Summary
Hier wordt een protocol van para-oesofageale hernia reparatie gepresenteerd. Het gebruik van absorbeerbaar biosynthesegaas voorkomt het risico van erosie door de slokdarm en versterkt de reparatie. Lijmfixatie heeft de voorkeur om het risico op trauma te voorkomen, zoals bloedingen of harttamponade, die gepaard gaan met hechtingen of hechtingen.
Abstract
Para-oesofageale herniareparaties zijn uitdagende procedures en er is geen consensus over de optimale aanpak van reparatie. Mesh versterking is geassocieerd met minder hernia recidief in vergelijking met de primaire hechting reparatie. Het type gaas dat het meest geschikt is, is nog steeds discutabel. Synthetische en biosynthesematerialen zijn bestudeerd in de literatuur. Het is goed gedocumenteerd dat een synthetisch gaas wordt geassocieerd met slokdarmerosie en migratie in de maag. Hoewel er beperkte langetermijngegevens zijn over biosynthetisch gaas, zijn de resultaten op korte termijn uitstekend en veelbelovend.
Dit artikel illustreert hoe een biosyntheseprothese veilig kan worden gebruikt met fibrinelijmfixatie en anterieure Dor fundoplicatie om een para-oesofageaal defect te repareren. Het is aangetoond dat het absorbeerbare biosynthesegaas goede langetermijnresultaten voor patiëntentevredenheid en lage recidiefpercentages produceert in vergelijking met conventionele methoden, waaronder reparatie met synthetisch gaas. Deze techniek vermijdt ook het risico van slokdarmerosie en versterkt tegelijkertijd het herstel. Spijkers die nog steeds veel worden gebruikt om het gaas te beveiligen, kunnen worden verlaten vanwege het bijbehorende risico op het ontwikkelen van harttamponade of andere rampzalige gevolgen. Deze reparatiemethode benadrukt ook hoe de prothese in een V-vorm kan worden gevormd en gemakkelijk op een onlay-manier achter de slokdarm kan worden geplaatst. Het protocol demonstreert een alternatieve en veiligere methode voor meshfixatie met behulp van fibrinelijm.
Introduction
De meest recente meta-analyse review over para-oesofageale hernia reparatie concludeerde dat mesh versterking superieur was en geassocieerd was met lagere recidiefpercentages in vergelijking met de hechting reparatie1. Het voorkeurstype gaas blijft echter controversieel vanwege de heterogeniteit van de studie. Sommige in het onderzoek opgenomen definities hadden inconsistente definities, niet alleen van para-oesofageale hernia's (die ofwel preoperatief of intraoperatief werden vastgesteld) of hernia-recidieven (die waren gebaseerd op symptomen of onderzoeken), maar ook niet-gespecificeerd verlies voor follow-up. Dit manuscript belicht een succesvolle reparatie van een grote hiatus hernia met behulp van biosynthetisch gaas.
Het meest gebruikte biosynthetische gaas bestaat uit 67% polyglycolzuur en 33% trimethyleencarbonaat. Deze prothese wordt geleidelijk geabsorbeerd over 6 maanden en wordt vervangen door het gevasculariseerde zachte weefsel en collageen. Dit biosynthesegaas is onderzocht bij 395 patiënten en in deze grote studie ondervond 16,1% van hen terugkerende symptomen na 24 maanden (bereik, 2-69 maanden) en 7,3% had objectief recidief2. Slechts één patiënt had een grote postoperatieve complicatie (slokdarmstenose) die percutane endoscopische gastrostomiebuis inbrengen vereiste en vervolgens opnieuw moest worden geopereerd zonder recidief na 44 maanden. Vergelijkbare kleinere studies rapporteerden recidiefpercentages variërend van 0%-9%, objectieve recidiefpercentages 0,9%-25% en heroperaties variërend van 0%-10%4,5,6,7,8. Geen van de studies rapporteerde mesh-gerelateerde complicaties.
Het onderstaande protocol werd uitgevoerd op een 68-jarige vrouw die een voorgeschiedenis van een jaar presenteerde van ernstige refluxsymptomen die niet reageerden op medische behandeling en bloedarmoede door ijzertekort, in de setting van eerdere Helicobacter pylori gastritis en NSAID-geïnduceerde maagzweer. Preoperatieve gastroscopie toonde Cameron's zweren, grote lineaire erosies in het maaglichaam en een 10 cm rollende hiatushernia (vergeleken met 4 cm in de vorige gastroscopie een jaar eerder). Ct-scan van de borstkas bevestigde de diagnose van intra-thoracale para-oesofageale hernia.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de auteursinstelling (South-Western Health District).
1. Preoperatieve voorbereiding
- Plaats de patiënt een week lang op een caloriearm eiwitrijk voedingsdieet om de levergrootte te verminderen en een betere toegang tot de hiatushernia te vergemakkelijken.
- Plaats de patiënt onder algehele narcose in lithotomie en keer trendelenburg om.
- Intraoperatief, voorschrijven eerste generatie cefalosporine profylactisch (2 g) intraveneus antibioticum en anticoagulatie voor diepe veneuze trombose profylaxe.
2. Chirurgie
- Bereid het steriele veld voor door de buik van de patiënt te scheren, antiseptische oplossing op de huid aan te brengen en de patiënt te draperen. Zorg ervoor dat de eerste chirurg tussen de benen van de patiënt staat en dat de assistente zich aan de linkerkant bevindt.
- Stel Pneumoperitoneum van 12 mm Hg vast via een linker subcostal Veress naald op Palmers punt9 (3 cm onder de subcostale marge in de linker middenclaviculaire lijn). Gebruik een direct bladeless optisch toegangssysteem en plaats de poorten die supra-navelstrengvormig zijn, één handspanne van de kostenmarge en links van de middellijn, voor de camera.
- Verhef de linkerkwab van de lever met een Nathanson lever retractor door een kleine linker para-xiphoid incisie.
- Plaats nog twee poorten van 5 mm onder direct zicht naast de camerapoort: één ter hoogte van de rechter middenclaviculaire lijn, de tweede poort aan de linker voorste oksellijn. Plaats een poort van 10 mm die meer cephalad is aan de linker middenclaviculaire lijn om een ideale werkende driehoekigheid te creëren.
OPMERKING: Zie aanvullende figuur 1 voor het plaatsen van poorten. - Zorg er in dit stadium voor dat het grootste deel van de maag in het mediastinum hernia zal zijn. Trek daarom de opgesloten maag terug in de buikholte met continue tractie van de assistent om de gastro-oesofageale verbinding te bekijken.
- Voer de kleinere kromming in op het niveau van de pars flaccida van de gastrohepatische ligament en ontleed, verminder en verwijder de herniazak geleidelijk met behulp van cauterisatie. Dit zal leiden tot de geleidelijke blootstelling van beide diafragmatische crura. Dit is gemaakt van de inferieure vena cava en de caudate kwab van de lever in relatie tot de juiste crus.
- Mobiliseer de slokdarm om de omtrek door alle aangeboren peri-oesofageale verklevingen binnen de pauze te delen. Blijf de hiatushernia van de bilaterale crura mobiliseren om te helpen bij het terugtrekken van de herniazak in de buikholte. Identificeer en behoud de nervus vagus en beide pleura's.
- Maak een venster posterieure tussen de slokdarm en thoracale aorta en plaats een tape rond de distale slokdarm om zachte tractie mogelijk te maken.
- Mobiliseer de distale slokdarm proximally (≥10 cm afstand), totdat er voldoende intra-abdominale slokdarmlengte (3-4 cm) is en de slokdarm dus vrij van spanning ligt.
- Benader de diafragmatische crura met 3 of 4 onderbroken 1.0 niet-absorbeerbare gevlochten hechtingen en versterk de reparatie met een voorgevormd biosynthesegaas dat op een onlay-manier achter de slokdarm wordt geïntroduceerd.
OPMERKING: De rechterrand van het gaas moet onder de caudate kwab van de lever glijden. Verdeel indien nodig het linker driehoekige ligament om het gaas te huisvesten. Er zijn geen pledgets nodig als de kwaliteit en de spanning van de crura voldoende is. De omvang van de crurale sluiting mag geen vernauwing of compressie op de onderste slokdarm veroorzaken. Een ruwe gids voor adequate sluiting is het kunnen passeren van een grijper door de resterende opening. - Bevestig het biosynthetische gaas met 4 ml fibrinelijm.
- Voer een gemodificeerde 180° anterieure Dor fundoplicatie uit met behulp van 2.0 niet-absorbeerbare gevlochten hechtingen door de maag fundus aan de linker crus te hechten en vervolgens de gevouwen grotere kromming van de maag anterieur aan het middenrif te bevestigen, en helemaal tot aan de proximale rechter crus. Meestal zijn er vier hechtingen nodig. Neem het gaas op in de eerste hechting. Zorg ervoor dat u het pericard niet verwondt tijdens de fundoplicatie. Een bougie wordt niet gebruikt.
- Plaats een afvoer met gesloten zuiging.
- Sluit de huid met subcuticulaire 3.0 synthetische, absorbeerbare en monofilament hechtingen.
3. Postoperatieve procedures
- Verhef postoperatief het hoofd van de patiënt tot 30° om aspiratie te voorkomen.
- Voer vroege röntgenfoto's van de borstkas uit bij herstel om mogelijke pneumothorax of atelectasis uit te sluiten.
- Begin de patiënt op de eerste dag met heldere vloeistoffen. Geef de eerste 24 uur regelmatig anti-emetica. Begin de patiënt met dagelijkse anticoagulatie voor diepe veneuze trombose (DVT) preventie volgens het ziekenhuisprotocol.
- Begin de patiënt op dag twee met het pureedieet. Verwijder de afvoer na 24 tot 48 uur.
- Ga twee weken door met het pureedieet. Plaats daarna de patiënt gedurende drie weken op een steviger maar zacht dieet.
- Ga door met DVT-profylaxe totdat de patiënt naar huis gaat. Uitgebreide cursus kan naar goeddunken van de chirurg worden gegeven indien dit nodig wordt geacht.
- Follow-up van de patiënt na 2 en 6 weken voor routinematige chirurgische beoordeling.
- Voer herhaalde gastroscopie uit na 4,12 en 24 maanden na de operatie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Postoperatief bleef de patiënt symptoomvrij. Routine gastroscopieën na respectievelijk 4, 12 en 24 maanden toonden aan dat de cardio-oesofageale verbinding op 38 cm van de tandheelkundige arcade bleef zonder bewijs van vroege recidief of reflux oesofagitis. Er was milde gastritis van het antrum.
Deze techniek is uitgevoerd bij 32 patiënten met behulp van absorbeerbaar biosynthesegaas. Slechts één patiënt meldde complicaties (Tabel 1).
| Aantal gevallen met deze techniek | 32 | |
| Mediane follow-up | 19 maanden | |
| Geslacht | 6 Man; 26 Vrouw | |
| Mediane leeftijd | 72 | |
| Hiatus Hernia Types | 4^ Type I (>7cm) 23 Type III (3 recidiverend) 5 Type IV |
|
| Terugkeerpatroon | 1 | |
| Complicaties | 1* Sterfte | Bij een patiënt met terugkerende hiatus hernia. Niet herkende harttamponade 48 uur na operatief gebruik. |
| 2 Minderjarig | Atelectasis; diepe veneuze trombose. |
Tabel 1: Samenvatting van patiëntengevallen. ^Ze waren allemaal groter dan 7 cm. *Deze patiënt had een terugkerende type III hiatus hernia en dit was een moeilijke dissectie. Postoperatief was ze aanvankelijk vrij goed en kon ze de eerste 48 uur vloeistoffen verdragen. Ze decompenseerde vervolgens onverwacht snel van een niet-herkende harttamponade binnen 48 uur na de operatie.
Aanvullende figuur 1: Plaatsing van de poort. (1) Camerapoort: 10 mm supra-navelstreng, één handspanne van de costal marge en aan de linkerkant van de middellijnincisie. (2) Lever retractor: linker para-xiphoid incisie. (3) Werkpoort: 5 mm linker middenclaviculaire incisie. (4) Werkpoort: 10 mm rechter middenclaviculaire incisie. (5) Werkpoort: 5 mm linker voorste okselincisie. Klik hier om deze afbeelding te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De belangrijkste stappen in para-oesofageale hernia reparatie omvatten poortplaatsing, totale excisie van de herniazak, intra-abdominale slokdarmverlenging, identificatie van beide nervus vagus, atraumatische meshversterking van de crus en anterieure fundoplicatie met gastroplastie.
Dit protocol markeert een methode met 4 poorten (één camera, drie werkpoorten) die slechts één assistent gebruikt. Veilige insufflatie wordt bereikt door een Veress naald ingebracht op Palmer's punt. Een optisch bladeless toegangssysteem wordt gebruikt om de camerapoort te plaatsen, die wordt ingevoegd via een linker para-mediane incisie die één handoverspanning van de kostenmarge is. Deze positie biedt een optimaal zicht op de hiatus hernia anatomie. Een optische ingangsinrichting wordt bij voorkeur gebruikt om mogelijk letsel aan de superieure epigastrische slagader of onderliggende viscerale structuur te voorkomen. Een linker para-xiphoïde incisie wordt uitsluitend gebruikt voor het oprolmechanisme om de linkerkwab van de lever in te trekken en de slokdarmpauze bloot te leggen. Hiatal dissectie wordt vergemakkelijkt door de triangulatie van twee 5 mm poorten (rechts midden-claviculaire; linker voorste oksel) en een 10 mm poort (cephalad naar de twee 5 mm poorten, en in het midden van declaviculaire lijn). De techniek werkt met twee poorten van 5 mm, aangezien de grootte van de poort correleert met de neiging om hernia's van de poortsite te ontwikkelen10.
Totale hernia sac dissectie en excisie vermindert recidiefpercentages11. Hernia sac excisie is over het algemeen moeilijker aan de rechterkant van de patiënt dan aan de linkerkant, omdat het overeenkomt met het grondgebied van de linker maagvaten die in de buik moeten worden verminderd om letsel te voorkomen11. Sac excisie omvat ook deling van de phreno-oesofageale en gastro-lever ligamenten. Sac excisie kan bijzonder moeilijker zijn als gevolg van verklevingen rond de maag of als gevolg van grote hiatal hernia 's11,12.
Adequate slokdarmverbreding voorkomt herhaling. Dit protocol benadrukt dat de uitbreiding van slokdarmmobilisatie in het mediastinum afhangt van het ervoor zorgen dat 3 tot 4 cm van de distale slokdarmlengte spanningsvrij in de buik blijft. Dissectie van de vetkussen van de gastro-oesofageale verbinding is ook nuttig. In de zeldzame gevallen waarin slokdarmverlengendheid mogelijk niet mogelijk is, suggereren sommige auteurs Collis gastroplastie, vooral bij mensen met massalehernia's 12. Wij zijn van mening dat een korte slokdarm over het algemeen meer proximally in het mediastinum kan worden ontleed, en dat dit voldoende is om deze extra stap van de procedure te vermijden. In onze laatste ervaring met meer dan 50 grote para-oesofageale hernia reparaties, hoefden we geen Collis gastroplastie uit te voeren.
Bij patiënten met dichte intra-abdominale verklevingen kan conversie naar laparotomie de veiligste optie zijn om de hele maag te verminderen, de zak volledig te verwijderen of het risico op verdere complicaties zoals iatrogene slokdarmperforatie te minimaliseren13. Vagale zenuwletsel is gemeld dat ten minste 5% in de literatuur. Dit is meestal in de context waar de nervus vagus zich aan de herniazak hecht. Ook heeft spanning op het vetkussen van de achterste slokdarm de neiging om de achterste nervus vagus omhoog te trekken en dit kan onbedoeld leiden tot zenuwletsel12. Vagale zenuwbeschadiging kan leiden tot vertraagde maaglediging.
Falen van para-oesofageale hernia reparatie is toegeschreven aan zwakke crus van de diafragmatische hiatus14. Biosynthesegaas wordt al enkele jaren gebruikt bij grote hernia's met groeiende belangstelling, zoals beschreven in een recente grote retrospectieve studie2. De auteurs toonden aan dat biosynthetisch gaas geassocieerd was met langetermijnresultaten van patiënttevredenheid en aanvaardbare lage percentages symptomatisch recidief. Net als Olson et al2toont dit manuscript een posterieure cruroplastie die is versterkt met absorbeerbaar biosynthetisch gaas dat eerder opnieuw werd gevormd tot een V-vorm voordat het op een onlay-manier achter de slokdarm werd afgeleverd. Mesh gebruik vermindert crural spanning en versterkt de crural reparatie. De crura wordt posterieure opnieuw benaderd met behulp van 3 of 4 maat 1/0 niet-absorbeerbare gevlochten hechtingen, afhankelijk van de grootte van het defect. Dit is bedoeld om de cruroplastie zo dicht mogelijk bij de slokdarm te plaatsen, maar zonder vernauwing te creëren.
Deze techniek is een zeer technische procedure en moet worden uitgevoerd door ervaren chirurgen. Anders bestaan er geen echte beperkingen met deze techniek.
Dit manuscript belicht hoe het gaas eenvoudig kan worden bevestigd met niet-traumatische fibrinelijm in plaats van tackers of hechtingen. Deze techniek, die snel en veilig kan worden uitgevoerd, is eerder gerapporteerd in de literatuur15. Als alternatief zijn ook niet-absorbeerbare hechtingen gebruikt om het biosynthesegaas te beveiligen zonder mesh-gerelateerde complicaties, zoals aangetoond in Asti's observationele cohortstudie16. De aard van de biosynthesegaasdikte kan het echter moeilijk maken om aan de crura te worden gehecht. Omgekeerd zijn tackers geassocieerd met een ernstig potentieel levensbedreigend risico op harttamponade3. Wij raden het dan ook ten zeerste af.
Fundoplicatie bij para-oesofageale herniareparatie ondersteunt de reparatie om het risico op recidief te verminderen en postoperatieve gastro-oesofageale reflux11,17,18te voorkomen . Deze zaak benadrukt het voordeel van anterieure Dor fundoplication gebruikt in tegenstelling tot de Nissen techniek als het wordt geassocieerd met lagere incidenties van dysfagie en gas-gerelateerde symptomen op de lange termijn19. Patiënten met ernstige refluxsymptomen voorafgaand aan de operatie hebben echter meer kans op resterende milde reflux na Dor-reparatie in vergelijking met Nissen fundoplication18. Bovendien, omdat de maag sterk is beveiligd aan het middenrif en de crura met de Dor-benadering, is er een lager risico op hernia-recidief, terwijl in de Nissen-techniek de maag alleen aan de slokdarm wordt bevestigd en theoretisch meer kans heeft om terug te migreren naar de borstkas.
De volgende fase van deze techniek voor laparoscopische hiatus hernia reparatie met mesh is om een ander biosynthetisch gaas te testen dat dunner is en daarom gemakkelijker aan te brengen op de crus. Deze nieuwe mesh heeft een vertraagde reabsorptietijd van 18 maanden in vergelijking met 6 maanden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets bekend te maken.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen erkenningen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
- Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
- Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
- Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
- Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
- Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
- Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
- Palmer, R.
- Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
- Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
- Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
- Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
- Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
- Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
- Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
- Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
- Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
- Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).
