Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

הערכה אובייקטיבית Nociceptive בחולים נמרץ מאוורר: בדיקת התכנות באמצעות Pupillometry ואת רפלקס כיפוף Nociceptive

Published: July 4, 2018 doi: 10.3791/57972
Automatic Translation
1, 2, 3, 2
1Multidisciplinary Pain Center, Anesthesiology and Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA), 2Multidisciplinary Pain Center (PCT), Antwerp University Hospital (UZA), 3Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA)

Summary

הערכת כאבים בחולים ומורדמת אינו יכול לתקשר עם העולם החיצון באופן כלשהו נותר מאתגר למרות ההתפתחות של כלי הערכה חדשנית כאב אובייקטיבית. בפרויקט זה, את רפלקס התרחבות האישונים ורפלקסים כיפוף של nociception הם העריכו בחולים אנושים, מונשמים מבוגרים.

Abstract

הרעיון של הערכה אובייקטיבית nociceptive וניהול הכאב אופטימלית השיגו תשומת לב גדלה והולכת. למרות ידוע קצר - ארוכת ההשלכות השליליות של כאב בלתי פתורות או analgosedation יתר, בפיקוח nociceptive נאותים נותר מאתגר אצל מבוגרים לא משתף פעולה, אנושים. ב נמרץ (ICU), הערכה nociceptive שגרתית מתבצעת על ידי האחות המטפל באמצעות סולם כאב התנהגות (BPS) בחולים מונשמים. ההערכה היא מוגבלת על-ידי שימוש תרופות (למשל, עצב-שריר חסימה סוכנים) התו סובייקטיבית הטבועה של הערכה nociceptive על ידי צדדים שלישיים.

כאן, אנו מתארים את השימוש שני התקנים בדיקות רפלקס nociceptive כלי להערכה אובייקטיבית כאב: התרחבות האישון רפלקס (PDR) ואת nociception כיפוף רפלקס (NFR). כלי מדידה האלה הם לא פולשנית ונסבל היטב, לספק מידע אובייקטיבי לגבי שני מסלולים שונים עיבוד nociceptive קלינאים וחוקרים: תגובתיות אוטונומי הקשורות לכאב (1), (2) עולה רכיב של מערכת המגע. השימוש של מדידות PDR ולא NFR מוגבלים כיום מרפאות כאב מיוחדים, מוסדות מחקר בגלל רשמים אלו טכנית נהלים תובעניים או זמן רב, או אפילו עקב חוסר ידע לגבי שלהם הקיום.

על-ידי התמקדות הערכות הנ ל רפלקס nociceptive שני, מחקר זה העריך את ההיתכנות כשיטה מדידה פיזיולוגיים הכאב בתרגול בחיי היומיום. לרדוף אחרי טכנולוגיות להערכת רמת שיכוך כאבים בחולים הכרה עשוי לשפר עוד יותר טיפול תרופתי אישי ואמצעי תוצאות הקשורות החולה. לכן, למחקר עתידי חייב לכלול גדול ניסויים קליניים מעוצב היטב בסביבת החיים האמיתיים.

Introduction

חולים רבים חולה אנוש, יחידת טיפול נמרץ (ICU) נוטים לחוות כאב במהלך טיפול יומי או במהלך הליכי אבחון או טיפולית. ירודים להערכה nociceptive וניהול הכאב שיוצרת הסוגר עשוי להגביר מתח וחרדה1. כאב מתמשך לא רק מגביר את מחזורי catecholamines, פשרות רקמות זלוף, מפחיתה חמצן משלוח2 אך גם משפעל את hypermetabolism קטבולי, ובכך לתרום היפרגליקמיה, lipolysis ואיבוד שריר. כל האלמנטים הללו לפגום בתהליך הריפוי ולהגדיל את הסיכון של זיהומים3,4,5,6.

כאמור על ידי האגודה הבינלאומית עבור המחקר של הכאב (IASP), קלינאים עליך להשתמש הערכת כאב כלים תקפים עבור כל המטופלים, והוא מדווח על עצמי נשארים תקן הזהב להערכת כאב. עם זאת, ישנם מצבים רבים מטופלים אשר אינם מסוגלים לתקשר, במיוחד בגלל מחלה קריטית או כאשר הם באופן מכני מאוורר (MV). עניין גדל במדדי תוצאה הקשורות החולה טיפול נמרץ יש מוגבר בצורך טכניקות מובנות ואמין להערכת nociceptive כאשר המטופל אינו מסוגל ח לכאב ואי נוחות. ניסיונות לפנות הצורך הזה יש כבר הקשו על ידי חוסר מסוים, ריאלי וכלי ניטור הדירים. בשנים האחרונות מאמץ ניכר הייתה מכוונת כלפי מתן רופאים עם פרמטרים אובייקטיביים יותר nociceptive. עם זאת, מחקרים רבים הוצאו להורג בטיפול נמרץ התמקדו השימוש של סימנים חיוניים כתחליף אפשרי להערכת כאב, ביסוד לא לשימוש לחץ דם או קצב הלב כפרמטר ספציפי עבור כאב7,8.

כפי שדווח במחקרים קודמים, כאב שאינו מטופל באופן משמעותי פוגעת תוצאות המטופל, ולכן תמיד וצריך להעריך ללא תלות סימנים חיוניים הערכות צריך לא להיות מושפע של החולה חוסר היכולת לתקשר7, 8,9,10,11,12. גישה זו של הערכת nociceptive אובייקטיבי צברה תמיכה ניכרת בשל ההשלכות השליליות הידוע של כאב. במיוחד בחולים בטיפול נמרץ, תופעות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות יכול להיות משמעותי, לטווח ארוך, עשויה להקטין באופן משמעותי הקשורים לבריאות ואיכות חיים13,14.

כיום, אין אובייקטיבית כאב קיים ניטור פרוטוקול שניתן להחיל בקלות לקבוצה גדולה של חולים אנושים. היישום של כלי הערכה אובייקטיבית בחולים בטיפול נמרץ יכול לייעל את ניהול כאב, ובכך למנוע ההתפתחות של רגישות עולה המרכזית תסמונות. יתר על כן, הנגרם מאופיום hyperalgesia (OIH), chronification של כאב, תחלואה הקשורות כאב לאורך זמן עשויה להקטין. לבסוף, היישום של כלי הערכה רפלקס nociceptive עשוי לספק פלטפורמה translational ייחודי שבו תרכובות חדשות כאבים תרופתי יכול להיבדק.

המטרה של המתודולוגיה המוצעת היא לתת סקירה כללית של הדרישות הטכניות לספק תיאור מדוקדק של הפרוטוקולים להערכת רפלקסים nociceptive בחולים בטיפול נמרץ לא משתף פעולה. בסך הכל, אנו שואפים לספק מדריך מקיף לשימוש של כאב אובייקטיבית כלי מדידה בטיפול נמרץ, בנסיבות אחרות שבו חולים מסומם או הכרה צריך לפנות לבדיקה.

הכרה מבוגרים הודה נמרץ הוקרנו להכללה במחקר של אוקטובר 2016 עד דצמבר 2017 חולה אנוש. כולם היו מאוורר מכני והתקבלו פרוטוקול analgosedation קפדנית המכיל propofol/remifentanil או propofol/sufentanil, אשר נמצאים השניים הנפוץ ביותר בשימוש ערכות בית החולים שלנו. היסטוריה של ניתוח ophthalmologic, הפרעות רפלקס האישון ידוע, הורנר או של אילניתי בי תסמונת, לטראומות העין, עצבי נגעים או תוך גולגולתי לחץ דם חריפה הנגרמת על ידי פגיעה מוחית טראומטית, הגידול דחיסה או שבץ מדמם, לפתח, ידוע נוירופתיה (פולי) הקשורות סוכרת או מחלות נוירולוגיות אחרות ידוע להשפיע על פעילות רפלקס, אינטרה - או טיפול בעיות (קוצב לב, משאבת בלון תוך-ותיני, התמיכה בחיים בעיות), שימוש אופיואידים כרונית (> 3 חודשים), גיל < 18 שנים ולאחר שימוש אקטואלי טיפות עיניים מפריעות (אטרופין, phenylephrine), α2 אגוניסטים adrenergic15, השימוש של אחרים analgosedation הוגדרו פרוטוקולים מזו המתוארת על ידי הכללת קריטריון או סוכנים חסימת עצב-שריר לקבלת פטור.

משתני פילוח של המידע הרפואי של נושאים הרשמה, כולל פשוטה חריפה פיזיולוגיה הציון השני (לטמבלים II),16 חולצו מתוך מערכת ניהול נתונים דיגיטליים החולה (למשל, Metavision).

הערכת כאב

חולי טיפול נמרץ הוקרנו להכללה במחקר, אשר נדרש אבחון רפואי היסטוריה, כולל כניסה כדי להעריך את הקריטריונים והדרה שהוזכרו לעיל. רפלקסים פיזיולוגיים היו העריך בסביבת נמרץ בתנאים אמיתיים: אין שינויים מסוימים נעשו לגבי בקרת טמפרטורה או רעש. הערכת רפלקס הוצא להורג במהלך שעות העבודה בשעות היום בחדר החולה בודדים של 20 מעלות צלזיוס. ניתן לאחסן כל הנתונים המופקים (מאפייני רפלקס) על ידי כל אחד שני ההתקנים כאשר פונקציה זו מופעלת תצוגת מסך מגע.

מדידה של רפלקס התרחבות האישון

מכשיר pupillometry שימש להערכת התלמיד התארכות רפלקס (PDR) באמצעות אינפרא אדום ההקלטה להערכת גודל האישון כמותית. עבור היישום של גירוי nociceptive סטנדרטית, שתי אלקטרודות Ag-AgCl אימפדנס נמוך הונחו על אזור העור innervated על ידי העצב החציוני על זרוע שמאל לאחר הכנת העור (איור 1). הזרם היה קבוע-60 milliampères (תואר שני) עם התנגדות מקובל מרבי של 5 kOhms, הגדרת מגבלה מתח של 300 וולט (V).

PDR הערכה בוצעה באמצעות פרוטוקול מובנה כאב אישונים אינדקס (PPI) מדידה אשר יוצר תבנית של גירוי חשמלי אוטומטי להערכה רפלקס האישון דינמי. גירוי רעילים מתוקננת הוחלה עם הגדלת עוצמת (מ-10 מ- 60 אימא בצעדים מצטבר של 10 אמא, משך זמן של 1 s, ורוחב הדופק של 200 μs) עד התרחבות האישון גדול מ- 13% ([קוטר מקסימלי - קוטר מינימלי] / מקסימלי קוטר * 100) או גירוי מקסימאלית 60 אימא הושג. כאשר הקריטריונים שהוגדרו הושגו, גירוי הופסק אוטומטית ניקוד PPI הוצגה (טבלה 1). גודל אישון בסיסית (לפני מתוקננת מספקת גירוי רעילים), משרעת רפלקס האישון (PRA), גירוי בעוצמה, התוצאה PPI נרשמו. משך הזמן של מדידה PDR הייתה בין 2 ו 16 שניות בהתאם למספר הנדרש stimulations.

מספר מחקרים הראו את השימוש pupillometry אצל מבוגרים טיפול נמרץ לא משתף פעולה. פאולוס. et al. הוכיח כי הערכה PDR מאי לנבא את דרישות שיכוך כאבים במהלך השאיפה אנדוטרכאליות17. יתר על כן, שיטה זו יוכלו לגלות רמות שונות של שיכוך כאבים, יכול להיות מאפיינים מפלה לגבי סוגים שונים של הליכי יתמודד18,19. לאחרונה, עניין מדעי הייתה מכוונת כלפי השימוש של פרוטוקולים ספציפיים להערכת PDR בגלל זרמי גירוי נמוכה שלהם. פרוטוקול ה-PPI הציע בגישתנו נחקר בעבר אצל מבוגרים מרדימים, חשיפת מובהק בין PDR ומינהל אופיואידים20. יתר על כן, Sabourdin. et al. 21 הוכיח כי PDR יכול לשמש מדריך remifentanil פוסט ניתוחית בודדים הניהול ולהפחית ולכן צריכת אופיואידים פוסט ניתוחית ודרישות שיכוך כאבים לאחר הניתוח הצלה.

מדידה של רפלקס כיפוף Nociceptive

כדי להעריך את התפקיד של ראשי מביא סיבי השידור של אותות nociceptive nociceptors היקפי לשרשרת סימפטי, הוערך את רפלקס כיפוף nociceptive (NFR). רפלקס ההתמחרות מתווך לאחר סיבי A-דלתא מופעלים על ידי אינטראקציה מורכבת בין נוירונים הממוקמת הקרן הגבי של חוט השדרה22. Rhudy ועמיתיו תיאר את רפלקס RIII, תגובה מאוחרת NFR עם סף גבוה nociceptive מאפיינים נמדד electromyographically (EMG) מעל השריר הדו-ראשי לאחר הפעלת קולטן אזעקה. 23

הגדלת stimulations חשמל מתבצעת באמצעות אלקטרודות Ag-AgCl עורית-בוודאי, מפעילה את עצב אך ורק חושית. תגובת רפלקס מוערך בזמן ובמקום משרעת דרך EMG הקלטה (איור 2; הודפס מחדש באישור של התיכון PH ד ר יאן Baars, מנכ ל, Dolosys GmbH.).

בעקבות Willer. et al., באמצעות הגדרת רישום רפלקס המתואר, עוצמת גירוי נדרש להפיק את NFR (מפתן מעקב אחר) יכול לשמש אובייקטיבית להערכת nociceptive מתאם עם הכאב הסובייקטיבית ציונים24 , 25 , 26 , 27 , 28. כתוצאה מכך, מחקרים רבים שנערכו כדי לזהות מאפיינים רפלקס (בעיקר רפלקס סף ו משרעת) ואת המתאם שלהם עם תחושת עוצמת הכאב במבוגרים בהכרה. מחקרים אלה חשף כי משרעת ' סף ' תגובת רפלקס קשורה קשר הדוק כאב בעוצמה27,29,30. יתר על כן, מתוקננת קריטריונים הבקיע NFR, כגון הפסגה רפלקס ופעילות רעה רפלקס EMG, יכול לשמש כקריטריונים אמין עבור הגדרה זו NFR23,31,32. על פי מחקרים אחרונים, המאפיינים רפלקס מוגדר לתרום NFR, למרות מוצאם נגזר מדעית, הראה מבחן טובה-הבחינה reliabilities33,34. משך הזמן של NFR הקלטה, לוקח בחשבון את טווח גודל צעד (משתנה) (0.5 מא - 2 מא), interstimulus מרווח זמן של 8 שניות עם אקראיות מרווח זמן של 20% כדי למנוע habituation אפשרי רפלקס נע בין 90-180 ms לאחר גירוי35 , היה בין 5 ו-15 דקות בהתאם הגירוי הדרוש בעוצמה שמעודדים את NFR ולכן המספר נדרש stimulations (מרבי של 100 mA).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

במחקר עוקבה מרכז יחיד זה בוצעה על פי הסטנדרטים האתית של ICH-GCP, את הצהרת הלסינקי לאחר שאושר על ידי סקירה מוסדיים המנהלים ואתיקה הוועדה באנטוורפן החולים האוניברסיטאי, בלגיה (לימוד מזהה: 16/33/334). המחקר היה רשום clinicaltrials.gov (NCT02916004) לפני תחילתן שלה.

כל המטופלים כלולים היו תרופות הרגעה לפי פרוטוקול הרגעה חולים רגיל לפני ההרשמה המחקר. המטופלים היו טיטרציה ריצ'מונד עצבנות-הרגעה סולם (רז) שנקבעו על-ידי רופא טיפול נמרץ. המטופלים היו תרופות הרגעה רז - 4 לפני ההכללה במחקר. כל החולים היו טיטרציה באופן שגרתי התנהגות הכאב סולם (BPS) של 3 על-ידי הפרוטוקול analgosedation טיפול נמרץ.

הערה: קביעת מדדים טיפולית אך ורק על בסיס דעתנית של הרפלקסים כאב המוקלט לא מומלץ. בעת פירוש המדידות, יש לקחת בחשבון תופעות אפשריות על ענף קשת רפלקס efferent. חולים מסומם או מרדימים יש כאב רפלקס סף גבוה יותר מאשר בחולים שאינם תרופות הרגעה. להערכת רפלקס, זרמים גבוהים יותר עשוי להידרש. ניטור של פרמטרים פיזיולוגיים (קצב הלב, לחץ הדם, קצב הנשימה) מומלץ.

1. אמצעי זהירות

  1. ודא confounders פוטנציאליים עבור פקד רעש (התקנים אחרים, מתחלפים המזרן).
  2. ודא אם טמפרטורת הסביבה של טווח הרגיל.

2. מיקום של הנושא

  1. מקם את החולה במיטה כדי לשמור על זוויות של 120° של כיפוף של הירך ו- 130-160 מעלות בברך.
  2. מניחים בצד פאלמאר של כף היד כלפי מעלה.
  3. ודא כי העין שאינו נמדד סגורה במהלך ההקלטה רפלקס.

3. הכנה של העור אלקטרודה יישום

הערה: פעולה זו תקטין עכבה אלקטרודה.

  1. קליפ או לגלח שיער באתרי יישום.
  2. בדוק האתרים יישום, הם חייבים להיות נקי ויבש. במידת הצורך, הסר כל קרם גוף על-ידי ניקוי העור עם מים וסבון, לשפשף את העור בעדינות עם יבש שטופים או גזה.
  3. תשפשפו את האתרים יישום עם החומר שוחקים זמין. השתמש בנייר הכנת העור על פני שטח גדול יותר מאשר רק לסחוב יחיד.
  4. החלת כל אלקטרודה מיד לאחר הכנת העור.

4. מיקום האלקטרודות להערכת רפלקס (PDR) התרחבות האישון

הערה: ראה סיכומי סקירה כללית של יישום אלקטרודות. שדות מגנטיים וחשמליים עשוי להופיע כמו רעש רקע או חפצי אמנות אחרים המעקב מדידה. רמת הרעש מקובל מירבית באמצעות פרוטוקול שמקיפים הינו ממוקם במרחק של ערכים גבוהים מאשר 10 רמת רעש גבוהה µV. מוגדר כאשר משרעת המרבי באזור לפני הגירוי ('רעש אזור', קרי, ms-130 עד ל-10 ms לפני גירוי) חורג שהמכסה מתכווננת ('רמת הרעש מקובל מרבי'). ערכי הרעש לא משמשים כדי לחשב את הסף, הגירוי חוזר על עצמו עם עוצמת הנוכחי עד אות EMG עם רעש ללא נחושה. כדי להגביל את המופע של חפצי אמנות, ודא שההתקן עודכנה לגירסה העדכנית ביותר. חפצי אמנות יכול להיות מופחת על ידי אלקטרודה אופטימלית השמה והכנת העור.

  1. להשתמש Ag-AgCl אלקטרודות עם מאוד שיפוזר רטוב כדי להבטיח אות אופטימלית במהלך ההקלטה רפלקס.
  2. לשמור על מרחק בין אלקטרודה של 30 מ מ (מרכז למרכז).
  3. המקום שתי אלקטרודות גירוי PDR הקלטה, בשורש כף היד באזור העור innervated על ידי עצב התווך, שמירה על הצד פאלמאר של כף היד כלפי מעלה.

5. מיקום האלקטרודות להערכת רפלקס (NFR) כיפוף Nociceptive

הערה: ראה סיכומי סקירה כללית של יישום אלקטרודות.

  1. להשתמש שתי אלקטרודות גירוי הקרסול ולמקם האלקטרודות דיסטלי כדי בוודאי, מגרה את האזור עצב.
  2. השתמש שתי אלקטרודות רישום עבור הקלטת EMG-השריר הדו-ראשי. מניחים את breadths האצבע אלקטרודות ארבע מעל הפוסות popliteal, אחורי ללהקה iliotibial על חולשת הרגל.
  3. השתמש אלקטרודה התייחסות אחת, שהוצב על גיד הארבע ראשי.

6. בדיקה

  1. לזהות את החומרים: מצב הסוללה (PDR הכלי), הנגישות של חיבור plug הסמוך (NFR הערכה צג), חוטים עופרת וקישורים אל אדני מכשיר תוויות.
  2. לזהות את המטופל: שההבדלים, ההיסטוריה הרפואית, נטילת תרופות קבועות, התנהגות הכאב בהיקף ועומק הרגעה.

7. התרחבות אישונים הערכת רפלקס: תחילת העבודה

  1. לצרף את החוט המוביל האלקטרודות גירוי בשורש כף היד. ודא כי החלק השחור שכותרתו מחובר אל האלקטרודה ביותר דיסטלי.
  2. הפעל את מצלמת אינפרא-אדום.
  3. בחר את הפרוטוקול מדידה: 'כאב אישונים אינדקס' (PPI) באמצעות בחירת התפריט בצג עם מסך מגע. בצע פקד עכבה שצוין על-ידי הסמלים צבעוניים, אם יש צורך לחזור על ההליך הכנה.
  4. לנקות את המונית המצלמה ואת העין עם מים ולחטא אותם.

8. התרחבות אישונים הערכת רפלקס: התקנה

  1. פתח את העפעף, למקם את המצלמה במצב אופטימלי.
    1. תן את עיינית גומי לנוח על המסלול, צירוף לעין כל.
    2. לוודא אם זיהוי תלמיד הוגדר כהלכה ולהתאים את המצלמה במידת הצורך. המפעיל ייתכן שתצטרך לגייס עוד העפעף.
    3. מרכז התלמיד במרכז המסך, לוודא את המיקום על-ידי רודף תלמיד לחלוטין בצבע ירוק.
  2. סגור את העין contralateral, הפחתת התגובה אור בהסכמה.
  3. המתן לפחות 5 שניות כדי להתחיל את המדידה, הבטחת תקופה מייצב הדרוש ללינה תלמידו (סביבת מדידה כהה).

9. התרחבות אישונים הערכת רפלקס: מדידה

  1. התחל את הבדיקה על-ידי לחיצה על הכפתור על ההדק. החזק את הלחצן עד הערכת התלמיד תושלם (כמה שניות). להבטיח כי מחזור כולה המדידה תבוצע על ידי אותות נשמעים 2 (לראשונה בתחילת שני בעת סיום הבדיקה)
    1. אל תזיז את המצלמה במהלך המדידה; ספירה לאחור מוצגת על המסך כאשר גירוי בעוצמה גוברת באופן אוטומטי מ-10 מא עד 60 מקסימום תואר שני.
  2. לזהות את התוצאות מוצגות באופן אוטומטי לאחר 15 שניות על המסך
    בסיס גודל אישון (מ מ) לפני גירוי רעילים (קו אופקי צהוב).
    גודל אישון מקסימלי (מ מ) לאחר גירוי רעילים (קו אופקי לבן).
    רמות שונות של stimulations יתמודד על ידי להקות בצבע וערכים.
    וריאציה תלמידו מקסימלי (% ו מ מ).
    הציון PPI
  3. שמור את תוצאות המדידה על-ידי לחיצה על הסמל לאחר הערכת התלמיד.

10. Nociception כיפוף הערכת רפלקס: תחילת העבודה

  1. לצרף את החוטים עופרת גירוי, הקלטה של הפניה. לוודא אם התווית על-ידי שחור חלקים המחוברים אל האלקטרודות דיסטלי ביותר; לבן הוא הפניה לערך הקלטה בברך.
  2. הפעל את ההתקן כאשר הם מחוברים ספק כוח. לזהות את כונן ההבזק מסוג USB אם רצוי לאחסון נתונים.

11. nociceptive כיפוף הערכת רפלקס: התקנה

  1. לחץ על לחצן הגדרות ללכת לתפריט התצורה כדי לוודא את הגדרות גירוי בהליך קביעת הסף למדידה רפלקס בחולים מסומם הכרה.
    1. ודא בטכניקת מדידת על הסף מעקב.
    2. לוודא סוג הגירוי נקבע כמו רפלקס RIII.
    3. בחר את כאשר ביקש NRS קלט.
    4. בחרו ' שיא Z ציון קריטריון הערכה.
    5. שימוש > 100 מספר גירויים.
    6. ליזום גירוי בעוצמה אמא 1, עם גודל צעד מינימלי ומקסימלי של 0.5 mA.
    7. ודא מרווח Interstimulus מוגדר כ- 8 s עם טווח רפלקס של ms 90-180.

12. כיפוף nociceptive הערכת רפלקס: מדידה

  1. להתחיל את המדידה, קרי, אוטומטי רפלקס הסף מעקב.
  2. להפחית את impedances 'רמת הרעש גבוהה' מופיע באמצעות חזרה את פרוטוקול הכנה של העור.
  3. לזהות תכונות רפלקס.
    1. לזהות את הזרמים להחיל את החולה ומספר stimulations.
    2. לזהות את EMG raw מוצגים 200 ms לפני כדי 300 ms לאחר גירוי דרך האלקטרודה EMG על הירך.
    3. לזהות את הטווח רפלקס הסף רפלקס. הפרמטר מוצג מספרית (ערך בתואר שני).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

השתמשנו בשתי הערכות רפלקס בסכום של 40 נושאים חולה אנושות מאוורר (38% נקבות) במחלקת טיפול נמרץ באמצעות פרוטוקול שתואר לעיל. חולים עם סימנים שונים עבור analgo-הרגעה נכללו: 58% עבור ראשי אי ספיקה נשימתית, 23% עקב כשל איברים מרובים, 10% מהחולים הייתה הלם זיהומי, 9% הוגדרו להיות מורדמת מסיבות אחרות (למשל, סיבות קרדיוגני). כל המדידות בוצעו על ידי החוקר אותו. הסוכן הרגעה מינון מעולם לא הותאם במהלך המבדק. מאפייני התלמיד ותגובות EMG מוצגות בטבלה מס ' 2.

. סימנים חיוניים נשאר ללא שינוי במהלך המדידות, אפילו עם גבוה (> 60 mA) גירוי nociceptive. לכן, אין הערכה רפלקס nociceptive היה חייב להסתיים מוקדם עקב עלייה בלחץ הדם, קצב הלב או שינוי בפרמטרים ventilatory. זיהוי של PDR היה אפשרי בכל המקצועות באמצעות פרוטוקול המתואר. ובכל זאת, NFR זוהה רק 72% מהחולים. יתר על כן, סף NFR מעקב איננה אפשרית ב- 13% מהחולים למרות תנאים אופטימליים מדידה, מציעה רמה analgosedation עמוק. עם זאת, ולריבוי גירויים nociceptive (כלומר, גירוי זרמים מעל 100 mA) לא נעשה שימוש.

Figure 1
איור 1: מצגת סכמטי של יישום אלקטרודה לגירוי nociceptive מתוקננת נהגו להפיק את PDR. יישום של שתי אלקטרודות גירוי באזור העור innervated על ידי עצב התווך.

Figure 2
איור 2: מצגת סכמטי של יישום אלקטרודה להערכת NFR. יישום של שתי אלקטרודות גירוי שטח העור innervated על ידי העצב, שתי אלקטרודות הקלטה שהוצב על חולשת הדו-ראשי, ו 1 התייחסות אלקטרודה. אנא שימו לב כי החוט השחור עופרת קשורה האלקטרודה ממוקמת הכי רחוק, החוט האדום עופרת קשורה האלקטרודה צינתור (באדיבות Dolosys GmbH, התיכון PD ד ר יאן Baars, מנכ ל). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

עוצמת מקסימום הגירוי (תואר שני) התלמיד תגובתיות הציון PPI שנוצר
10 הלם גדול מ- 13% במהלך גירוי 10-mA 9
20 הלם גדול מ- 13% במהלך גירוי 20-mA 8
30 הלם גדול מ- 13% במהלך גירוי 30-mA 7
40 הלם גדול מ- 13% במהלך גירוי 40-mA 6
50 הלם גדול מ- 13% במהלך גירוי 50-mA 5
60 הלם גדול מ- 13% במהלך גירוי 60-mA 4
60 הלם גדול מ- 13% במהלך הגירוי השני 60-mA 3
60 (5% < התארכות < 13%) הלם גדול מ- 13% במהלך הגירוי 60-mA השלישי 2
60 (התארכות ≤ 5%) הלם גדול מ- 13% במהלך הגירוי 60-mA האחרון 1
הערה: אם התרחבות האישון נמצא מעל 20% במהלך גירוי, התוצאה PPI הוא גדל עם נקודה אחת

טבלה 1: אלגוריתם הבקיע PPI.

פרוטוקול שיכוך כאבים הכללית Remifentanil Sufentanil אין מאופיום
מספר נושאים 40 32 5 3
PDR elicitable 100% 100% 100% 100%
עוצמת גירוי PDR (זאת אומרת ± SD, mA) 49.75 ± 12.91 49.69 ± 2.31 54.00 ± 6.00 43.33 ± 6.67
הציון PDR PPI (אומר ± SD) 4.55 ± 0.39 5.09 ± 0.50 4.00 ± 1.73 6.33 ± 0.88
NFR elicitable 72% 69% 60% 0%
שגיאת המדידה NFR (לא העריך רפלקס) 15% 19% 20% -
סף NFR (זאת אומרת ± SD) 44.93 ± 4.93 39.93 ± 4.65 48.22 ± 16.84 53.33 ± 8.37

בטבלה 2: מאפייני התלמיד ותגובות EMG לאחר הערכת רפלקס nociceptive. 'שגיאה' מדידות מוגדרים בעיות אימפדנס או רעש גבוהה במהלך המדידות. זו יכולה להיות מוסברת על ידי בעיות moisturing עור או פתולוגיה העור וכתוצאה מכך מדידות תת אופטימלית או קיר-outlet בתפקוד.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

מאמר זה מתאר את היישום של שני התקנים רפלקס nociceptive להערכה אובייקטיבית (תלוי-החולה) כאבים בחולים מבוגרים טיפול נמרץ. יתר על כן, הערכת PDR את ותכונותיו NFR מתוארים.

כאב ולהזיות שכיחים בחולים מאושפזים, לעתים קרובות בשילוב, ואת עלולה להשפיע לרעה על תוצאות פרמטרים. בטיפול נמרץ, אופיאטים לעתים קרובות מנוהלים, לעיתים בשילוב עם סוכנים אחרים, הרגעה, כדי להגן על מטופלים נגד לגירויים מלחיצים כגון סיעוד טיפול או הליכי אבחון או טיפוליות שונות וכדי לשפר אוורור מכני טיפול, או שהם ייתכן שיהיה צורך עקב מחלה קריטית. עם זאת, ראיות מציין כי מינהל ממושך (לא הכרחי) analgosedation לחולים טיפול נמרץ משפיעה באופן שלילי התחלואה והתמותה. יתר על כן, היישום של פרוטוקולים אמינים analgosedation המבוססות על ראיות נוספות יכולה לשפר תוצאות המטופל-36,-37,-38.

טכניקות הערכה רפלקס שתואר יכול להיחשב אינדיקטורים איכות במערכת הבריאות, קשורים קשר הדוק עם השימוש של אופיאטים; בהמשך יישום עלולה לגרום שהיות קצרות יותר נמרץ, לטווח קצר, ארוך תוצאות משופרות. יתר על כן, מדידה nociceptive ספי רפלקס באמצעות הערכות nociceptive יכול לגרום ניהול אופיואידים יישוב ספציפי לחולה. לכן, האימות של כלים הערכת כאב אובייקטיבית זמין בחולה אנושות והערכת בדחיפות נחוצים. Pupillometry אינפרא-אדום להערכת PDR הראו תוצאות מבטיחות39,40. בקנה אחד עם מחקרים קודמים, מחקר זה הוכיח את pupillometry ב הכרה חולים בסביבה טכנולוגית מאוד זה ריאלי, מהירה וישירה41,42. יתר על כן, באמצעות התוצאה הנגזרת PPI, המטפל מסופק עם אינדיקציה של הרמה של שיכוך כאבים. המחקר שלנו הוכיח בבירור כי ניתן להעריך באופן שגרתי NFR בחולים בטיפול נמרץ. עם זאת, מעלה כמה נקודות משמעותיות. ראשית, NFR הערכה לא ניתן למדידה עקב האלקטרודה גבוהה מתמיד עכבה למרות הכנת העור מקסימלי. שנית, אנחנו זיהו בחולים אשר לא היה NFR נוכח, אפילו עם עוצמת גירוי מקסימאלית. למרות העובדה כי NFR מדידה הוא מאתגר יותר לביצוע, הערכת סף NFR הראתה תוצאות מבטיחות בחולים תחת הרגעה propofol-remifentanil43.

שיפור מיומנויות הערכה רפלקס, המחברים מייעצים המבצע לקחת כמה צעדים מרכזיים בחשבון. זה הכרחי כדי לרדוף אחר של עכבה נמוכה אלקטרודה ליצירת פלט באיכות גבוהה. ככזה, ניקוי העור עם אלכוהול איזופרופיל צריכה להיות מוגבלת למטופלים אשר אדהזיה אלקטרודה עשויה להיות בעייתית (מכוסה קרם עור) כיוון שהוא עשוי מייבשים את העור ולכן להגדיל עכבה. ששרט את העור באתר יישום אלקטרודה עם חומר המיועד ימטב משתני מדידה. עם זאת, כדאי לשים לב שלא לפצוע את העור של המטופל. לפני הערכת רפלקס, המשתמש באפשרותך לבצע בקלות פקד עכבה באופן דומה עבור שני מכשירים, מסתכל על הסמל אלקטרודה צבעוניים על המסך הראשי. סמל ירוק מציין של עכבה אלקטרודה אופטימלית, סמל צהוב מרמז על עכבה "טוב". כאשר הסמל הוא אדום צבעוני, עכבה גבוהים מדי למדידה, הליך הכנת העור יש לחזור. בנוסף, מומלץ השימוש של גירוי קטן (מאוד) אלקטרודות (קרי, 45 מ מ × 30 מ מ) כדי למנוע חפיפה אלקטרודה, דבר שעלול להוביל הקלטה רפלקס שגוי. לבסוף, לחקור את הגדרות ההתקן לפני התחלת מדידה רפלקס כהגדרות ברירת המחדל או גירוי מאפיינים יכול להשתנות בין אוכלוסיות מטופלים שונים. הנושא של חשש ברור הוא יישום זרמים מיותרים גבוהים בעיקר חולים ער, בהכרה.

למרות האינטרס גדל הכאב פיזיולוגיים להערכת חולים מחוסר הכרה2,16,17,18, ישנן כמה מגבלות צריך להיות מוערך עבור שני מכשירים. בעיקר, pupillometer משתמשת מודל מובנה מדידה הנקראת 'כאב אישונים אינדקס' המכיל stepwise הגדלת tetanic stimulations. בפרוטוקול מדידה מופסק כאשר התלמיד dilates יותר מ-13% מ גודלו בסיסית, קריטריון ניתוק קבוע. באמצעות המגבלה מובנה, המופע של טכיקרדיה ומלחץ בתגובה nociceptive stimulations ההנחה. למרות pupillometry גירוי מודלים משמשים לעתים קרובות יותר, הנתונים מאשרים השערה זו לוקה בחסר. יתר על כן, האתגר האמיתי של מודל זה טמון יישום מעשי של אלה בדיקות שגרתיות הקלינית. למרות יותר אובייקטיבית, מדידות רפלקס nociceptive החולה שאינו תלוי עשוי להציע במרכיבי לניהול להרגעה, הכנה ומדידות דורשים כ-15 דקות (במיוחד עבור הערכת NFR), אשר נותר מאתגר בסביבת עבודה המהיר. יתר על כן, אין נתונים נורמטיביים זמינים כעת עבור 'טווחי רפלקס נורמאלי' בחולים אנושים. מיטוב את הכישורים והניסיון של עובדי הבריאות בנוגע לשימוש בכלים חדשניים ביותר עשוי להפיק תוצאות יוצאות דופן עוד יותר לסווג את רמות שיכוך כאבים, לשפר את זיהוי כאב, למנוע הפרעות כאב כרוני, לאפשר ( מחדש) הערכה של טיפול בכאב. יתר על כן, הזדמנויות עבור valorization כלכלית שעשויות להתעורר, השימוש של כלי הערכה אובייקטיבית הכאב עשוי להציע פלטפורמה ייחודית translational לבדיקה של תרכובות חדשות תרופתי, כאבים.

מדידות של רפלקסים nociceptive אובייקטיביים יותר, כגון PDR NFR, עשוי לסייע קלינאים להעריך את הצרכים כאבים הספציפיים של המטופלים, בפרט לאלו שלא מסוגלים לרמות כאב דוח עצמם. אם כלי הערכה שני אלה יכול להיות מיושם בקנה מידה רחב בתרגול בחיי היומיום עדיין נקבע. היכולת של שני ההתקנים חדשני nociceptive סטטוס חיזוי והיכולת שלהם מדריך קלינאים תוך אופטימיזציה של טיפול כאבים בחולים אנושים לא משתף פעולה צווי בהמשך החקירה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

המחברים אין לחשוף.

Acknowledgments

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מחלקתיים רב תחומיים כאב במרכז (PCT), להרדמה, מחלקות לרפואה טיפול קריטיים של אנטוורפן אוניברסיטת בית החולים (עוזה), בלגיה. בנוסף, גרנט חינוכיים (Dehousse mandaat) היה קיבל מאוניברסיטת אנטוורפ (UA). המחברים רוצה להודות ד ר טום Schepens לעזרתו מומחה במהלך התיקון של מאמר זה.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Neurolight Algiscan ID Med, Marseille, France  Pupillometre 13235 Infra red camera for pupil dilation reflex measurement
Paintracker Dolosys GmbH, Belin, Germany Paintracker V1 2497 Nociception flexion reflex assessment tool
Red DotTrace Prep 3M, Ontario, Canada CV-0001-7353-0 Skin surface preparation tape
Electrodes - BlueSensor N Ambu, Ballerup, Denmark BlueSensor N N-00-S/25  Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Chamorro, C., Romera, M. A. [Pain and fear in the ICU]. Medicina Intensiva. 39 (7), 442-444 (2015).
  2. Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
  3. Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
  4. Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
  5. Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
  6. Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
  7. Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
  8. Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
  9. Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
  10. Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
  11. Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
  12. Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
  13. Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
  14. Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
  15. Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
  16. Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
  17. Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
  18. Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
  19. Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
  20. Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
  21. Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
  22. Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
  23. Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
  24. Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
  25. Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
  26. Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
  27. Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
  28. Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
  29. Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
  30. Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
  31. Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
  32. France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
  33. Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
  34. Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
  35. Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
  36. Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
  37. Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
  38. Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
  39. Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
  40. Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
  41. Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
  42. Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
  43. Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).

Tags

רפואה גיליון 137 כאב מדידה רפלקס פיזיולוגיה כאב physiopathology שיכוך כאבים הערכת Nociceptive בני אדם
הערכה אובייקטיבית Nociceptive בחולים נמרץ מאוורר: בדיקת התכנות באמצעות Pupillometry ואת רפלקס כיפוף Nociceptive
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Wildemeersch, D., Gios, J., Jorens,… More

Wildemeersch, D., Gios, J., Jorens, P. G., Hans, G. H. Objective Nociceptive Assessment in Ventilated ICU Patients: A Feasibility Study Using Pupillometry and the Nociceptive Flexion Reflex. J. Vis. Exp. (137), e57972, doi:10.3791/57972 (2018).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter