة. المرضى معاير ريتشموند الانفعالات-التخدير مقياس (رأس) تعيين طبيب العناية المركزة. كان مخدراً المرضى إلى رأس-4 قبل إدراج الدراسة. جميع المرضى كانوا بشكل روتيني معاير للسلوك ألم مقياس (BPS) 3 ببروتوكول أنالجوسيديشن اتحاد المحاكم الإسلامية.
ملاحظة: تحديد التدابير العلاجية فقط على أساس استثارة ردود الفعل المسجلة الألم هو غير مستحسن. عند تفسير القياسات، يجب النظر في الآثار المحتملة على فرع القوس المنعكس في الإضافة. المرضى الذين يتم مخدراً أو تخديره لها عتبة ألم منعكس أعلى من المرضى غير مخدراً. لتقييم رد الفعل، قد يلزم التيارات أعلى. ويوصي برصد البارامترات الفيزيولوجية (معدل ضربات القلب، وضغط الدم، ومعدل التنفس).
1-سلامة الاحتياطات
- تحقق من الإرباك المحتملة لمكافحة الضوضاء (الأجهزة الأخرى، بالتناوب فراش).
- تحقق من إذا كانت درجة الحرارة المحيطة في النطاق الطبيعي.
2-تحديد المواقع لهذا الموضوع
- وضع المريض في السرير للحفاظ على زوايا من 120 درجة الانحناء 130-160 درجة في الركبة والورك.
- ضع الجانب المار من الرسغ إلى الأعلى.
- التأكد من أن العين غير قياس مغلق أثناء تسجيل منعكس.
3-إعداد الجلد للتطبيق القطب
ملاحظة: هذا سوف يقلل مقاومة القطب.
- قصاصة أو حلاقة الشعر في مواقع التطبيق.
- تحقق المواقع التطبيق، وأنها يجب أن تكون نظيفة وجافة. إذا لزم الأمر، إزالة أي لوسيون الجسم عن طريق تنظيف الجلد بالماء والصابون وفرك الجلد بلطف بقطعة قماش الغسيل الجاف أو شاش.
- كشط مواقع التطبيق مع المواد الكاشطة المتاحة. استخدام ورقة إعداد الجلد عبر منطقة كبيرة بدلاً من انتقد واحد فقط.
- تطبيق كل قطب فورا بعد إعداد الجلد.
4-وضع أقطاب كهربائية للتلميذ تمدد ريفلكس (PDR) التقييم
ملاحظة: يرجى الاطلاع على الأرقام الخاصة بلمحة عامة عن تطبيق أقطاب. قد تظهر الحقول المغنطيسية والكهربائية كالضوضاء الخلفية أو التحف الأخرى في تتبع القياس. يتم تعيين مستوى الضوضاء القصوى المقبولة باستخدام البروتوكول ما يلي من قيم أعلى من مستوى الضوضاء عالية 10 µV. يتم تعريف عند تجاوز السعة القصوى في المنطقة قبل التنشيط ('الضوضاء منطقة'، أي ms-130 تصل إلى-10 مللي ثانية قبل التحفيز) هذه العتبة قابل للتعديل (مستوى الضوضاء مقبولة كحد أقصى). لا تستخدم قيم الضجيج لحساب العتبة والتحفيز يتكرر مع كثافة الحالية حتى يتم تحديد إشارة فريق الإدارة البيئية مع عدم وجود ضوضاء. للحد من حدوث المصنوعات اليدوية، تحقق من الجهاز قد تم تحديثه إلى الإصدار الأحدث. ويمكن تخفيض التحف التنسيب الكهربائي الأمثل وإعداد الجلد.
- استخدام أقطاب Ag AgCl مع هلام الرطب جداً موصلة إلى ضمان إشارة أمثل أثناء تسجيل منعكس.
- الحفاظ على وضع مسافة بين قطب من عيار 30 ملم (مركز).
- وضع قطبين التحفيز تسجيل الديمقراطية الشعبية، في المعصم على منطقة الجلد معصب بالعصب الوسيط، الحفاظ على الجانب المار من المعصم تواجه صعودا.
5-وضع أقطاب كهربائية للانحناء Nociceptive ريفلكس (NFR) التقييم
ملاحظة: يرجى الاطلاع على الأرقام الخاصة بلمحة عامة عن تطبيق أقطاب.
- استخدام اثنين من أقطاب التحفيز في الكاحل ووضع أقطاب كهربائية القاصي على الكعب الوحشي، تحفيز منطقة العصب الربلي.
- استخدام قطبين التسجيل لتسجيل فريق الإدارة البيئية في العضلات الفخذية ذات الرأسين. ضع القرتين الإصبع أقطاب أربعة أعلاه الحفرة المابضيه، اللاحق للفرقة الحرقفي في المحطة عن.
- استخدام مرجع واحد قطب كهربائي، يوضع على وتر الفخذ.
6-سلامة الاختيار
- تحديد المواد: حالة البطارية (أداة الديمقراطية الشعبية)، وإمكانية الحصول على اتصال المكونات القريبة (رصد تقييم NFR) وأسلاك الرصاص واتصالات مأخذ الجهاز المسمى.
- تحديد المريض: عدد المرضى والتاريخ الطبي والأدوية الحالية، ومقياس السلوك الألم وعمق التخدير.
7-الحدقة تمدد منعكس التقييم: الشروع في العمل
- إرفاق سلك يؤدي إلى أقطاب التحفيز في المعصم. تحقق من أن الجزء المسمى الأسود يتم إرفاقه مسرى القاصي أكثر.
- تشغيل كاميرا الأشعة تحت الحمراء.
- حدد البروتوكول القياس: 'ألم الحدقة مؤشر' (PPI) عن طريق اختيار قائمة على شاشة تعمل باللمس. تنفيذ عنصر تحكم معاوقة المؤشرة الرموز الملونة، وإذا لزم الأمر تكرار الإجراء إعداد.
- تنظيف الكاميرا والعين في سيارة أجرة مع المياه وتطهير لهم.
8-تقييم منعكس التمدد الحدقة: التثبيت
- فتح الجفن ووضع الكاميرا في وضع أفضل.
- واسمحوا فنجان العين المطاط الراحة في المدار، أرفق طيه العين كله.
- التحقق من ما إذا كان الكشف عن التلميذ قد حددت بشكل صحيح، وضبط الكاميرا إذا لزم الأمر. قد يكون المشغل لرفع الجفن أكثر.
- مركز التلميذ في منتصف الشاشة، والتحقق من الوضع باتباع تلميذ اللون الأخضر تماما.
- إغلاق العين كونترالاتيرال، وتناقص الاستجابة الخفيفة توافقية.
- انتظر أقل 5 ثوان للبدء القياس، وضمان استقرار فترة اللازمة للتلميذ أماكن السكن (قياس الظلام البيئة).
9-تقييم منعكس التمدد الحدقة: القياس
- بدء تشغيل الاختبار بالضغط على زر الزناد. اضغط على زر حتى يكتمل تقييم التلميذ (بضع ثوان). ضمان أن دورة قياس كامل يتم تنفيذها بواسطة إشارات مسموعة 2 (الأولى في البداية، الثانية عند الانتهاء من الاختبار)
- لا تقم بتحريك الكاميرا أثناء القياس؛ العد تنازلي يظهر على الشاشة عندما تزداد كثافة التحفيز تلقائياً من 10 ما يصل إلى الحد الأقصى 60 اماه.
- تحديد النتائج التي تظهر تلقائياً بعد 15 ثانية على الشاشة
حجم التلميذ الأساس (مم) قبل التحفيز المؤذية (الخط الأفقي الأصفر).
حجم التلميذ القصوى (ملم) بعد التحفيز المؤذية (خط أبيض أفقي).
مستويات مختلفة من التحفيز الضارة بالشرائط الملونة والقيم.
تباين التلاميذ القصوى (% ومم).
نقاط PPI - حفظ نتائج القياس بالضغط على رمز بعد تقييم التلميذ.
10. Nociception الانحناء منعكس التقييم: الشروع في العمل
- إرفاق الأسلاك يؤدي لتنشيط وتسجيل ومرجع. التحقق من ما إذا كانت أجزاء المسمى الأسود مرفقة أقطاب القاصي آخر؛ الأبيض للقيمة المرجعية لتسجيل في الركبة.
- تشغيل الجهاز عند توصيله إلى إمدادات طاقة. تحديد محرك أقراص USB محمول إذا كان هو المطلوب لتخزين البيانات.
11. nociceptive الانحناء منعكس التقييم: التثبيت
- اضغط على زر الإعدادات للذهاب إلى قائمة التكوين للتحقق من إعدادات التحفيز وإجراءات تحديد عتبة لقياس المنعكس في المرضى مخدراً فاقد الوعي.
- تحقق تقنية قياس على عتبة تتبع.
- تحقق من يتم تحديد نوع الحوافز ريي العاكسة.
- حدد إيقاف عندما سئل عن إدخال شمالي البحر الأحمر.
- اختر درجة Z الذروة معيار تقييم.
- استخدام > رقم 100 من المحفزات.
- بدء التحفيز في كثافة mA 1، مع حجم خطوة الحد الأدنى والحد الأقصى من 0.5 mA.
- التحقق من الفاصل الزمني إينتيرستيمولوس يعرف 8 s مع مجموعة المنعكس من 90 – 180 مللي ثانية.
12. nociceptive الانحناء منعكس التقييم: القياس
- بدء القياس، أي التلقائي العتبة منعكس تتبع.
- تقليل ممانعات عندما يظهر 'ضوضاء عالية المستوى' بتكرار بروتوكول إعداد الجلد.
- التعرف على الميزات منعكس.
- تحديد التيارات تطبق على المريض وعدد من التحفيز.
- تحديد فريق الإدارة البيئية الخام عرض 200 مللي قبل إلى 300 مللي ثانية بعد التحفيز عبر مسرى فريق الإدارة البيئية في الفخذ.
- تحديد نطاق لا إرادي وقيمة العتبة منعكس. يتم عرض المعلمة عددياً (القيمة في درجة الماجستير).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
استخدمنا كل التقييمات منعكس في ما مجموعة 40 مواضيع حاسمة سوء التهوية (38 في المائة إناث) في قسم العناية المركزة باستخدام البروتوكول هو موضح سابقا. المرضى الذين يعانون من مؤشرات مختلفة للتخدير أنالجو تم تضمينها: 58% لقصور تنفسي الأولية، 23% بسبب فشل الجهاز متعددة، 10 في المائة من المرضى صدمة إنتانية، وحددت 9% كما يجري مخدراً لأسباب أخرى (مثلاً، أسباب كارديوجينيك). وأجريت جميع القياسات من المحقق نفسه. تم تعديل عامل مهدئ الجرعات ابدأ خلال التقييم. وترد في الجدول 2خصائص التلميذ وردود فريق الإدارة البيئية.
تتغير علامات حيوية خلال القياسات، حتى مع ارتفاع (> 60 mA) التحفيز nociceptive. لذلك، أن أي تقييم منعكس nociceptive إنهاء مبكر يرجع إلى ارتفاع في ضغط الدم، ومعدل ضربات القلب أو تغيير معلمات التهوية. تحديد الهوية للديمقراطية الشعبية كان ممكناً في جميع المواضيع باستخدام بروتوكول وصف. ومع ذلك، تم تحديد NFR في 72 في المائة فقط من المرضى. وعلاوة على ذلك، لم يكن ممكناً في 13% المرضى على الرغم من ظروف القياس الأمثل، مما يوحي بمستوى عميق أنالجوسيديشن عتبة NFR تتبع. ومع ذلك، التحفيز nociceptive المفرط (أي، تحفيز التيارات أعلاه 100 mA) لم يستخدم.
رقم 1: العرض التخطيطي للتطبيق قطب كهربائي لتحفيز nociceptive موحدة تستخدم للحصول الديمقراطية الشعبية- تطبيق اثنين من أقطاب التحفيز في منطقة الجلد معصب بالعصب الوسيط.
رقم 2: العرض التخطيطي للتطبيق قطب كهربائي لتقييم NFR. تطبيق قطبين التحفيز في منطقة الجلد معصب بالعصب الربلي وقطبين تسجيل وضع في الفخذية ذات الرأسين عن، ومرجع 1 القطب. يرجى ملاحظة أن يتم إرفاق سلك الرصاص الأسود مسرى الأكثر ديستالي الموضوعة، وسلك الرصاص الأحمر موصولة إلى مسرى الدانية (من باب المجاملة دولوسيس GmbH، PD الدكتور فولفجانج بارس يان، مدير إدارة). الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
| التحفيز أقصى كثافة (mA) | مفاعليه التلميذ | ولدت PPI نقاط |
| 10 | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 10-ماجستير | 9 |
| 20 | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 20-اماه | 8 |
| 30 | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 30-اماه | 7 |
| 40 | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 40-ماجستير | 6 |
| 50 | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 50-اماه | 5 |
| 60 | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 60-اماه | 4 |
| 60 | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز ماجستير 60 ثانية | 3 |
| 60 (5% < < 13 تمدد %) | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 60-اماه الثالثة | 2 |
| 60 (تمدد ≤ 5%) | تمدد التلميذ أكبر من 13% خلال التحفيز 60-اماه الأخير | 1 |
| ملاحظة: إذا كان يتم تمدد التلميذ ما يزيد على 20% خلال التحفيز، هو زيادة درجة PPI بنقطة واحدة | ||
الجدول 1: خوارزمية التهديف PPI.
| بروتوكول التسكين | عموما | الفنتانيل | والسوفنتانيل | لا شبائه الأفيون |
| عدد من المواضيع | 40 | 32 | 5 | 3 |
| الديمقراطية الشعبية اليسيتابل | 100 ٪ | 100 ٪ | 100 ٪ | 100 ٪ |
| الديمقراطية الشعبية التحفيز كثافة (يعني ± التنمية المستدامة، ماجستير) | 49.75 ± 12.91 | 49.69 ± 2.31 | 54.00 ± 6.00 | 43.33 ± 6.67 |
| نقاط PPI الديمقراطية الشعبية (يعني ± التنمية المستدامة) | 4.55 ± 0.39 | 5.09 ± 0.50 | 4.00 ± 1.73 | 6.33 ± 0.88 |
| NFR اليسيتابل | 72% | 69% | 60 في المائة | 0% |
| خطأ القياس NFR (لا تقييم العاكسة) | 15 ٪ | 19 في المائة | 20% | - |
| عتبة NFR (يعني ± التنمية المستدامة) | 44.93 ± 4.93 | 39.93 ± 4.65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
الجدول 2: خصائص التلميذ وردود فريق الإدارة البيئية بعد تقييم منعكس nociceptive. يتم تعريف القياسات 'خطأ' كمشاكل مقاومة أو ضوضاء عالية خلال القياسات. وهذا يمكن تفسيره بمشاكل ترطيب الجلد أو أمراض الجلد مما أدى إلى قياسات دون المستوى الأمثل أو الخلل في مقبس الحائط.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
وتصف هذه الورقة تطبيق جهازين منعكس nociceptive لتقييم موضوعي المريض (مستقلة) الألم في المرضى البالغين في وحدة العناية المركزة. وعلاوة على ذلك، يرد وصف لتقييم الديمقراطية الشعبية وخصائص NFR.
الألم والهذيان شائعة في المرضى في المستشفيات، غالباً في تركيبة، وقد تؤثر سلبا في نتائج المعلمات. في وحدة العناية المركزة، المواد الأفيونية وكثيراً ما تدار، في بعض الأحيان بالاقتران مع غيرها من الوكلاء المهدئة، لحماية المرضى ضد المحفزات ضاغطة مثل التمريض الرعاية أو إجراءات تشخيصية أو علاجية مختلفة وتحسين التهوية الميكانيكية العلاج، أو أنها قد تكون ضرورية بسبب الأمراض الخطيرة. بيد أن أدلة كثيرة تشير إلى أن الإدارة المطول (غير ضرورية) من أنالجوسيديشن لمرضى العناية المركزة يؤثر سلبا على معدلات الاعتلال والوفيات. وعلاوة على ذلك، يمكن زيادة تحسين تنفيذ البروتوكولات أنالجوسيديشن على أساس أدلة موثوق بها نتائج المريض36،،من3738.
تقنيات التقييم منعكس وصف يمكن أن تعتبر مؤشرات للجودة في مجال الرعاية الصحية، وترتبط ارتباطاً وثيقا باستخدام المواد الأفيونية؛ كذلك يمكن أن يؤدي تنفيذ أقصر من الإقامة في وحدة العناية المركزة وتحسين النتائج القصيرة الأجل والطويلة الأجل. وعلاوة على ذلك، يمكن أن يؤدي قياس nociceptive عتبات المنعكس من خلال تقييمات nociceptive الإدارة شبائه الأفيون المستهدفة وخاصة بالمريض. ولذلك، التقييم والتحقق من أدوات التقييم ألم الموضوعية المتاحة في المرضى خطيرة سوء هناك حاجة ماسة. بوبيلوميتري الأشعة تحت الحمراء لتقييم الديمقراطية الشعبية أظهرت نتائج واعدة39،40. واتساقا مع الدراسات السابقة، أظهرت هذه الدراسة أن بوبيلوميتري في اللاوعي هو المرضى في بيئة تكنولوجية جداً مجدية وسريعة وواضحة41،42. وعلاوة على ذلك، باستخدام نقاط PPI المشتقة، الطبيب يتم توفيرها مع بيان مستوى التسكين. دراستنا أظهرت بوضوح أن NFR يمكن تقييمه بشكل روتيني في مرضى العناية المركزة. ومع ذلك، فإنه يثير بعض النقاط الهامة. أولاً، تقييم NFR قد لا تكون قابلة للقياس بسبب مقاومة القطب العالية المستمرة على الرغم من إعداد البشرة القصوى. وثانيا، حددنا المرضى الذين NFR لم يكن حاضرا، حتى مع شدة التحفيز القصوى. وعلى الرغم من حقيقة أن القياس NFR يمثل تحديا أكثر لأداء، أظهر تقييم عتبة NFR نتائج واعدة في المرضى تحت التخدير الفنتانيل بروبوفول43.
تحسين مهارات تقييم منعكس، أصحاب المشورة المؤدي اتخاذ بعض الخطوات الرئيسية في الاعتبار. لا بد من السعي مقاومة قطب منخفض لتوليد مخرجات ذات جودة عالية. على هذا النحو، تنظيف البشرة بكحول الأيزوبروبيل ينبغي أن يقتصر على المرضى الذين قد يكون الالتصاق الكهربائي إشكالية (الجلد المغطاة بمحلول) نظراً لأنها قد يذوي الجلد وبالتالي زيادة مقاومة. سيتم تحسين كاشط الجلد في موقع التطبيق قطب كهربائي مع المواد المقصودة من متغيرات القياس. ومع ذلك، ينبغي الحرص لا تصيب الجلد للمريض. قبل التقييم لا إرادي، المستخدم بسهولة تنفيذ عنصر تحكم مقاومة بطريقة مماثلة لكلا الجهازين، تتطلع إلى الرمز الكهربائي ملونة على الشاشة الرئيسية. يشير رمز أخضر إلى مقاومة قطب أمثل، رمز أصفر يعني مقاومة 'جيدة'. عندما يكون الرمز الأحمر الملونة، المقاومة مرتفعة للغاية لقياس ويجب تكرار هذا الإجراء إعداد الجلد. وباﻹضافة إلى ذلك، ينصح باستخدام أقطاب التحفيز صغيرة (جداً) (أي، 45 مم × 30 مم) لتجنب التداخل الكهربائي الذي قد يؤدي إلى تسجيل منعكس غير صحيحة. وأخيراً، تستكشف إعدادات الجهاز قبل بدء القياس لا إرادي كإعدادات افتراضية أو يمكن تغيير خصائص التحفيز بين مختلف قطاعات السكان المريض. مسألة القلق الواضح تطبيق تيارات عالية لا لزوم لها في الدرجة الأولى المرضى مستيقظا، واعية.
وعلى الرغم من الاهتمام المتزايد بتقييم الألم الفسيولوجية في اللاوعي المرضى2،16،،من1718، توجد بعض القيود التي تحتاج إلى الاعتراف لكل من الأجهزة. وأبرزها بوبيلوميتير تستخدم نموذج قياس يحمل في ثناياه عوامل تسمى 'ألم الحدقة مؤشر' التي تحتوي على ستيبويسي زيادة التحفيز تيتانيك. تم إيقاف البروتوكول القياس عند التلميذ يتوسع أكثر من 13 في المائة من حجم خط الأساس، معايير ثابتة وقف إنتاج المواد الانشطارية. باستخدام هذا الحد يحمل في ثناياه عوامل، يفترض حدوث عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم واستجابة للتحفيز nociceptive. على الرغم من أن نماذج التحفيز بوبيلوميتري تستخدم بشكل متكرر أكثر، تفتقر إلى البيانات التي تؤكد هذه الفرضية. وعلاوة على ذلك، يكمن التحدي الحقيقي لهذا النموذج في التنفيذ العملي لهذه الاختبارات في الممارسة السريرية الروتينية. على الرغم من أن أكثر موضوعية ومستقلة عن المريض قياسات منعكس nociceptive قد تقدم آفاقاً جديدة لإدارة مسكن، يتطلب إعداد والقياسات حوالي 15 دقيقة (وخاصة لتقييم NFR)، التي لا تزال صعبة في بيئة عمل سريعة الخطي. وعلاوة على ذلك، لا توجد بيانات معيارية متاحة حاليا ل 'نطاقات منعكس العادي' في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تحسين المهارات والخبرات للعاملين في مجال الرعاية الصحية فيما يتعلق باستخدام هذه الأدوات المبتكرة عالية قد تولد نتائج غير العادية التي يمكن كذلك تصنيف مستويات التسكين وتحسين الكشف عن الألم، ومنع اضطرابات الألم المزمن وتمكين ( إعادة) تقييم لإدارة الألم. وعلاوة على ذلك، قد تنشأ فرص لتثمين الاقتصادية، واستخدام أدوات تقييم موضوعي الألم قد منهاجا متعدية الجنسيات فريدة لاختبار المركبات الدوائية، ومسكن جديد.
القياسات من ردود الفعل nociceptive أكثر موضوعية، مثل الديمقراطية الشعبية و NFR، قد يساعد الأطباء تقييم احتياجات المرضى مسكن محددة، لا سيما في أولئك الذين لا تكون قادرة على تقرير مستويات الألم أنفسهم. ما إذا كان يمكن تطبيق أدوات التقييم هذه على نطاق واسع في الممارسة اليومية ما زال يتعين تحديد. قدرة كل من الأجهزة المبتكرة للتنبؤ بحالة nociceptive وقدرتها على توجيه الأطباء في تحسين علاج مسكن في المرضى المصابين بأمراض خطيرة غير التواصلية يستحق مزيدا من التحقيق.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الكتاب ليس لها علاقة بالكشف عن.
Acknowledgments
وأيد هذا العمل منح الإدارات من التخصصات ألم مركز (PCT)، التخدير وإدارات "الطب الرعاية الحرجة" أنتويرب جامعة مستشفى (أحمد الشمري)، بلجيكا. وبالإضافة إلى ذلك، تلقت منحة تعليمية (ديوس ماندات) من جامعة أنتويرب (UA). الكتاب أريد أن أشكر الدكتور توم شيبينس لمساعدة الخبراء له أثناء إعادة النظر في هذه المادة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A.
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
