Summary
우리는 인간 전혈 샘플의 내독소 활성을 침대 옆에서 측정하는 프로토콜을 제시한다. 내독소 활성 분석실험은 수행하기 위한 간단한 검사이며 패혈증을 가진 중증 환자에서 유용한 바이오마커일 수 있다.
Abstract
또한 내독소로 알려진 Lipopolysaccharide는, 그람 음성 박테리아의 근본적인 분대이고 패혈증과 패혈증 쇼크의 발달에 있는 결정적인 역할을 합니다. 중요한 질병으로 급속하게 진화하고 있는 전염하는 프로세스의 초기 확인은 더 빠르고 집중적인 처리를 자극할 수 있고, 그로 잠재적으로 더 나은 참을성 있는 결과로 이끌어 냅니다. 내독소 활성 (EA) 분석은 전신 내독소혈증의 신뢰할 수있는 바이오 마커로서 침대 옆에서 사용할 수 있습니다. 높은 내독소 활성 수준의 검출은 반복적으로 패혈증 및 패혈증 쇼크 환자에서 증가 된 질병 심각도와 연관되는 것으로 나타났습니다. 분석 은 빠르고 수행하기 쉽습니다. 간략하게, 샘플링 후, 전혈의 aliquot는 항 내독소 항체와 추가 된 LPS와 혼합됩니다. 내독소 활성은 화학발광에 의해 검출된 바와 같이 프라이밍된 호중구의 상대적인 산화 파열로 측정된다. 분석의 출력은 0(부재)에서 1(최대)까지의 척도로 표현되고 "낮음"(&0.4 단위), "중간"(0.4-0.59 단위) 또는 "높음"(≥0.6 단위)으로 분류됩니다. EA 분석의 구현에 대한 자세한 방법론과 근거는이 원고에보고된다.
Introduction
또한 내독소로 알려진 리포 폴리 당류 (LPS), 그람 음성의 막 구조의 핵심 구성 요소입니다 (GN) 박테리아. 그것은 세포벽의 대략 10%를 구성합니다, 외부 막 무결성 및 항상성에 대 한 중요 한 되 고. 더욱이, 숙주 내장 면역체계1,2의강력한 활성제이다.
LPS에 선천적인 면역 계통 세포의 생체외 노출은 다중유전자의 발현에 있는 변경으로 이끌어 냅니다 3. 건강한 인간 지원자에서 매우 소량의 LPS를 투여하면 급성 전신 염증의 폭포를 유발하는 반면 패혈증 및 패혈증 쇼크는 더 높은 내독소 농도로 발생할 수 있습니다4,5.
패혈증은 생명을 위협하는 상태이며, 즉시 인식되지 않으면 다기관 실패와 사망으로 이어질 수 있습니다. 정화조 환자는 적극적인 소생술, 적절한 항생제 치료, 최적의 소스 제어 및 신속한 장기 지원 전략으로 적시에 치료해야합니다. 패혈증의 병인학의 진단은 주로 임상 적 인식 및 배양 계병원체 검출에 기초한다 6. 그러나, 미생물 배양의 결과는 48 시간까지 걸릴 수 있고 케이스7의 30%까지에서결정적입니다. 조기 식별 및 개입은 더 나은 환자 결과로 이끌어 낼 수 있습니다. 패혈증이 의심되는 환자에서, 결정은 종종 내독증의 명확한 징후없이 생리적 및 생화학적 매개 변수에 기초하여 이루어집니다.
내독소 활성(EA)의 측정은 상업적 분석(물질 표참조)을 통해 전혈을 통해 얻을 수 있다. 특히 패혈증 쇼크 를 개발할 위험이 있는 환자에서 질병 중증도의 조기 계층화를 위한 전신 내독증의 바이오마커로서 사용될 수있다8. 상기 분석실험은 패혈증 쇼크 환자에서 최근 발표된 이중 맹검 무작위 대조 임상 시험에서 폴리믹신 B 혈류융합 요법을 안내하는 데 사용되었다9. 중증 환자에서, MEDIC 연구는 다중 기관 역기능, 중환자실 (ICU) 체류 기간 및 사망률10과연관되는 증가된 EA 수준을 보여주었습니다.
다른 세포는 내독소를 검출하기 위하여 개발되었습니다. 리물루스 아메보세포 리세이트(LAL) 분석실험은 겔 응고, 탁도또는 발색성 검사로서, 지금까지 혈청 내독소의 추정을 위해 가장 빈번하게 채택되어 왔다. 그것은 말굽 게, 리물루스 폴리페무스의헤모 림프의 응고를 유도하는 내독소의 능력에 기초한다. 그러나, 이 분석제는 특이성 면에서 몇 가지 한계가 있다. 특히, 곰팡이 세포벽의 성분과 같은 내독소 이외의 미생물 제품에 의해 활성화될 수도 있으며, 다양한 인간 혈장단백질(11)에의해 억제될 수 있다.
지난 10 년간 EA의 측정은 순환 내독증의 바이오 마커로 개발되고 검증되었습니다. LAL 테스트에 비해 EA는 임상 환경에서 더 빠르고 쉽게 구현할 수 있습니다. 더욱이, 전혈에서 LAL보다 더 정확한 것으로 나타났으며, 시험관 내 및 생체내12둘다 증가된 민감도 및 특이성을 갖는다.
패혈증 원인 에이전트로 GN 박테리아의 신속한 식별을 위한 초기 진단 도구로 그것의 초기 구현에도 불구 하 고, EA 수준 또한 질병 심각도의 바이오 마커로 공부 하고있다. 이러한 맥락에서, 패혈증 쇼크 또는 심정지 후 증후군(13)과 같은 지속적인 중대 질환으로인한 저관백 상태를 평가하는 데 특히 유용한 것으로 나타났다. 최근에는 혈정화 시스템의 개발 이후, 양성 EA 결과가 이러한 치료법(14)에 대한 잠재적 후보를정확하게 식별하기 위한 스크리닝 도구로제안되고 있다. 우리는 최근에 패혈증 쇼크를 가진 107명의 환자에 있는 EA의 초기 높은 수준의 보급 그리고 임상 중요성에 관측적인 회고적인 연구 결과, 실시했습니다. 그밖 최근 결과와 일치하여, 우리는 EA가 패혈증 쇼크15를가진 환자에 있는 질병 엄격의 유망한 마커이다는 것을 것을을 발견했습니다.
본 원고의 목적은 침대 옆이나 실험실에서 EA 분석법을 수행하는 방법을 설명하고 패혈증 쇼크의 대표적인 시나리오에서 잠재적 인 사용을 설명하는 것입니다. 이 기술은 항 내독소 항체 및 LPS의 복합체에 의해 그들의 프라이밍에 따라 호중구에서 향상된 산화 버스트를 측정하여 LPS 활성을 검출할 수 있다. 증가된 호흡 버스트는 화학루미노미터에 의해 검출되고 방출되는 빛의 양은 혈액 샘플에서 내독소의 양에 비례하는 것으로 간주됩니다. 이 분석법은 몇 가지 시약을 필요로 하며, 약 30분이 소요되며 전혈12의40 μL만큼 적게 사용한다.
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Protocol
이 프로토콜은 인간 생물표본의 취급과 관련된 제도적 지침에 따라 수행되며 임상 실험실의 현재 표준 수술 절차에 따라 수행됩니다. EA 데이터와 테스트 중인 환자의 임상 정보의 사용은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.
1. 실험실 장비 및 분석 키트 내용
- 사용하지 않을 때는 EA 키트를 2-8°C에 보관하십시오.
-
각 EA 시험은 5가지 종류의 튜브로 구성됩니다. 테스트의 다른 부분에 대해 각각을 사용합니다(섹션 2 참조).
- 튜브 #1("대조군" 튜브)을 사용하여 특정 항체가 없는 상태에서 환자의 호중구의 비특이적 산화 버스트의 기저 활성을 측정한다.
- 튜브 #2("샘플" 튜브)를 사용하여 LPS-항체 복합체에 반응하여 산화 버스트를 측정합니다.
- 튜브 #3 ("최대"튜브)를 사용하여 환자의 호중구의 최대 산화 파열을 측정하여 과도한 내독소에 반응합니다.
- 외인성 내독소의 공급원으로 튜브 #4 ("LPS" 튜브)를 사용하십시오.
- 혈액 저장을 위해 튜브 #5("Aliquot" 튜브)를 사용하십시오.
참고: 시험중인 각 혈액 샘플에 사용되는 총 8 개의 튜브에 대해 #1, #2 및 #3 중복이 제공됩니다 (EA 시약 병 및 품질 관리 테스트는 파우치에 포함 된 모든 테스트에 사용할 수 있습니다).
- EDTA 항응고제를 함유한 멸균 튜브에서 환자 혈액 샘플을 수집합니다. EA 검사를 실행하기 전에 실온에서 혈액 샘플을 저장합니다.
- 테스트를 시작하기 전에 화학루미노미터와 인큐베이터 셰이커를 켭니다. 인큐베이터를 37°C의 온도로 데운다.
- 이상적으로는 혈액 채취로부터 30분 이내에 시료 처리를 시작하십시오.
2. 내독소 활동 분석
- 검사해야 하는 각 환자의 혈액 샘플에 대해 EA 시험관을 준비합니다. 튜브랙에 튜브를 넣습니다. 그런 다음 대문자를 제거합니다.
- 콤비파이펫을 사용하여 병에서 EA 시약의 1 mL 부피를 튜브 #1(제어 튜브), #2(샘플 튜브) 및 #3(Max tube)로 각각 복제합니다.
참고: 용액이 다시 튀는 것을 방지하기 위해 튜브 측면 아래로 피펫을 바릅니다. - 혈액 수집 튜브를 20회 부드럽게 반전시켜 환자 혈액 샘플을 혼합합니다. 이어서, 환자 혈액의 0.5 mL의 피펫을 튜브 #4(LPS max tube) 및 튜브 #5(Aliquot 튜브)로 하였다. 소용돌이 튜브는 10 초 동안 #4.
- 인큐베이터 셰이커에 모든 EA 테스트 튜브가 있는 튜브 랙을 넣습니다. 뚜껑을 닫고 37°C의 온도에서 10분 동안 배양합니다.
- 뚜껑을 열고 인큐베이터 셰이커에서 튜브 랙을 제거합니다. 소용돌이 튜브 #5 (알리쿼트 튜브). 멸균 팁을 사용하여, 피펫 40 μL의 혈액을 튜브에 #1 #2 복제합니다.
- 소용돌이 튜브 #4 (LPS 튜브). 동일한 파이펫 팁을 사용하여 튜브 #4 혈액 40 μL을 튜브 #3 (Max tube)로 복제합니다.
- 6개의 최종 시험관(#1, #2, #3 및 각각의 복제관을 소용돌이로 만들고 랙에 다시 놓습니다.
참고: 모든 튜브가 동일한 시간 동안 소용돌이가 있는지 확인합니다. - 튜브 랙을 인큐베이팅 셰이커에 다시 넣고 뚜껑을 닫습니다. 인큐베이팅 셰이커를 100rpm으로 설정한 다음 14분 동안 운동을 시작합니다.
- 화학루미노미터에 EA 라벨이 부착된 칩카드를 삽입하고 시작을 누릅니다. 14분 배양 후, 케미루미노미터에 표시된 지침을 따라 EA 튜브를 올바른 순서로 판독한다.
- 화학루미노미터의 샘플 홀더에 놓기 전에 각 튜브를 10초 동안 부드럽게 소용돌이치십시오. 샘플 서랍을 열고 샘플 홀더에 튜브 #1 놓습니다. 그런 다음 샘플 서랍을 닫고 상대 라이트 유닛(RLU) 판독을 기다립니다.
- 튜브 2 및 튜브 3에 대해 2.10 단계를 반복합니다.
- 중복 튜브 1, 2 및 3에 대해 2.10 단계를 반복합니다.
참고: 2.10-2.12 단계 동안 동일한 시간 동안 모든 튜브를 소용돌이로 이동하십시오. - 모든 튜브가 처리된 후에는 EA 결과가 자동으로 계산되고 인쇄됩니다. 레벨은 EA 단위로 표현되며 동일한 샘플에서 중복 결정의 평균을 나타냅니다.
- 검사를 받아야 하는 모든 혈액 샘플에 대해 2.2~2.13단계를 반복합니다.
- 분석이 완료되면, 나머지 시험관 및 EA 시약을 최대 30일 동안 2-8°C에 보관합니다.
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Representative Results
72 세의 남자는 학술 도시 병원의 응급 실 (ED)에 입원했다. 며칠 전에 그는 배뇨에 불타는 불평 그의 1 차 배려 의사에게 제출했다. 경구 인광마이신을 가진 단기 과정 치료가 추천되었습니다. 그의 병력은 고혈압, 복잡하지 않은 타입-2 당뇨병 및 양성 전립선 비대증을 포함했습니다. 그의 약물에는 에날라프, 아토르바스타틴, 탐술로신 및 메트포르민이 포함되었습니다.
에드에서, 그는 무기력했다, 깨어났을 때 혼란. 그의 온도는 39.1 °C, 심박수는 분당 125 비트, 혈압은 80/40 mmHg, 호흡률은 20/min, SpO 2는 실내 공기에서 94%였으며, 비강 캐뉼라를 통해 4 L/min 산소로 99%로 상승하였다. 복부 검사는 부정확하게 현지화 된 온화한 초약함을 제외하고는 정상이었습니다. 어려움으로 폴리 카테터를 배치했습니다. 어두운 색의 화농성 소변의 낮은 양은 배수되었다.
완전한 혈액 수는 18.5 x 103의백혈구 수를 밝혔습니다. 크레아티닌은 2.7 mg/dL, 포도당은 250 mg/dL이었고, 젖산 수준은 4.5 mmol/L. 동맥 혈액 가스 분석 결과 pH 7.23, pCO2 48 mmHg, pO2 88 mmHg, HCO3- 15 mmol/L로 혼합 산성증이 나타났습니다.
중앙 정맥 카테터를 초음파 지도와 함께 오른쪽 내부 경정맥에 배치했습니다. 혈액 가스 분석은 카테터 배치시 얻어져 63 % ScVO2 값을 나타냈습니다. 공격적인 유체 소생술은 30 분 이상 30 mL / kg 결정로이드 볼루스 주입으로 즉시 시작되었습니다. 환자는 요로 감염에서 유래하는 패혈증 쇼크의 진단으로 ICU로 옮겨졌습니다.
ICU에서, 미생물 배양 수집 및 경험적 항생제 치료 투여 가운데, EA 검사를 위해 전혈 샘플을 수득하였다. 상기 분석은 본원에 제시된 프로토콜에 따라 급속히 수행되었다.
EA 결과를 계산하기 위해, 화학루미노미터 기록: 호중구의 기저 발광 (L1); 혈액 샘플에서 LPS에 반응하는 호중구 활성의 발광(L2); LPS (L3)에 대규모 노출에 대한 응답으로 최대 호중구 활동. 결과는 다음과 같이 표현된다: 내독소 활성 (EA) = (L2-L1)/(L3-L1). 따라서, 생성된 EA 값은 순환 하는 내독소(L2)의 존재로 인한 환자의 호중구 산화 파열의 정도를 반영하며, 동일한 혈액 샘플에서 측정될 수 있는 최고 수준의 발광에 의해 정규화되어 LPS (L3)의 최대 농도. 두 값 모두 샘플(L1)의 기저 발광에 대해 제어됩니다.
대략 30 분 후에, 임상의는 환자의 내독소 활동 수준으로 0.75 EA 단위를 인정했습니다.
EA 값이 0.40 EA 단위 미만인 것은 낮은 내독소 활성 수준을 나타내며, 이는 낮은 순환 LPS 농도와 동일하며, 이는 심각한 질병 상태로진행의 낮은 위험을 나타낸다. 0.40 EA와 0.59 EA 단위 사이의 결과는 중간 내독소 활성 수준을 나타내며, 이는 심한 패혈증 및 패혈증 쇼크의 발병 위험을 나타냅니다. 0.60 EA 단위보다 크거나 큰 결과는 높은 내독소 활성 수준을 나타내며, 이는 패혈증쇼크 및 불량한 환자 결과에 대한 높은 위험을 나타낸다(표 1).
패혈증 쇼크의 진단, GN 박테리아 로 인해 가능성이, 따라서 확인되었다. 환자는 또한 수반되는 기관 실패 및 젖산 수준의 증거에 따라, 매우 높은 위험에 있는 것으로 분류되었습니다. 그는 또한 적극적인 볼륨 소생술 및 혈관 활성 지원으로 치료 되었다. 폴리믹신-B 혈정화 요법은 유체 및 혈관 압제기에 대한 환자의 설득력 있는 조기 반응으로 인해 아직 구현되지 않은 것으로 간주되었다. 2일째, 대장균은 양성 혈액 배양을 통해 원인인 것으로 확인되었다. 적절한 항생제 치료로 환자는 회복되어 7 일째에 중환자에서 퇴원했습니다. 두 번째 EA 시험은 ICU 방전 전에 수행되었다. 0.2 EA 단위의 결과는 패혈증 쇼크에 의해 유발된 생화학 적 캐스케이드의 완전한 분해능을 나타냈다.
도 1은 패혈증 쇼크 환자의 샘플 집단에서 24시간 이내에 측정된 EA 값의 분포를 나타낸다.
그림 1: 중증 환자의 집단에서 패혈증 쇼크 발병으로부터 24시간 이내에 측정된 내독소 활성(EA) 수준의 분포(n=107). 보티롤리에서 적응, 외. 권한15. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| EA 단위 | 내독소 활성 수준 |
| lt;0.40 | 낮은 |
| 0.40 – 0.59 | 중간 |
| ≥0.60 | 높은 |
표 1: 내독소 활동 수준의 범주. EA = 내독소 활동.
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Discussion
패혈증 쇼크는 고려된 보고16에따라 이 비율이 변화하더라도, 40%만큼 높은 사망률과 아직도 연관됩니다. 신규하고 더 나은 바이오 마커에 대한 필요성은 패혈증 쇼크 환자의 조기 진단, 더 나은 관리 및 예후에서 임상의를 돕기 위해 분야의 대부분의 전문가에 의해 옹호됩니다6.
EA 테스트를 수행하려면 이전의 기술 지식이나 정교한 실험실 장비가 필요하지 않으며, 모든 의료 제공자는 이를 실행하는 방법을 쉽고 빠르게 배울 수 있습니다. 높은 순환 EA의 신속한 식별은 환자의 위험을 계층화하는 데 도움이 될 수 있습니다, 이전의 더 공격적인 치료 접근 방식을 트리거. 반대로, 0.40 EA 단위 미만의 EA 결과는 다기관 부전17로의진행 위험이 낮음을 나타낼 수 있습니다. 그들의 자신의 통제로 환자의 견본의 사용은 간단합니다, 이 시험은 내독증의 실제 혈중 농도의 더 과민하고 더 정확한 표현을 만듭니다.
LPS 항체 복합체와 환자 자신의 호중구의 사용은 다른 요인 (예 : 혈장 단백질)에 의해 가능하게 억제되는 EA 테스트를 보호합니다. 응고 캐스케이드의 활성화를 요구하는 LAL 테스트와 같은 다른 테스트도 마찬가지입니다. LAL 시험은 내독소가 특정 수용체에 의해 결합되지 않을 때 잘 수행, 하지만 플라즈마와 전혈 다른 단백질은 분석실험을 방해, LPS를 결합. 더욱이, 곰팡이 제품은 리뮬러스 응고 캐스케이드를 트리거 할 수 있습니다, GN 박테리아에 대한 테스트덜 구체적인 만들기. 이러한 이유로, EA는 내독증(18)의 평가를 위해 여전히 일반적으로 채택된 LAL 시험보다 우수하다.
그러나 EA 테스트가 신뢰할 수 있으려면 앞서 언급한 단계를 꼼꼼하게 따르는 것이 중요합니다. 시험되는 견본의 내독소 수준은 기준값과 동일한 혈액 샘플에 대한 기저 (튜브 #1) 및 최대 (튜브 #3) 응답을 측정, 시간이 지남에 따라 화학 발광을 계산하여 계산됩니다. 따라서 세 개의 튜브를 올바른 순서로 화학루미노미터에 신중하게 배치하는 것이 필수적입니다.
임상 실습에서 EA 수준의 사용은 잠재적인 전염병의 작업에서 표준 테스트 (예 : 실험실 테스트 및 혈액 문화)를 대체해서는 안됩니다. LPS는 명확하게 GN 박테리아 막 제품의 방출과 연관될 지도 모르지만, endotoxemia의 높은 수준은 또한 그밖 에이전트19때문에 감염의 경우에 보고되었습니다. 내독증은 장점막을 통한 박테리아의 전좌 때문일 수 있으며, 특히 조직 저관류 및 장장벽 투과성이 증가할 때마다20,21이발생할 가능성이 높다는 것은 매우 잘 알려져 있다. 이러한 조건에서 순환 LPS는 패혈증과 충격의 원인이 아닌 결과가 될 것으로 예상할 수 있습니다. 이 시나리오에서, EA는 세균 병인15에 관계없이 진행 중인 조직손상의 중증도에 대한 정보를 제공할 수 있었다. 이 원리를 지원하는, 최근 연구 Grimaldi 등. 병원 외 심장 마비 다음 충격의 심각성과 기간과 연관되는 EA 수준의 상승을 발견13.
흥미롭게도, Virzí 외. 또한 endotoxin의 잠재적인 역할을 강조 (그리고 그것의 모니터링) 유형 환자에서 5 심장 증후군, 다른 조직 장애의 설정에 수반 되는 심장 및 신장 기능 장애 특징 조건 , 패혈증23 . 내독소는 정확한 병리생리학적 메커니즘이 크게 불분명하지만 심장 근세포의 손상을 유도하는 것으로 알려져 있습니다. 한편, 내독증은 국소 및 전신 손상의 여러 경로로 인한 신장 기능 장애를 유도하는 것으로 나타났으며, 이는 신장 혈류, 사구체여과 율 및 관기능(22)의 손상을 유발한다.
그러나 EA의 몇 가지 제한 사항이 강조 표시되어야 합니다. EA 결과에 지속적인 항생제 치료의 영향은 현재 잘 설립되지24. 더욱이, 증거는 중요한 아픈 환자에서 단일 점 초기 EA 측정이 유용하면서도 0.6 단위15보다큰 경우에도 패혈증 쇼크 사망률을 안정적으로 예측하지 못한다는 것을 시사한다. 현재 수와 시기가 명확하지만 직렬 반복 평가가 필요할 수 있습니다. 그밖 저자는 내독증에 있는 동요에 집중했습니다, 증가한 매일 가변성이 다기관 역기능의 더 높은 정도와 연관될 지도 모르다는 가설25. 마지막으로, 고려해야 할 추가적인 기술적 한계는 내독소 활성이 측정되는 상대적 척도입니다(0 내지 1 단위, 최소 검출 가능한 증분 0.01). 이것은 필연적으로 최대 수준 의 주위에 극단적으로 높은 결과를 만들고, 그때문에 조사의 하기 어려운 환자의 이 하위 단에 있는 분화하게 합니다 (EA > 0.9 단위) 단단합니다.
결론적으로, 추가 연구는 임상 결과에 내독소 수준을 모니터링의 잠재적 인 영향을 평가하는 데 필요한 동안, EA는 ICU의 의사 결정 과정을 용이하게 할 수있는 빠르고 간단하고 민감한 테스트로 현재 사용할 수 있습니다 중환자실 환자의 임상의.
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Disclosures
Estor SpA는 저널의 출판 및 비디오 제작 비용을 다루었습니다. 저자는 공개할 이해상충이 없습니다.
Acknowledgments
분석 프로토콜 방법론을 검토해 주신 파올로 브라가노 박사와 리사 마티아센 박사에게 감사드립니다. 다리오 윈터턴( Dario Winterton, MD)은 영어 능력에 대한 원고를 검토하는 데 상당한 도움을 주였습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EAA kit | Spectral Medical Inc. | EAAST-20 | Package with 20 tests + 1 quality control |
| Smart Line TL | Berthold | EAASL | Luminometer |
| Incubator shaker | GRANT | ES-20 | Mini-incubator shaker |
| Vortexer | VWR | 444-2790 | Vortex instrument |
References
- Akira, S., Takeda, K. Toll-like receptor signalling. Nature Reviews Immunology. 4 (7), 499-511 (2004).
- Takeda, K. Evolution and integration of innate immune recognition systems: the Toll-like receptors. Journal of Endotoxin Research. 11 (1), 51-55 (2005).
- Ulevitch, R. J., Tobias, P. S. Recognition of gram-negative bacteria and endotoxin by the innate immune system. Current Opinion in Immunology. 11 (1), 19-22 (1999).
- Natanson, C., et al. Endotoxin and tumor necrosis factor challenges in dogs simulate the cardiovascular profile of human septic shock. The Journal of Experimental Medicine. 169 (3), 823-832 (1989).
- Suffredini, A. F., et al. The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin. The New England Journal of Medicine. 321 (5), 280-287 (1989).
- Singer, M., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA: The Journal of the American Medical Association. 315 (8), 801-810 (2016).
- Gupta, S., et al. Culture-Negative Severe Sepsis: Nationwide Trends and Outcomes. Chest. 150 (6), 1251-1259 (2016).
- Ikeda, T., Ikeda, K., Suda, S., Ueno, T. Usefulness of the endotoxin activity assay as a biomarker to assess the severity of endotoxemia in critically ill patients. Innate Immunity. 20 (8), 881-887 (2014).
- Dellinger, R. P., et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level. The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 320 (14), 1455-1463 (2018).
- Marshall, J. C., et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. The Journal of Infectious Diseases. 190 (3), 527-534 (2004).
- Levin, J., Bang, F. B. Clottable protein in Limulus; its localization and kinetics of its coagulation by endotoxin. Thrombosis et Diathesis Haemorrhagica. 19 (1), 186-197 (1968).
- Marshall, J. C., et al. Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence. Critical Care. 6 (4), London, England. 342-348 (2002).
- Grimaldi, D., et al. High Level of Endotoxemia Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest Is Associated With Severity and Duration of Postcardiac Arrest Shock. Critical Care Medicine. 43 (12), 2597-2604 (2015).
- Klein, D. J., et al. The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 15, 218 (2014).
- Bottiroli, M., et al. Prevalence and clinical significance of early high Endotoxin Activity in septic shock: An observational study. Journal of Critical Care. 41, 124-129 (2017).
- Kaukonen, K. M., Bailey, M., Suzuki, S., Pilcher, D., Bellomo, R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 311 (13), 1308-1316 (2014).
- Biagioni, E., et al. Endotoxin activity levels as a prediction tool for risk of deterioration in patients with sepsis not admitted to the intensive care unit: a pilot observational study. Journal of Critical Care. 28 (5), 612-617 (2013).
- Roth, R. I., Levin, F. C., Levin, J. Optimization of detection of bacterial endotoxin in plasma with the Limulus test. The Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 116 (2), 153-161 (1990).
- Yaguchi, A., Yuzawa, J., Klein, D. J., Takeda, M., Harada, T. Combining intermediate levels of the Endotoxin Activity Assay (EA) with other biomarkers in the assessment of patients with sepsis: results of an observational study. Critical Care. 16 (3), London, England. (2012).
- Earley, Z. M., et al. Burn Injury Alters the Intestinal Microbiome and Increases Gut Permeability and Bacterial Translocation. PLoS One. 10 (7), (2015).
- Munster, A. M., Smith-Meek, M., Dickerson, C., Translocation Winchurch, R. A. Incidental phenomenon or true pathology? Annals of Surgery. 218 (3), 321 (1993).
- Clementi, A., Virzì, G. M., Brocca, A., Ronco, C. The Role of Endotoxin in the Setting of Cardiorenal Syndrome Type 5. Cardiorenal Medicine. 7 (4), 276-283 (2017).
- Virzì, G. M., et al. Cardiorenal Syndrome Type 5 in Sepsis: Role of Endotoxin. in Cell Death Pathways and Inflammation. Kidney and Blood Pressure Research. 41 (6), 1008-1015 (2016).
- Mignon, F., Piagnerelli, M., Van Nuffelen, M., Vincent, J. L. Effect of empiric antibiotic treatment on plasma endotoxin activity in septic patients. Infection. 42 (3), 521-528 (2014).
- Klein, D. J., et al. Daily variation in endotoxin levels is associated with increased organ failure in critically ill patients. Shock. 28 (5), 524-529 (2007).
