Summary
Smerter vurdering i bedøvet pasienter som ikke kan kommunisere med omverdenen på noen måte er fortsatt utfordrende til tross for utvikling av nyskapende objektive smerter vurdering verktøy. I dette prosjektet vurderes den pupillary dilatasjon refleks og nociception refleksjoner reflex i kritisk syke, mekanisk ventilert voksne pasienter.
Abstract
Begrepet objektiv nociceptive vurdering og optimal smertebehandling har fått økende oppmerksomhet. Til tross for kjente negative kort - og langsiktige konsekvensene av uløste smerte eller overdreven analgosedation fortsatt tilstrekkelig nociceptive overvåking utfordrende i ikke-kommunikative, kritisk syke voksne. I intensivavdelingen (ICU) utføres rutinemessig nociceptive evaluering av delta sykepleier med atferd smerte skala (BPS) i mekanisk ventilasjon pasienter. Denne vurderingen er begrenset av medisinering bruk (f.eks nevromuskulære blokkere agenter) og den iboende subjektive karakteren av nociceptive evaluering av tredjeparter.
Her beskriver vi bruker to nociceptive refleks testing enheter som verktøy for objektiv smerte evaluering: pupillary dilatasjon reflex (PDR) og nociception refleksjoner reflex (NFR). Disse måleverktøy er ikke-invasiv og godt tolerert, gir leger og forskere objektiv informasjon om to ulike nociceptive behandling veier: (1) den smerte-relaterte autonome reaktivitet og (2) det stigende komponent i somatosensory. Bruk av PDR og NFR målinger er foreløpig begrenset til spesialiserte klinikker og forskningsinstitusjoner på grunn av inntrykk som dette er teknisk krevende eller tidkrevende prosedyrer, eller selv på grunn av mangel på kunnskap om deres eksistens.
Ved å fokusere på de to ovennevnte nociceptive refleks vurderingene, evaluert denne studien deres gjennomførbarhet som fysiologiske smerte måling inne daglig praksis. Forfølge nye teknologier for å vurdere analgesi nivået i bevisstløs pasienter kan forbedre personlige farmakologisk behandling og pasienten relaterte utfallsmål. Derfor må fremtidig forskning inkludere store velutformede kliniske studier i virkelige omgivelser.
Introduction
Mange kritisk syke pasienter i intensivavdelingen (ICU) er utsatt for å oppleve smerte under daglig omsorg eller når diagnostic eller terapeutisk prosedyrer. Substandard nociceptive evaluering og påfølgende suboptimal smertebehandling kan øke stress og angst1. Vedvarende smerte ikke bare øker sirkulerende katekolaminer, kompromisser vevsperfusjon og reduserer oksygen levering2 men også aktiveres katabolske hypermetabolism, dermed bidra til hyperglykemi, lipolyse og muskel tap. Alle disse elementene svekke helbredelsesprosessen og øke risikoen for infeksjoner3,4,5,6.
Som det fremgår av International Association for studier av smerte (IASP), må klinikere bruke smerter vurdering verktøy som er gyldige for alle pasienter, og selv rapporterer fortsatt golden standarden for smerte evaluering. Men det er mange situasjoner i hvilke pasienter ikke klarer å kommunisere, spesielt kritisk sykdom eller når de er mekanisk ventilasjon (MV). Økt interesse i ICU pasient-relaterte utfallsmål har forsterket behovet for strukturert og pålitelige teknikker for nociceptive vurdering når en pasient ikke kan rapporten smerte og ubehag. Forsøk på å møte blitt hemmet av mangel på spesifikke, reproduserbare og mulig avlytting verktøy. De siste årene, har betydelig innsats vært rettet mot å gi leger med mer objektiv nociceptive parametere. Men mange studier utført i ICU har fokusert på bruk av vitale som mulig surrogater for smerter vurdering og ligger til grunn for ikke for å bruke blodtrykk eller puls som en bestemt parameter for smerte7,8.
Som rapportert tidligere forskning, ubehandlet smerte betydelig kompromisser pasientens utfall og bør derfor alltid vurderes uavhengig av vitale og vurderinger bør ikke bli påvirket av en pasientens manglende evne til å kommunisere7, 8,9,10,11,12. Denne tilnærmingen av objektiv nociceptive vurdering har fått betydelig støtte på grunn av de kjente negative konsekvensene av smerte. Spesielt i ICU pasienter, fysiologiske og psykologiske virkninger kan være betydelige og langvarige og kan betydelig redusere helsemessige livskvalitet13,14.
Foreløpig ingen objektive smerte overvåking protokollen finnes som lett kan brukes til en stor gruppe av kritisk syke pasienter. Gjennomføringen av objektiv vurdering verktøy i ICU pasienter kan optimalisere smertebehandling og dermed hindre utviklingen av sentrale sensibilisering syndromer. Videre opioid-indusert hyperalgesia (OIH), chronification av smerte og langvarig smerte-relaterte sykelighet kan redusere. Til slutt, anvendelse av nociceptive refleks sikkerhetsverktøy kan tilby en unik translasjonsforskning plattform der nye farmakologiske smertestillende forbindelser kan testes.
Målet med den foreslåtte metoden er å gi en oversikt over de tekniske kravene og gi en presis beskrivelse av protokollene som brukes til å vurdere nociceptive reflekser i ikke-kommunikative ICU pasienter. Samlet mål å tilby en omfattende guide for bruk av objektive smerte måleverktøy i ICU og i andre tilfeller der bedøvet eller ubevisste pasienter må vurderes.
Kritisk syke bevisstløs voksne innrømmet å ICU ble vist for studien inkludering fra oktober 2016 til desember 2017. Alle var mekanisk ventilasjon og mottatt en streng analgosedation protokoll som inneholder propofol/remifentanil eller propofol/sufentanil, som er to mest brukt ordninger i vårt sykehus. En logg over ophthalmologic kirurgi, kjent elev refleks lidelser, Horner eller Adøs syndrom, tidligere øyet traumer, cranial nerve lesjonene eller akutt intrakranielt hypertensjon forårsaket av traumatisk hjerneskade, tumor kompresjon eller blødning, fulminant slag, kjent (poly) nevropati knyttet til diabetes eller andre nevrologiske lidelser som er kjent for å påvirke refleks aktivitet, intra- eller ekstrakorporal behandling (pacemaker, intra-aorta ballong pumpe, ekstrakorporal livet støtte), kronisk opioidbruk (> 3 måneder), alder < 18 år, og bruk av aktuelle forstyrrende øyedråper (atropin, phenylephrine), α2 adrenerge agonister15, bruk av andre analgosedation protokoller enn beskrevet av inklusjonskriterier eller nevromuskulære blokkere agenter ble definert som utelukkelse kriterier.
Demografiske variablene og medisinske data registrert fagene, inkludert den forenklet akutt fysiologi Score II (SAFTER II),16 ble Hentet fra den digitale pasientdata styringssystemet (f.eksMetavision).
Smerter vurdering
ICU pasienter ble vist for studien inkludering, som krevde en medisinsk historie og opptak diagnose å vurdere inkludering og ekskludering kriteriene nevnt ovenfor. Fysiologiske reflekser ble vurdert i ICU miljøet under virkelige forhold: ingen endringer ble gjort om temperatur eller støy. Reflex vurdering ble utført under dagtid arbeidstid på enkelte pasient rom på ca 20 ° C. Alle genererte data (refleks karakteristika) kan lagres av hver av de to enhetene når denne funksjonen er aktivert på berøring skjermen utfoldelse.
Måling av elev dilatasjon refleks
En pupillometry enhet ble brukt elev dilatasjon reflex (PDR) vurdering ved hjelp av infrarød videoopptak for kvantitative elev størrelse evaluering. For anvendelse av standardiserte nociceptive stimulering plassert to lav impedans Ag-AgCl elektroder på hud området innerveres av median nerve på venstre arm etter preparering av huden (figur 1). Gjeldende var fast på 60 milliampères (mA) med en maksimal akseptabel motstand av 5 kOhms, definere en spenning begrensning av 300 Volt (V).
PDR vurdering ble utført med en innebygd pupillary smerte indeks (PPT) måling protokoll som genererer en automatisk elektrisk stimulering mønster for dynamisk elev refleks evaluering. Standardisert skadelige stimulering ble brukt med økende intensitet (fra 10 mA til 60 mA med trinnvis trinn 10 mA, Varighet 1 s, og en pulsbredde på 200 µs) til pupillary dilatasjon større enn 13% ([maksimal diameter - minimal diameter] / maksimal diameter * 100) eller maksimal stimulering på 60 mA ble oppnådd. Når vilkårene ble nådd stimulering ble automatisk avbrutt og PPT poengsummen ble vist (tabell 1). Planlagte elev størrelse (før standardisert skadelige stimulering), elev refleks amplituden (PRA), stimulering intensitet og PPT poengsummen ble registrert. Varigheten av PDR måling var mellom 2 og 16 sekunder hvor mange nødvendig stimulations.
Flere studier har antydet bruken av pupillometry i ikke-kommunikative ICU voksne. Paulus et al. vist at PDR evaluering kan forutsi analgesi krav under endotracheal aspirasjon17. Videre er denne metoden kunne vise ulike nivåer av analgesi og kunne ha diskriminerende egenskaper om ulike typer skadelige prosedyrer18,19. Nylig har vitenskapelig interesse vært rettet mot bruk av bestemte protokoller for PDR vurdering på grunn av strømninger lav stimulering. PPI protokollen foreslått i vår tilnærming har tidligere blitt undersøkt i bedøvet voksne, avslører en signifikant sammenheng mellom PDR og opioider administrasjon20. Videre Sabourdin et al. 21 vist at PDR kan brukes til å veilede personlige intraoperativ remifentanil administrasjon og dermed redusere intraoperativ opioider forbruk og postoperativ redning analgesi krav.
Måling av Nociceptive strekking refleks
For å vurdere rollen primære afferente fiber i overføring av nociceptive signaler fra eksterne nociceptors til sympatisk kjeden, ble nociceptive strekking reflex (NFR) evaluert. Reflex elicitation er formidlet etter A-deltaet fiber er aktivert av et komplekst samspill mellom nerveceller i dorsal Hornet ryggmargen22. Rhudy og kolleger beskrevet RIII refleks, et sent svar av NFR med høy-terskel nociceptive egenskaper målt electromyographically (EMG) over biceps femoris muskelen etter nociceptor aktivisering. 23
Økende elektrisk stimulations utføres kutan Ag-AgCl elektroder på den laterale malleolus, utløser utelukkende sensoriske sural nerve. Reflex svaret evalueres og amplitude gjennom EMG opptak (figur 2; Gjengitt med tillatelse fra PH Dr. med. Jan Baars, administrerende direktør, Dolosys GmbH.).
Følgende Willer et al., bruk beskrevet refleks registrering, kan nødvendige stimulering intensiteten framprovosere NFR (terskel sporing) brukes som en objektiv nociceptive vurdering samkjøre med subjektive smerte score24 , 25 , 26 , 27 , 28. deretter flere studier har vært gjennomført for å identifisere refleks egenskaper (hovedsakelig refleks terskelen og amplitude) og deres sammenheng med intensitet smerteopplevelsen i bevisst voksne. Disse studiene viste at refleks terskelen og respons amplituden er nært knyttet til smerte intensitet27,29,30. Videre, standardisert NFR scoring kriterier, for eksempel refleks toppen og mener refleks EMG aktiviteten, kan brukes som pålitelig vilkår for å definere NFR23,31,32. Ifølge nyere forskning viste de definerte refleks egenskapene bidra til NFR, til tross for deres empirisk avledede opprinnelse, god test-retest reliabilities33,34. Varigheten av NFR innspilling, tatt i betraktning (variabel) steg størrelse utvalg (0,5 mA - 2 mA), interstimulus intervall på sekunder med et intervall randomisering av 20% for å unngå mulig habituering og refleks varierer mellom 90-180 ms etter stimulering35 , var mellom 5 og 15 minutter avhengig av nødvendig stimulering intensitet å lokke fram i NFR og derfor antall kreves stimulations (maksimalt 100 mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne single-senter kohort studien ble utført i samsvar med de etiske standardene for ICH-GCP og erklæring i Helsinki etter at det ble godkjent av styret og etikk institusjonelle gjennomgang av Antwerpen University Hospital, Belgia (studie identifikator: 16/33/334). Studien ble registrert til Clinicaltrials.gov (NCT02916004) før ble.
Alle inkludert pasienter var bedøvet i samsvar med standard sykehuset sedasjon protokollen før studie innmelding. Pasientene var titreres til en Richmond agitasjon-sedasjon skala (RASS) satt av ICU lege. Pasientene var bedøvet til en RASS - 4 før studie inkludering. Alle pasienter ble rutinemessig titreres å en opptreden smerte skala (BPS) 3 av ICU analgosedation protokollen.
Merk: Å bestemme terapeutiske tiltak utelukkende basert på excitability av innspilte smerte reflekser er ikke anbefalt. Tolkingen målinger, må mulige effekter på efferent grenen av reflex buen vurderes. Pasienter som er bedøvet eller anesthetized har en høyere smerte refleks terskel enn ikke-bedøvet pasienter. For refleks vurdering, kan høyere strømmer være nødvendig. Overvåking av fysiologiske parametre (hjertefrekvens, blodtrykk, pusting rate) anbefales.
1. sikkerhetstiltak
- Kontroller mulige forstyrrende faktorer for støykontroll (andre enheter, alternerende mattress).
- Kontroller hvis temperaturen er i normal rekkevidde.
2. plassering av emnet
- Plasser pasienten i sengen å opprettholde vinkler av 120° på refleksjoner i hofte og 130-160° på kneet.
- Plass palmar siden av håndleddet oppover.
- Kontroller at ikke-målt øyet er stengt under refleks opptak.
3. forberedelse av huden til elektroden program
Merk: Dette vil redusere elektrode impedans.
- Klipp eller barbere håret på programmet nettsteder.
- Sjekk søknad nettsteder, må de være rent og tørt. Eventuelt fjerne alle body lotion ved å rense huden med såpe og vann, og gni huden forsiktig med en tørr vaske klut eller gasbind.
- Slipes søknad nettsteder med tilgjengelig slipende materiale. Bruke huden forberedelse papir over et stort område i stedet for bare en enkelt sveip.
- Bruke hver elektrode umiddelbart etter preparering av huden.
4. plassering av elektrodene elev dilatasjon Reflex (PDR) vurdering
Merk: Se tallene for en oversikt over elektroder program. Magnetiske og elektriske felt vises som bakgrunnsstøy eller andre gjenstander i måling sporingen. Maksimal akseptabel støy angis ved hjelp av følgende protokollen verdier høyere enn 10 µV. høyt støynivå defineres når maksimal amplituden i området før stimulering ('støy området', dvs -130 ms opp til-10 ms før stimulering) overskrider Dette justerbare terskelverdi ' maksimal akseptabel støy ". Støyverdiene brukes ikke til å beregne terskelen og stimulering gjentas med gjeldende intensiteten til et EMG signal uten støy bestemmes. For å begrense forekomsten av gjenstander, kontrollerer du enheten er oppdatert til nyeste versjon. Gjenstander kan reduseres ved optimal elektrodeplassering og preparering av huden.
- Bruk Ag-AgCl elektroder med svært ledende våt gel for å sikre et optimalt signal refleks innspillingen.
- Opprettholde en Inter elektrode avstand på 30 mm (midtpunkt til midtpunkt).
- Plass to stimulering elektroder for PDR opptakpå håndleddet på hud området innerveres av median nerve, holde palmar siden av håndleddet vendt oppover.
5. plassering av elektrodene Nociceptive strekking Reflex (NFR) vurdering
Merk: Se tallene for en oversikt over elektroder program.
- Bruk to stimulering elektrodene på ankelen og plassere elektrodene distale til den laterale malleolus, stimulere sural nerve området.
- Bruk to registrering elektroder for EMG opptak på biceps femoris muskler. Plass elektroder fire finger breadths over femoral fossa, bakenfor iliotibial bandet på ipsilateral beinet.
- Bruk en referanse elektrode, plassert på quadriceps senen.
6. Sikkerhetssjekk
- Identifisere materialer: batteristatus (PDR verktøyet), tilgjengelighet av en plug-tilkobling i nærheten (NFR evaluering skjerm), bly kabler og tilkoblinger til kontaktene merket enhet.
- Identifisere pasienten: Pasientnavn, pasientnummer, medisinske historie, medisiner, atferd smerte skala og sedasjon dybde.
7. pupillary dilatasjon refleks vurdering: Startveiledning
- Fest bly ledningen til stimulering elektrodene på håndleddet. Kontroller at den svart-merket delen er koblet til mest distale elektroden.
- Slå av infrarødt kamera på.
- Velg målingen protokollen: "pupillary smerte index" (PPT) gjennom menyvalg på berøring skjermen utfoldelse. Utføre en impedans kontroll angitt av farget symboler, om nødvendig gjenta forberedelse.
- Rengjør kamera og øye førerhuset med vann og desinfiser dem.
8. pupillary dilatasjon refleks vurdering: installasjon
- Åpne øyelokket og plassere kameraet i en optimal posisjon.
- La gummi eyecup hvile på banen, omslutter hele øyet.
- Kontroller om elev gjenkjenning er satt riktig, og justere kameraet hvis nødvendig. Operatoren må heve øyelokket mer.
- Midtstiller Eleven i midten av skjermen og kontrollere posisjonen ved å drive en elev helt farget grønn.
- Lukk kontralateral øyet, redusere samtykkende lys svaret.
- Vente på minst 5 sekunder å starte målingen, sikrer en tidsperiode for temperaturstabilisering som er nødvendige for eleven overnatting (dark measurement miljø).
9. pupillary dilatasjon refleks vurdering: måling
- Start testen ved å trykke på avtrekkeren knappen. Hold knappen til elev vurdering er fullført (noen få sekunder). Sikre at hele målesyklusen utføres ved 2 hørbar signaler (først i starten, andre når testen er ferdig)
- Ikke flytte kameraet under måling; en nedtelling vises på skjermen når stimulering intensitet øker automatisk fra 10 mA opp til maksimalt 60 mA.
- Identifisere resultatene vises automatisk etter 15 sekunder på skjermen
Planlagte elev størrelse (mm) før skadelige stimulering (gul vannrette linjen).
Maksimal elev størrelse (mm) etter skadelige stimulering (hvite vannrette linjen).
Ulike nivåer av skadelige stimulations av farge band og verdier.
Maksimal elev variant (% og mm).
PPI score - Lagre måleresultatene ved å trykke på ikonet etter elev vurdering.
10. Nociception refleksjoner refleks vurdering: komme i gang
- Fest bly ledninger for stimulering, opptak og referanse. Kontroller om svart-merket delene er knyttet til mest distale elektrodene; hvit er for referanseverdien opptak i kneet.
- Aktivere enheten når koblet til en strømforsyning. Identifisere det USB glimtet kjøre hvis datalagring.
11. nociceptive strekking refleks vurdering: installasjon
- Tasten for å gå til konfigurasjonsmenyen kontrollere innstillingen stimulering og terskelen besluttsomhet prosedyre for refleks måling i bevisstløs bedøvet pasienter.
- Kontroller måleverdien teknikken er på terskelen sporing.
- Kontroller stimulans type bestemmes som RIII refleks.
- Velg av spørsmål for NRS inndata.
- Velg Peak Z Score som evaluering kriterium.
- Bruk > 100 antall stimuli.
- Starte stimulering 1 mA intensitet, med minimum og maksimum steg størrelse på 0,5 mA.
- Kontroller Interstimulus intervall er definert som 8 s med en refleks utvalg av 90-180 ms.
12. nociceptive strekking refleks vurdering: måling
- Start måling, dvs. automatisk refleks terskel sporing.
- Redusere impedances når "høyt støynivå" vises ved å gjenta huden forberedelse protokollen.
- Identifisere refleks funksjoner.
- Identifisere strøm brukt til pasienten og antall stimulations.
- Identifisere rå EMG vises 200 ms før til 300 ms etter stimulering via EMG elektroden på låret.
- Identifisere refleks området og refleks terskelverdien. Parameteren vises numerisk (verdi i mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi brukte begge refleks vurderinger i totalt 40 kritisk syke ventilert fag (38% kvinner) ved ICU Institutt ved hjelp av protokollen som beskrevet tidligere. Pasienter med ulike indikasjoner for analgo-beroligende ble inkludert: 58% for primære åndedretts insuffisiens, 23% på grunn av flere organsvikt, 10% av pasientene hadde en septisk sjokk, og 9% ble definert som blir bedøvet for andre grunner (f.eks kardiogent grunner). Alle mål ble utført av den samme etterforskeren. Beroligende agent dosering ble aldri justert under vurdering. Elev egenskaper og EMG svar vises i tabell 2.
Vital signs forble uendret under målinger, selv med høy (> 60 mA) nociceptive stimulering. Derfor måtte ingen nociceptive refleks vurdering være avsluttet tidlig skyldes en økning i blodtrykket, hjertefrekvens eller endring i ventilatory parametere. Identifikasjon av PDR var mulig i alle fag ved hjelp av beskrevet protokollen. Likevel, NFR ble identifisert i bare 72% av pasientene. Videre var NFR grensen sporer ikke mulig i 13% av pasientene til tross for optimal måling forhold, tyder på en dyp analgosedation nivå. Men overdreven nociceptive stimulering (dvs, stimulering strømmer over 100 mA) ble ikke brukt.
Figur 1: skjematisk presentasjon av elektroden program for standardisert nociceptive stimulering for PDR. Anvendelse av to stimulering elektrodene på hud området innerveres av nervus medianus.
Figur 2: skjematisk presentasjon av elektroden programmet NFR vurdering. Anvendelse av to stimulering elektrodene på hud området innerveres av sural nerve, to opptak elektroder plassert på den ipsilateral biceps femoris og 1 referanse elektrode. Merk at svart bly ledningen er festet til elektroden mest distally plassert, og red bly ledningen er festet til proksimale elektroden (courtesy of Dolosys GmbH, PD Dr. med. Jan Baars, administrerende direktør). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Maksimal stimulering intensitet (mA) | Elev reaktivitet | Genererte PPI score |
| 10 | Elev dilation er større enn 13% under 10-mA stimulering | 9 |
| 20 | Elev dilation er større enn 13% under 20-mA stimulering | 8 |
| 30 | Elev dilation er større enn 13% i løpet av 30-mA stimulering | 7 |
| 40 | Elev dilation er større enn 13% under 40-mA stimulering | 6 |
| 50 | Elev dilation er større enn 13% under 50-mA stimulering | 5 |
| 60 | Elev dilation er større enn 13% i løpet av 60-mA stimulering | 4 |
| 60 | Elev dilation er større enn 13% i andre 60-mA stimulering | 3 |
| 60 (5% < dilatasjon < 13%) | Elev dilation er større enn 13% i tredje 60-mA stimulering | 2 |
| 60 (dilatasjon ≤ 5%) | Elev dilation er større enn 13% i løpet av de siste 60-mA-stimulering | 1 |
| Merk: Hvis elev dilation er over 20% under stimulering, PPI score økes med ett punkt | ||
Tabell 1: PPI scoring algoritme.
| Analgesi protokollen | Total | Remifentanil | Sufentanil | Ingen opioid |
| Antall fag | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | 100% | 100% | 100% | 100% |
| PDR stimulering intensitet (mener ± SD, mA) | 49.75 ± 12.91 | 49.69 ± 2,31 | 54.00 ± 6.00 | 43.33 ± 6,67 |
| PDR PPI score (mener ± SD) | 4.55 ± 0,39 | 5.09 ± 0,50 | 4.00 ± 1,73 | 6.33 ± 0,88 |
| NFR elicitable | 72% | 69% | 60% | 0% |
| NFR måling feil (ingen refleks vurdert) | 15% | 19% | 20% | - |
| NFR terskelen (gjennomsnittlig ± SD) | 44.93 ± 4,93 | 39.93 ± 4.65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
Tabell 2: elev egenskaper og EMG svar etter nociceptive refleks vurdering. "Feil" målinger er definert som høy impedans eller støy problemer under mål. Dette kan forklares med moisturing hudproblemer eller hud patologi som resulterer i sub-optimale målinger eller stikkontakten dysfunksjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dette dokumentet beskriver bruk av to nociceptive refleks enheter for objektiv (pasient-uavhengig) smerte vurdering hos voksne ICU pasienter. Videre er evalueringen av PDR og NFR egenskapene er beskrevet.
Smerte og delirium er vanlig hos hospitaliserte pasienter, ofte i kombinasjon, og kan påvirke utfallet parametere. I ICU administreres opioider ofte, noen ganger i kombinasjon med andre beroligende midler, å beskytte pasientene mot stressende stimuli som pleie omsorg eller ulike diagnostiske eller terapeutiske prosedyrer og forbedre mekanisk ventilasjon terapi, eller de kan være nødvendig pga kritisk sykdom. Imidlertid indikerer omfattende bevis at (unødvendige) langvarig administrasjon av analgosedation til ICU pasienter negativt påvirker sykelighet og dødelighet. Videre kan gjennomføringen av pålitelig evidensbasert analgosedation protokoller forbedre pasientens utfall36,37,38.
Beskrevet refleks evaluering teknikker kan betraktes kvalitet indikatorer i helsevesenet og er nært forbundet med bruk av opioider; Videre kan implementering resultere i kortere ICU opphold og forbedret kort - og langsiktige resultater. Videre kan måle nociceptive refleks terskler gjennom nociceptive vurderinger resultere i målrettet og pasient-spesifikke opioider administrasjon. Derfor er evaluering og validering av de tilgjengelige objektive smerter vurdering verktøyene i kritisk syke pasienter sterkt behov. Infrarød pupillometry for PDR vurdering har vist lovende resultater39,40. I samsvar med tidligere studier, denne studien viste at pupillometry i bevisstløs pasienter i et svært teknologisk miljø er mulig, rask og enkel41,42. Videre er bruker avledede PPI score, klinikerne utstyrt med en indikasjon på nivået av analgesi. Vår studie har tydelig vist at NFR kan evalueres rutinemessig i ICU pasienter. Men reiser det noen viktige punkter. Først kan NFR vurdering ikke være målbare på grunn av vedvarende høy elektrode impedans til tross for maksimal hud forberedelse. Dernest identifisert vi pasienter som NFR ikke var tilstede, selv med maksimal stimulering intensiteten. Til tross for det faktum at NFR målingen er mer utfordrende for å utføre, har NFR terskelen vist lovende resultater hos pasienter under propofol-remifentanil sedasjon43.
Forbedre refleks vurdering ferdigheter, anbefaler forfatterne utøveren å ta noen viktige trinn hensyn. Det er viktig å forfølge en lav elektrode impedans for generering av høy kvalitet. Som sådan, rengjøring huden med isopropyl alkohol bør være begrenset til pasienter som elektrode vedheft kan være problematisk (lotion-dekket hud) siden det kan tørke huden og derfor øke impedans. Slipeenhet huden på elektroden programmet nettstedet med tiltenkte materiale vil optimalisere målingsvariabelpar. Imidlertid bør utvises ikke å skade huden av pasienten. Før refleks vurdering, kan brukeren enkelt utføre en impedans kontroll på samme måte for begge enhetene, ser på farget elektrode symbolet på hovedskjermen. En grønn symbolet indikerer en optimal elektrode impedans, et gult symbol innebærer en "god" impedans. Når symbolet er rød farget, impedansen er for høyt for måling og huden forberedelse prosedyren skal gjentas. I tillegg til bruk av (veldig) liten stimulering elektroder anbefales (dvs. 45 mm × 30 mm) å unngå elektrode overlapping som kan føre til feil refleks opptak. Til slutt, Utforsk enhetsinnstillingene før refleks måling som standardinnstillinger eller stimulering egenskaper kan bytte mellom ulike pasientgrupper. Spørsmålet om åpenbare bekymring er høy unødvendig strøm programmet i hovedsak våken, bevisst pasienter.
Til tross for den voksende interessen i fysiologiske smerter vurdering i bevisstløs pasienter2,16,17,18finnes det noen begrensninger som skal være anerkjent for begge enhetene. Mest spesielt, bruker pupillometer en innebygd måling modell som kalles "pupillary smerte index" inneholder trinnvis økende tetanic stimulations. Måling protokollen stoppes når eleven dilaterer mer enn 13% fra sin opprinnelige størrelse, en fast cut-off kriterier. Ved å bruke denne innebygde grensen, antas forekomsten av takykardi og hypertensjon svar nociceptive stimulations. Selv om pupillometry stimulering modeller brukes oftere, mangler data bekrefte denne hypotesen. Videre ligger sant utfordringen av denne modellen i den praktiske gjennomføringen av disse testene i rutinemessige klinisk praksis. Selv om mer objektive og pasient-uavhengig nociceptive refleks målinger kan tilby nye perspektiver for smertestillende ledelse, krever forberedelse og målinger omtrent 15 minutter (spesielt for NFR vurdering), som fortsatt er utfordrende i en hektisk arbeidsmiljø. Videre er ingen normative data tilgjengelig for 'normal refleks områder"i kritisk syke pasienter. Optimalisere kunnskapen og ekspertisen av helsepersonell når det gjelder bruk av disse svært nyskapende verktøy kan generere ekstraordinære resultater som kan ytterligere klassifisere analgesi nivåer, forbedre pain gjenkjennings, forebygge kronisk smerte lidelser og aktiverer) Re) evaluering av smerte ledelse. Videre muligheter for økonomisk valorization kan oppstå, og bruk av objektive smerter vurdering verktøy kan tilby en unik translasjonsforskning plattform for testing av nye farmakologiske, smertestillende forbindelser.
Målinger av mer objektiv nociceptive reflekser, som PDR og NFR, kan hjelpe leger vurdere pasienter smertestillende behov, særlig i de som ikke kunne rapporten smerte nivåer seg. Om disse to vurdering verktøy kan brukes på en bred skala inne daglig praksis gjenstår for å fastsettes. Mulighet til både nyskapende å forutsi nociceptive status og deres evne til å lede klinikere optimalisere smertestillende behandling i ikke-kommunikative kritisk syke pasienter garanterer videre undersøkelser.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av instituttlederne tilskudd fra tverrfaglig smerte Center (PCT), anestesiologi og kritiske omsorg medisin avdelinger av Antwerpen University Hospital (UZA), Belgia. I tillegg mottok en pedagogiske tilskudd (Dehousse mandaat) fra Universitetet i Antwerpen (UA). Forfatterne vil takke Dr. Tom Schepens for hans eksperthjelp under revisjon av denne artikkelen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A. [Pain and fear in the ICU]. Medicina Intensiva. 39 (7), 442-444 (2015).
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
