Summary
Koroner spazm provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretimi (serum laktat düzeyinde koroner arteriyel-venöz fark), mikrovasküler spazma bağlı asetilkolinin neden olduğu miyokard iskemisini yansıtan oldukça duyarlı bir belirteç olarak kabul edilir. Bu makalede, koroner mikrovasküler spazm tanısı için miyokardiyal laktat üretimini değerlendirme prosedürleri sunulmaktadır.
Abstract
Anjina ve obstrüktif olmayan koroner arterleri olan hastaların yaklaşık dörtte birinde, anjina atağı sırasında koroner arteriyografide epikardiyal spazm görülmez. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı (laktat konsantrasyonundaki koroner arteriyel-venöz farkın arteriyel konsantrasyona oranı) olarak tanımlanabilecek miyokardiyal laktat üretimi, ortaya çıkan miyokardiyal iskemiyi destekleyen objektif kanıtların göstergesi olarak kabul edilir. Bu nedenle, asetilkolin (ACh) provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin izlenmesi ve göğüs ağrısı ve iskemik elektrokardiyografik değişikliklerin ortaya çıkması, MVS varlığının saptanması açısından önemli bir değere sahiptir. Pratik olarak, sol koroner artere (LCA) artımlı ACh (20, 50 ve 100 μg) dozları uygulandıktan 1 dakika sonra, kalibre edilmiş bir otomatik laktat analizörü ile laktat konsantrasyonunun ölçümü için LCA ostium ve koroner sinüsten 1 mL eşleştirilmiş kan örnekleri toplanır. Daha sonra, anjiyografik olarak gösterilebilir epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen veya ACh provokasyon testi boyunca ortaya çıkmadan önce MVS gelişimi negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı ile doğrulanabilir. Sonuç olarak, MVS tanısı için miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesi gerekli ve değerlidir.
Introduction
Son çalışmalar, obstrüktif olmayan koroner arterler (INOCA) ile iskeminin esas olarak epikardiyal ve mikrovasküler spazmlar dahil olmak üzere fonksiyonel koroner vazomotion bozukluklarından kaynaklandığını göstermiştir1. Epikardiyal ve/veya mikrovasküler seviyelerde koroner vazokonstriktör disfonksiyonunun tanısı genellikle koroner anjiyografi sırasında asetilkolin (ACh) gibi farmakolojik vazoaktif bir ajanla intrakoroner provokasyon testi gerektirir2. INOCA'lı birçok hastada anjina atak gelişmesine ve intrakoroner ACh3'e yanıt olarak iskemik elektrokardiyografik (EKG) değişikliklere rağmen koroner arteriyografide epikardiyal spazm yoktur. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Ek olarak, MVS, epikardiyal koroner spazma bağlı vazopastik anjina (VSA) hastalarının dörtte birinde anjina ile ilgili görünmektedir4.
İnsanlarda koroner mikrodamarları in vivo olarak görüntülemek için herhangi bir teknik bulunmadığından, MVS, epikardiyal spazm (%90) intrakoroner provokasyon testiolmadığında olağan göğüs ağrısının üremesi ile ilişkili iskemik EKG değişiklikleri olarak tanımlanır 5. Genellikle, iskemi geliştikten sonra, miyokardiyal laktat tüketimi azalır ve miyokardiyal iskeminin şiddeti arttıkça laktat üretimine geçiş meydana gelir 6,7. Bu nedenle, provokasyon testi 3,4,8 sırasında ACh'nin neden olduğu mikrovasküler miyokard iskeminin doğrulanmasında ek bir miyokardiyal laktat üretim ölçümünün yararlı olduğu düşünülmektedir. Burada güncel protokolde MVS tanısı için koroner sinüs (CS) laktat ölçümleri sunulmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Koroner vazoreaktiviteyi değerlendirmek için ACh provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin ölçümü Helsinki Bildirgesi'ndeki etik ilkelere uygun olarak yapılmış ve protokol Tohoku Üniversitesi Etik Kurulları tarafından onaylanmıştır (No.2016-1-643). Tüm hastalar işlemden önce yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler. Bu makalede, Japon Dolaşım Derneği9'un yönergelerine uygun olarak ACh provokasyon testi yapılmıştır.
1. Prosedür için hazırlık
- Vazospazm nedeniyle VSA ve/veya mikrovasküler anjina (MVA) tanısı koymak için ACh provokasyon testi yapılan hastalarda miyokardiyal laktat üretiminin ölçümünün yapıldığından emin olun.
- Hastaların, kateterizasyon çalışmasından en az 48 saat önce kalsiyum kanal blokerleri, uzun etkili nitratlar ve nikorandil dahil olmak üzere bu tanıların doğruluğu için tüm vazoaktif ajanları bıraktığından emin olun9.
- Hem kasık bölgeleri hem de bilekler dahil olmak üzere delinme bölgelerinde saçları tıraş edin.
2. ACh provokasyon testinden önce kateterlerin yerleştirilmesi
- İntravenöz ve radyal arter kılıflarını yerleştirmek için deri altı% 1 lidokain ile delinme bölgelerinde lokal anestezi kullanın.
NOT: Anestezi etkisi, anestezi uygulanan bölgede iğne ile batırılarak ağrı hissinin kaybolması ile doğrulanır. - Ultrason rehberliğinde sağ veya sol femoral venden iki adet 5 Fr venöz kılıf yerleştirin.
NOT: İntrakoroner AKH sonrası şiddetli bradikardi durumunda sağ ventriküle geçici bir pacing elektrodu yerleştirmek için bir venöz kılıf kullanılır. Diğeri ise bir CS kateterinin CS'deki laktat seviyelerini ölçmek için kan örnekleri almasıdır. - Radyal veya femoral arterden 5 veya 6 Fr arteriyel kılıf yerleştirin.
- Koroner enstrümantasyondan önce terapötik antikoagülasyon (aktif pıhtılaşma süresi ~ 250 s) elde etmek için intravenöz heparin (50 ila 70 U / kg) uygulayın.
- 5 Fr veya 6 Fr Judkins-sol kateteri radyal veya femoral arter yoluyla LCA'ya kanüle edin.
NOT: Olağan kateter manipülasyonları Judkins sol kateter ile gerçekleştirilir. - Sağ femoral vene yerleştirilen venöz bir kılıftan sağ atriyuma kadar genellikle hidrofilik bir kaplama Amplatz-sol kateter kullanılır.
- LCA anjiyografinin venöz fazında CS görüntüsünü tespit ederek CS'nin konfigürasyonunu ve sağ atriyumdaki deliğinin yerini önceden doğrulayın (Şekil 1A).
- Amplatz-sol kateteri sağ atriyumda saat yönünün tersine sol ön eğik (LAO) görünümle çevirerek CS'ye kanüle edin.
- Kateterin CS'ye kanüle edilip edilmediğini ve kateterin ucundan kontrast enjeksiyonu ile CS'deki pozisyonunun yeterli olup olmadığını doğrulayın (Şekil 1B).
NOT: LCA anjiyografinin venöz fazı, kateterin CS'ye kanüle edilip edilmediğini doğrular. - Başlangıçta miyokardiyal laktat metabolizmasını incelemek için CS ve LCA ostiumundan aynı anda bir çift kan örneği alın. Ardından, otomatik laktat ölçüm fonksiyonu ile donatılmış kan gazı analizini kullanarak bu numunelerdeki laktat seviyelerini ölçün.
3. ACh provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin ölçülmesi
- Başlangıç sol koroner anjiyografiyi, her bir koroner arterin dallarının en iyi şekilde ayrılmasını sağlayan uygun bir projeksiyonda gerçekleştirin ve aynı projeksiyonda intrakoroner AKH enjeksiyonundan sonra seri anjiyografiler yapılmalıdır.
NOT: Büyük koroner sinüs, kanı LCA'nın perfüzyon bölgelerinden boşalttığından, ancak sağ koroner arterden boşaltmadığından, miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesi, ACh provokasyon testi sırasında sadece LCA için mümkündür 8,10. - ACh'yi koroner artere kümülatif bir şekilde uygulayın (ACh 20, 50 ve 100 μg 10 mL çözelti içinde) kan basıncının dikkatli bir şekilde izlenmesi ve 12 kurşunlu elektrokardiyografi (EKG) ile 20 saniye boyunca. Göğüs ağrısı veya herhangi bir EKG ST segmenti değişikliği meydana geldiğinde veya her ACh enjeksiyonunu tamamladıktan sonra rutin olarak koroner anjiyografi yapın 9,11.
- LCA'ya her ACh dozu verildikten 1 dakika sonra laktat konsantrasyonlarını ölçmek ve kalibre edilmiş bir otomatik laktat analizörü ile laktat konsantrasyonlarını belirlemek için LCA ostiumundan ve CS'den 1 mL kan eşleştirilmiş örnekleri toplayın.
- Laktat konsantrasyonundaki koroner arteriyovenöz farkı arteriyel laktat konsantrasyonuna bölerek laktat ekstraksiyon oranını (LER) aşağıdaki gibi hesaplayın 4,8,10:
LER = (arteriyel laktat konsantrasyonu [mmol/L] - koroner venöz laktat konsantrasyonu [mmol/L])/arteriyel laktat konsantrasyonu (mmol/L).
NOT: Negatif LER ile tanımlanan miyokardiyal laktat üretimi, ortaya çıkan miyokardiyal iskemiyi destekleyen objektif kanıttır 4,8,10. Bu nedenle, MVS'nin miyokardiyal laktat üretimi (negatif LFR) olarak ortaya çıkması, ACh provokasyon testi sırasında anjiyografik olarak belirgin epikardiyal koroner spazm oluşmadan veya ortaya çıkmadan önce tanınabilir hale gelir3. - Epikardiyal koroner spazmlar indüklenmişse, LCA'ya 5 mg izosorbid dinitrat uygulayın. Derhal, koroner arter maksimum genişlemişken koroner anjiyografi yapın.
- Eşzamanlı olarak, ACh'nin neden olduğu spazmın giderilmesinden sonra laktat konsantrasyonlarını ölçmek için LCA ostiumundan ve CS'den 1 mL kan örnekleri toplayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Koroner risk faktörü olmayan 56 yaşında bir kadın, istirahatte geçici göğüs rahatsızlığından muzdaripti. MVS tanısı için ACh provokasyon testi ve miyokardiyal laktat üretimi ölçüldü. Şekil 2'de gösterildiği gibi, LCA'ya 100 μg ACh uygulanmasından hemen sonra göğüs ağrısı, iskemik EKG değişiklikleri ve negatif LER kaydedildi. Yine de anjiyografide epikardiyal koroner spazm izlenmedi. Böylece MVS tanısı kondu. Şaşırtıcı bir şekilde, LCA'ya izosorbid dinitrat (ISDN) uygulandıktan sonra bile kalıcı negatif LER'si vardı, bu da koroner pre-arteriyollerde nitrik oksidin bozulmuş biyoyararlanımına atfedilebilen miyokardiyal iskemisinin uzadığını düşündürdü.
Şekil 1: LCA ve CS'de laktat konsantrasyonlarını ölçmek için bir kan örnekleme ayarı (LAO 50°). LCA'ya (siyah ok) Judkins-sol kateter sokuldu. CS deliğini tespit etmek ve tüm konfigürasyonunu görselleştirmek için, LCA anjiyografinin venöz fazı (beyaz oklar) uygulanabilir (A). LCA anjiyografinin venöz fazında elde edilen CS görüntülemede, sağ femoral vasküler yoldan CS'ye (beyaz oklar) güvenilir ve güvenli bir şekilde Amplatz-sol kateter (beyaz çizgili ok) yerleştirildi (B). CS, koroner sinüsü gösterir; LAO sol ön eğiktir; LCA sol koroner arterdir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Tekrarlayan istirahat anjina atakları olan 56 yaşında bir kadın hastada ACh provokasyon testi sırasında koroner anjiyografiler, EKG değişiklikleri ve laktat seviyeleri. LCA ve EKG bulgularının başlangıç koroner anjiyografisi normaldi (A). İntrakoroner 100 μg ACh, olağan semptomlarının üremesini indükledi ve V2-V 4'te (kırmızı oklar) belirgin ST segment depresyonu gösterdi, ancak epikardiyal koroner vazokonstriksiyon kaydedilmedi (B). ACh provokasyon testi boyunca miyokardiyal laktat metabolizmasındaki değişiklikler özetlenmiştir (C). Laktat konsantrasyonundaki koroner arteriovenöz farkın arteriyel konsantrasyona oranı olarak hesaplanan LER, miyokardiyal iskemiyi yansıtan 100 μg asetilkolin uygulamasından hemen sonra negatife döndü. ACh, asetilkolini gösterir; CS koroner sinüstür; ISDN, izosorbid dinitrattır; LCA sol koroner arterdir; LER, laktat ekstraksiyon oranıdır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Koroner anjiyografi sırasında ACh veya ergometrin ile ek bir farmakolojik provokasyon testi ile artmış koroner vazokonstriksiyonun saptanması mümkündür. Şu anda bile, in vivo olarak işlevinin değerlendirilmesi için koroner mikrovasküler sistemi doğrudan görselleştirmek için bir teknik yoktur, mikrovasküler düzeyde koroner spazm oluşumu, ACh provokasyon testi sırasında epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen, iskemik EKG değişiklikleri ile birlikte olağan semptomların yeniden üretilmesiyle tek başına çıkarılabilir. Özellikle, miyokardiyal iskemi için oldukça hassas bir vekil belirteç olan miyokardiyal laktat üretiminin ek bir ölçümü, provokatif testler boyunca miyokardiyal iskeminin varlığını objektif olarak doğrulamaktadır. Mohri ve ark. epikardiyal koroner spazmı olmayan 11 hastanın 9'unda (%82) intrakoroner ACh'ye bağlı anjina atak sırasında miyokardiyal laktat üretiminin kaydedildiğini göstermiştir. Bununla birlikte, ACh3'ün neden olduğu karşılaştırılabilir derecede epikardiyal daralma gösteren atipik göğüs ağrısı olan 10 hastanın hiçbirinde gözlenmemiştir. Ayrıca, epikardiyal koroner spazmın neden olduğu vazospastik anjina (VSA) hastalarının yaklaşık %25'i MVS4 ile ilişkili olabilir. Kadınlarda yaygındırlar ve genellikle uzun süreli ve ilaca toleranslı nöbetlergeçirirler 4. Ortaya çıkan MVS, anjiyografik epikardiyal spazm8 ortaya çıkmadan önce miyokardiyal laktat üretimi ile tespit edilebildiğinden, yüksek riskli VSA hastaları sadece epikardiyal spazmı olanlardan hem mikrovasküler hem de epikardiyal spazmlarla diseke edilebilir.
ACh provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin ölçümü teknik açıdan güvenli ve basittir. Gerçekten de, prosedürün başarısı CS'ye kanülasyona bağlıdır. Bu nedenle, Şekil 1'de gösterildiği gibi, CS'ye bir kateter yerleştirmeye çalışmadan önce LCA anjiyografinin venöz faz görüntülemesini kullanarak CS deliğinin yerini belirlemek çok önemlidir. Bu işlem, CS'ye kanülasyonun kolaylığına katkıda bulunur ve CS diseksiyonu, CS veya sağ atriyumun perforasyonu ve ortaya çıkan kardiyak tamponad gibi komplikasyonları önler. Aslında, ACh provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesi yapılan 198 hasta ile yapılan önceki çalışmada, CS'ye kanülasyon ile ilişkili herhangi bir komplikasyon kaydedilmemiştir8.
Bununla birlikte, bazen, kan örneklerini CS'ye toplamak için bir kateter yerleştirilememektedir. CS ostiumunun anatomik olarak sağ atriyuma yakın yerleşimi başarılı kanülasyon için en önemli noktadır. Amplatz-sol tip bir kateter sağ femoral venden ilerletildiğinde, CS ostiumunun inferior vena kava açıklığına çok yakın veya çok uzak olduğu olgularda CS'ye kateter yerleştirilmesi genellikle zordur. Bu gibi durumlarda, CS'ye kanülasyonu tamamlamak için CS kateteri için vasküler erişim femoral venden internal juguler ven'e değiştirilmelidir. Buna karşılık, sistemik heparinizasyon altındaki prosedür kanama komplikasyonları riski taşır. Bu nedenle, CS kateteri için ponksiyon yeri değişikliği, ACh provokatif testi sırasında klinik risk ve miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesinin yararı açısından belirlenmelidir.
Sonuç olarak, miyokardiyal laktat üretiminin ölçülmesi MVS tanısı için gerekli ve değerlidir ve prosedür biraz deneyim gerektirse de genellikle güvenli ve basittir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
H.S., Bayer Yakuhin, Ltd. ve Daiichi Sankyo Co. Ltd.'den ders ücreti almıştır, ancak mevcut çalışmayla ilgili herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir. Diğer tüm yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yoktur.
Acknowledgments
Tohoku Üniversite Hastanesi kateterizasyon laboratuvarının tüm personeline teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABL8000 FLEX blood gas analyzer | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | The automatic lactate analyzer |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | The Judkins-left catheter for coronary angiography |
| Ovisot for injection | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | The sheath for insertion of a catheter |
| Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus |
References
- Kunadian, V., et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic. Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Matsuyama, K., et al. Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina. American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).
- Goldberg, S., et al. Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm. American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).
- Odaka, Y., et al. Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries. European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).
- J. C. S. Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Kaikita, K., et al. Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm. Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).
- Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. Overview of the acetylcholine spasm provocation test. Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).
