Summary
Här presenterar vi ett protokoll som använder nerv överledning studier och ultraljud till skärmen potentiella axonal degeneration är associerad med karpaltunnelsyndrom. Kriterierna för differentiering är etablerade. Denna metod jämfört med konventionella metoder, och är icke-invasiv, bekväm och effektiv, med ett generellt tillfredsställande noggrannhet, känslighet och specificitet.
Abstract
Axonal degeneration, vägledande av kirurgisk dekompression, kan samexistera i karpaltunnelsyndrom (CTS) som sjukdomen fortskrider. Det nuvarande systemet för diagnos och svårighetsgrad gradering inte kan dock tydligt dess samexistens, vilket resulterar i förvirring av lämplig behandling recept. Det finns också begränsningar i konventionella metoder för differentiering samt. Denna studie syftar till att införa en innovativ, effektiv och snabb screening protokoll för att skilja axonal degeneration är associerad med CTS, med hjälp av ultraljud och nerv överledning studier (NCS). Det börjar med hjälp av NCS för att utföra orthodromic stimulering vid handleden, att få den sensoriska överledning av medianen och ulna nerver respektive. Under tiden samlas motor överledning av medianusnerven genom att stimulera den palm, handled och armbåge, följt av stimulering av ulnarisnerven vid handleden, nedanför och ovanför armbågen. Sedan utförs en ultraljud bedömning, med en linjär array omformare, med tvärsnittsarea (CSA) och omkretsen (P) vid handleden och på en tredjedel distala underarmen calipered. Nyckeltal (R-CSA, R-P) och ändringar från handled till en tredjedel distala underarmen (ΔCSA och ΔP) beräknas enligt ett standardformat. Potentiella axonal degeneration samexisterar i CTS kommer att visas enligt kriterierna i NCS och cut-off värden för ultraljud mätningar som anges i en tidigare studie. När det gäller dess noninvasiveness, låg kostnad, bekvämlighet och effektivitet är det lätt att applicera ultraljud tillsammans i klinisk praxis att prescreen patienter med potentiella samtidiga axonal degeneration. Dock återspegla inte av ultraljud imaging direkt axonal degeneration. Det förlitar sig fortfarande på konventionella men invasiva metoder såsom Elektromyografi (EMG) och biopsi för bekräftelse om det behövs.
Introduction
CTS är patologiskt en störning med segmentell demyelinisering, medan sekundär axonal degeneration, som är vägledande för kirurgisk dekompression, kan samexistera som sjukdomen fortskrider1. Dock ange inte nuvarande diagnos och svårighetsgrad gradering skalan (från mild till mycket svår grad) för CTS tydligt någon samexistens av axonal degeneration, vilket resulterar i förvirring när du väljer lämplig behandling. Konventionella metoder för att bekräfta axonal degeneration, såsom nål EMG och nerv biopsi, kan vara känslig och korrekt, men de är båda begränsade i den kliniska praktiken på grund av deras invasivt2.
För att övervinna dessa brister, har ultraljud införts för hjälpa diagnostisera3,4,5 och klassificering av svårighetsgraden av CTS6,7,8. Tidigare studie identifierade också, framgångsrikt dess begränsningsvärden för diskriminerande axonal degeneration associerade med CTS, med generellt tillfredsställande känslighet och specificitet9. Denna studie syftar till att införa effektiva och noninvasiv protokollet till praxis inom ramen för kliniska. Syftet med detta protokoll är att kombinera neurofysiologiska och strukturella uppgifter från NCS och ultraljud för att ange den patologiska framsteg1,10. Det antas vara mer korrekt att beskriva den patologiska framstegen än det nuvarande svårighetsgrad gradering systemet, att hjälpa kliniker att bättre räkna ut en plan för vården. Jämfört med andra konventionella neuroradiologiska tekniker såsom diffusion tensor imaging (DTI), detta evidensbaserade tillvägagångssätt mer lätt kan tillämpas i kliniska inställningar med lägre kostnader11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla förfaranden har godkänts av de av Hong Kong/Universitetssjukhuset myndigheterna Hong Kong West institutionella Review Board (HKU/HA HKW IRB, Ref. nummer: UW17-129).
Detta protokoll är tillämpligt till patienter som visat kliniska symtom såsom domningar, stickningar eller smärta över det median nerv-innerveras området av handen, med ett positivt resultat i Tinels tecken och Phaléns test. Dessa patienter med samsjuklighet, till exempel diabetes mellitus, cancer, ledgångsreumatism och andra perifera neuropatier, berättigar inte till detta protokoll.
1. Mät nerv överledning studier
- Be patienten att tvätta sina händer med varmt vatten. Torka händerna innan du placerar elektroderna. Hålla handen hud temperaturen över 32 ° C.
- Mäta överledning i sensoriska medianusnerven (figur 1).
- Placera inspelning (E1) ring elektroden på den proximala interfalangeala leden medan referenselektroden (E2) fästas över det distala interfalangealleder gemensamt.
- Placera elektroderna inspelning vid handleden mellan senorna i flexor framknä radialis och palmaris longus (12 cm proximalt E1 elektroden) och helst proximalt distala handled globlinjen. Se till att marken elektroden mellan stimulering och inspelning webbplatser.
- Tillämpa supramaximal stimulans 10 x till medianen nerv via bifogade elektroderna över pekfingret.
- Samla de i genomsnittliga avläsningarna av distala sensoriska latensen, sensorisk nerv aktionspotential (SNAP) amplituden och överledning hastigheterna visas i NCS-systemet.
- Mäta överledning i sensoriska ulnarisnerven (figur 1).
- Placera E1 ring elektroden halvvägs på den proximala falangen av femte siffran på medan E2 ring elektroden bör vara ligger 4 cm distalt om E1 ring elektroden.
- Placera elektroderna inspelning nära senan av den flexor carpi ulnaris (12 cm proximalt E1 ring elektroden). Se till att marken elektroden mellan stimulering och inspelning webbplatser.
- Tillämpa supramaximal stimulans 10 x till den ulnar nerv via anslutna elektroder över femte fingret.
- Samla de i genomsnittliga avläsningarna av distala sensoriska latensen, SNAP amplituden och de överledning hastigheterna av ulnarisnerven visas i NCS-systemet.
- Mäta överledning i motor medianusnerven (figur 2).
- Placera inspelning elektroden E1 i den mest framträdande eminens av thenar-området på den motoriska punkten kidnappare pollicis brevis (APB).
- Placera referenselektroden E2 på proximala falangen av tummen.
- Stimulera till mitten av handflatan (3 till 4 cm distalt om distala handled globlinjen), 6,5 cm proximalt till E1 vid handleden (mellan senor av flexor carpi radialis och palmaris longus) och armbågen (mediala aspekten av antecubital utrymme, bara i sidled till armartären ), med hjälp av en elektronisk stimulator.
- Samla de supramaximal avläsningarna av distala motoriska latensen, sammansatta motoriska nerv aktionspotential (CMAP) amplituden och överledning hastigheterna visas i NCS-systemet.
- Mäta överledning i motor ulnarisnerven (figur 3).
- Placera E1 över magen av kidnappare digitalisering minimi medan E2 är kopplad till den distala falangen av femte siffran. Den mark elektroden är mellan stimulering och inspelning platserna.
- Stimulera vid handleden (7 cm proximalt E1 elektroden, bara laterala eller mediala till flexor carpi radialis senan), nedanför och ovanför armbågen (5 cm distala och proximala till ulnar spåret) (figur 3).
- Samla de supramaximal avläsningarna av distala motoriska latensen, CMAP amplituden och de överledning hastigheterna av ulnarisnerven visas i NCS-systemet.
2. mätningar med hjälp av ultraljud
- Se till att patienten sitter på en sockel som inför examinator, med händerna vilande i en horisontell supination position och fingrarna semi utökade (figur 4).
- Placera några ultraljud gel över sonden av givaren, webbplatsen handled och distala tredjedelen underarmen (figur 4).
- Utföra en tvärgående scan med en 14-13 MHz linjär array givare på öppningen av karpaltunneln. Frysa av realtid imaging och kontinuerligt OK den hyperechoic epineurium av medianusnerven vid inloppet av karpaltunneln (figur 5).
- Skanna proximalt längs området innerverade av medianusnerven till platsen för en tredjedel distala underarmen. Frysa av real-timing imaging och OK den hyperechoic epineurium av medianusnerven vid en tredjedel distala underarmen (figur 6).
3. screening av potentiella samtidiga Axonal Degeneration i karpaltunnelsyndrom
- Skärm möjliga samtidiga axonal degeneration primärt baserat på NCS kriterierna i tabell 1.
Obs: De patienter som uppfyllde kriterierna för associerade axonal degeneration enligt NCS kriterierna i tabell 1 kommer att undersökas främst för potentiella samexistens av axonal degeneration. - Överväg ultraljud avläsningar som kompletterande information för screening axonal degeneration.
Obs: Patienten betraktas associerade med samexistens av axonal degeneration bör någon av de uppmätta avläsningarna av ultraljud parametrar ovan alla cut-off-värden. - Ta ultraljud avläsningarna hänsyn när de NCS avläsningarna inte uppfyller kriterierna i NCS från tabell 1 (t.ex., NCS signalen är frånvarande eller ett ledningshinder eller temporal dispersion uppstår).
Obs: Patienten kan också betraktas som potentiellt associerade med axonal degeneration bör någon av de uppmätta avläsningarna av ultraljud parametrar ovan alla cut-off-värden. Golden standard provning, såsom EMG eller biopsi, kan ytterligare tillämpas för bekräftelse om det behövs.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Som beskrivs i tabell 1, associerade axonal degeneration har huvudsakligen varit sållas bort bör ämnet uppfyller kriterierna i NCS enligt följande: (1) den sensoriska överledning hastigheten av medianusnerven är mindre än 42 m/s och/eller (2) den distala sensoriska latens är mer än 4,6 ms eller distala motoriska latensen är mer än 3,2 ms; (3) SNAPIN amplitud vid handleden är mindre än 10 µV med CMAP amplitud släpp inte mer än 20%. De med temporal dispersion (en CMAP amplitud droppe > 20%) och/eller ledningshinder (en CMAP amplitud droppe > 50%) kommer att uteslutas. När det gäller kriterierna för NCS parametrar, bland annat överledning hastighet, distal latens, SNAP amplitud, uteslutandet av överledning block12 och temporal dispersion13, var de alla uppsättning baserad på tidigare väletablerade referenser och vårt laboratorium praktiska standard.
Sedan kommer de uppmätta avläsningarna av ultraljud parametrar också beaktas. CSA är den nerv som mäts genom att spåra den hyperechoic epineurium, medan P är omkretsen av den spårade hyperechoic epineurium koronalt storlek. R-CSA/R-P beräknas genom CSA/P mätt vid framknä inloppet dividerat med som mäts i en tredjedel distala underarmen. ΔCSA/ΔP är förändringen av CSA/P från handleden till en tredjedel distala underarmen. Begränsningsvärden och känslighet, specificitet och noggrannhet av ultraljud parametrar bestämdes genom plottning mottagare operativa egenskaper (ROC) kurvor, som identifierades i en tidigare studie9. Det positiva prediktiva värdet och negativt prediktivt värde visas också i tabell 1. De patienterna med någon ultraljud parametern värde(n) ovan korrespondent cut-off värdena kommer att betraktas som lider av potentiella samexistens av axonal degeneration. Alternativt kan ultraljud avläsningarna också betraktas som indikatorer av potentiella axonal degeneration, inte bör ämnet uppfyller kriterierna i tabell 1i NCS.
En grupp av 80 patienter som uppfyllde NCS kriterierna i tabell 1 var registrerade via bekvämlighet provtagning att undersöka effektiviteten av protokollet. De tilldelades till grupp A (demyelinisering, n1 = 45) och grupp B (associerade axonal degeneration, n2 = 35), baserat på NCS kriterierna i tabell 1. Av mellan gruppen jämförelse skillnader signifikanta i NCS och ultraljud mätningar (tabell 2). Resultaten tyder detta protokoll kan vara effektiv i screening axonal degeneration är associerad med CTS.
Däremot, rekryterades en annan grupp av 46 patienter (grupp C), som inte fullgj橬一j NCS kriterierna i tabell 1, med ultraljud mätningar genereras beskrivande. Baserat på ultraljud prestanda, var de registrerade ämnena alla potentiellt associerade med samtidiga axonal degeneration (tabell 2).
Figur 1 : Mätning av överledning i sensoriska median och ulnarisnerven. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 : Mätning av överledning i motor medianusnerven. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3 : Mätning av överledning i motor ulnarisnerven. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4 : Mätning vid ultraljud. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5 : Mätning av öppningen av karpaltunneln och dess ultraljudsundersökningar. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6 : Mätning av en tredjedel distala underarmen och dess ultraljudsundersökningar. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Kriterier för fastställande av axonal degeneration enligt mätning av nerv överledning studier | ||||||
| (1) överledning hastighet av sensoriska medianusnerven < 42m/s (mindre än 75% av den nedersta normalgränsen, eller (2) distala sensoriska latens > 4.6 ms eller distala motoriska latensen > 3,2 ms (mer än 130% av den övre gränsen för normalvärdet) (3) sensoriska nerver aktionspotential (SNAP) amplitud vid handleden < 10 μV med sammansatta motoriska aktionspotential (CMAP) amplitud droppe ≤ 20%; (4) exkludera villkoren för CMAP amplitud droppe > 20%, vilket kan vara vägledande för temporal dispersion och/eller överledning block (CMAP amplitud droppe > 50%) |
||||||
| Kriterier för fastställande av axonal degeneration enligt ultraljud mätning | ||||||
| Begränsningsvärden | Noggrannhet | Känslighet (%) | Specificitet (%) | Positivt Predicative värde (%) | Negativa Predicative värde (%) | |
| (1) CSA (mm2) | 12 | 0,71 | 80% | 48.90% | 75,90% | 45.10% |
| (2) P(mm) | 16.27 | 0,748 | 88.60% | 51,10% | 85.20% | 41,50% |
| (3) R-CSA | 1,85 | 0.725 | 85,70% | 48.90% | 81.50% | 43,40% |
| (4) R-P | 1,48 | 0,676 | 80% | 40% | 72% | 49.10% |
| (5) ΔCSA (mm2) | 6,98 | 0.758 | 77.10% | 62.20% | 77,80% | 38.60% |
| (6) ΔP(mm) | 5,77 | 0,717 | 80% | 46,70% | 80,60% | 36.40% |
Tabell 1: Kriterier för fastställande av axonal degeneration är associerad med karpaltunnelsyndrom av nerv överledning studier och ultraljud. Anmärkning: R-CSA eller R-P = CSA eller P på handleden/CSA eller P vid en tredjedel distala underarmen; ΔCSA eller ΔP = CSA eller P vid handleden minus CSA eller P vid en tredjedel distala underarmen.
| Grupp A(n1=45) | Grupp B(n2=35) | Grupp C(n3=46) | |
| Demografi | |||
| Kön # | |||
| Kvinna | 35 | 31 | 45 |
| Hane | 10 | 4 | 1 |
| Ålder | 58.58(8.44) | 65.4(7.96) * | 58.98(7.08) |
| Hänthet | |||
| Höger | 23 | 20 | 23 |
| Vänster | 22 | 15 | 23 |
| Svårighetsgrad grad * | |||
| Mild | 20 | 9 | 29 |
| Mild till måttlig | 8 | 0 | 4 |
| Måttlig | 14 | 7 | 7 |
| Måttlig till svår | 1 | 6 | 5 |
| Svår | 2 | 13 | 1 |
| Nerv överledning studier | |||
| Medianus motoriska | Grupp A | Grupp B | Grupp C |
| Palmar DML | 1.99(.27) | 2.1(.21) | 1.92(.23) |
| Palmar CMAP | 8.46(2.51) | 7.68(2.26) | 8.91(2.4) |
| Handled ML | 4.74(1.13) | 6.25(1.62) * | 4.5(1.5) |
| Handled CMAP | 8.32(2.5) | 7(2.0) # | 8.12(2.72) |
| Handled MCV | 27.28(7.46) | 20.4(6.17) * | 33.32(11.15) |
| Median sensoriska nerver | Grupp A | Grupp B | Grupp C |
| DSL | 3.22(.43) | 3.61(.46) * | 2.82(.68) |
| FÄST | 12.82(4.41) | 6.21(2.23) * | 13.77(4.93) |
| SCV | 36.39(6.3) | 33.74(4.23) | 46.02(6.26) |
| Ultraljud mätningar | |||
| Ultraljud parametrar | Grupp A | Grupp B | Grupp C |
| CSA(mm2) | 12.5(4.0) | 16.54(6.81) * | 14.18(3.55) |
| P(mm) | 16.71(2.86) | 19.64(4.08) * | 18.31(2.5) |
| R-CSA | 2.03(0.67) | 2.79(1.01) * | 2.69(.74) |
| R-P | 1.63(.39) | 1.9((0.47) * | 1.84(.26) |
| ΔCSA(mm2) | 6.17(3.76) | 10.4(6.13) * | 8.73(2.97) |
| Δp(mm) | 6.22(3.28) | 9.08(4.04) * | 8.25(1.99) |
| * < 0,01; #< 0,05; | |||
| DML(MS): distala motoriska latensen, CMAP(mV): sammansatta motoriska aktionspotential, ML(ms): Motor latens; MCV(m/s): motor överledning hastighet; MCV: motor överledning hastighet; DSL(MS): distala sensoriska latens; Snap(μV): sensorisk nerv aktionspotential; SCV(m/s): sensorisk överledning hastighet; W-CSA(mm2): handled tvärsnittsarea, W-P (mm): handled omkrets; R-CSA: förhållandet mellan tvärsnittsarea för handleden över en tredjedel distala underarmen, R-P: förhållandet mellan omkretsen på handleden över en tredjedel distala underarmen, DCSA (mm2): förändringar av tvärsnittsarea från handled till en tredjedel distala underarmen, DP (mm): förändringar av omkretsen från handled till en tredjedel distala underarmen | |||
Tabell 2: Demografi och prestanda av nerv överledning studier och ultraljud mätningar av de registrerade ämnena.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det är utmanande att inrätta en universell standard för mätning av NCS på grund av påverkan av demografiska och fysiska faktorer såsom ålder, kön, etniciteter, och kroppsvikt, etc. 14. angående SNAPIN amplitud, det finns en skillnad mellan orthodromic (riktningen för valuta körs proximalt mot kroppen) och antidromic (riktningen av valutan löper distalt från kroppen) teknik, som SNAPIN amplituden mätt av ortodromiska är metoden mindre än de antidromic metod15. I vårt laboratorium tillämpats orthodromic stimulering allmänt kliniskt sådana att vi som 10 µV som cut-off värdet för att bestämma axonal skada. En högre SNAPIN-amplitud krävs bör antidromic tekniken tillämpas.
Däremot, för mätning av ultraljud tog vi inlopp karpaltunneln och en tredjedel distala underarmen som de beniga markörerna för mätning. Dessa mätpunkter överensstämde med tidigare studier, bär en jämförelsevis högre noggrannhet för att diagnostisera sjukdomen3,4,8,16,17,18 , som kan också öka noggrannheten för diskriminering följaktligen, öka noggrannheten för diskriminering. Dessutom är en av de mest innovativa aspekterna av denna metod att de cutoff-värdena av ultraljud parametrar kan ta en kompletterande roll när den elektriska signalen av NCS är frånvarande eller inte fullgj橬一j NCS kriterierna för differentiering som de visas Totalt sett tillfredsställande känslighet och specificitet i en tidigare studie9. Jämfört med tidigare cut-off värden identifieras för allvarlighetsgrad gradering8,19,20, tros dessa begränsningsvärden vara mer vägledande kliniskt för behandling recept som de kan reflektera patologiska framsteg bortom konventionella svårighetsgrad betyget.
Ändå, det finns också begränsningar med denna metod. Först, specificiteten är underlägsen känsligheten i detta protokoll, som kan ses från ultraljud resultaten bland patienterna i grupp C, som ansågs med potentiella associerade axonal degeneration baserat på ultraljud cut-off avläsningarna. Detta kan förklaras som vi ännu inte fastställts ett konkret bedömning för att bekräfta axonal degeneration baserat på olika ultraljud parametrar. Direkt förutom, arten av ultraljudsundersökningar också kan inte Visa axonal degeneration. Det bygger fortfarande på det gyllene standard testet för att bekräfta axonal degeneration. Dessutom finns det ännu ingen universell överenskommelse på NCS kriterier för särskiljande axonal degeneration9. Ytterligare studier krävs för att undersöka dess tillförlitlighet jämfört med gyllene standardtestet. Trots dessa begränsningar föreslår vi fortfarande denna metod som en effektiv screening strategi som det kan snabbt informera kliniker tidigt på en icke-invasiv sätt och därmed undvika försämring.
Uthärda generellt tillfredsställande noggrannhet, känslighet och specificitet, combinative användningen av ultraljud och NCS endast kan inte kompensera för tekniska fallgropar av NCS (frånvarande signaler, etc.) genom att tillhandahålla anatomiska och strukturell information, men också Det kan avslöja eller identifiera patologiska utvecklingen ligga under. Denna metod kan tillämpas enkelt i rutinmässig klinisk praxis för inledande screening av potentiella samexistens av axonal degeneration är associerad med CTS. En mer raffinerad plan i vården kan vara uppnåeliga med denna metod.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Mr Xue Deng, Dr Yong Hu och Dr Ip Wing-Yuk var tillägnad begreppet studiedesign, angående rekrytering, och utkast och revision av manuskriptet. MS. Lai-Heung Phoebe Chau och Ms. Suk-Yee Chiu var tillägnad ämnet samverkan, datainsamling och manipulering av NCS. Dr. Kwok-Pui Leung tillägnades elektrofysiologiska diagnos, klinisk vägledning och manipulering av ultraljud.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nicolet Viking EDX | Nicolet | RY111820G | |
| MyLab Twice | ESAOTE | 101620000 |
References
- Caetano, M. R. Axonal degeneration in association with carpal tunnel syndrome. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 61 (1), 48-50 (2003).
- Werner, R. A., Andary, M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 44 (4), 597-607 (2011).
- Duncan, I., Sullivan, P., Lomas, F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. AJR. American journal of roentgenology. 173 (3), 681-684 (1999).
- Miyamoto, H., et al. Carpal Tunnel Syndrome- Diagnosis by Means of Median Nerve Elasticity-Improved Diagnostic Accuracy of US with Sonoelastography. Radiology. 270 (2), 481-486 (2014).
- Azami, A., et al. The diagnostic value of ultrasound compared with nerve conduction velocity in carpal tunnel syndrom. International Journal of Rheumatic Diseases. 17, 612-620 (2014).
- Altinok, T., et al. Ultrasonographic assessment of mild and moderate idiopathic carpal tunnel syndrome. Clinical Radiology. 59, 916-925 (2004).
- Zhang, L., et al. Does the ratio of the carpal tunnel inlet and outlet cross-sectional areas in the median nerve reflect carpal tunnel syndrome severity. Neural Regeneration Research. 10 (7), 1172-1176 (2015).
- Klauser, A. S., et al. Sonographic cross-sectional area measurement in carpal tunnel syndrome patients: can delta and ratio calculations predict severity compared to nerve conduction studies. European Radiology. 25 (8), 2419-2427 (2015).
- Deng, X., et al. Exploratory use of ultrasound to determine whether demyelination following carpal tunnel syndrome co-exists with axonal degeneration. Neural Regeneration Research. 13 (2), 317-323 (2018).
- Moon, H. I., Kwon, H. K., Lee, A., Lee, S. K., Pyun, S. B. Sonography of Carpal Tunnel Syndrome According to Pathophysiologic Type: Conduction Block Versus Axonal Degeneration. Journal of Ultrasound in Medicine. 36 (5), 993-998 (2017).
- Razek, A. A. K. A., Shabana, A. A. E., El Saied, T. O., Alrefey, N. Diffusion tensor imaging of mild-moderate carpal tunnel syndrome- correlation with nerve conduction study and clinical tests. Clinical Rheumatology. 36 (10), 2319-2324 (2017).
- Weber, F. Conduction block and abnormal temporal dispersion--diagnostic criteria. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 37 (5), 305-309 (1997).
- Kiernan, C. M., Mogyoros, I., Burke, D. Conduction block in carpal tunnel syndrome. Brain. 122 (5), 933-941 (1999).
- Fong, S. Y., Goh, K. J., Shahrizaila, N., Wong, K. T., Tan, C. T. Effects of demographic and physical factors on nerve conduction study values of healthy subjects in a multi-ethnic Asian population. Muscle Nerve. 54 (2), 244-248 (2016).
- Valls-Sole, J., Leote, J., Pereira, P. Antidromic vs orthodromic sensory median nerve conduction studies. Clinical Neurophysiology Practice. 1, 18-25 (2016).
- Wong, S. M., Griffith, J. F., Hui, A. C., Tang, A., Wong, K. S. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis & Rheumatology. 46 (7), 1914-1921 (2002).
- Mondelli, M., Filippou, G., Gallo, A., Frediani, B. Diagnostic utility of ultrasonography versus. nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome. Arthritis & Rheumatology. 59 (3), 357-366 (2008).
- Wong, S. M., et al. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology. 232 (1), 93-99 (2004).
- Baiee, R. H., AL-Mukhtar, N. J., Al-Rubiae, S. J., Hammoodi, Z. H., Abass, F. N. Neurophysiological Findings in Patients with Carpal Tunnel Syndrome by Nerve Conduction Study in Comparing with Ultrasound study. Journal of Natural Sciences Reserach. 5 (16), 111-128 (2015).
- Filius, A., et al. Multidimensional ultrasound imaging of the wrist: Changes of shape and displacement of the median nerve and tendons in carpal tunnel syndrome. Journal of Orthopaedic Research. 33 (9), 1332-1340 (2015).
