Summary
Burada para-özofagus fıtığı onarımı protokolü sunulmaktadır. Emilebilir biyosentetik ağın kullanımı, onarımı güçlendirirken yemek borusundan erozyon riskini önler. Dikiş veya raptiye ile ilişkili kanama veya kardiyak tamponad gibi travma riskini önlemek için tutkal fiksasyonu tercih edilir.
Abstract
Para-özofagus fıtığı onarımları zorlu prosedürlerdir ve onarım için en uygun yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur. Mesh takviyesi, birincil dikiş onarımı ile karşılaştırıldığında daha az fıtık nüksü ile ilişkilendirilmiştir. En uygun ağ türü hala tartışılabilir. Literatürde sentetik ve biyokinetik malzemeler incelenmiştir. Sentetik bir ağın özofagus erozyonu ve mideye göç ile ilişkili olduğu iyi belgelenmiştir. Biyosintetik ağ hakkında sınırlı uzun vadeli veri olmasına rağmen, kısa vadeli sonuçlar mükemmel ve umut vericidir.
Bu makale, biyosentetik bir protezin fibrin tutkal fiksasyonu ve ön Dor fundoplication ile herhangi bir para-özofagus kusurunu onarmak için nasıl güvenle kullanılabileceğini göstermektedir. Emilebilir biyosentetik ağın, sentetik ağ ile onarım da dahil olmak üzere geleneksel yöntemlere kıyasla iyi uzun vadeli hasta memnuniyeti sonuçları ve düşük nüks oranları ürettiği gösterilmiştir. Bu teknik aynı zamanda onarımı güçlendirirken özofagus erozyonu riskini de önler. Ağı sabitlemek için hala yaygın olarak kullanılan raptiyeler, kardiyak tamponad geliştirme riski veya diğer felaket sonuçları nedeniyle terk edilebilir. Bu onarım yöntemi, protezin nasıl V şeklinde moda olabileceğini ve yemek borusunun arkasındaki bir onlay modaya kolayca yerleştirilebileceğini de vurgulamaktadır. Protokol, fibrin tutkal kullanarak mesh fiksasyonu için alternatif ve daha güvenli bir yöntem göstermektedir.
Introduction
Para-özofagus fıtığı onarımı ile ilgili en son meta-analiz incelemesi, mesh takviyesinin üstün olduğu ve dikiş onarımına kıyasla daha düşük nüks oranları ile ilişkili olduğu sonucuna varmıştır1. Bununla birlikte, çalışma heterojenliği nedeniyle tercih edilen ağ türü tartışmalı olmaya devam etmektedir. İncelemeye dahil edilen bazılarında sadece para-özofagus fıtıklarının (ameliyat öncesi veya intra-operatif olarak belirlenen) veya fıtık nükslerinin (semptomlara veya araştırmalara dayanan) tutarsız tanımları değil, aynı zamanda takip için belirtilmemiş kayıpları vardı. Bu makale, biyosintetik ağ kullanılarak büyük bir ara fıtığın başarılı bir şekilde onarılmasını vurgulamaktadır.
Kullanılan en yaygın biyosintetik ağ% 67 poliglkolik asit ve% 33 trimetililen karbonat oluşur. Bu protez 6 ay boyunca yavaş yavaş emilir ve yerini damarlı yumuşak doku ve kolajen alır. Bu biyosintetik ağ 395 hastada çalışılmıştır ve bu büyük çalışmada, % 16.1'i 24 ayda (aralık, 2-69 ay) tekrarlayan semptomlar yaşadı ve% 7.3'ü objektif nüks2. Sadece bir hastada perkütan endoskopik gastrostomi tüpü yerleştirilmesi ve daha sonra 44 ayda nüks olmadan yeniden ameliyat gerektiren önemli bir postoperatif komplikasyon (özofagus darlığı) vardı. Benzer küçük çalışmalarda %0-%9 arasında değişen semptom tekrarı oranları, %0,9-%25 objektif nüks oranları ve %0-%10 arasında değişen yeniden işlemlerbildirilmiştir 4,5,6,7,8. Çalışmaların hiçbirine mesh ile ilgili komplikasyonlar bildirilmedi.
Aşağıda ayrıntılı olarak açıklanan protokol, tıbbi tedaviye ve demir eksikliği anemisine yanıt vermeyen bir yıllık şiddetli reflü semptomları öyküsü olan 68 yaşındaki bir kadına, önceki Helicobacter pylori gastriti ve NSAID kaynaklı mide ülseri ayarında gerçek gerçekleştirildi. Ameliyat öncesi gastroskopi Cameron'un ülserlerini, mide vücudundaki büyük doğrusal erozyonları ve 10 cm yuvarlanan ara fıtığı gösterdi (bir yıl önceki gastroskopide 4 cm'ye kıyasla). Göğüs tomografisi torasik para-özofagus fıtığı tanısını doğruladı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol, yazarların kurumunun insan araştırma etik komitesinin (Güney-Batı Sağlık Bölgesi) yönergelerini takip eder.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
- Karaciğer boyutunu azaltmak ve ara fıtığına daha iyi erişimi kolaylaştırmak için hastayı bir hafta boyunca düşük kalorili yüksek proteinli beslenme diyetine yerleştirin.
- Genel anestezi altında hastayı litotomiye yerleştirin ve Trendelenburg pozisyonunu tersine çevirin.
- İntraoperatif olarak, derin ven trombozu profilaksisi için birinci nesil sefalosporin profilaktik (2 g) intravenöz antibiyotik ve antikoagülasyon reçete edin.
2. Cerrahi
- Hastanın karnını tıraş ederek, cilde antiseptik çözelti uygulayarak ve hastayı perdeleyerek steril alanı hazırlayın. İlk cerrahın hastanın bacaklarının arasında durduğundan ve asistanın sol tarafta olduğundan emin olun.
- Palmer'ın 9 noktasında (sol orta klakviküler çizgideki subkostal marjın3 cm altında) sol bir subkostal Veress iğnesi ile 12 mm Hg Pnömoperitoneum kurun. Doğrudan bıçaksız optik erişim giriş sistemi kullanarak, supra-umbilikal olan bağlantı noktalarını, maliyet marjından bir el açıklığı ve orta çizginin soluna, kamera için yerleştirin.
- Küçük bir sol para-xiphoid kesiden Nathanson karaciğer retraktörü ile karaciğerin sol lobunu yükseltin.
- Kamera bağlantı noktasının yanına doğrudan görüş altında iki 5 mm bağlantı noktası daha yerleştirin: biri sağ orta klavül hattı seviyesinde, sol ön aksiller hattındaki ikinci bağlantı noktası. İdeal bir çalışma nirengi oluşturmak için sol orta klakviküler hatta daha sefalad olan 10 mm'lik bir bağlantı noktası takın.
NOT: Liman yerleşimi için Ek Şekil 1'e bakın. - Bu aşamada midenin çoğunun mediastin içine fıtıklaşacağından emin olun. Bu nedenle, gastro-özofagus kavşağını görüntülemek için asistandan sürekli çekiş ile hapsedilmiş mideyi tekrar karın boşluğuna çekin.
- Gastrohepatik bağın pars flaccida düzeyinde daha az eğriliği girin ve kouterizasyon kullanarak fıtık kesesini aşamalı olarak inceleyin, azaltın ve kesinleştirin. Bu, her iki diyaframlı cruranın da kademeli olarak maruz kalmasına yol açacaktır. Bu, doğru haçlara göre karaciğerin inferior vena kava ve kaudat loblarından yapılır.
- Tüm konjenital peri-özofagus yapışıklıklarını ara arasında bölerek yemek borusunu çevresel olarak harekete geçirin. Fıtık kesesinin karın boşluğuna geri çekilmesine yardımcı olmak için ikili crura'daki ara fıtığı harekete geçirmeye devam edin. Vagus sinirlerini ve her ikisini de tanımlayın ve koruyun.
- Yemek borusu ve torasik aort arasında arka arka bir pencere oluşturun ve yumuşak çekişe izin vermek için distal yemek borusunun etrafına bir bant yerleştirin.
- Distal özofagus proksipal olarak (≥10 cm mesafe), yeterli karın içi özofagus uzunluğu (3-4 cm) olana kadar harekete geçirin ve böylece yemek borusu gerginlik içermez.
- 3 veya 4 kesintiye uğramış 1.0 emilemez örgülü dikişli diyafram crura'yı yaklaşık olarak ve onarımı yemek borusunun arkasına onlay bir şekilde sokulan önceden şekillendirilmiş bir biyosentetik ağ ile güçlendirin.
NOT: Ağın sağ kenarı karaciğerin kaudat lobunun altına kaymalıdır. Gerekirse, ağı yerleştirmek için sol üçgen bağı bölün. Crura'nın kalitesi ve gerginliği yeterliyse rehin gerekmez. Crural kapamanın kapsamı alt yemek borusunda daralmaya veya sıkıştırmaya neden olmamalıdır. Yeterli kapatma için kaba bir kılavuz, kalan boşluktan bir kavrayıcı geçirebilmektir. - Biyosentetik ağı 4 mL fibrin tutkal ile sabitleyin.
- Mide fundus'u sol crus'a dikerek 2.0 emilemez örgülü dikiş kullanarak modifiye edilmiş 180 ° ön Dor fundoplication gerçekleştirin, ardından midenin katlanmış daha büyük eğriliğini ön olarak diyaframa ve proksimal sağ haçlara kadar sabitleyin. Genellikle dört dikiş gereklidir. Ağı ilk dikişe dahil edin. Fundoplication sırasında perikardiyumu yaralamamaya dikkat edin. Bougie kullanılmaz.
- Kapalı bir emme drenajı yerleştirin.
- Deri altı 3.0 sentetik, emilebilir ve monofilament dikişlerle cildi kapatın.
3. Ameliyat sonrası prosedürler
- Ameliyat sonrası, aspirasyonu önlemek için hastanın başını 30 ° 'ye yükseltin.
- Olası pnömotoraks veya atelektazi dışlamak için iyileşmede erken göğüs röntgeni çekin.
- Hastayı ilk gün berrak sıvılarla tedavi edin. İlk 24 saat boyunca düzenli anti-emetik verin. Hastane protokolüne göre derin ven trombozu (DVT) önleme için hastayı günlük antikoagülasyona başlayın.
- Hastayı ikinci günde püre diyetine başlayın. 24 ila 48 saat sonra drenajı çıkarın.
- İki hafta boyunca püre diyetine devam edin. Daha sonra, hastayı üç hafta boyunca daha sağlam ama yumuşak bir diyete yerleştirin.
- Hasta eve gidene kadar DVT profilaksisi devam edin. Gerekli görülmesi halinde cerrahın takdirine bağlı olarak genişletilmiş ders verilebilir.
- Rutin cerrahi inceleme için hastayı 2 ve 6 haftalık olarak takip edin.
- Ameliyat sonrası 4,12 ve 24 aylık tekrarlayan gastroskopi gerçekleştirin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ameliyat sonrası hasta semptomsuz kaldı. Sırasıyla 4, 12 ve 24 aylık rutin gastroskopiler, kardiyo-özofagus kavşağının diş çarşısından 38 cm'de kaldığını ve erken nüks veya reflü özofajit bulgusunun bulunmadığını göstermiştir. Karıncanın hafif gastriti vardı.
Bu teknik emilebilir biyosentetik ağ kullanılarak 32 hastada gerçeklenmiştir. Sadece bir hasta komplikasyon bildirmiş (Tablo 1).
| Bu tekniği kullanan vaka sayısı | 32 | |
| OrtaNca Takip | 19 ay | |
| Cinsiyet | 6 Erkek; 26 Kadın | |
| OrtaNca Yaş | 72 | |
| Hiatus Fıtık Tipleri | 4^ Tip I (>7cm) 23 Tip III (3 tekrarlayan) 5 Tip IV |
|
| Yinelenme | 1 | |
| Komplikasyon | 1* Mortalite | Tekrarlayan ara fıtığı olan bir hastada. Tanınmayan kardiyak tamponat ameliyat sonrası 48 saat. |
| 2 Reşit Değil | Atelektazi; derin ven trombozu. |
Tablo 1: Hasta Olgularının Özeti. ^Hepsi 7 cm'den büyüktü. *Bu hastada tekrarlayan tip III hiatus fıtığı vardı ve bu zor bir diseksiyondu. Ameliyat sonrası başlangıçta oldukça iyiydi ve ilk 48 saat boyunca sıvıları tolere edebildi. Daha sonra beklenmedik bir şekilde, ameliyat sonrası 48 saat içinde tanınmayan bir kardiyak tamponaddan hızla ayrıştı.
Ek Şekil 1: Liman Yerleşimi. (1) Kamera bağlantı noktası: 10 mm supra-umbilikal, bir el-açıklık costal kenar boşluğundan ve orta çizgi kesiği solunda. (2) Karaciğer retraktörü: sol para-xiphoid kesiği. (3) Çalışma port: 5 mm sol orta klavül kesiği. (4) Çalışma port: 10 mm sağ orta klavül kesiği. (5) Çalışma portu: 5 mm sol ön aksiller kesi. Bu rakamı indirmek için lütfen tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Para-özofagus fıtığı onarımındaki temel adımlar arasında port yerleşimi, fıtık kesesinin toplam eksizyonu, karın içi özofagus uzaması, her iki vagus sinirinin tanımlanması, haçların atravmatik ağ takviyesi ve gastroplasti ile ön fundopliasyon sayılmaktadır.
Bu protokol, yalnızca bir yardımcı kullanan 4 bağlantı noktası yöntemini (bir kamera, üç çalışma bağlantı noktası) vurgular. Güvenli insufflation Palmer'ın noktasına yerleştirilen bir Veress iğnesi ile elde edilir. Optik bıçaksız erişim sistemi, costal marjdan bir el açıklığı olan sol para-ortanca kesi ile takılan kamera bağlantı noktasını yerleştirmek için kullanılır. Bu pozisyon, ara fıtık anatomisinin optimal görüşünü sunar. Optik giriş cihazı tercihen üstün epigastrik arterin veya alttaki viseral yapının potansiyel yaralanmasını önlemek için kullanılır. Sol para-xiphoid kesisi sadece karaciğerin sol lobunu geri çekmek ve özofagus arasını ortaya çıkarmak için retraktör için kullanılır. Hiatal diseksiyon, iki adet 5 mm'lik bağlantı noktasının (sağ orta-klavül; sol ön aksiller) ve 10 mm'lik bir bağlantı noktasının (iki 5 mm bağlantı noktasına ve orta kliviküler hatta sefalad) nirengilenmesi ile kolaylaşır. Bu teknik, limanın büyüklüğü liman sahası fıtığı geliştirme eğilimi ile ilişkili olduğu için iki adet 5 mm bağlantı noktası ile çalışır10.
Total fıtık kese diseksiyonu ve eksizyon nüks oranlarını azaltır11. Fıtık kesesi eksizyonu genellikle hastanın sağ tarafında soldan daha zordur, çünkü yaralanmayı önlemek için karın içine indirgenmesi gereken sol mide damarlarının bölgesine karşılık gelir11. Kese eksizyonu ayrıca phreno-özofagus ve gastro-hepatik bağların bölünmesini de içerir. Kese eksizyonu özellikle mide çevresindeki yapışıklıklar veya büyük hiatal fıtıklar nedeniyle daha zor olabilir11,12.
Yeterli özofagus uzaması nüksleri önler. Bu protokol, mediastinumdaki özofagus seferberliğinin uzatılmasının, distal özofagus uzunluğunun 3 ila 4 cm'lik kısmının karın gerginliğinde olmamasını sağlamaya bağlı olduğunu vurgulamaktadır. Gastro-özofagus kavşağından yağ yastığının diseksiyonu da yararlıdır. Özofagus uzatmanın mümkün olmayabileceği nadir durumlarda, bazı yazarlar Collis gastroplastisini önermektedir, özellikle büyük fıtıkları olanlarda12. Kısa bir yemek borusunun genellikle mediastinyuma daha yakın bir şekilde parçalanabileceğine ve bunun prosedürün bu ekstra adımını önlemek için yeterli olduğuna inanıyoruz. 50'den fazla büyük para-özofagus fıtığı onarımının en son deneyiminde, bir Collis gastroplasti yapmak zorunda kalmadık.
Yoğun karın içi yapışıklıkları olan hastalarda, tüm mideyi azaltmak, keseyi tamamen çıkarmak veya iyatrojenik özofagus perforasyonu gibi daha fazla komplikasyon riskini en aza indirmek için laparotomiye dönüşüm en güvenli seçenek olabilir13. Vagal sinir hasarının literatürde en az %5 olduğu bildirilmiştir. Bu genellikle vagus sinirinin fıtık kesesine yapıştığı bağlamdadır. Ayrıca, arka yemek borusundan yağ yastığındaki gerginlik, arka vagusun yukarısını çekme eğilimindedir ve bu yanlışlıkla sinir yaralanmasına yol açabilir12. Vagal sinir hasarı gecikmiş mide boşalmaya yol açabilir.
Para-özofagus fıtığı onarımının başarısızlığı diyafram arasının zayıf haçlarına atfedilmiştir14. Biyosintetik ağ, yakın zamanda yapılan büyük bir retrospektif çalışmada belirtildiği gibi, artan ilgi ile birkaç yıldır büyük fıtıklarda kullanılmaktadır2. Yazarlar biyosentetik ağın uzun süreli hasta memnuniyeti sonuçları ve kabul edilebilir düşük semptomatik nüks oranları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Olson ve arkadaşlarıgibi, bu el yazması, yemek borusunun arkasına bir onlay tarzında teslim edilmeden önce daha önce bir V şekline yeniden şekillendirilmiş emilebilir biyosentetik ağ ile güçlendirilmiş bir posterior cruroplasti göstermektedir. Mesh kullanımı crural gerginliği azaltır ve crural onarımı güçlendirir. Crura, kusurun boyutuna bağlı olarak 3 veya 4 boyutlu 1/0 emilemez örgülü dikişler kullanılarak arka olarak yeniden yaklaşık olarak yaklaşık hale gelmektedir. Bu, cruroplasti'yi yemek borusuna mümkün olduğunca yakın, ancak herhangi bir daralma yaratmadan yerleştirmeyi amaçlamaktadır.
Bu teknik son derece teknik bir işlemdir ve deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Aksi takdirde, bu teknikle gerçek bir sınırlama yoktur.
Bu makale, ağın tackers veya dikişler yerine travmatik olmayan fibrin tutkal kullanılarak nasıl kolayca düzeltilebileceğini vurgulamaktadır. Hızlı ve güvenli bir şekilde yapılabilen bu teknik daha önce literatürde bildirilmiştir15. Alternatif olarak, emilemez dikişler, Asti'nin gözlemsel kohort çalışmasında gösterildiği gibi, menle ilgili komplikasyon olmadan biyosentetik ağı güvence altına almak için de kullanılmıştır16. Bununla birlikte, biyosantetik ağ kalınlığının doğası, crura üzerine dikilmeyi zorlaştırabilir. Tersine, tackers ciddi potansiyel hayatı tehdit eden kardiyak tamponad riski ile ilişkilendirilmiştir3. Bu nedenle, buna karşı şiddetle tavsiyede bulunuyoruz.
Para-özofagus fıtığı onarımında fundoplication, tekrarlama riskini azaltmak ve ameliyat sonrası gastro-özofagus reflüsünü önlemek için onarımı payandalar11,17,18. Bu durum, uzun vadede disfaji insidansı ve gazla ilgili semptomlarla ilişkili olduğu için Nissen tekniğinin aksine kullanılan ön Dor fundoplication'ın yararını vurgulamaktadır19. Bununla birlikte, ameliyattan önce şiddetli reflü semptomları olan hastaların, Nissen fundoplication18'ekıyasla Dor onarımından sonra kalıntı hafif reflü yaşama olasılığı daha yüksektir. Ayrıca, mide Dor yaklaşımı ile diyafram ve crura'ya güçlü bir şekilde sabitlendiği için, fıtık nüks riski daha düşüktür, Nissen tekniğinde mide sadece yemek borusuna sabitlendi ve teorik olarak göğsüne geri göç etme olasılığı daha yüksektir.
Mesh ile laparoskopik ara fıtık onarımı için bu tekniğin bir sonraki aşaması, daha ince ve bu nedenle crus üzerinde uygulanması daha kolay olan farklı bir biyosintetik ağı denemektir. Bu yeni ağ, 6 aya kıyasla 18 aylık gecikmeli bir yeniden emilme süresine sahiptir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Yazarların hiçbir onayı yok.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
- Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
- Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
- Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
- Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
- Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
- Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
- Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
- Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
- Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
- Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
- Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
- Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
- Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
- Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
- Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
- Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
- Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).
