Summary
어떤 방식으로 외부 세계와 통신할 수 없는 마 취 환자에서 통증 평가 혁신적인 객관적인 통증 평가 도구 개발에도 불구 하 고 도전 남아 있습니다. 이 프로젝트에서 동 공 팽창 반사와 nociception 굴곡 반사는 비판적으로 아픈, 기계적 통풍이 성인 환자에서 평가 됩니다.
Abstract
객관적인 nociceptive 평가 및 최적 통증 관리의 개념은 증가 관심을 얻고 있다. 알려진된 부정적인 단기 및 장기 결과의 해결 되지 않은 통증이 나 과도 한 analgosedation에 불구 하 고 적절 한 nociceptive 모니터링 아닌 소통, 비판적으로 아픈 성인 도전 남아 있습니다. 집중 치료 단위 (ICU)에서 일상적인 nociceptive 평가 동작 통증 규모 (BPS)를 사용 하 여 기계적으로 통풍된 환자에서 참석 간호사에 의해 수행 됩니다. 이 평가 약물 사용 (예: 신경 근육 차단 에이전트)와 제 3 자에 의해 nociceptive 평가의 고유의 주관적인 문자로 제한 됩니다.
여기, 우리는 객관적인 통증 평가 위한 도구로 두 nociceptive 반사 테스트 장치를 사용 하 여 설명: 동 공 팽창 반사 (PDR) 및 nociception 굴곡 반사 (NFR). 이러한 측정 도구는 비-침략 적이 고 잘 용납 하 고, 임상의 학자 및 연구원은 두 개의 다른 nociceptive 처리 경로 관한 객관적인 정보 제공: (1) 통증 관련 자율 반응 , (2) 는 somatosensory 시스템의 오름차순 구성 요소. PDR 및 NFR 측정의 사용 전문된 통증 클리닉으로 현재 제한 되며 이들은 기술적으로 노출 때문에 연구 기관 요구 또는 시간이 걸리는 절차, 또는 심지어 지식 부족에 대하여 그들의 존재입니다.
두 상술 nociceptive 반사 평가에 집중 함으로써,이 연구는 매일 연습에 생리 통증 측정 방법으로 그들의 타당성 평가. 의식이 없는 환자에 있는 무 통 수준 평가 대 한 새로운 기술을 추구 개별 약리 치료 및 환자 관련된 결과 측정을 더욱 향상 수 있습니다. 따라서, 미래의 연구는 실제 환경에서 큰 잘 설계 된 임상 시험을 포함 해야 합니다.
Introduction
많은 비판적으로 아픈 환자 집중 치료 단위 (ICU)에 진단 또는 치료 절차 동안 매일 치료 또는 통증을 경험 하는 경향이 있다. 불량 nociceptive 평가 및 필연적인 차선 통증 관리 스트레스와 불안1증가할 수 있습니다. 지속적인 통증 뿐만 아니라 순환 catecholamines, 타협 조직 관류를 증가 및 산소 배달2 줄어들지만 catabolic hypermetabolism, 따라서 혈당, lipolysis 근육 손실에 기여 활성화. 이러한 모든 요소는 치유 과정을 손상 하 고 감염3,4,,56의 위험을 증가.
명시 된 국제 협회는 고통의 연구 (IASP)에 대 한, 임상 통증 평가 도구를 모든 환자에 대 한 유효 하 고 자가 보고 통증 평가 대 한 황금 표준 유지를 사용 해야 합니다. 그러나, 어떤 환자는 통신 수에, 특히 중요 한 병 또는 때 들은 기계적으로 인해 많은 상황이 있다 통풍된 (MV). 중 환자 실 환자 관련 결과 측정에 관심 증가 환자 보고서 통증과 불편 함 없을 때 nociceptive 평가 대 한 체계적이 고 신뢰할 수 있는 기술에 대 한 필요성 증폭 된다. 이 필요 해결 하기 위해 시도 재현할 수 및 가능한 모니터링 도구 특정의 부족에 의해 방해 되어 있다. 최근 몇 년 동안에서 상당한 노력 의사 더 객관적인 nociceptive 매개 변수 제공으로 지시 되었습니다. 그러나, 많은 연구는 중 환자 실에서 실행 통증 평가 대 한 가능한 대리 모 알선으로 생체 신호를 사용 하 여에 집중 했다 고 통증7,8특정 매개 혈압 또는 심장 박동을 사용 하지 않기 위하여 기초.
이전 연구에서 보고, 치료 되지 않는 통증 크게 환자 결과 타협 한다 따라서 항상 부과 생체 신호, 독립적으로 그리고 평가 해야 하지7, 의사 소통 하는 환자의 무 능력에 의해 영향을 받을 8,,910,,1112. 객관적인 nociceptive 평가의이 방법은 상당한 지원 때문에 통증의 알려진된 부정적인 결과 얻고 있다. 특히 중 환자 실 환자에서에서 생리 적 및 심리적 효과 실질적이 고 오래 지속 될 수 있으며 건강 관련 삶의 질13,14를 대폭 줄일 수 있습니다.
현재, 아무 객관적인 통증 모니터링 프로토콜 존재 비판적으로 아픈 환자 들의 큰 그룹에 쉽게 적용 될 수 있는. 중 환자 실 환자에서 객관적인 평가 도구의 구현 통증 관리를 최적화 하 고 따라서 중앙 과민성 증후군의 발달을 방지 수 있습니다. Opioid 유도 된 통 (OIH), 통증, 지속적인 통증 관련 사망률의 chronification 또한, 줄일 수 있습니다. 마지막으로, nociceptive 반사 평가 도구의 응용 프로그램 고유의 변환 플랫폼 새로운 약리 진통 화합물 테스트를 제공할 수 있습니다.
제안 된 방법론의 목표는 기술적 요구 사항에 대 한 개요를 제공 하 고 의사 소통 비 중 환자 실 환자에서 nociceptive 반사를 평가 하는 데 사용 하는 프로토콜의 정확한 설명을 제공 하는입니다. 전반적으로, 우리는 측정 도구 중 환자 실에 있는 진정 또는 무의식적인 환자 평가 될 필요가 다른 상황에서 객관적인 통증의 사용에 대 한 포괄적인 가이드를 제공 하고자 합니다.
비판적으로 아픈 의식이 없는 성인 중 환자 실에 입원 연구 포함 12 월 2017까지 10 월 2016에서 상영 했다. 모두 기계적으로 송 풍 했다 받은 propofol/remifentanil를 포함 하는 엄격한 analgosedation 프로토콜 또는 propofol/sufentanil는 두 가장 일반적으로 우리 병원에서 구성표를 사용 하 고 있다. 안과 수술, 알려진된 동 공 반사 장애, Horner 또는 Adie의 증후군, 이전 눈 외상, 두개골 신경 병 변 또는 외상 성 뇌 손상, 종양 압축 또는 출혈, fulminant 뇌졸중으로 인 한 급성 intracranial 고혈압의 역사 (폴 리) 신경 병 당뇨병 또는 다른 신경학 상 조건 반사 활동, 내부-또는 체 외 치료 (심장 박 동기, 대동맥 내 풍선 펌프, 체 외 생활 지원), 영향을 알려진 만성 opioid 사용 관련 알려진 (> 3 개월), 나이 < 18 년, 그리고 국 소 간섭 안 약 (아트로핀, phenylephrine), α2 아드레날린 촉진제15, 프로토콜 보다 포함 기준 또는 신경 근육 차단 에이전트에서 설명으로 정의 된 다른 analgosedation의 사용의 사용 제외 기준입니다.
인구 통계학적 변수 및 단순 급성 생리학 점수 II (얼 간 II),16 를 포함 하 여 등록된 과목의 의료 데이터 디지털 환자 데이터 관리 시스템 (예, Metavision)에서 추출 되었다.
통증 평가
중 환자 실 환자는 위에서 언급 한 포함 및 제외 조건을 평가 하기 위해 의료 역사 및 진단 필요한 연구 포함 상영 했다. 생리 적 반사 실제 조건 하에서 중 환자 실 환경에서 평가 했다: 특정 수정 없이 온도 나 소음 제어에 관한 되었다. 약 20 ° c.의 개별 환자 실에서 낮 시간 동안 반사 평가 실행 터치 스크린 디스플레이에서이 함수를 사용 하는 경우 각각의 두 개의 장치에 의해 모든 생성 된 데이터 (반사 특성)를 저장할 수 있습니다.
눈동자 팽창 반사의 측정
Pupillometry 장치 눈동자 팽창 반사 (PDR) 평가 적외선 비디오 양적 눈동자 크기 평가 대 한 녹화를 사용 하 여 사용 되었다. 표준화 된 nociceptive 자극의 응용 프로그램에 대 한 2 개의 로우 임피던스 Ag AgCl 전극 피부 준비 (그림 1) 후 왼쪽된 팔에 메디아 신경에 의해 innervated 피부 지역에 배치 했다. 현재는 300 볼트 (V)의 전압 제한 정의 5 kOhms의 최대 허용 저항 60 milliampères (mA)에서 수정 되었습니다.
PDR 평가 동적 동 공 반사 평가 대 한 자동 전기 자극 패턴을 생성 하는 붙 박이 동 공 통증 지 수 (PPI) 측정 프로토콜을 사용 하 여 수행 되었다. 표준화 된 유해 자극의 강도 증가 함께 적용 된 (10에서 60 mA mA 10의 증분 단계를 엄마, 1 기간 s, 그리고 200 μ s의 펄스폭) 동 공 팽창 보다 13%까지 ([최대 지름-최소 직경] / 최대한 직경 * 100) 또는 60 최대한 자극 mA를 달성 했다. 정의 된 기준에 도달 했다 때, 자극은 자동으로 중단 되었다, PPI 점수 표시 했다 (표 1). (표준화 된 유해 자극) 전에 초기 동 공 크기, 동 공 반사 진폭 (PRA), 자극 강도 및 PPI 점수는 기록 되었다. PDR 측정 기간 필요한 stimulations의 수에 따라 2 및 16 초 사이 있었다.
여러 연구 결과 의사 소통 비 중 환자 실 성인 pupillometry의 사용을 제안 했다. Paulus 외. 시연 PDR 평가 endotracheal 포부17동안 진통 요구 사항을 예측할 수 있습니다. 또한,이 방법은 진통의 다른 수준을 공개 할 수 있습니다 그리고 유해 절차18,19의 종류에 관한 차별 속성을 가질 수 있습니다. 최근, 과학적인 관심사 때문에 그들의 낮은 자극 전류 PDR 평가 대 한 특정 프로토콜의 사용으로 지시 되었습니다. 우리의 접근 방법에서 제안 하는 PPI 프로토콜 PDR opioid 관리20사이의 중요 한 상관 관계를 드러내는 마 취 성인 이전 조사 했다. 또한, Sabourdin 외. 21 PDR 개별 자가 remifentanil 관리를 안내 하 고 따라서 수술 후 구조 진통 요구와 자가 opioid 소비를 줄일 하는 데 사용 될 수 보여 줍니다.
Nociceptive 굴곡 반사의 측정
동정 체인 주변 nociceptors에서 nociceptive 신호 전송에 기본 구심 성 섬유의 역할 평가, nociceptive 굴곡 반사 (NFR) 평가 했다. A 델타 섬유22척수 등 쪽 뿔에 있는 신경 세포 사이 복잡 한 상호 작용에 의해 활성화 됩니다 후 반사 채집 중재 됩니다. Rhudy 및 동료 RIII 반사 특성을 가진 높은 임계값 nociceptive electromyographically 측정 (EMG) nociceptor 활성화 후 팔 뚝 femoris 근육 통해 NFR의 늦은 응답을 설명합니다. 23
증가 전기 stimulations 전적으로 감각 sural 신경 트리거링 측면 발목에 피부 Ag AgCl 전극을 통해 수행 됩니다. 반사 응답 시간 및 진폭 EMG (그림 2; 녹음을 통해 평가 증 쇄 PH 박사 중견 기업 1 월 Baars, 전무 이사, Dolosys GmbH의 허가로.).
Willer 외다음, 설명된 반사 등록 설정을 사용 하 여, 필요한 자극 강도 NFR (추적 하는 임계값)을 유도 하는 객관적인 nociceptive 평가 상호 주관적 통증 점수24 로 사용할 수 있습니다. , 25 , 26 , 27 , 28. 이후, 수많은 연구 (주로 반사 임계값 및 진폭) 반사 특성 및 그들의 의식 성인 통증 강도 센 세이 션을 식별 하기 위해 실시 되었습니다. 이러한 연구는 반사 임계값 및 응답 진폭은 밀접 한 관련이 통증 강도27,,2930밝혔다. 또한, 표준화 된 NFR 점수 기준 반사 피크와 평균 반사 EMG 활동이 NFR23,,3132를 정의 하기 위한 신뢰할 수 있는 기준으로 사용할 수 있습니다. 최근 연구에 따르면 그들의 실험적으로 파생 된 근원에도 불구 하 고 NFR에 기여 하는 정의 된 반사 특성 재 시험 테스트-좋은 일 reliabilities33,34을 보여주었다. NFR 녹음, (가변) 단계 크기 범위를 고려의 기간 (0.5 mA-2 mA), interstimulus 간격을 피하기 위해 가능한 습관 들 임 및 자극35 후 90-180 ms 사이의 반사 범위 20%의 간격 랜덤으로 8 초 , 5 사이 및 필요한 자극에 따라 15 분 유도 NFR 및 따라서 수 강도 필요한 stimulations (최대 100 mA).
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Protocol
그것은 앤트 워프 대학 병원, 벨기에 (연구의 제도적 검토 보드 및 윤리 위원회에 의해 승인 했다 ICH GCP와 헬싱키 선언문의 윤리적 기준에 따라 수행이 단일 센터 코 호트 연구 식별자: 16/33/334). 연구는 그것의 개시 전에 Clinicaltrials.gov (NCT02916004)에 등록 되었다.
모든 포함된 환자 연구 등록 전에 표준 병원 진정 프로토콜에 따라 진정 했다. 환자는 중 환자 실 의사에 의해 설정 하는 리치몬드 동요 진정 규모 (RASS)에 적정 했다. 환자는 RASS-4 연구 포함 이전에 진정 했다. 모든 환자는 중 환자 실 analgosedation 프로토콜에 의해 하는 동작 통증 규모 (BPS) 3의 적정 일상적으로 했다.
참고: 기록 된 통증 반사의 전적으로 흥분에 근거 하 여 치료 대책을 결정 하지 않는 좋습니다. 측정을 해석할 때 반사 아크의 원심 성 지점에 가능한 영향 고려 되어야 한다. 진정 또는 마 취 환자 아닌 진정 환자 보다 높은 통증 반사 임계값이 있다. 반사 적 평가 대 한 더 높은 전류는 필요할 수 있습니다. 생리 적인 매개 변수 (심장 박동, 혈압, 호흡 속도) 모니터링 하는 것이 좋습니다.
1. 안전 조치
- 잡음 제어 (다른 장치, 매트리스 교체)에 대 한 잠재적인 confounders를 확인 합니다.
- 주변 온도가 정상 범위 인지 확인 합니다.
2. 피사체의 위치
- 엉덩이 무릎에 130-160 °의 굴곡의 120 °의 각도 유지 하기 위해 침대에 환자를 배치 합니다.
- 손목의 손바닥 쪽을 위쪽으로 배치 합니다.
- 확인 측정 비 눈 반사 녹음에 휴업 합니다.
3. 전극 응용 프로그램 위한 피부 준비
참고:이 전극 임피던스를 줄일 것입니다.
- 클립 또는 응용 프로그램 사이트에 머리를 면도.
- 확인 응용 프로그램 사이트, 그들은 해야 합니다 깨끗 하 고 건조. 필요한 경우, 비누와 물으로 피부를 정리 하 여 어떤 바디 로션을 제거 하 고 건조 세척 헝겊 이나 거 즈로 부드럽게 피부를 문 지 르 세요.
- 응용 프로그램 사이트 사용 가능한 연마 재료를 침식 피부 준비 종이 사용 하 여 단일 슬쩍 보다 넓은 지역에.
- 각 전극 피부 준비 후 즉시 적용 됩니다.
4. 눈동자 팽창 반사 (PDR) 평가 대 한 전극의 배치
참고: 전극 응용 프로그램에 대 한 수치를 참조 하십시오. 자기와 전기 분야 배경 잡음 또는 다른 유물 측정 추적에서 나타날 수 있습니다. 다음 프로토콜을 사용 하 여 최대 허용 잡음 레벨은 10 µ V. 높은 소음 수준 ('잡음 지역', 즉, 최대-130 ms를 자극 하기 전에-10 ms) 자극 하기 전에 지역에서 최대 진폭을 초과 하는 때 정의 되어 보다 높은 값에서 설정 이 조정 가능한 임계값 ('최대 허용 잡음 레벨')입니다. 소음 값 임계값을 계산 하는 데 사용 되지 않습니다 그리고 자극이 현재 강도 EMG 신호 소음으로 결정 될 때까지 반복 되. 발생을 제한 하려면 장치 최신 버전으로 업데이 트 되었습니다 확인 합니다. 최적의 전극 배치와 피부 준비 하 여 유물을 줄일 수 있습니다.
- 높은 전도성 젖은 젤 Ag AgCl 전극을 사용 하 여 반사 녹음 하는 동안 최적의 신호를 확인.
- 30 mm (센터에 센터)의 전극 간 거리 유지.
- 위쪽으로 향하게 하는 손목의 손바닥 쪽을 유지 하는 메디아 신경에 의해 innervated 피부 지역에 손목에 PDR 기록, 2 개의 자극 전극을 배치 합니다.
5. Nociceptive 굴곡 반사 (NFR) 평가 대 한 전극의 배치
참고: 전극 응용 프로그램에 대 한 수치를 참조 하십시오.
- 발목에 2 개의 자극 전극 사용 하 고 전극 자극 sural 신경 영역 측면 발목에 원심 장소.
- 2 등록 전극을 사용 하 여 팔 뚝 femoris 근육에서 EMG 기록에 대 한. 오 금 fossa, 동측 다리에 iliotibial 악대를 후부 위에 전극 4 손가락 폭을 놓습니다.
- 한 기준 전극, 허벅지 근육 힘 줄에 사용 합니다.
6. 안전 점검
- 자료 확인: 배터리 상태 (PDR 도구), 접근성 (NFR 평가 모니터) 근처 플러그 연결, 리드 와이어 및 표시 장치 소켓에 연결.
- 환자 식별: 환자 수, 병력, 현재 약물, 행동 통증 규모, 및 진정 깊이.
7. 동 공 팽창 반사 평가: 시작 하기
- 손목에 자극 전극에 리드 와이어를 연결 합니다. 블랙 레이블 부분 가장 원심 전극에 연결 되어 있는지 확인 합니다.
- 적외선 카메라를 켭니다.
- 측정 프로토콜 선택: '동 공 고통 지 수' (PPI) 터치 스크린 디스플레이에 메뉴 선택을 통해. 필요한 준비 절차를 반복 하는 경우 색된 기호에 의해 표시 된 임피던스 제어를 수행 합니다.
- 물으로 카메라와 눈 택시를 청소 하 고 소독 그들.
8. 동 공 팽창 반사 평가: 설치
- 눈 꺼 풀 열고 카메라를 최적의 위치에 배치 합니다.
- 전체 눈 바깥쪽 궤도 고무 아이피를 하자.
- 눈동자 검출 올바르게 설정 되어 있는지 확인 하 고 필요한 경우 카메라를 조정 합니다. 연산자는 더 많은 눈 꺼 풀을 인상 할 수 있습니다.
- 화면 중앙에 눈동자를 중심 하 고 완전히 착 색 한 녹색 눈동자를 추구 하 여 위치를 확인 합니다.
- 감소 하는 합의 가벼운 응답 contralateral 눈을 닫습니다.
- 기다립니다는 최소 5 초 측정, 학생 숙박 (어두운 측정 환경) 필요한 안정화 기간을 보장 하려면.
9. 동 공 팽창 반사 평가: 측정
- 방 아 쇠 버튼을 누르면 테스트를 시작 합니다. 완료 될 때까지 학생 평가 (몇 초) 버튼을 길게. 전체 측정 주기 2 가청 신호에 의해 실행 됩니다 (처음 시작에서 두 번째 테스트가 완료 되 면)
- 측정; 하는 동안 카메라를 이동 하지 마십시오 자극 강도 자동으로 증가 하 여 10 때 카운트 다운 화면에 표시 됩니다 최대 최대 60 mA mA.
- 자동으로 화면에 15 초 후 표시 되는 결과 확인
기준선 눈동자 크기 (mm) 유해 자극 (노란색 가로줄) 하기 전에.
유해 자극 (흰색 가로줄) 후 최대한 눈동자 크기 (mm)입니다.
컬러 밴드와 가치에 의해 유해 stimulations의 다른 수준.
최대한 학생 변화 (% 및 mm)입니다.
PPI 점수 - 학생 평가 후 아이콘을 눌러 측정 결과 저장 합니다.
10. Nociception 굴곡 반사 평가: 시작 하기
- 자극, 녹음 및 참조에 대 한 리드 와이어를 연결 합니다. 블랙 레이블 부분 가장 원심 전극;에 연결 여부 확인 백색 무릎에 기록 하는 기준 값입니다.
- 전원 공급 장치에 연결 하는 경우 장치를 켜십시오. 데이터 저장 원하는 경우 USB 플래시 드라이브를 식별 합니다.
11. nociceptive 굴곡 반사 평가: 설치
- 자극 설정 및 반사 측정 의식이 진정 환자에 대 한 임계값 결정 절차를 확인 하려면 구성 메뉴에서 설정 버튼을 누릅니다.
- 측정 기술 은 임계값 추적켜져 확인 하십시오.
- RIII 반사 자극 유형 확인 확인 하십시오.
- 오프 때 NRS 입력에 대 한 요청을 선택 합니다.
- 평가 기준으로 피크 Z 점수 를 선택 합니다.
- 사용 > 자극의 100 수.
- 0.5의 최소 및 최대 단계 크기 1 mA 강도로 자극 시작 mA.
- Interstimulus 간격 8로 정의 됩니다 확인 s 90-180 ms의 반사 범위 .
12. nociceptive 굴곡 반사 평가: 측정
- 측정, 즉, 자동 반사 임계값 추적을 시작 합니다.
- '높은 잡음 레벨' 피부 준비 프로토콜을 반복 하 여 나타나면 임피던스를 줄일 수 있습니다.
- 반사 기능을 식별 합니다.
- 환자와 stimulations의 수에 적용 된 전류를 식별 합니다.
- 허벅지에 EMG 전극을 통해 자극 후 300 ms를 하기 전에 200 ms를 표시 하는 raw EMG를 식별 합니다.
- 반사 범위와 반사 임계값 값을 식별 합니다. 매개 변수는 숫자 표시 (mA에 값).
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Representative Results
우리는 앞에서 설명한 프로토콜을 사용 하 여 중 환자 실 부서에서 40 비판적으로 아픈 통풍이 과목 (38% 여성)의 총에 모두 반사 평가 사용 합니다. Analgo-진정에 대 한 다양 한 표시를 가진 환자에 포함 된: 기본 호흡 불충분, 여러 기관 실패, 환자의 10% 23% 58% 했다 부패 시키는 충격, 그리고 9%로 다른 이유로 (예를 들어, 진정 되 고 정의 된 cardiogenic 이유)입니다. 모든 측정은 동일한 조사에 의해 수행 되었습니다. 진정 제 에이전트 먹이 지 절대 평가 하는 동안 조정 되었다. 학생 특성 및 EMG 응답은 표 2에 표시 됩니다.
생체 신호 측정, 심지어 높은 동안 변하지 않게 남아 있었다 (> 60 mA) nociceptive 자극. 따라서, 아무 nociceptive 반사 평가 증가 혈압, 심장 박동 또는 ventilatory 매개 변수에서 변경에 인해 일찍 종료 했다. PDR의 식별은 설명 된 프로토콜을 사용 하 여 모든 과목에서 가능 했다. 그럼에도 불구 하 고, NFR는 환자의 72%에서 확인 되었다. 또한, 추적 하는 NFR 임계값 깊은 analgosedation 수준 제안 최적의 측정 조건에도 불구 하 고 환자의 13%에서 가능 하지 않았다. 그러나, 과도 한 nociceptive 자극 (즉, 100 이상 자극 전류 mA) 사용 되지 않았습니다.
그림 1: 전극 PDR를 유도 하는 데 사용 하는 표준화 된 nociceptive 자극에 대 한 응용 프로그램의 도식 프레 젠 테이 션. 메디아 신경에 의해 innervated 피부 지역에 2 개의 자극 전극의 응용 프로그램.
그림 2: 전극 NFR 평가 대 한 응용 프로그램의 도식 프레 젠 테이 션. 2 개의 자극 전극 sural 신경에 의해 innervated 피부 지역, 동측 팔 뚝 femoris에 배치 하는 2 개의 기록 전극 및 1 참조 전극에서의 응용 프로그램. 블랙 리드 와이어 가장 distally 배치 전극에 연결 되어 있고 레드 리드 와이어 (Dolosys GmbH, PD 박사 중견 기업 1 월 Baars, 전무 이사)의 인접 전극에 연결 된 note 하시기 바랍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
| 최대 자극 강도 (mA) | 학생 반응 | 생성 된 PPI 점수 |
| 10 | 눈동자 팽창 보다 크면 13 %10 mA 자극 하는 동안 | 9 |
| 20 | 눈동자 팽창 시킴은 20 mA 자극 동안 13% 보다 큰 | 8 |
| 30 | 눈동자 팽창 시킴은 30 mA 자극 동안 13% 보다 큰 | 7 |
| 40 | 눈동자 팽창 보다 크면 13 %40 mA 자극 하는 동안 | 6 |
| 50 | 눈동자 팽창 보다 크면 13 %50 mA 자극 하는 동안 | 5 |
| 60 | 눈동자 팽창 보다 크면 13 %60 mA 자극 하는 동안 | 4 |
| 60 | 눈동자 팽창 시킴은 두 번째 60 mA 자극 동안 13% 보다 큰 | 3 |
| 60 (5% < 팽창 < 13%) | 눈동자 팽창 시킴은 세 번째 60 mA 자극 동안 13% 보다 큰 | 2 |
| 60 (팽창 ≤ 5%) | 눈동자 팽창 시킴은 마지막 60 mA 자극 동안 13% 보다 큰 | 1 |
| 참고: 경우 눈동자 팽창 이상 20% 자극 하는 동안, PPI 점수 증가 한 지점 | ||
표 1: PPI 점수 알고리즘입니다.
| 진통 프로토콜 | 전반적인 | Remifentanil | Sufentanil | 아니 opioid |
| 과목의 수 | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | 100% | 100% | 100% | 100% |
| PDR 자극 강도 (의미 ± SD, mA) | 49.75 ± 12.91 | 49.69 ± 2.31 | 54.00 ± 6.00 | 43.33 ± 6.67 |
| PDR PPI 점수 (평균 ± SD) | 4.55 ± 0.39 | 5.09 ± 0.50 | 4.00 ± 1.73 | 6.33 ± 0.88 |
| NFR elicitable | 72% | 69% | 60% | 0% |
| NFR 측정 오차 (평가 리 플렉스) | 15% | 19% | 20% | - |
| NFR 임계값 (평균 ± SD) | 44.93 ± 4.93 | 39.93 ± 4.65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
표 2: 학생 특성 및 EMG 응답 nociceptive 반사 평가 후. '오류' 측정 측정 시 높은 임피던스 또는 노이즈 문제 정의 됩니다. 이 피부 적정 문제 또는 최적의 측정 또는 벽면 콘센트 장애 피부 병리학에 의해 설명 될 수 있다.
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Discussion
이 문서는 성인 중 환자 실 환자에서 객관적인 (환자-독립) 통증 평가 대 한 두 개의 nociceptive 반사 장치 응용 프로그램을 설명합니다. 또한, PDR 및 NFR 특성 평가 설명 되어 있습니다.
통증과 정신 착 란 조합에 자주 입원된 환자에서 일반적 이며 결과 매개 변수에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 중 환자 실, opioids는 자주 관리, 때로는 함께 다른 진정 제 에이전트, 간호 관리 또는 다양 한 진단 이나 치료 절차 등 스트레스 자극에 대 한 환자를 보호 하 고 기계 환기 개선 치료, 또는 그들은 중요 한 질병으로 인해 할 수 있습니다. 그러나, 광범위 한 증거는 병 적 상태와 사망률 (불필요 한) 장기간된 관리 중 환자 실 환자에 게 analgosedation의 부정적인 영향을 나타냅니다. 또한, 신뢰할 수 있는 증거에 기초를 둔 analgosedation 프로토콜의 구현 더욱 환자 결과36,,3738향상 수 있습니다.
설명된 반사 평가 기법 건강 관리에서 품질 지표 고려 될 수 있다 고; opioids의 사용과 밀접 하 게 관련 더 짧은 ICU 숙박 및 향상 된 단기 및 장기 결과에 구현 될 수 있습니다. 또한, nociceptive 평가 통해 nociceptive 반사 임계값을 측정 대상 및 환자 전용 opioid 관리 될 수 있습니다. 따라서, 평가 비판적으로 아픈 환자에 있는 사용 가능한 객관적인 통증 평가 도구 확인 긴급 하 게 필요 합니다. PDR 평가 대 한 적외선 pupillometry 유망한 결과39,40을 보이고 있다. 이전 연구 결과와 일치,이 연구 시연 무 의식에 그 pupillometry는 매우 기술 환경에서 환자는 가능한 빠르고 간단41,42. 또한, 파생된 PPI 점수를 사용 하 여, 임상 진통의 수준 표시와 함께 제공 됩니다. 우리의 연구는 NFR 정기적으로 중 환자 실 환자에서 평가 될 수 있다 명확 하 게 설명 했다. 그러나, 그것은 몇 가지 중요 한 점을 올린다. 첫째, NFR 평가 때문에 최대한 피부 준비에도 불구 하 고 영구 높은 전극 임피던스 측정 하지 않을 수 있습니다. 둘째, 우리는 누구에 NFR 아니었다, 최대한 자극 강도도 존재 하는 환자 발견. NFR 측정은 수행을 도전 더 사실에도 불구 하 고 NFR 임계값 평가 propofol remifentanil 진정43아래 환자에 있는 유망한 결과 보이고 있다.
반사 평가 능력을 향상, 저자는 계정에 몇 가지 주요 단계를 수행 하는 수행자를 조언 한다. 그것은 높은 품질의 출력을 생성 하기 위한 낮은 전극 임피던스를 추구 하는 것이 필수적입니다. 따라서, 이소프로필 알코올 피부를 청소 것이 환자에 전극 접착 문제가 (피부 로션 포함) 수에 국한 되어야 합니다 이후 그것은 피부를 탈수 수 있으며 따라서 임피던스 증가. 원하는 재료와 전극 응용 프로그램 사이트에 피부를 abrading 측정 변수를 최적화 합니다. 그러나, 배려는 환자의 피부를 다치게 하지를 한다. 반사 평가 하기 전에 사용자 쉽게 수행할 수는 임피던스 컨트롤 두 장치에 대 한 비슷한 방식으로 메인 화면에 컬러 전극 상징을 찾고. 녹색 기호 최적의 전극 임피던스, 노란색 기호 의미는 '좋은' 임피던스. 기호는 빨간 때, 임피던스 측정에 대 한 너무 높은 이며 피부 준비 절차를 반복 해야 합니다. 또한, (아주) 작은 자극 전극의 사용은 권장 (즉, 45 m m × 30 m m)을 잘못 된 반사 녹음으로 이어질 수 있는 전극 중복을 피하기 위해. 마지막으로, 기본 설정으로 반사 측정을 시작 하기 전에 장치 설정을 나 다른 환자 인구 사이 자극 특성 변경할 수 있습니다. 명백한 관심사의 문제는 주로 깨어, 의식이 있는 환자에 불필요 한 고전류 응용 프로그램.
의식이 없는 환자2,,1617,18에 생리 통증 평가에 성장 관심사에도 불구 하 고 두 장치에 대 한 인정 하는 몇 가지 제한이 있습니다. 특히,는 pupillometer stepwise tetanic stimulations 증가 포함 하는 '동 공 고통 지 수' 라고 하는 inbuilt 측정 모델을 사용 합니다. 측정 프로토콜 눈동자의 초기 크기, 고정된 컷오프 기준에서에서 13% 이상 열립니다 때 중지 됩니다. 이 붙 박이 한계를 사용 하 여 심 박 급진 그리고 고혈압 nociceptive stimulations에 대 한 응답에서의 발생으로 간주 됩니다. Pupillometry 자극 모델은 더 자주 사용 하지만,이 가설을 확인 하는 데이터 부족 이다. 또한,이 모델의 진정한 도전 일상적인 임상 연습에서 이러한 테스트의 실제 구현에 있다. 준비 및 측정 약 15 분 (특히 NFR 평가), 도전 남아 있는 필요 더 객관적이 고 독립적인 환자 nociceptive 반사 측정 진통 관리에 대 한 새로운 시각을 제공할 수 있습니다, 비록 빠른-페이스 작업 환경에서. 또한, 규범적인 데이터 '정상 반사 범위' 비판적으로 아픈 환자에 대 한 현재 사용할 수 있습니다. 더 진통 수준 분류, 통증 감지 개선, 만성 통증 장애를 방지 하 고 수 있는 활성화 (특별 한 결과 생성할 수 있습니다이 매우 혁신적인 도구의 사용에 관하여 건강 관리 노동자의 지식과 기술 최적화 재) 통증 관리의 평가. 또한, 경제 어에 대 한 기회는 발생할 수 있습니다, 그리고 객관적인 통증 평가 도구를 사용 하 여 새로운 약리, 진통 화합물의 테스트에 대 한 독특한 변환 플랫폼을 제공할 수 있습니다.
더 객관적인 nociceptive 반사, NFR, PDR 등의 측정 임상 환자의 특정 진통 요구 사항을 평가, 보고서 통증 수준을 스스로 할 수 없는 자들에 특히 도움이 됩니다. 여부를 이러한 두 가지 평가 도구 매일 연습에 대규모에 적용할 수 있는 확인할 수 있다. Nociceptive 상태 예측을 모두 혁신적인 장치의 기능 및 최적화 의사 소통 아닌 비판적으로 아픈 환자에 있는 진통 치료에 임상 가이드 그들의 능력 추가 조사를 보증 합니다.
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Disclosures
저자는 공개 없다.
Acknowledgments
이 작품은 종합 통증 센터 (PCT), 마 취과 및 중요 케어 의학 부서의는 앤트 워프 대학 병원 (우 자), 벨기에에서 부서별 교부 금에 의해 지원 되었다. 또한, 교육 그랜트 (Dehousse mandaat) 앤트 워프의 대학 (UA)에서 받았습니다. 저자가 문서의 개정 동안에 대 한 그의 전문가 도움말 박사 톰 Schepens를 감사 드립니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
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