吸収性生合成メッシュを用いたパラ食道ヘルニアの腹腔鏡修復

Summary

ここで提示されるパラ食道ヘルニア修復のプロトコルです。吸収性生合成メッシュの使用は、修復を補強しながら食道を侵食するリスクを回避します。接着剤の固定は、針やタックに関連付けられている出血や心臓タンポンネードなどの外傷のリスクを回避するために好ましい。

Abstract

パラ食道ヘルニアの修復は困難な手順であり、修復するための最適なアプローチに関するコンセンサスはありません。メッシュ補強は、一次縫合糸修復と比較した場合、より少ないヘルニア再発に関連付けられている。最も適切なメッシュのタイプは、まだ議論の余地があります。合成および生合成材料は文献で研究されている。合成メッシュは食道侵食と胃への移動に関連していることは十分に文書化されています。生合成メッシュに関する長期的なデータは限られていますが、短期的な結果は優れており有望です。

本論文は、生合成補生をフィブリン接着剤固定化および前ドーサルファンダプリケーションで安全に使用して、パラ食道の欠陥を修復する方法を示す。吸収性生合成メッシュは、合成メッシュによる修復を含む従来の方法と比較して、良好な長期患者満足度の転帰と低い再発率を生み出すことが示されている。この技術はまた、修復を強化しながら食道侵食のリスクを回避します。メッシュを固定するためにまだ広く使用されているタックは、心臓タンポンパデ、または他の悲惨な結果を発症する関連するリスクのために放棄することができます。この修復方法は、プロテシスをV字型に作り、食道の後ろに簡単にオンレイの方法で配置する方法を強調しています。このプロトコルは、フィブリン接着剤を使用したメッシュ固定の代替的かつ安全な方法を示しています。

Introduction

パラ食道ヘルニア修復に関する最新のメタ分析レビューは、メッシュ補強が優れていると結論付け、縫合筋^修復1と比較して低い再発率に関連していた。しかし、好ましいタイプのメッシュは、研究の不均一性のために議論の余地がある。レビューに含まれる一部は、パラ食道ヘルニア(術前または手術中に決定された)またはヘルニア再発(症状または調査に基づいていた)だけでなく、フォローアップに不特定の損失を持っていました。この原稿は、生合成メッシュを使用した大きな休止ヘルニアの修復に成功したことを強調しています。

使用される最も一般的な生合成メッシュは、67%のポリグリコール酸と33%トリメチレンカーボネートで構成されています。この補頭は徐々に6ヶ月にわたって吸収され、血管化された軟組織およびコラーゲンに置き換えられる。この生合成メッシュは395人の患者で研究されており、この大規模な研究では、そのうちの16.1%が24ヶ月(範囲、2〜69ヶ月)で再発症状を経験し、7.3%が客観的再発²を有した。1人の患者だけが、経皮内視鏡胃切診チューブ挿入を必要とする主要な術後合併症(食道狭窄症)を有し、その後、44ヶ月で再発を伴う再手術を受けた。同様の小規模な研究は、0%から9%、客観的再発率0.9%〜25%、および0%-10%4、5、6、7、8の範囲の症状再発率^を報告^した。研究のいずれもメッシュ関連の合併症を報告しなかった。

以下に詳述するプロトコルは、以前の ヘリコバクター・ピロリ 胃炎およびNSAID誘発胃潰瘍の設定において、治療および鉄欠乏性貧血に反応しない重度の逆流症状の1年間の歴史を提示した68歳の女性に対して行われた。術前胃内視鏡検査は、キャメロンの潰瘍、胃体内の大きな線形浸食、10cmの圧延性ヘルニア(1年前の前回の胃鏡検査で4cmと比較)を示した。胸部CTスキャンは、胸腔内食道ヘルニアの診断を確認した。

Protocol

この議定書は、著者の研究倫理委員会(南西保健地区)のガイドラインに従っている。

1. 術前準備

1. 肝臓のサイズを小さくし、休止ヘルニアへのアクセスを促進するために、1週間低カロリーの高タンパク質栄養食に患者を置きます.
2. 全身麻酔下で、患者をリトトミーに置き、トレンデルブルクを逆転させる。
3. 術中に、第一世代のセファロスポリン予防(2g)静脈内抗生物質と深部静脈血栓症予防のための抗凝固を処方する。

2. 手術

1. 患者の腹部を剃り、皮膚に消毒液を塗布し、患者をドレープすることによって、無菌場を準備する。最初の外科医が患者の足の間に立ち、助手が左側にあることを確認してください。
2. パーマーのポイント⁹⁽ 左中鎖線の肋下マージンより3cm下)の左肋骨ベラス針を介して12mmHgの肺炎腹膜を確立する。直接ブレードレス光アクセス入力システムを使用して、カメラのコストマージンから中央線の左側に、上向きの1つの手スパンであるポートを挿入します。
3. 小さな左パラチウイド切開を通してネイサンソン肝臓リトラクターで肝臓の左葉を高める。
4. カメラポートと一緒に直接ビジョンの下にさらに2つの5 mmポートを配置します:右中央鎖骨線のレベルに1つ、左前軸線の2番目のポート。左の中級鎖骨線に10mmのポートを挿入して、理想的な作業三角測量を作成します。
   注: ポート の配置については、図 1 を参照してください。
5. この段階では、胃のほとんどが間同にヘルニアになることを確認します。したがって、胃食道接合部を見るために助手から連続的な牽引で、投獄された胃を腹腔に引き戻す。
6. 胃肝靭帯の パルスフラクシダ のレベルでより小さい湾曲を入力し、徐々に切除し、焼灼を使用してヘルニア嚢を減らし、切除する。これは、両方の横隔膜cruraの徐々に暴露につながります。これは、右のcrusに関連して、下の大静脈と肝臓のコーデートローブで作られています。
7. 食道を周回に動員し、休止中の先天性食道周囲の癒着をすべて分割する。両側のクラから裂孔ヘルニアを動員し続け、ヘルニア嚢を腹腔に引き込むのを助ける。迷走神経と両方の胸膜を識別し、保存します。
8. 食道と胸部大通りの間に後部窓を作成し、遠位食道の周りにテープを置いて穏やかな牽引を可能にします。
9. 遠位食道を近位(≥10cmの距離)に動員し、十分な腹腔内食道長さ(3〜4cm)が存在するまで食道は緊張を保たないようにします。
10. 3または4で横隔膜cruraを1.0非吸収性編組縫合糸で近似し、食道の後ろに導入されたプレシェイプの生合成メッシュで修復を強化します。
    注: メッシュの右端は、肝臓のコーデートローブの下をスライドする必要があります。必要に応じて、メッシュに合わせて左三角形の靭帯を分割します。ククラの質と緊張が十分であれば、誓約は必要ありません。小中閉鎖の程度は、下食道の狭小化または圧縮を引き起こすべきではない。十分な閉鎖への大まかなガイドは、残りのギャップを通して把握器を通過することができる。
11. 4 mLのフィブリン接着剤で生合成メッシュを固定します。
12. 胃眼を左crusに縫合し、胃の大きな湾曲を前眼に横隔膜に折り畳み、近位右crusまで順次固定することによって、2.0非吸収性編組縫合糸を使用して改変180°前DOR眼頭処理を行う。通常、4つの縫合糸が必要です。メッシュを最初の縫合線に組み込みます。眼下術中に心膜を傷つないように注意してください。ブギーは使用されません。
13. 閉じた吸引ドドレインを挿入します。
14. サブカットカー3.0合成、吸収性およびモノフィラメント縫合糸で皮膚を閉じる。

3. 術後の手順

1. 術後、患者の頭部を30°に上げ、吸引を避ける。
2. 可能な気胸やアテクサシスを除外するために回復で早期胸部X線を行います.
3. 初日に透明な液体で患者を開始します。最初の24時間に対して規則的な抗エメティックを与える。病院のプロトコルに従って深部静脈血栓症(DVT)予防のための毎日の抗凝固の患者を開始する。
4. 2日目にピューレダイエットで患者を始動する。24~48時間後にドレインを取り外します。
5. ピューレダイエットを2週間続けます。その後、患者をより堅実だが柔らかい食事に3週間置く。
6. 患者が帰宅するまでDVT予防を続ける。必要と認めた場合は、外科医の裁量で延長コースを与えることができます。
7. 定期的な外科的レビューのために2週間と6週間で患者をフォローアップする。
8. 術後4,12ヶ月および24ヶ月で胃内視鏡検査を繰り返す。

Representative Results

術後、患者は症状のないままであった。4、12、24ヶ月の定期的な胃内視鏡検査は、心臓食道接合が早期再発または逆流性食道炎の証拠を持たない歯科アーケードから38cmにとどまっていることをそれぞれ示した。アントルムの軽度の胃炎がありました。

この技術は、吸収性生合成メッシュを用いて32人の患者において行われている。合併症を報告した患者は1人だけ (表1)。

この手法を使用するケースの数	32
中央値のフォローアップ	19ヶ月
ジェンダー	6 男性;26 女性
中央値年齢	72
ヘルニア型	4^ I型 (>7cm) 23 タイプ III (3 再発) 5 IV型
再発	1
合併症	1*死亡率	再発性裂痛ヘルニアの患者で.認識されていない心臓タンポネード 48 時間後術後.
	2 マイナー	アエレクタシス;深部静脈血栓症.

表1:患者症例の概要 ^全て7cmより大きかった*この患者は再発型III型裂孔ヘルニアを持ち、これは難解であった。術後、彼女は最初はかなり元気で、最初の48時間は体液を許容することができました。その後、彼女は術後48時間以内に認識されていない心臓タンポネードから予想外に急速に補償を解除した。

補足図 1: ポートの配置(1)カメラポート:10mmの上向き、1つの手のスパンは、肋間部から、そして中線切開の左側に。(2) 肝臓リトラクタ: 左パラチフイド切開部.(3) 作業用ポート: 5 mm 左中鎖骨切開.(4) 作業用ポート: 10 mm 右中鎖骨切開。(5) 作業ポート: 5 mm左前腋窩切開。こちらをダウンロードしてください。

Discussion

パラ食道ヘルニア修復の重要なステップには、港湾配置、ヘルニア嚢の総切除、腹腔内食道延長、両方の迷走神経の同定、十字架の外傷性メッシュ強化、胃形成術による前眼道形成が含まれる。

このプロトコルは、1 つのアシスタントのみを使用する 4 ポート方式(1 台のカメラ、3 つの作業用ポート)を強調しています。安全な不全はパーマーのポイントで挿入されたヴェレス針を通して達成される。光学的なブレードレスアクセスシステムは、カメラポートを配置するために使用され、これは肋間部から1つの手のスパンである左パラ中央値切開を介して挿入されます。この位置は、休止ヘルニア解剖の最適な視力を提供します。光学入射装置は、優れた上端動脈または下層部の内臓構造に対する潜在的な傷害を避けるために優先的に使用される。左パラチフイド切開は、肝臓の左葉を後退させ、食道裂孔を露出させるためにレトラクターのためだけに使用される。裂孔解剖は、2つの5つのmmポート(右中鎖骨、左前腋窩)と10mmポート(2つの5mmポートへのセカラッド、および中鎖状線)の三角測量によって促進される。この技術は、ポートのサイズがポートサイトヘルニア¹⁰を開発する傾向と相関するので、2つの5 mmポートで動作します。

総ヘルニア嚢解離および切除は再発率¹¹を減少させる。ヘルニア嚢切除は、一般的に、傷害を防ぐために腹部に減らされるべき左胃血管の領土に対応するので、患者の右側では左側よりも困難である^11。嚢切除には、フレノ食道靭帯と胃肝靭帯の分裂も含まれる。嚢切除は、胃の周りの付着性や大きな角ヘルニア^11、12のために特に困難な場合があります。

十分な食道の延長は再発を防ぐ。このプロトコルは、縦隔における食道動員の延長は、遠位食道長さの3〜4cmが腹張りのない腹部に残ることを保証することに依存することを強調する。胃食道接合部の脂肪パッドの解離も有用である。食道の伸長が不可能な稀なケースでは、特に巨大ヘルニア¹²を有する場合には、コリス胃形成術を示唆する人もいる。短い食道は、一般的に、より近位的に中間に解剖することができ、これは手順のこの余分なステップを避けるのに十分であると信じています。50以上の大きな食道ヘルニアヘルニアの修復の私たちの最新の経験では、私たちはコリス胃形成術を行う必要はありません。

腹腔内付着が密な患者では、腹腔内への変換が、胃全体を減少させるために最も安全な選択肢であり得、嚢を完全に切除するか、あるいは、iatrogenic食道穿刺¹³のようなさらなる合併症のリスクを最小限に抑える。迷走神経損傷は文献において少なくとも5%であると報告されている。これは通常、迷走神経がヘルニア嚢に付着している文脈にある。また、後食道からの脂肪パッドの張力は後部迷走を引き上げる傾向があり、これは誤って神経損傷^{につながる可能性があります 12}.迷走神経損傷は胃の空の遅延につながることができます。

パラ食道ヘルニア修復の失敗は、横隔膜の休止の弱いcrusに起因している¹⁴.生合成メッシュは、最近の大規模な遡及研究²で概説されているように、関心の高まりと大ヘルニアで数年間使用されています。著者らは、生合成メッシュが長期的な患者満足度の結果と受け入れ可能な低い症状再発率と関連していることを示した。Olsonら²と同様に、この原稿は、以前に食道の後ろにオンレイの方法で送達される前に、吸収可能な生合成メッシュで補強された後のクロプスターティを示しています。メッシュの使用は、農村の緊張を軽減し、農村の修理を強化します。このクルラは、欠陥の大きさに応じて3または4サイズ1/0の非吸収性編組縫合糸を使用して後近似される。これは、十字架を食道にできるだけ近づけることを目的としていますが、狭くすることなく行います。

この技術は高度に技術的な手順であり、経験豊富な外科医によって行われるべきです。それ以外の場合は、この手法に実際の制限はありません。

この原稿は、Tackersや縫合糸の代わりに非外傷性フィブリン接着剤を使用してメッシュを簡単に固定する方法を強調しています。この技術は、迅速かつ安全に行うことができるが、文献¹⁵に以前に報告されている。代替として、非吸収性縫合糸は、Astiの観察コホート研究¹⁶で示されるように、メッシュ関連の合併症のない生合成メッシュを固定するためにも使用されてきた。しかし、生合成メッシュの厚さの性質は、それがクルラに縫合することが困難になります。逆に、タッカーは心臓タンポナーデ³の深刻な潜在的生命を脅かすリスクと関連している。したがって、我々はそれに対して強く助言する。

パラ食道ヘルニア修復における眼道形成は、再発のリスクを低減し、術後胃食道逆流^11、17、18を防ぐために修復を強調する。このケースは、長期¹⁹における嚥下障害およびガス関連症状の発生率の低下に関連しているため、ニッセン技術とは対照的に使用される前ドール眼内形成の利点を強調する。しかし、手術前に重度の逆流症状を有する患者は、ニッセン眼科¹⁸と比較してドール修復後に残留軽度の逆流を経験する可能性が高い。さらに、ドーアアプローチで横隔膜とcruraに胃が強く固定されているので、ヘルニア再発のリスクは低く、ニッセン技術では胃は食道にのみ固定され、理論的には胸部に戻る可能性が高くなります。

メッシュを用いた腹腔鏡下の膝腔炎ヘルニア修復のためのこの技術の次の段階は、より薄く、したがって、crusに適用することが容易である別の生合成メッシュを試みる。この新しいメッシュは、6ヶ月と比較して18ヶ月の遅延再吸収時間を有する。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle