Medicine

胰腺癌的腹腔镜根左造影切除术：手术策略与技术视频

Published: June 6, 2020 doi: 10.3791/60332

Frederique L. Vissers¹, Maurice J.W. Zwart¹, Alberto Balduzzi^1,3, Maarten Korrel¹, Sanne Lof², Mohammad Abu Hilal*², Marc G. Besselink*¹

¹Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, ²Department of Surgery, Southampton University Hospital NHS Foundation Trust, ³General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona

* These authors contributed equally

Summary

肿瘤学上安全的左造体切除术需要彻底切除（R0）、Gerota的（肾外）筋膜切除和适当的淋巴结解剖。本研究描述了腹腔镜基左造影切除术（LRLP）的技术细节，该试验用于第一个国际多中心随机试验，比较胰腺癌的微创性与左开胰腺切除术，DIPLOMA试验。

Abstract

根切除边缘、切除Gerota（肾外腺）筋膜和足够的淋巴结解剖对于对左侧胰腺癌进行充分的肿瘤切除至关重要。近年来，人们描述了几种外科技术，但很少有手术技术是专门为微创方法设计的。这项研究描述并演示了一种标准化和可重复的技术，用于胰腺癌的肿瘤切除：腹腔镜基左造影术（LRLP）。

一名61岁的妇女偶然发现左胰腺中一个3厘米质量的恶性肿瘤嫌疑人。成像没有显示遥远的转移，中枢血管参与，或病态肥胖，因此患者适合LRLP。本研究描述了LRLP治疗胰腺癌的主要步骤。首先，较小的囊通过横断肠韧带打开。结肠的脾脏弯曲被动员起来，胰腺的劣质边界，包括杰罗塔的筋膜被解剖到脾脏的劣为边界。胰腺是隧道和悬挂，包括Gerota的筋膜与船环。在胰腺颈部，胰腺和入口静脉之间形成一条隧道，同样通过血管回路。然后，使用内皮板的分级压缩技术将胰腺进行转断。在完成切除之前，体膜静脉和动脉均被横断体。整个标本通过小普法南斯蒂尔切口在检索袋中提取。

手术持续时间为210分钟，失血250mL。病理学揭示了一个R0切除（>1毫米）的一个良好到中度分化的腺癌，起源于一个内电导的皮毛体粘结肿瘤。共有15个肿瘤阴性淋巴结被切除。这是左侧胰腺癌LRLP的详细描述，目前在国际多中心随机科文图（离心造微菌微创或PDAC开放）试验中使用。

Introduction

手术切除与全身化疗相结合，是治疗可切除胰腺癌的最有效办法。几个元分析显示，良性和恶性疾病¹^{1，2，3，4，5，6}²^,³^,⁴^,⁵^,⁶的微创和开放远端造体切除术的可比结果。最近，第一个多中心随机试验显示，与开放远端造影（ODP）7相比，使用腹腔镜远端造影切除术（LDP）的功能恢复时间较短。⁷虽然微创技术在经验丰富的外科医生¹⁶^,¹⁷¹⁵^,^,¹⁴^{8、9、10、11、12、13}⁹^,进行时，对⁸左造血术是安全和可行的，但与治疗胰腺癌的开放手术方法相比，微创手术的非自卑性仍有待讨论。¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³泛欧调查显示，31%的胰腺外科医生认为ODP优于微创直肠造样切除术（MIDP），在胰腺癌的肿瘤边缘和淋巴切除术^方面。在欧洲和全球层面，19-20%的参与外科医生认为恶性肿瘤是微创方法^18、19^,¹⁹的禁忌。

鉴于目前缺乏关于MIDP有效性的随机对照试验，唯一可用于比较这些程序的现有数据仅限于回顾性和前瞻性队列研究。在最近关于胰腺癌MIDP与ODP肿瘤安全性的系统回顾和荟萃分析中，两组在肿瘤结果（OR = 0.49，p = 0.12）和整体存活率（OS = 3 年，HR = 1.03，p = 0.66）方面没有差异; p pOS = 5 年，HR = p 0.91，p = 0.59）被看到²⁰。另一项系统综述显示MIDP与ODP在整体存活率方面可有可比结果，利润率为负（R0）切除率略高，但以MIDP²¹中淋巴结切除较低为代价。

正如Strasberg在2003年描述的那样，激进的前科模块化胰腺切除术（RAMPS）技术旨在对胰腺导管腺癌（PDAC）进行更好的、激进的切除，包括切除Gerota的筋膜^15。腹腔镜基左造影切除术（LRLP）技术，如Abu Hilal等人¹⁶所述，旨在通过结合正式淋巴腺切除术和无接触技术，获得相同的结果，但在微创手术期间。因此，可以获得一个激进的肿瘤切除，尽量减少肿瘤传播和播种的风险^15，22。¹⁵^,该技术的标准化允许在不同的卫生保健中心进行重复和采用。本文介绍了LRLP，因为该技术目前用于国际多中心随机的DIPLOMA试验^16、23。¹⁶^,

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Protocol

1. 患者选择

选择胰腺体或尾部有前期可排位胰腺癌的患者，在近期对比增强的CT扫描（最多4周大）上可见，无需下例新发治疗。
不包括转移性疾病或血管参与的血管参与，但除增静脉或动脉²⁴外。
在训练期间，最好排除身体最大指数（BMI） > 35 kg/m^2、复发性急性或慢性胰腺炎、以前的大腹部手术或胰腺靶向放射治疗的患者。

2. 外科技术

操作设置
1. 将麻醉患者放在法国位置的豆袋上。将双臂置于 90° 绑架中。
2. 放置无菌窗帘，以便上普区域暴露在 Pfannenstiel 切口中。
3. 在帕尔默的点处通过Veress针头创建肺尘埃球。
4. 执行常规诊断腹腔镜检查，以排除腹腔和肝脏转移。
5. 该过程使用 5 端口技术执行。放置图 1所示的其他小车。
  注：建议使用腹腔镜超声来分期和局部病变，从而确定切除的程度。
勘探阶段
1. 暴露
  1. 将胃肠韧带从胃皮动脉和静脉分开约2厘米，从而打开较小的囊。
  2. 在准备切除肌切除术时，对短胃血管进行解剖和揭塞。最优越的短胃容器也可以在此阶段幸免于难，以避免早期出血，而没有充分暴露。
  3. 从胰腺中调动胃，向上缩回。胃可以以各种方式缩回。建议在胃顶部和手术胶带之间向后滚动并固定在此位置后，在胃周围使用脐带。
  4. 使用手术夹在潜质小轿车旁边提取此胶带和手柄。
    注：第二块胶带可能用刺切口将pyloric区域拉到右上象限处，以提取^25。第二胶带对于获得胰腺颈部和肝动脉区域的最大暴露特别有用。
  5. 分割性韧带，以调动褶皱弯曲，并可视化胰腺尾部。如果需要，病变使用腹腔镜超声检查定位。胰腺癌病例的分片平面位于门户汇合处。
  6. 将胰腺的下边缘从中度动员到横向，包括全脂低劣边界。在这个阶段，上下的美的静脉都可以被想象。辛斯·杰罗塔的筋膜
    注：应小心避免静脉出血。或者，可以使用横向到中向的方法单独调动结肠的单独弯曲，但通常不需要这样做。
  7. 识别胰腺下部边界的杂性静脉。
    注：劣质的静脉可能直接排入全静脉。
  8. 识别胰腺优越边界的杂性动脉。
2. 格罗塔筋膜解剖的胰腺悬挂和解剖。
  1. 在后平面解剖期间，动员和抬起Gerota的筋膜（即前肾筋膜）。
  2. 在Gerota的筋膜下面创建后面平面，优于肾上腺，朝向胰腺的优越边界。这是血管平面。如果需要，可以包括肾上腺（即后兰普）。
  3. 通过解剖卓越的胰腺裕量创建隧道。
  4. 通过隧道通过四分之一长度的容器回路，用不可吸收的锁定夹固定。用它来挂胰腺，包括杰罗塔的筋膜。
  5. 识别胰腺优越边界的杂性动脉。
  6. 使用钝和尖锐的解剖和四分之一长度的血管回路来调动体子动脉。
  7. 使用 3⁄4 个不可吸收锁定夹横断动脉。或者，可以使用血管内用器。
    注：在整个解剖，特别是肝动脉，可视化和确认之前，不能横断体动脉。如果无法从胰腺的优越边缘可视化的杂性动脉，可以从胰腺下方或跟随肝动脉向腹腔动脉识别。
  8. 在胰腺病变右侧的胰腺颈部执行相同的隧道程序，主要在汇合/入口静脉上方。
  9. 两个容器环可以由助手保持，从字面上挂住胰腺，并在逆行解剖期间露出后边缘。
  10. 确定胰腺下部边界的截面平面。
  11. 调动胰腺的剩余部分，包括Gerota的筋膜，露出肾脏的前部。
3. 胰腺切片
  1. 使用容器回路拉出胰腺。
  2. 使用带有分级压缩技术的订书机（血管或较厚的墨盒，基于截断层的胰腺厚度和质地）将颈部胰腺转生²⁶。
    注：使用这种技术，订书机以非常缓慢的速度关闭，直到感觉到阻力。在继续压缩之前，外科医生应等待 20-30 s，直到阻力降低。整个过程通常需要 4-5 分钟，订书机才完全关闭。更快的关闭往往导致胰腺胶囊²⁷的破裂。如果需要，缝合线可以应用于胰腺树桩，以防破裂或出血。
  3. 识别左胃静脉和全性静脉。夹住并横断左胃静脉。
  4. 调动静脉，通过并固定船环。
  5. 之后，在体贴静脉上放置 3⁄4 个锁定夹：两个在患者部位，在试样部位至少放置一个。如果空间不足，可以在试样部位放置额外的金属夹。
    注：分管的标准顺序是全性动脉、胰腺、鼻腔。此顺序可能根据局部解剖学而变化（例如，通过先转肠胰腺）。然而，如果增静脉在增生动脉之前被横断体，就会出现静脉充血，因出血而发生转化风险增加。
4. 淋巴结解剖
  1. 根据斯特拉斯伯格的RAMPS程序¹⁵的描述，顺时针方式解剖淋巴结。
  2. 从肝动脉的淋巴节点站 8A 开始，在腹腔干道处从 9 站开始。
    注：如果可能，在进行淋巴腺切除术时应保留左胃动脉。如果需要，可以将其切除。
  3. 将淋巴切除术扩展到主动脉的左边界和上部动脉的左侧。
  4. 横向向脾脏进行解剖，取出任何进一步的附属组织，包括Gerota的筋膜。
  5. 通过转合胃痉挛韧带、脾脏韧带和逆肠粘附性分离脾脏。
5. 萃取和排水管
  1. 脾脏分离后，使用内皮袋通过Pfannenstiel切口取出试样。将相机 180° 转向腹部的下部，以可视化试样的提取。
  2. Pfannenstiel 切口应为大约 6 厘米横向皮肤切口和 8 厘米横向筋膜切口，其中中线在两个整流肌肉之间分配。
  3. 在提取过程中要小心，以避免小肠损伤和损害标本进行病理评估。
  4. 放置一个手术排水管。这个排水口通过左最小车站点进入，循环与2+3额外的孔通过增床，运行在胃下，并结束旁边的胰腺树桩。
    注：必须小心避免直接接触胰腺、动脉和静脉树桩。
6. 关闭
  1. 使用可吸收的编织缝合线和带单丝可吸收缝合的筋膜关闭圆锥体。
  2. 重新吸鼻。
  3. 确认截面平面的赫他塔。
  4. 恢复所有循环和胃悬。
  5. 检查胃部是否有任何损伤。
  6. 使用可吸收的多丝缝合线关闭大于 5 mm 的任何筋膜缺陷。
  7. 使用可吸收的单丝缝合线，在皮内闭合皮肤。

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Representative Results

一名61岁的妇女在外科门诊部出现轻度肝功能障碍。在CT和MRI扫描中，在胰腺尾部疑似恶性肿瘤的3厘米质量的偶然发现被发现与左肾上腺的潜在参与（见图2）。在术前对比增强CT扫描中，没有发现遥远的转移或淋巴结参与。因此，患者被认为适合微创方法。

总手术时间是210分钟，失血250mL。术中肾上腺未参与，LRLP被执行，使肾上腺留在原位。术后课程并不复杂。术后日（POD） 3 淀粉酶水平在排水管是 1，316 U/L.当淀粉酶水平为158 U/L时，在 POD 5 中清除了排水管，患者在同一天健康状况良好地出院。病理评估显示，一种31毫米良好至中度分化的腺癌，源自一种内肠皮毛细胞肿瘤。切除边缘是微观基（R0），15个淋巴结没有涉及。

图 1：特罗卡放置。最右边的三人车也可以是12毫米的三车。小汽车之间的距离应至少为一只手的宽度。这个数字从T.De Rooij等人³⁵号转载。并授权CC BY 3.0版权标志从原始图形中删除。请点击此处查看此图形的较大版本。

图2：术前CT扫描。胰腺尾部的肿块怀疑为恶性肿瘤。请点击此处查看此图形的较大版本。

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Discussion

该技术的优点
LRLP 是一个标准化、可重复和安全的程序，如果由经验丰富的外科医生执行。此外，这种微创手术提供低术中失血，早期动员，和短期住院，这得到LEOPARD试验⁷所证实。胰腺癌手术必须着眼于彻底切除，适当的淋巴切除术，和无接触解剖，以防止肿瘤细胞的种子和传播^16，28。¹⁶^,Laparoscopy可以提供高质量的可视化，扩大手术领域的细节，并尽量减少组织操作^16。在最近一项有关PDAC的MIDP的研究中，腹腔镜方法似乎与ODP²⁹相似。目前的手术系列显示腹腔镜和开放技术基性（R0）的切除^30，31^,³¹没有区别。然而，用腹腔镜检索的淋巴结较少，因此淋巴腺切除术与微创的远端造影术的不自卑性仍然争论不休30，31，32，33。³⁰^,³¹^,³²^,³³

建议
术中超声有助于定位肿瘤，更好地了解胰腺体和尾部与主要血管有关的解剖结构。所述LRLP技术使用胰腺的双挂（肿瘤的左右两侧），允许无接触解剖的逆向平面^16。此外，船舶动员和吊索使对解剖结构有了更好的了解，在淋巴结解剖过程中非常有用。最后，早期调动和切除脾脏动脉减少胰腺体、尾部和脾脏的灌注，以尽量减少解剖阶段的血液流失。只有在解剖结构清晰且原发性肿瘤的可切除性得到确认后，才应切除体膜。

限制
LRLP 需要专门培训。手术的难度与胰腺癌以外的肿瘤延伸有关，需要达到与Gerota筋膜有关的更深的平面，或者需要进行扩展切除。

未来应用
LRLP是一种可行、安全、有组织效率、可重复的技术，应加以教授，以确保其有效性和接受性^。由于这种腹腔镜手术的可能并发症，它应该由在开放和微创手术中具有丰富经验的外科医生在大批量中心进行，其中抢救失败率低^34。今后的研究应确定获得适当结果所需的最低年数。

LRLP 也非常适合采用机器人方法治疗左侧胰腺癌。需要进一步务实的多中心随机对照试验来评估MIDP的长期结果，专门针对PDAC。"DIPLOMA"试验目前正在欧洲和美国的中心进行。

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Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

这种技术最初是由阿布·希拉勒等人¹⁶日描述的。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta Ultrasound	Hitachi		Intraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60	Ethicon	GST60B	Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon	GST60T	Powered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mm	Covidien	173049	For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60	Ethicon	GST60G	Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips Xl	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm