Summary
Nous présentons ici un protocole à l’aide d’études de conduction nerveuse et l’échographie à la dégénérescence axonale potentiels écran associée au syndrome du canal carpien. Les critères de différenciation sont établis. Par rapport aux approches conventionnelles, cette méthode est non invasive, pratique et efficace, avec une précision satisfaisante dans l’ensemble, la sensibilité et la spécificité.
Abstract
Dégénérescence axonale, indicative de la décompression chirurgicale, peut-être coexister dans le syndrome du canal carpien (CTS) que la maladie progresse. Toutefois, le système de gradation de diagnostic et de la gravité actuel ne peut pas indiquer clairement sa coexistence, résultant dans la confusion de la prescription d’un traitement approprié. Il y a également des contraintes dans des méthodes conventionnelles de différenciation ainsi. Cette étude vise à introduire un protocole de dépistage rapide, efficace et innovante pour différencier une dégénérescence axonale associée à CTS, à l’aide d’études de conduction de l’échographie et du système nerveux (SNC). Il commence en utilisant NCS pour effectuer une stimulation orthodromique au niveau du poignet, pour obtenir la conduction sensorielle de la médiane et les nerfs ulnaire respectivement. Pendant ce temps, la moteur conduction du nerf médian est recueillie en stimulant le palm, poignet et coude, suivie par la stimulation du nerf ulnaire au poignet, au-dessous et au-dessus du coude. Ensuite, une évaluation de l’échographie est effectuée, à l’aide d’un transducteur linéaire, avec la section transversale (CSA) et le périmètre (P) au niveau du poignet et l’avant-bras distal de tiers circonférenciel. Rapports (R-CSA, R-P) et passe de poignet à un tiers distal avant-bras (ΔCSA et ΔP) est calculés selon un format standard. Une dégénérescence axonale potentielle coexistant dans CTS sera projetée selon les critères des valeurs NCS et coupure des mesures par ultrasons établies dans une étude antérieure. En ce qui concerne ses invasif, faible coût, commodité et d’efficacité, il est facile à appliquer échographie complémentarité dans la pratique clinique à présélectionner des patients atteints de dégénérescence axonale coexistante potentielle. Néanmoins, l’imagerie échographique ne peut refléter directement une dégénérescence axonale. Il repose encore sur des méthodes classiques mais envahissantes telles qu’électromyographie (EMG) et biopsie pour confirmation si nécessaire.
Introduction
CTS est pathologiquement un trouble avec démyélinisation segmentaire, considérant qu’une dégénérescence axonale secondaire, ce qui est indicative de la décompression chirurgicale, peut-être coexister en tant que la maladie progresse1. Cependant, le diagnostic et la gravité gradation barème actuel (de doux à très sévère grade) CTS ne saurait indiquer clairement toute coexistence de dégénérescence axonale, résultant dans la confusion au moment de choisir le traitement approprié. Les méthodes conventionnelles pour confirmer une dégénérescence axonale, tels qu’aiguille EMG et biopsie de nerf, peut être sensible et précise, mais ils sont tous deux limités dans la pratique clinique en raison de leur caractère invasif2.
Pour remédier à ces lacunes, l’échographie a été introduit pour aider à diagnostiquer3,4,5 et le classement de la gravité des CTS6,7,8. En outre, étude antérieure identifié avec succès ses valeurs de seuil pour une dégénérescence axonale discriminante associé avec CTS, globalement satisfaisant de sensibilité et spécificité9. Cette étude vise à introduire ce protocole efficace et non invasif à la pratique dans le contexte clinique. La raison d’être du présent protocole est de combiner l’information structurelle et neurophysiologique fournie par NCS et ultrasons pour indiquer la progression pathologique1,10. Il est supposé pour être plus précis pour décrire l’évolution pathologique que l’actuel système de gradation de sévérité, aider les cliniciens à mieux comprendre un plan de soins. Par rapport à d’autres techniques de neuro-imagerie conventionnelle comme le tenseur de diffusion (DTI) d’imagerie, cette approche fondée sur les preuves peut être plus facilement appliquée dans des milieux cliniques avec bas coûts11.
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Protocol
Toutes les procédures ont été approuvées par les autorités de Hong Kong/chu Hong Kong ouest Institutional Review Board (HKU/HA HKW IRB, n° de référence : UW17-129).
Le présent protocole s’applique aux patients qui ont manifesté des symptômes cliniques tels qu’engourdissement, fourmillements ou douleurs au-dessus de la zone innervée de nerf médiane de la main, avec un résultat positif en signe de Tinel et test de Phalen. Ces sujets qui ont des co-morbidités, telles que le diabète, le cancer, l’arthrite rhumatoïde et autres neuropathies périphériques, ne sont pas admissibles à ce protocole.
1. mesure de l’études de Conduction nerveuse
- Demandez au patient de se laver les mains à l’eau tiède. Sécher les mains avant de placer les électrodes. Maintenir la température de peau de main au-dessus de 32 ° C.
- Mesurer la conduction du nerf médian sensorielle (Figure 1).
- Placer l’électrode de bague d’enregistrement (E1) à l’articulation interphalangienne proximale tandis que l’électrode de référence (E2) est fixé à l’articulation interphalangienne distale.
- Placer les électrodes d’enregistrement au niveau du poignet entre les tendons de la fléchisseur du carpe radialis et palmaris longus (12 cm proximal à l’électrode E1) et, idéalement, proximal du pli du poignet distale. S’assurer que l’électrode de terre entre la stimulation et les sites d’enregistrement.
- Appliquer des stimuli supramaximal 10 x à la médiane de nerf via les électrodes attachées au fil de l’index.
- Recueillir les lectures en moyenne de la latence distale sensorielle, l’amplitude du potentiel d’action (SNAP) nerf sensitif et les vitesses de conduction affichés dans le système NCS.
- Mesurer la conduction du nerf ulnaire sensorielle (Figure 1).
- Placer l’électrode anneau de E1 à mi-chemin sur la Phalange proximale du cinquième doigt tandis que l’électrode anneau de E2 doit être localisé à 4 cm distal par rapport à l’électrode d’anneau de E1.
- Placez les électrodes d’enregistrement près le tendon du flexor carpi ulnaire (12 cm proximal à l’électrode de bague E1). S’assurer que l’électrode de terre entre la stimulation et les sites d’enregistrement.
- Appliquer des stimuli supramaximal 10 x pour le nerf cubital via attachés électrodes sur le cinquième doigt.
- Recueillir les lectures en moyenne de la latence distale sensorielle, l’amplitude de la pression et la vitesse de conduction du nerf cubital affiché dans le système NCS.
- Mesurer la conduction du nerf médian et moteur (Figure 2).
- Placer l’électrode d’enregistrement E1 dans l’éminence plus important de la région thénar au point moteur de l’abducteur du pouce brevis (APB).
- Placer l’électrode de référence E2 sur la phalange du pouce.
- Stimuler à la paume moyen (3 à 4 cm distal du pli du poignet distale), 6,5 cm proximal de l’E1 au niveau du poignet (entre les tendons de la flexor carpi radialis et palmaris longus) et du coude (face médiale de l’espace antébrachial, juste latérale à l’artère brachiale ), à l’aide d’un stimulateur électronique.
- Recueillir les lectures supramaximal de la latence distale de moteur, l’amplitude du potentiel d’action (CMAP) composé de nerfs moteurs et les vitesses de conduction affichés dans le système NCS.
- Mesurer la conduction du nerf ulnaire moteur (Figure 3).
- Placez le E1 sur le ventre de l’abducteur digiti minimi tandis que le E2 est attaché à la troisième phalange du cinquième doigt. L’électrode de terre est entre la stimulation et l’enregistrement des sites.
- Stimuler au niveau du poignet (7 cm proximal à l’électrode de E1, juste latéral ou médial au tendon flexor carpi radialis), au-dessous et au-dessus du coude (5 cm distale et proximale à la rainure ulnaire) (Figure 3).
- Recueillir les lectures supramaximal de la latence distale de moteur, l’amplitude de la CMAP et la vitesse de conduction du nerf cubital affiché dans le système NCS.
2. les mesures par ultrasons
- S’assurer que le patient est assis sur un socle faisant face à l’examinateur, les mains au repos dans une position de supination horizontale et les doigts semi étendus (Figure 4).
- Placez quelques gel d’échographie sur la sonde du capteur, le site de poignet et l’avant-bras d’un tiers distal (Figure 4).
- Effectuer un balayage transversal à l’aide d’un transducteur linéaire 14-13 MHz à l’entrée du canal carpien. Geler l’imagerie en temps réel et en continu d’étrier l’épinèvre hyperéchogènes du nerf médian à l’entrée du canal carpien (Figure 5).
- Scan dans la partie proximale le long de la zone innervée du nerf médian sur le site de l’avant-bras distale d’un tiers. Geler l’imagerie real-chronométrage et étrier l’épinèvre hyperéchogènes du nerf médian à l’avant-bras distale d’un tiers (Figure 6).
3. dépistage de la dégénérescence axonale coexistante potentielle dans le Syndrome du canal carpien
- La dégénérescence des axones coexistante possible principalement fondée sur les critères NCS énumérés au tableau 1de l’écran.
NOTE : Les patients qui répondaient aux critères d’une dégénérescence axonale associée selon les critères NCS dans le tableau 1 seront principalement projetés pour la coexistence éventuelle de la dégénérescence axonale. - Considérer les lectures de l’échographie comme informations complémentaires pour le dépistage de la dégénérescence axonale.
Remarque : Le patient sera considéré liés à la coexistence de la dégénérescence axonale les les valeurs mesurées des paramètres ultrasons sont au-dessus de la valeur de seuil. - Prendre les lectures de l’échographie en compte lorsque les lectures de NCS n’avait pas respecté les critères de la NCS du tableau 1 (par exemple, le signal NCS est absent ou un bloc de conduction ou de la dispersion temporelle se produit).
Remarque : Le patient peut également considérer comme potentiellement associée à une dégénérescence axonale des valeurs mesurées des paramètres ultrasons sera au-dessus de l’ou les valeurs seuil. Davantage d’or norme essai, tel que l’EMG ou biopsie, peut être appliquée pour confirmation si nécessaire.
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Representative Results
Comme indiqué dans le tableau 1, associée à une dégénérescence axonale a été principalement éliminé si le sujet répondent aux critères de NCS comme suit : (1) la vitesse de conduction sensorielle du nerf médian est inférieure à 42 m/s et/ou (2) distale sensorielle la latence est plus de 4,6 ms ou la latence distale de moteur n’est plus de 3,2 ms ; (3) l’amplitude de la pression au niveau du poignet est inférieure à 10 µV à la baisse d’amplitude CMAP étant pas plus de 20 %. Ceux avec une dispersion temporelle (une goutte d’amplitude CMAP de > 20 %) ou bloc de conduction (une goutte d’amplitude CMAP de > 50 %) sera exclu. Concernant les critères des paramètres NCS, qui comprennent la vitesse de conduction, latence distale, amplitude SNAP, exclusion de conduction bloc12 et13de la dispersion temporelle, ils étaient tous ensemble, se basant sur des références déjà bien établies et notre norme de pratique de laboratoire.
Alors, les valeurs mesurées des paramètres ultrasons seront également tenir compte. L’ASC est la taille coronale du nerf mesurée en traçant l’épinèvre hyperechogene, tandis que le P est la circonférence de l’épinèvre hyperéchogènes tracées. R-CSA/R-P est calculée par le CSA/P mesuré à l’entrée de canal carpe divisée par celle mesurée dans l’avant-bras distale d’un tiers. ΔCSA/ΔP est le passage du CSA/P du poignet à l’avant-bras distale d’un tiers. Les valeurs seuil et la sensibilité, la spécificité et la précision des paramètres ultrasons ont été déterminées en traçant des courbes caractéristiques du dispositif (ROC) de récepteur, qui ont été identifiés dans une précédente étude9. La valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative sont également affichées dans le tableau 1. Les patients avec n’importe quel paramètre valeur (s) échographie au-dessus de l’ou les valeurs seuil correspondant sont considérées comme souffrant de la coexistence éventuelle de la dégénérescence axonale. Par ailleurs, les lectures de l’échographie peut également considérer comme indicateurs de la dégénérescence axonale potentielle, devrait le sujet pas remplir les critères NCS dans le tableau 1.
Un groupe de 80 sujets qui satisfaisaient aux critères NCS dans le tableau 1 a été inscrit par l’intermédiaire d’échantillonnage de commodité à examiner l’efficacité du protocole. Ils ont été assignés au groupe A (démyélinisation seulement, n1 = 45) et groupe B (liées à une dégénérescence axonale, n2 = 35), selon les critères NCS au tableau 1. Par entre comparaison de groupe, des différences significatives dans les mesures NCS et l’échographie (tableau 2). Les résultats indiquent que ce protocole peut être efficace dans le dépistage de la dégénérescence axonale associée à CTS.
En revanche, un autre groupe de 46 sujets (groupe C), qui ne remplissent pas les critères NCS dans le tableau 1, ont été inscrits avec les mesures par ultrasons générés de manière descriptive. Basé sur la performance de l’échographie, les sujets inscrits étaient tous potentiellement associées à une dégénérescence axonale coexistante (tableau 2).
Figure 1 : Mesure de la conduction dans le sensoriel médian et du nerf ulnaire. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Mesure de la conduction du nerf médian moteur. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Mesure de la conduction du nerf ulnaire moteur. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Mesure par ultrasons. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Mesure de l’entrée du tunnel carpien et son échographie. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Mesure de l’avant-bras distal du tiers et son imagerie ultrasonore. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
| Critères de détermination de la dégénérescence axonale selon la mesure des études de conduction nerveuse | ||||||
| (1) la vitesse de conduction du nerf médian sensorielle < 42m/s (moins de 75 % de la limite inférieure de la normale, et/ou (2) distale latence sensorielle > 4,6 ms ou temps de latence distale moteur > 3,2 ms (plus de 130 % de la limite supérieure de la normale) (3) amplitude de potentiel d’action (SNAP) sensoriels nerf au niveau du poignet < 10 μV avec moteur potentiel d’action composé (CMAP) amplitude chute ≤ 20 % ; (4) exclure conditions de baisse d’amplitude CMAP > 20 %, ce qui peut être le signe du bloc temporel de dispersion ou de la conduction (baisse d’amplitude CMAP > 50 %) |
||||||
| Critères de détermination de la dégénérescence axonale selon mesure ultrasons | ||||||
| Valeurs seuils | Précision | Sensibilité (%) | Spécificité (%) | Valeur prédictive positive (%) | Valeur prédictive négative (%) | |
| (1) CSA (mm2) | 12 | 0,71 | 80 % | 48,90 % | 75.90 % | 45,10 % |
| (2) P(mm) | 16.27 | 0,748 | 88.60 % | 51.10 % | 85,20 % | 41.50 % |
| (3) R-CSA | 1,85 | 0,725 | 85,70 % | 48,90 % | 81,50 % | 43,40 % |
| (4) R-P | 1.48 | 0,676 | 80 % | 40 % | 72 % | 49,10 % |
| (5) ΔCSA (mm2) | 6.98 | 0,758 | 77,10 % | 62,20 % | 77,80 % | 38,60 % |
| (6) ΔP(mm) | 5,77 | 0,717 | 80 % | 46,70 % | 80,60 % | 36,40 % |
Tableau 1 : Critères de détermination de la dégénérescence axonale associée à syndrome du canal carpien par études de conduction nerveuse et ultrasons. Remarques : R-CSA ou R-P = ASC ou P à la poignet/CSA ou P à l’avant-bras distale d’un tiers ; ΔCSA ou ΔP = ASC ou P au niveau du poignet moins CSA ou P à l’avant-bras distale d’un tiers.
| Groupe A(n1=45) | Groupe B(n2=35) | Groupe C(n3=46) | |
| Données démographiques | |||
| Sexe # | |||
| Femelle | 35 | 31 | 45 |
| Mâle | 10 | 4 | 1 |
| Age | 58.58(8.44) | 65.4(7.96) * | 58.98(7.08) |
| Gaucher/droitier | |||
| Oui | 23 | 20 | 23 |
| Gauche | 22 | 15 | 23 |
| Grade de gravité * | |||
| Doux | 20 | 9 | 29 |
| Légère à modérée | 8 | 0 | 4 |
| Modérée | 14 | 7 | 7 |
| Modérée à sévère | 1 | 6 | 5 |
| Sévère | 2 | 13 | 1 |
| Études de Conduction nerveuse | |||
| Motrice du nerf médian | Groupe A | Groupe B | Groupe C |
| DML palmaire | 1.99(.27) | 2.1(.21) | 1.92(.23) |
| CMAP palmaire | 8.46(2.51) | 7.68(2.26) | 8.91(2.4) |
| Poignet ML | 4.74(1.13) | 6.25(1.62) * | 4.5(1.5) |
| Poignet CMAP | 8.32(2.5) | 7(2.0) # | 8.12(2.72) |
| Poignet MCV | 27.28(7.46) | 20.4(6.17) * | 33.32(11.15) |
| Nerf médian sensitif | Groupe A | Groupe B | Groupe C |
| DSL | 3.22(.43) | 3.61(.46) * | 2.82(.68) |
| CLIN D’OEIL | 12.82(4.41) | 6.21(2.23) * | 13.77(4.93) |
| SCV | 36.39(6.3) | 33.74(4.23) | 46.02(6.26) |
| Mesures par ultrasons | |||
| Paramètres de l’échographie | Groupe A | Groupe B | Groupe C |
| CSA(mm2) | 12.5(4.0) | 16.54(6.81) * | 14.18(3.55) |
| P(mm) | 16.71(2.86) | 19.64(4.08) * | 18.31(2.5) |
| R-CSA | 2.03(0.67) | 2.79(1.01) * | 2.69(.74) |
| R.-P. | 1.63(.39) | 1.9((0.47) * | 1.84(.26) |
| ΔCSA(mm2) | 6.17(3.76) | 10.4(6.13) * | 8.73(2.97) |
| ΔP(mm) | 6.22(3.28) | 9.08(4.04) * | 8.25(1.99) |
| * < 0,01 ; #< 0,05 ; | |||
| DML(MS) : temps de latence distale moteur, CMAP(mV) : compound moteur potentiel d’action, ML(ms) : moteur de latence ; MCV(m/s) : vitesse de conduction moteur ; MCV : la vitesse de conduction moteur ; DSL(MS) : latence sensorielle distale ; Snap(μV) : nerf sensitif potentiel d’action ; SCV(m/s) : vitesse de conduction sensorielle ; W-CSA(mm2) : surface transversale du poignet, W-P (mm) : périmètre du poignet ; R-CSA : ratio de transversale de poignet plus du tiers distal avant-bras, R-p : rapport du périmètre de poignet plus du tiers distal avant-bras, DSBA (mm2) : changements de section de poignet pour le tiers distal avant-bras, DP (mm) : changements de périmètre de poignet à le tiers distal avant-bras | |||
Tableau 2 : Caractéristiques démographiques et performance des études de conduction nerveuse et mesures par ultrasons des sujets inscrits.
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Discussion
Il est difficile de mettre en place une norme universelle pour la mesure des NCS en raison de l’influence des facteurs physiques et démographiques comme l’âge, sexe, origines ethniques et du poids corporel, etc.. 14. au sujet de l’amplitude de clin d’oeil, il y a une différence entre l’orthodromie (la direction de la monnaie s’écoule dans la partie proximale vers le corps) et la technique d’antidromique (direction de la monnaie s’exécute dans la partie distale du corps), comme l’amplitude de la pression mesurée par l’orthodromie méthode est plus petite que la méthode antidromique15. Dans notre laboratoire, stimulation orthodromique a généralement été appliquée sur le plan clinique telle que nous avons mis 10 µV comme la valeur de seuil de détermination des lésions axonales. Une amplitude de pression plus élevée il faut appliquer la technique antidromique.
En revanche, pour la mesure de l’échographie, nous avons pris l’entrée du canal carpien et l’avant-bras distale d’un tiers comme les marqueurs osseux pour la mesure. Ces stations de mesure sont compatibles avec des études antérieures, en gardant une précision relativement plus élevée pour le diagnostic de la maladie3,4,8,16,17,18 , qui peut également augmenter la précision de la discrimination par conséquent, augmenter la précision de la discrimination. En outre, un des aspects plus novateurs de cette méthode est que les valeurs limites des paramètres ultrasons peuvent jouer un rôle complémentaire lorsque le signal électrique de NCS est absent ou n’ont pas rempli les critères NCS de différenciation tels qu’ils affichent dans l’ensemble satisfaisante sensibilité et une spécificité dans une précédente étude9. Par rapport aux précédentes valeurs limites identifiées pour gravité gradation8,19,20, ces valeurs limites sont censées être plus indicative cliniquement pour la prescription de traitement car ils peuvent refléter progrès pathologique au-delà du grade de gravité conventionnel.
Néanmoins, il y a aussi des contraintes à l’aide de cette méthode. Tout d’abord, la spécificité est inférieure à la sensibilité dans le présent protocole, comme on le voit d’après les constatations de l’échographie chez les sujets du groupe C, qui tous ont été considérés comme avec une dégénérescence axonale associée potentielle basée sur les lectures de coupure ultrason. Cela peut s’expliquer que nous n’avons pas encore établi un dossier d’évaluation concrète pour confirmer une dégénérescence axonale basée sur différents paramètres de l’échographie. En outre, la nature de l’échographie aussi ne peut pas afficher directement une dégénérescence axonale. Elle s’appuie toujours sur le test standard or pour confirmer une dégénérescence axonale. Aussi, il y a encore un accord universel non sur des critères NCS pour distinguer une dégénérescence axonale9. D’autres études sont tenus d’examiner sa fiabilité par comparaison avec le test standard d’or. Malgré ces limitations, nous toujours proposer cette méthode comme une approche de dépistage efficace car il peut rapidement informer cliniciens à un stade précoce d’une manière non invasive, évitant ainsi la détérioration.
Portant précision satisfaisante dans l’ensemble, la sensibilité et spécificité, l’utilisation de combinatoire de l’échographie et NCS ne peut compenser seulement pièges techniques du NCS (absence de signaux, etc.) en fournissant des informations anatomiques et structurelles, mais aussi Il peut divulguer ou identifier les progrès pathologique se trouvant dessous. Cette méthode peut être facilement appliquée dans la pratique clinique de routine pour la présélection de la coexistence éventuelle de dégénérescence axonale associée à CTS. Un plan plus raffiné de soins peut être réalisable à l’aide de cette méthode.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
M. Xue Deng, Dr Yong Hu et Dr Ip aile-Yuk se consacraient à la notion de la conception de l’étude, le recrutement des sujets et le projet et la révision du manuscrit. Mme Lai-Heung Phoebe Chau et Mme Suk-Yee Chiu se consacraient à la liaison d’objet, la collecte de données et la manipulation du NCS. Dr Leung Kwok-Pui a été consacrée à l’électrophysiologie diagnostic, orientation clinique et la manipulation de l’échographie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nicolet Viking EDX | Nicolet | RY111820G | |
| MyLab Twice | ESAOTE | 101620000 |
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