Laparoscopica Radical Left Pancreatectomy for Pancreatic Cancer: Surgical Strategy and Technique Video
Summary
La pancreatectomia sinistra oncologicamente sicura richiede resezione radicale (R0), la resezione della fascia (perirenale) di Gerota e un’adeguata dissezione dei linfonodi. Questo studio descrive i dettagli tecnici della pancreatectomia sinistra radicale laparoscopica (LRLP), utilizzata nel primo studio randomizzato multicentrico internazionale confrontando minimamente invasivo con la pancreatectomia sinistra aperta per il cancro al pancreas, lo studio DIPLOMA.
Abstract
I margini di resezione radicale, la resezione della fascia (perirenale) di Gerota e un’adeguata dissezione dei linfonodi sono cruciali per un’adeguata resezione oncologica del cancro al pancreas lato sinistro. Diverse tecniche chirurgiche sono state descritte negli ultimi anni, ma poche sono state specificamente progettate per approcci minimamente invasivi. Questo studio descrive e dimostra una tecnica standardizzata e riproducibile per un’adeguata resezione oncologica del cancro al pancreas: lapana sinistra radicale laparoscopica (LRLP).
Una donna di 61 anni si presentò con un ritrovamento accidentale di una massa di 3 cm nel pancreas sinistro sospetto di malignità. L’imaging non ha rivelato metastasi distanti, coinvolgimento vascolare centrale o obesità morbosa, quindi il paziente era adatto per LRLP. Questo studio descrive i principali passi di LRLP per il cancro al pancreas. In primo luogo, il sacco minore viene aperto traducendo il legamento gastrocolico. La flessione splenica del colon è mobilitata e il bordo inferiore del pancreas tra cui fascia di Gerota viene sezionato fino al bordo inferiore della milza. Il pancreas è scavato in galleria e appeso, compresa la fascia di Gerota con un anello del vaso. Al collo pancreatico, viene creato un tunnel tra il pancreas e la vena del portale, allo stesso modo viene passato un anello del vaso. Il pancreas viene quindi transected utilizzando la tecnica di compressione graduata con un endostapler. Sia la vena splenica che l’arteria vengono transected prima di completare la resezione. L’intero esemplare viene estratto in un sacchetto di recupero tramite una piccola incisione Pfannenstiel.
La durata dell’intervento è stata di 210 min con perdita di sangue di 250 ml. La patologia ha rivelato una resezione R0 (>1 mm) di un adenocarcinoma ben differenziato proveniente da un neotecismo mucinoso papillare intraduttivo. Un totale di 15 linfonodi tumorali-negativi sono stati resezionati. Questa è una descrizione dettagliata di LRLP per il cancro al pancreas sul lato sinistro, come è attualmente utilizzato all’interno della prova internazionale, multicentro randomizzato DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC).
Introduction
La resezione chirurgica combinata con la chemioterapia sistemica è il trattamento più efficace per il cancro al pancreas resectable. Diverse meta-analisi hanno mostrato risultati comparabili per la pancreatectomia distale minimamente invasiva e aperta per la malattia benigna1,2,3,4,5,6. Recentemente, il primo studio randomizzato multicentro ha dimostrato un tempo più breve per il recupero funzionale utilizzando laparoscopica pancreatectomia distale (LDP) rispetto alla pancreatectomia distale aperta (ODP)7. Anche se le tecniche minimamente invasive hanno dimostrato di essere sicure e fattibili per la pancreatectomia sinistra se eseguite da chirurghi esperti8,9,10,11,12,13, la non-inferiorità della chirurgia minimamente invasiva rispetto all’approccio chirurgico aperto per il trattamento del cancro al pancreas è ancora dibattuto14,15,16,17., Un’indagine paneuropea ha mostrato che il 31% dei chirurghi pancreatici considerava l’ODP superiore a quella della pancreatectomia distale minimamente invasiva (MIDP) in termini di margini oncologici e linfictomia nel cancro al pancreas18. Sia a livello europeo che globale, il 19-20% dei chirurghi partecipanti ha considerato la malignità una controindicazione per un approccio minimamente invasivo18,19.
Data l’attuale mancanza di studi controllati randomizzati sull’efficacia del MIDP, gli unici dati disponibili per confrontare le procedure sono limitati a studi retrospettivi e potenziali di coorte. In una recente revisione sistematica e meta-analisi sulla sicurezza oncologica in MIDP contro ODP per il cancro al pancreas, non ci sono differenze tra i due gruppi per quanto riguarda gli esiti oncologici (OR – 0,49, p – 0,12) e la sopravvivenza complessiva (OS – 3 anni, HR – 1,03, p – 0,66; Sistema operativo : 5 anni, HR – 0,91, p – 0,59) sono stati visti20. Un’altra revisione sistematica ha mostrato risultati comparabili per MIDP contro ODP nella sopravvivenza complessiva e un tasso di resezione un po ‘sorprendente più alto margine-negativo (R0), ma a costo di una minore dissezione dei linfonodi in MIDP21.
La tecnica radicale antegrado della pancreastoslenectomia modulare (RAMPS), come descritto da Strasberg nel 2003, mira a eseguire una migliore e radicale resezione dell’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) nel corpo o nella coda delle chiosche compresa la resezione pancreas della fascia di Gerota15. La tecnica laparoscopica radicale della pancreatectomia sinistra (LRLP), come descritto da Abu Hilal et al.16, mira ad ottenere gli stessi risultati ma durante la chirurgia minimamente invasiva combinando una linfidenectomia formale con la tecnica no-touch. Con questo, una resezione oncologica radicale può essere ottenuta con un rischio ridotto al minimo di diffusione del tumore e seeding15,22. La standardizzazione di questa tecnica consente la riproducibilità e l’adozione in diversi centri sanitari. Questo documento descrive LRLP, perché questa tecnica è attualmente utilizzata nello studio internazionale, multicentro randomizzato DIPLOMA16,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
Vantaggi della tecnica
LRLP è una procedura standardizzata, riproducibile e sicura se eseguita da chirurghi esperti. Inoltre, questa procedura minimamente invasiva offre bassa perdita di sangue intraoperatoria, mobilitazione precoce e brevi ricoveri ospedalieri come confermato dallo studio LEOPARD7. La chirurgia per il cancro al pancreas deve mirare a una resezione radicale, una linfictomia adeguata e una dissezione senza contatto per prevenire la semina e la diffusione delle …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Questa tecnica è stata originariamente descritta da Abu Hilal et al.16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
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