Summary
Nous présentons notre approche effective à la résection distale assistée par robot pancreatectomy, splenectomy, et coeliaque d’axe (DP-CAR), démontrant que le procédé est sûr et faisable avec la planification appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien.
Abstract
Des tumeurs pancréatiques malignes impliquant l’artère coeliaque peuvent être réséquées avec un pancreatectomy distal, un splenectomy et une résection coeliaque d’axe (DP-CAR), s’appuyant sur l’écoulement collatéral au foie par l’artère gastroduodenal (GDA). Dans le manuscrit actuel, la conduite technique du DP-CAR robotique est décrite. La plus grande courbe de l’estomac est mobilisée avec soin pour éviter de sacrifier les vaisseaux gastro-épiploïques. L’estomac et le foie sont rétractés cephalad pour faciliter la dissection des hepatis de porta. L’artère hépatique (AH) est disséquée et entourée d’une boucle de vaisseau. L’artère gastroduodénale (GDA) est soigneusement préservée. L’AH commun est serré et l’écoulement triphasique dans l’AH approprié par l’intermédiaire du GDA est confirmé utilisant l’ultrason peropératoire. Un tunnel rétropancreatic est fait au-dessus de la veine mésentérique supérieure (SMV). Le pancréas est divisé avec une agrafeuse endovasculaire au niveau du cou. La veine mésentérique inférieure (IMV) et la veine splénique sont ligatures. L’AH est agrafé proximal à la GDA. Le spécimen entier est rétracté latéralement avec davantage de cephalad de dissection pour exposer l’artère mésentérique supérieure (SMA). Le SMA est alors retracé jusqu’à l’aorte. La dissection continue cephalad le long de l’aorte avec le dispositif d’énergie bipolaire utilisé pour diviser les fibres crurales et le plexus de nerf coeliaque. L’échantillon est mobilisé de droite à gauche du patient jusqu’à ce que l’origine de l’axe coeliaque soit identifiée et orientée vers la gauche. Le tronc est circonférentiellement disséqué et agrafé. La dissection supplémentaire avec la cautérisation de crochet et le dispositif bipolaire d’énergie mobilise entièrement la queue pancréatique et la rate. L’échantillon est retiré du site d’extraction du quadrant inférieur gauche et un drain est laissé dans le lit de résection. Une échographie peropératoire finale de l’AH approprié confirme l’écoulement pulsatile et triphasique dans le parenchyme de l’artère et du foie. L’estomac est inspecté pour détecter des signes d’ischémie. Le DP-CAR robotisé est sûr, faisable et, lorsqu’il est utilisé en conjonction avec un traitement multimodal, offre un potentiel de survie à long terme chez des patients sélectionnés.
Introduction
Des cancers pancréatiques impliquant le corps et la queue du pancréas sont traditionnellement chirurgicalement contrôlés avec un pancreatectomy distal et un splenectomy. Environ 30% des cancers du pancréas présents à un stade localement avancé avec une implication de structures au-delà du pancréas1. Un sous-ensemble de ces patients se présentent avec la participation de l’axe coeliaque ou de l’artère hépatique proximale sans participation de l’aorte. Dans ces circonstances, une stratégie préopératoire agressive impliquant une chimiothérapie néo-adjuvante de FOLFIRINOX2,3 ou gemcitabine-abraxane4 avec une radiothérapie néoadjuvante potentielle avant la résection chirurgicale avec une version modifiée de la procédure originale d’Appleby est considérée5. Le procédé implique de réséquer l’axe coeliaque à son origine et de compter sur l’écoulement collatéral à l’artère hépatique appropriée par le GDA. Tandis que cette approche agressive pour le cancer pancréatique localement avancé est exécutée seulement dans les patients fortement choisis, il y a suggestion de l’avantage oncologique potentiel dans la série rétrospective6,7,8.
La plate-forme chirurgicale robotique offre de nombreux avantages techniques par rapport aux techniques ouvertes et laparoscopiques, y compris une visualisation tridimensionnelle améliorée, l’articulation du poignet de l’instrument et la capacité du chirurgien opératoire à contrôler plusieurs instruments et la caméra. En outre, la série rétrospective limitée de cas des patients subissant la chirurgie pancréatique robotique ont suggéré la perte de sang peropératoire diminuée, la douleur peri-operative diminuée, les taux inférieurs de fistule pancréatique et la récupération améliorée par rapport aux résections pancréatiques ouvertes9,10,11,12,13,14. Ces avantages techniques et cliniques ainsi qu’une formation robotique accrue ont conduit à une expansion de l’approche robotique en chirurgie pancréatique, démontrant la polyvalence de la plate-forme pour effectuer une variété de résections et de procédures pancréatiques, y compris pancreaticoduodenectomy et pancreatectomy distal avec et sans conservation splénique. Ici, nous fournirons l’évaluation pré-chirurgicale et chirurgicale et la prise de décision qui est impliquée dans la sélection appropriée des patients ainsi que de détailler les caractéristiques des patients, la gestion préopératoire, et un examen détaillé de la technique chirurgicale du DP-CAR effectué avec la plate-forme robotique sur un patient singulier dans notre pratique.
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Protocol
Tous les aspects de ce protocole sont énoncés dans les lignes directrices éthiques du comité d’éthique de la recherche sur des êtres humains.
1. Planification préopératoire
- Évaluer le patient de manière préopératoire.
REMARQUE: Les patients présents généralement avec des plaintes abdominales vagues et seront diagnostiqués principalement par des études d’imagerie. Ce patient est une femelle caucasienne de 65 ans présentée avec douleur abdominale vague et a subi plusieurs études de formation image de CT, ayant par la suite pour résultat un diagnostic de masse pancréatique impliquant le corps du pancréas et attenant les artères hépatiques et spléniques communes (figure 1). - Imagerie préopératoire et biopsie
- Procéder au commencement avec la formation image transversale pour diagnostiquer la masse et identifier des relations anatomiques, la participation artérielle/veineuse, et n’importe quelle anatomie artérielle et veineuse anormale. Une fois identifié, procéder à la biopsie pour le diagnostic tissulaire, si la masse est accessible. Ce patient' la lésion de s a été biopsiée pendant EUS et confirmée en tant qu’adénocarcinome ductal pancréatique.
- Notez soigneusement et considérez n’importe quelle anatomie artérielle anormal ou aberrancies portosplenic de confluence et participation de la structure additionnelle en dehors de l’axe coeliaque avant de poursuivre la résection chirurgicale.
- Considérez la thérapie préopératoire.
REMARQUE: De nombreux protocoles de traitement préopératoire différents sont disponibles pour le traitement du cancer du pancréas localement avancé. La tolérance des patients et les normes de pratique dans divers établissements peuvent guider la thérapie. Dans le cas de notre patient, elle a été au commencement commencée sur FOLFIRINOX, mais après intolérance significative exigeant l’hospitalisation, elle a été finalement passée au gemcitabine/nab-paclitaxel et a accompli 6 mois de traitement. - Répéter la formation image et les études de sérum.
- Envisagez la formation image de suivi pour évaluer la réponse au traitement avant d’aller de l’avant avec la résection. Les études sériques, telles que ca 19-9, aideront en outre à évaluer la réponse au traitement. Dans notre patient, la formation image a démontré une réponse prometteuse de traitement aussi bien qu’une réduction de 94% de ses niveaux du sérum CA 19-9. Cependant, elle a continué d’avoir une infiltration persistante des tissus mous de son axe coeliaque lors de l’imagerie répétée(figure 2). En conséquence, elle devait faire partie d’un DP-CAR robotisé.
2. Étapes opératoires initiales: laparoscopie diagnostique et amarrage du robot
- Commencez par une laparoscopie diagnostique pour vous assurer qu’il n’y a pas de preuve de maladie métastatique.
- Une fois qu’aucune maladie métastatique n’est confirmée, placez le reste des ports et amarrez le robot du côté droit de la table d’opération.
Remarque : plusieurs variantes de placement de port ont été utilisées avec succès. Cependant, notre approche utilise 4 ports robotiques à travers le haut de l’abdomen, deux ports assistants et un rétracteur de foie. Un assistant de chevet qualifié est essentiel à la réussite de la procédure, en utilisant les deux ports assistants pour faire fonctionner le dispositif d’étanchéité bipolaire du navire, l’aspiration et l’agrafeuse endovasculaire.
3. Dissection assistée par robot
- Ouvrez le petit sac et mobilisez l’estomac le long d’une plus grande courbe.
- Après l’amarrage du robot, procéder à l’ouverture du petit sac avec l’électrocautérisation et le scellant bipolaire du vaisseau.
- Mobiliser complètement la plus grande courbe de l’estomac avec soin pour éviter de sacrifier les vaisseaux gastro-épiploïques(figure 3).
- Cautériser les artères gastriques courtes avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux au niveau du diaphragme. Puis rétracter la céphalée de bord de l’estomac et du foie pour permettre la dissection des hepatis de porta.
- Identifiez l’anatomie artérielle hépatique et évaluez pour à écoulement rétrograde proportionné dans l’artère hépatique et le foie appropriés par l’artère gastroduodénale.
- Après la rétraction de cephalad de l’estomac et du foie, identifier les hepatis de porta. Disséquer et isoler le noeud d’artère hépatique (station 8a) pour le déplacement et l’évaluation pathologique permanente.
- À ce moment-là, disséquez soigneusement et identifiez l’artère gastroduodénale (GDA). Évaluer pour un écoulement rétrograde adéquat à travers la GDA dans la circulation hépatique avec l’échographie Doppler peropératoire.
- Identifier l’écoulement pulsatile dans le foie et la GDA avant et après le serrage de l’artère hépatique commune (Figure 4).
- Disséquer la bordure inférieure du pancréas et créer un tunnel rétropancréatique.
- Après identification d’à écoulement rétrograde proportionn à travers le GDA, disséquer le long de la frontière inférieure du pancréas. Continuez la dissection avec l’électrocautérisation et le scellant bipolaire de navire pour identifier la veine mésentérique supérieure.
- Créer un tunnel rétropancréatique au-dessus de la veine avec une marge suffisante de la tumeur (Figure 5).
- Divisez le pancréas et continuez la dissection rétropancréatique pour diviser la veine splénique et la veine coronaire.
- Divisez le pancréas avec une agrafeuse endovasculaire. Mobiliser la frontière inférieure et postérieure du pancréas latéralement avec l’électrocautérisation et la dissection assistée bipolaire.
- Divisez la veine splénique et la veine coronaire pour aider à la visualisation de l’anatomie artérielle et de la rétraction. En outre, la veine mésentérique inférieure peut être ligature si elle s’insère dans la veine splénique.
- Divisez l’artère hépatique et exposez l’artère mésentérique supérieure.
- Retournez l’attention sur l’artère hépatique et continuez la dissection pour délimiter complètement l’anatomie si nécessaire. Diviser l’artère hépatique proximale de l’artère gastroduodénale (Figure 6).
- Une fois que l’artère hépatique est divisée, rétractez le spécimen latéralement et continuez à mobiliser le pancréas pour exposer l’artère mésentérique supérieure (SMA).
- Identifier et tracer l’artère mésentérique supérieure à sa racine sur l’aorte.
- Une fois le SMA identifié, disséquer la céphalée le long de la bordure supérieure pour la retracer jusqu’à l’origine sur l’aorte (Figure 7). Continuer la céphalée de dissection avec l’électrocautérisation et la cautérisation bipolaire à travers le tissu conjonctif dense.
- Disséquer le cephalad de la racine du SMA par le tissu conjonctif dense, les paquets de nerf, et le tissu lymphatique jusqu’à ce que des fibres musculaires du crura diaphgramatic soient identifiées.
- Au cours de cette mobilisation en bloc du tissu ressuscé l’artère mésentérique supérieure et l’axe coeliaque ainsi que le curage ganglionnaire final, échantillonnez les stations ganglionnaire 14, 16 et 18.
- Ligate l’artère gastrique gauche près de son origine avec une agrafeuse endovascular pour maximiser le flux sanguin collatéral à l’estomac.
- Exposez et divisez l’axe coeliaque.
- Continuer à rétracter l’échantillon vers la gauche du patient et disséquer à travers les fibres musculaires crurales jusqu’à ce que l’origine de l’axe coeliaque soit visualisée (Figure 8). Il est de la plus haute importance de maintenir une rétraction latérale suffisante sur l’échantillon pour faire pivoter l’axe coeliaque vers la gauche du patient. Cela facilitera la ligature du tronc coeliaque en fournissant un angle favorable pour le dispositif d’agrafage endovasculaire.
- Continuer la dissection retroperitoneal latéralement pour mobiliser complètement le pancréas et la rate et enlever le spécimen.
- Continuez la dissection retroperitoneal latéralement avec une combinaison de crochet et de cautérisation bipolaire. Retirez l’échantillon par l’incision du quadrant inférieur gauche, qui peut être prolongée si nécessaire. Une vue détaillée de l’anatomie vasculaire finale du lit de résection est disponible dans les figures supplémentaires (Figure 9).
- Accomplissez un ultrason peropératoire final de l’artère hépatique appropriée continue à démontrer l’écoulement pulsatile et triphasique dans l’artère et le parenchyme du foie. Évaluer l’estomac pour les signes externes d’ischémie.
- Une fois l’inspection finale terminée, détachez le robot et fermez le fascia et la peau. La procédure est terminée.
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Representative Results
La durée du procédé était de 228 minutes avec une perte de sang de 50 ml. La pathologie finale de Poteau-traitement a indiqué un adénocarcinome ductal modérément différencié (G2) ypT1c. Aucune participation nodale n’a été notée (0/21 noeuds totaux). La marge circonférentielle de résection était négative. Le patient' le cours postopératoire de s était peu compliqué. Ses niveaux d’amylase de drain postopératoirement étaient dans la gamme normale et le drain a été enlevé le jour postopératoire 3. Elle a été déchargée à la maison le jour postopératoire 4 tolérant un régime régulier. Ses rendez-vous de suivi en clinique ont démontré que son rétablissement progressait bien.
Figure 1: Imagerie par TDM de prétraitement démontrant un corps localement avancé de la masse pancréatique impliquant l’axe cœliaque et la veine splénique. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 2: Imagerie par TDM post-traitement démontrant un corps localement avancé de masse pancréatique impliquant l’axe coeliaque et la veine splénique avec infiltration persistante des tissus mous entourant les cellules coeliaques. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 3: Ouverture d’un sac moindre et mobilisation d’une courbe plus grande. Les vaisseaux gastriques courts sont ligatures avec soin pris pour préserver les vaisseaux gastroepiploic. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 4: Dissection des hépatiques porta avec identification de l’artère hépatique et de l’artère gastroduodénale communes et appropriées avec un signal ultrasonore triphasique. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 5: Dissection de la bordure inférieure du pancréas avec identification de la veine mésentérique supérieure et création d’un tunnel rétropancréatique au-dessus de la veine. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 6: Identification finale de l’artère Suivant les repères de division et un écoulement adéquat avant la ligature de l’artère hépatique commune. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 7: Suite à la division du pancréas, l’artère mésentérique supérieure est exposée et la dissection procède à la céphalée jusqu’à sa racine sur l’aorte. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 8: Origine de l’axe coeliaque exposée et orientée vers la gauche du patient en rétractant latéralement l’échantillon avant la division. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 9: Point culminant de l’anatomie finale du lit de résection. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
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Discussion
Avec la planification préopératoire appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien, il est médicalement faisable et sûr d’approcher les tumeurs pancréatiques localement avancées du corps/queue du pancréas avec la participation coeliaque avec le pancreatectomy distal assisté par robot, le splenectomy, et la résection coeliaque d’axe. La sélection patiente appropriée exige de la planification préopératoire complète avec la formation image transversale d’identifier la tumeur et son rapport anatomique aux structures vasculaires environnantes. Actuellement, il est également impératif d’identifier n’importe quelle circulation artérielle ou veineuse anormale qui mettrait en péril la résection tentée ou la rendrait infaissible.
Les résultats peropératoires peuvent également changer notre approche de traitement en temps réel. Les résultats suggérant la participation continue de la racine coeliaque à l’heure de la chirurgie rendraient la résection infaisable. Par conséquent, l’imagerie post-traitement de haute qualité avant la chirurgie est également d’une importance critique pour évaluer le degré de réponse au traitement. En plus, les résultats sur l’écoulement artériel rétrograde insatisfaisant par l’artère gastroduodenal à l’artère hépatique appropriée ou au foie peuvent exiger une reconstruction artérielle, et la préparation préopératoire pour cette reconstruction est impérative. Après la résection, l’ischémie gastrique ou la congestion due à la division des structures vasculaires importantes est une séquelle potentielle et morbide. Cependant, en dépit de la division des navires gastriques courts et de l’artère gastrique gauche, la circulation gastroepiploic demeure non violente au cours de cette dissection. Ces vaisseaux sont souvent adéquats pour assurer une perfusion adéquate de l’estomac et donc gastrectomy peut être évité. Cependant, l’estomac doit être observé étroitement pour les changements ischémiques avant la conclusion de cette procédure.
L’approche effective traditionnelle à la gestion des tumeurs impliquant le corps et la queue du pancréas est un pancreatectomy distal. Cependant, plus récemment, pancreaticosplenectomy antegrade radical (RAMPS) a été proposé comme procédure alternative qui est de plus en plus utilisée et a été suggérée pour offrir un taux accru de marges tangentielles négatives15. En dépit de ces résultats prometteurs, aucune grande étude éventuelle n’existe encore qui montrent une amélioration démontrable de survie libre globale ou de répétition une fois comparée à pancreatectomy distal traditionnel. Des études prospectives supplémentaires sont nécessaires pour établir des lignes directrices cliniques claires pour l’utilisation systématique des RAMPS pendant la pancréatique distale16.
La plate-forme robotisée a connu une utilisation toujours croissante dans une variété de résections pancréatiques complexes. Ce protocole et vidéo accentue une approche effective potentielle utilisant cette plate-forme pour approcher un processus cliniquement provocant de la maladie.
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Disclosures
Aucun conflit d’intérêts financier à divulguer de la part de l’un des auteurs impliqués.
Acknowledgments
La recherche rapportée dans cette publication a été soutenue par le National Institute of General Medical Sciences des National Institutes of Health sous le numéro de bourse 5U54GM104942-04 (BAB).
Le contenu relève de la seule responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des National Institutes of Health.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
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