Summary
神経伝導検査と手根管症候群に関連付けられている画面潜在的な軸索変性の超音波を用いたプロトコルをご紹介します。差別化のための基準が確立されます。従来のアプローチと比較して、このメソッドは、非侵襲的、便利で、全体的に満足のいく精度、感度、特異性と、効率的です。
Abstract
軸索変性、外科的減圧の指標は、疾患の進行により手根管症候群 (CTS) で共存させることが。ただし、現在の診断および重症度のグラデーション システム適切な治療処方の混乱の結果、その共存できないことを明記。また分化も従来の方法に制約があります。本研究は、CTS には、超音波検査と神経伝導検査 (NCS) を使用してに関連付けられている軸索変性を区別するために革新的な効率的、かつ迅速なスクリーニング プロトコルを導入することを目指しています。それは、正中、尺骨神経の感覚の伝導をそれぞれ取得する、手首で順行刺激する NCS を使用して開始します。一方、正中神経の運動伝導、手のひら、手首、肘、手首、肘から下で尺骨神経の刺激によって続いて刺激することによって収集されます。その後、超音波検査を実行断面積 (CSA) と境界 (P) calipered 前腕遠位 3 分の 1、手首でリニアアレイ探触子を用いたします。比 (R P、R CSA)、手首から 3 分の 1 (ΔCSA および ΔP) 前腕遠位への変更が標準的な形式に従って計算されます。CTS の潜在的な軸索変性は、以前の研究で確立された超音波測定の NCS とカットオフ値の基準に従って上映されます。その非侵襲性、低コスト、利便性と効率性の観点から潜在的な共存軸索変性の患者を選別する臨床実習で称賛超音波を適用する簡単です。それにもかかわらず、超音波像は直接軸索変性を反映できません。それはまだ必要な場合確認のため筋電図 (EMG) や生検などが従来、侵襲的な方法に依存します。
Introduction
CTS は病理学的外科的減圧の説法は、セカンダリの軸索変性疾患の進行の1として共存させることが、節性脱髄の障害です。ただし、診断と重症度のグラデーションの現在のスケール (非常に重度の軽度の等級) から CTS は明らかに適切な治療を選択するときに混乱の結果、軸索変性の任意の共存を示すことはできません。神経生検、針筋電図などの軸索変性を確認する従来の方法は、感度、精度、することができますが、両方の侵襲性2のため臨床実習で制限されています。
これらの欠点を克服するために支援診断3,4、5と CTS6,7,8の重症度のグレーディングのため超音波を導入されています。また、以前の研究には、全体的にみて満足のいく感度と特異度9で CTS に関連付けられている識別の軸索変性のカットオフ値正常に識別されます。本研究は、臨床において実践するこの効率的かつ非侵襲的プロトコルを導入することを目指しています。このプロトコルの理論的根拠は、病理学的進行状況1,10を示す NCS と超音波による神経生理学的および構造情報を組み合わせることです。それは現在深刻度グラデーション システムより良いケアの計画を把握するための臨床医を助けるより病理学の進歩を記述するより正確であると見なされます。拡散テンソル画像 (DTI) などの他の従来のニューロ イメージング技術と比較して、この証拠ベースのアプローチは、低コスト11の臨床設定でより簡単に適用されることができます。
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Protocol
すべての手順は、香港大学/病院当局香港西制度検討委員会によって承認されている (HKU/HA HKW IRB、文献番号: UW17 129)。
このプロトコルは、Tinel 徴候およびスパニエルファレンのテストで肯定的な結果、手の正中神経支配領域にしびれ、うずきや痛みなどの臨床症状を示した患者に適用されます。糖尿病、がん、関節リウマチ、その他の末梢神経障害などの合併症を持つこれらの科目は、このプロトコルの対象外です。
1. 神経伝導検査の測定
- 暖かい水で彼/彼女の手を洗う患者を求めます。電極を配置する前に、手を乾燥させます。32 ° C 以上手の皮膚温度を保つ
- (図 1) 正中感覚神経の伝導を測定します。
- 遠位指節間関節以上参照電極 (E2) が接続されている近位指節間関節に記録 (E1) リング電極を配置します。
- 手首、手根橈側手根と掌長屈筋 (12 cm E1 電極に近位) の腱の間に記録電極を配置し、理想的には、近位遠位手首のしわ。アース電極を刺激と記録サイトの間を確認します。
- 激刺激 10 を適用人差し指上接続されている電極を介して中央値 x 神経します。
- 遠位感覚待ち時間、感覚神経活動電位 (スナップ) 振幅および NCS システムに表示される伝導速度の平均測定値を収集します。
- 尺骨神経 (図 1) の伝導を測定します。
- E1 リング電極中途半端に配置 5 番目の数字の基節骨中 E2 リング電極 E1 リング電極の遠位にある 4 cm をする必要があります。
- 屈筋尺側手根 (12 cm E1 リング電極に近位) の腱に近い記録電極を配置します。アース電極を刺激と記録サイトの間を確認します。
- 激刺激 10 を適用経由で尺骨神経に x は第 5 指に電極を接続します。
- 遠位感覚待ち時間、スナップ振幅および NCS システムで表示する尺骨神経の伝導速度の平均測定値を収集します。
- (図 2) 中央運動神経の伝導を測定します。
- 短母指外転筋 (APB) のモーター ポイントで母指球の領域の最も顕著な隆起に記録電極 E1 を配置します。
- 母指の基節骨に参照電極 E2 を配置します。
- 6.5 cm (カルピ橈側手根と掌長の屈筋の腱) の間に手首で E1 に近位 (3 から 4 センチメートル遠位手首折り目の遠位)、中間の手のひらで刺激して肘 (肘の空間は、上腕動脈のすぐ外側の内側面)、電気的刺激装置を使用しています。
- 遠位のモーターの待ち時間、運動神経の複合活動電位 (CMAP) 振幅および NCS システムに表示される伝導速度の激測定値を収集します。
- (図 3) 尺骨の運動神経の伝導を測定します。
- E2 は、5 番目の数字の末節にアタッチされている間、外転筋小指球の腹に E1 を配置します。接地電極は刺激 ~ 記録サイトです。
- 手首 (7 cm E1 電極、ちょうど横方向または橈側手根屈筋腱の内側に近位)、下と肘 (5 cm 遠位および近位尺骨溝) の上を刺激する (図 3)。
- 遠位の運動遅延、CMAP 振幅および NCS システムで表示する尺骨神経の伝導速度の激の測定値を収集します。
2. 超音波を用いた測定
- 患者は回外の水平位置と指半拡張 (図 4) で休んで自分の手で、審査官に直面して台座に装着されていることを確認します。
- 探触子、手首のサイト、および遠位 3 分の 1 の前腕 (図 4) のプローブに超音波ジェルを置きます。
- Carpal のトンネルの入口で 14-13 MHz リニア ・ アレイ探触子を使用して横のスキャンを実行します。リアルタイム イメージングを凍結し、継続的にキャリパー (図 5) の carpal のトンネルの入口で正中神経の神経上膜濃染像を認めた。
- 前腕遠位 3 分の 1 のサイトに正中神経の支配領域に沿って近位をスキャンします。リアルタイム タイミング イメージングを凍結し、3 分の 1 (図 6) 遠位前腕部での正中神経の神経上膜エコーをキャリパーします。
3 手根管症候群における潜在的な共存軸索変性のスクリーニング
- 主に表 1に示す NCS 基準に基づいて可能な共存の軸索変性を画面します。
注: NCS 基準表 1に関連付けられている軸索変性の基準を満たす患者は主に軸索変性の潜在的な共存のため上映されます。 - 軸索変性をスクリーニングするための補足情報として超音波測定値を検討します。
注: 患者は、軸索変性の共存に関連付けられている超音波パラメーターの測定値のいずれかがカットオフ値以上にする必要があります考慮されます。 - NCS の測定値が表 1から NCS 基準を満たすために失敗したときに、アカウントに超音波測定値を取る (例えば、NCS シグナルが存在しないまたは伝導ブロック、時間的分散が発生します)。
注: 患者もいえる潜在的軸索変性に関連付けられてする必要があります超音波パラメーターの測定値のカットオフ値以上です。さらに必要な場合、確認テスト、筋などの生検、黄金の標準が適用できます。
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Representative Results
関連付けられている軸索変性を主にされている表 1で述べた、上映満たす必要があります件名 NCS の条件を次のように: (1) 正中神経の感覚伝導速度は 42 m/s 未満および/または (2) の遠位感覚待機時間は 4.6 ms 以上または遠位モーター待ち時間が以上 3.2 ms;(3) 手首のスナップの振幅は、CMAP 振幅ドロップされている 20% 未満 10 μ V です。時間分散とのそれら (の CMAP 振幅ドロップ > 20%) および/または伝導ブロック (の CMAP 振幅ドロップ > 50%) が除外されます。たちが以前確立参照に基づいてすべてのセットは、伝導速度、遠位の待ち時間、スナップ振幅、伝導ブロック12と13時間的分散の排除、NCS のパラメーターの条件について私たちの実験室の実用的な基準。
その後、超音波パラメーターの測定値は、アカウントには撮影も。CSA は、P がトレースされる無エコー神経上膜のまわり, エコー神経上膜をトレースを用いて神経のコロナのサイズです。R CSA/R P は CSA/P 前腕遠位 3 分の 1 の単位で割った手根の入口で測定したものです。ΔCSA/ΔP は、手首から前腕遠位 1/3 に CSA/P の変更です。カットオフ値と感度、特異性、および超音波パラメーターの精度は以前研究9で同定された受信機手術特性 (ROC) 曲線をプロットすることによって調べた。陽性予測値と陰性予測値は表 1にも表示されます。特派員のカットオフ値以上の超音波パラメーター値のそれらの患者は苦しんでいる軸索変性の潜在的な共存とみなされます。また、超音波測定値ことができますも考慮する潜在的な軸索変性の指標として件名ない表 1に NCS 基準を満たす必要があります。
表 1に NCS 基準を満たす 80 の被験者のグループだった登録経由で便宜的なサンプリング プロトコルの有効性を検討します。彼らはグループ A に割り当てられた ( n1のみ、脱髄 = 45) と B 群 ( n2軸索変性を伴う = 35)表 1に NCS 基準に基づいて。によってグループ比較の間、有意差は、NCS と超音波測定 (表 2) で発見されました。このプロトコルは CTS に関連付けられている軸索変性のスクリーニングに有効であることができますが示唆されました。
その一方で、その生成された超音波測定と 46 科目 (グループ C)、表 1に NCS 基準を達成しなかった、人の別のグループが在籍していた。登録科目超音波のパフォーマンスに基づいて、すべての潜在的共存軸索変性 (表 2) と関連していた。
図 1: 感覚正中、尺骨神経の伝導の測定。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2: モーターの正中神経の伝導の測定。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3: モーターの尺骨神経の伝導の測定。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 4: 超音波による測定します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 5: 手根管症候群とその超音波イメージングの入口の測定。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 6: 前腕遠位 3 分の 1 の超音波断層像とその測定します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 神経伝導検査の測定によると軸索変性を判断する基準 | ||||||
| (正中神経の伝導 1) 速度 < 42 m/s (正常の下限値の 75% 未満または (2) 遠位感覚待ち時間 > 4.6 ms または遠位の運動遅延 > 3.2 ms (正常上限値の 130% 以上) (手首 3) 感覚神経活動電位 (スナップ) 振幅 < 複合運動活動電位 (CMAP) 振幅ドロップ ≤ 20% で 10 μ V (CMAP 振幅ドロップ 4) 除外条件 > 時間的分散および/または伝導ブロックを示す場合があります 20% (CMAP 振幅ドロップ > 50%) |
||||||
| 超音波計測によると軸索変性を判断する基準 | ||||||
| カットオフ値 | 精度 | 感度 (%) | 特異性 (%) | 肯定的な終止値 (%) | 否定的な終止値 (%) | |
| (1) CSA (mm2) | 12 | 0.71 | 80% | 48.90% | 75.90% | 45.10% |
| (P(mm) 2) | 16.27 | 0.748 | 88.60% | 51.10% | 85.20% | 41.50% |
| (3) R CSA | 1.85 | 0.725 | 85.70% | 48.90% | 81.50% | 43.40% |
| (4) R P | 1.48 | 0.676 | 80% | 40% | 72% | 49.10% |
| (5) ΔCSA (mm2) | 6.98 | 0.758 | 77.10% | 62.20% | 77.80% | 38.60% |
| (ΔP(mm) 6) | 5.77 | 0.717 | 80% | 46.70% | 80.60% | 36.40% |
表 1:神経伝導検査と超音波を用いた手根管症候群に関連付けられている軸索変性を判断する基準。備考 R CSA または R P = CSA または手首/CSA の P または P で前腕遠位 3 分の 1。ΔCSA または ΔP = CSA または P 前腕遠位 3 分の 1 で CSA または P マイナス手首。
| グループ A(n1=45) | グループ B(n2=35) | グループ C(n3=46) | |
| 人口統計 | |||
| 性別 # | |||
| 女性 | 35 | 31 | 45 |
| 男性 | 10 | 4 | 1 |
| 年齢 | 58.58(8.44) | 65.4(7.96) * | 58.98(7.08) |
| 利き手 | |||
| そうです | 23 | 20 | 23 |
| 左 | 22 | 15 | 23 |
| 重大度グレード * | |||
| 穏やかです | 20 | 9 | 29 |
| 軽度から中等度 | 8 | 0 | 4 |
| 中程度 | 14 | 7 | 7 |
| 中程度の厳しいに | 1 | 6 | 5 |
| 深刻です | 2 | 13 | 1 |
| 神経伝導検査 | |||
| 中央の運動神経 | グループ A | グループ B | グループ C |
| 手掌の DML | 1.99(.27) | 2.1(.21) | 1.92(.23) |
| 手掌の CMAP | 8.46(2.51) | 7.68(2.26) | 8.91(2.4) |
| 手首 ML | 4.74(1.13) | 6.25(1.62) * | 4.5(1.5) |
| CMAP の手首 | 8.32(2.5) | 7(2.0) # | 8.12(2.72) |
| 手首 MCV | 27.28(7.46) | 20.4(6.17) * | 33.32(11.15) |
| 正中神経 | グループ A | グループ B | グループ C |
| DSL | 3.22(.43) | 3.61(.46) * | 2.82(.68) |
| スナップ | 12.82(4.41) | 6.21(2.23) * | 13.77(4.93) |
| SCV | 36.39(6.3) | 33.74(4.23) | 46.02(6.26) |
| 超音波測定 | |||
| 超音波パラメーター | グループ A | グループ B | グループ C |
| CSA(mm2) | 12.5(4.0) | 16.54(6.81) * | 14.18(3.55) |
| P(mm) | 16.71(2.86) | 19.64(4.08) * | 18.31(2.5) |
| R CSA | 2.03(0.67) | 2.79(1.01) * | 2.69(.74) |
| R P | 1.63(.39) | 1.9((0.47) * | 1.84(.26) |
| ΔCSA(mm2) | 6.17(3.76) | 10.4(6.13) * | 8.73(2.97) |
| ΔP(mm) | 6.22(3.28) | 9.08(4.04) * | 8.25(1.99) |
| * < 0.01; #< 0.05; | |||
| DML(ms): 遠位モーター遅延、CMAP(mV): 複合運動活動電位、ML(ms): 待ち時間をモーターMCV(m/s): モーター伝導速度MCV: モーター伝導速度DSL(ms): 遠位感覚遅延;SNAP(μV): 感覚神経活動電位。SCV(m/s): 感覚伝導速度W-CSA(mm2): 手首の断面積、W P (mm): 手首境界;手首の断面積の比を R-CSA: 前腕遠位 3 分の 1 以上、手首の外周の R p: 比 3 分の 1 以上遠位前腕、DCSA (mm 2): 手首から 3 分の 1 の遠位前腕部、DP (mm) 断面積の変化: 手首から境界の変化前腕遠位 3 分の 1 | |||
表 2: 人口統計と神経伝導検査のパフォーマンスと登録された科目の超音波測定。
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Discussion
NCS の年齢、性別、民族性と体重など人口統計学的および物理的な要因の影響のための測定のための普遍的な標準を設定するは困難です。14. スナップ振幅について測定スナップ振幅として (通貨の方向に向かって実行される近位体) 順行と順行 (通貨実行体から遠位の方向) の違いがあります。順行メソッドは antidromic メソッド15より小さいです。私たちの研究室で順行刺激一般的に適用されている臨床的に我々 は軸索損傷を決定するカットオフ値として 10 μ V を設定。高いスナップ振幅が順行を適用する必要があります必要です。
一方、超音波の測定、我々 は測定のため骨のマーカーとして手根トンネルと前腕遠位 3 分の 1 の入口を取った。これらの測定サイトは軸受診断病3,4,8,16,17,18 の精度が比較的高く、先行研究と一致しました。、これも結果として差別の正確さの向上、差別の精度を向上させる可能性があります。さらに、このメソッドの最も革新的な側面の 1 つは、NCS の電気信号が存在しないまたはが表示どおり分化の NCS 基準を満たさなかったときに超音波パラメーターのカットオフ値が補完的な役割を取ることができることは全体的に満足のいく感度と特異度以前研究9で。重大度グラデーション8,19,20で確認した前のカットオフ値と比較して、これらのカットオフ値を反映できるよう臨床の治療処方内容を示すと考えられています。従来重症度を超えて病理学的進行状況。
それにもかかわらず、このメソッドを使用して、制約もあります。まず、特異性はこのプロトコルで感度に劣る、グループ C、科目間での超音波所見から見ることができるすべてのと考慮された超音波測定カットオフ値に基づいて潜在的な関連付けられている軸索変性。これは、さまざまな超音波パラメーターに基づいて軸索の変性を確認する具体的評価パッケージをまだ確立していない我々 として説明できます。また、超音波の性質も直接表示できません軸索変性。それはまだ軸索変性を確認する黄金の標準的なテストに依存しています。また、まだ差別の軸索変性9NCS 基準にない普遍的な合意があります。さらなる研究は、黄金の標準テストと比べてその信頼性を検討する必要があります。これらの制限にもかかわらずまだ提案するこの効率的なスクリーニングの方法として非侵襲的方法で早い段階で迅速に臨床医を知らせることができるよう劣化を回避するため。
ベアリングと NCS の超音波の併用できない解剖学的および構造的情報を提供することによってのみ補償 NCS (欠席信号、等) の技術的な落とし穴の全体的な満足のいく精度、感度、特異性も開示したり、識別の病理学的進行状況の下に横になっています。このメソッドは、CTS に関連付けられている軸索変性の潜在的な共存の最初のスクリーニングのための日常診療で簡単に適用できます。ケアのより洗練された計画はこのメソッドを使用して達成することができます。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
ケ Xue 氏、博士龍胡、博士 Ip 翼-不潔なものは、研究デザイン、被験者募集および草案の概念と原稿の修正に専用されていた。氏頼興フィービー チャウとさんソク Yee Chiu 件名連絡、データ収集、および NCS の操作に専用されていた。博士プイ Kwok Leung は、電気生理学的診断、臨床指導および、超音波の操作に捧げられました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nicolet Viking EDX | Nicolet | RY111820G | |
| MyLab Twice | ESAOTE | 101620000 |
References
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