Summary
ייצור לקטט שריר הלב (הבדל עורקי-ורידי כלילי ברמת הלקטט בסרום) במהלך בדיקת פרובוקציה לעווית כלילית נחשב לסמן רגיש ביותר המשקף איסכמיה של שריר הלב הנגרמת על ידי אצטילכולין עקב עווית כלי דם. מאמר זה מציג את ההליכים להערכת ייצור לקטט שריר הלב לאבחון של עווית כלי דם כליליים.
Abstract
בכרבע מהחולים עם תעוקת חזה ועורקים כליליים לא חסימתיים, לא נרשמה עווית אפיקרדיאלית על עורקים כליליים במהלך התקף תעוקת חזה. מכיוון שתוצר קצב הלחץ כמעט זהה במנוחה ותחילת ההתקף בחולים אלה, הירידה בזרימת הדם הכלילית ולא צריכת חמצן מוגברת בשריר הלב עשויה להסביר איסכמיה של שריר הלב, מה שמצביע על מעורבות משמעותית עם עווית כלי דם כליליים (MVS). ייצור לקטט שריר הלב, אשר יכול להיות מוגדר כיחס מיצוי לקטט שלילי שריר הלב (היחס בין ההבדל העורקי-ורידי הכלילי בריכוז לקטט לריכוז העורקים), נחשב לאינדיקציה לראיות אובייקטיביות התומכות באיסכמיה המתפתחת של שריר הלב. לפיכך, ניטור של ייצור לקטט שריר הלב ואת הופעתם של כאבים בחזה ושינויים אלקטרוקרדיוגרפיים איסכמיים במהלך בדיקת פרובוקציה אצטילכולין (ACh) הוא בעל ערך משמעותי לגילוי הישות של MVS. מעשית, דקה אחת לאחר מתן מינונים מצטברים של ACh (20, 50 ו-100 מיקרוגרם) לעורק הכלילי השמאלי (LCA), נאספות דגימות זוגיות של 1 מ"ל דם מהאוסטיום LCA ומהסינוס הכלילי למדידת ריכוז הלקטט על ידי מנתח לקטט אוטומטי מכויל. לאחר מכן, הפיתוח של MVS יכול להיות מאושר על ידי יחס מיצוי לקטט שריר הלב שלילי למרות היעדר עווית כלילית אפיקרדיאלית מוכחת אנגיוגרפית או לפני התרחשותה במהלך בדיקות פרובוקציה ACh. לסיכום, הערכה של ייצור לקטט שריר הלב היא חיונית ובעלת ערך לאבחון של MVS.
Introduction
מחקרים אחרונים הראו כי איסכמיה עם עורקים כליליים לא חסימתיים (INOCA) נגרמת בעיקר על ידי הפרעות כלי דם כליליים תפקודיים, כולל עוויתות אפיקרדיאליות ומיקרו-וסקולריות1. האבחנה של תפקוד לקוי של כלי הדם הכליליים ברמה האפיקרדיאלית ו / או כלי הדם דורשת לעתים קרובות בדיקת פרובוקציה תוך כלילית עם סוכן vasoactive פרמקולוגי כגון אצטילכולין (ACh) במהלך אנגיוגרפיה כלילית2. חולים רבים עם INOCA אין עווית אפיקרדיאלית על עורקים כליליים למרות התפתחות של התקף תעוקת חזה ושינויים אלקטרוקרדיוגרפיים איסכמיים (ECG) בתגובהACh 3 intracoronary. מכיוון שתוצר קצב הלחץ כמעט זהה במנוחה ותחילת ההתקף בחולים אלה, הירידה בזרימת הדם הכלילית ולא צריכת חמצן מוגברת בשריר הלב עשויה להסביר איסכמיה של שריר הלב, מה שמצביע על מעורבות משמעותית עם עווית כלי דם כליליים (MVS). בנוסף, נראה כי MVS מעורב גם באנגינה ברבע מהחולים עם תעוקת חזה וסספסטית (VSA) עקב עווית לב כלילית אפיקרדיאלית4.
מכיוון שאין טכניקה זמינה להדמיית כלי דם כליליים בבני אדם in vivo, MVS מוגדר כשינויים איסכמיים בא.ק.ג. הקשורים לרבייה של כאבים בחזה רגילים בהיעדר עווית אפיקרדיאלית (90%) בדיקת פרובוקציה תוך כלילית5. בדרך כלל, עם התפתחות איסכמיה, צריכת לקטט שריר הלב פוחתת, ומעבר לייצור לקטט מתרחש כמו איסכמיה שריר הלב עולה בחומרה 6,7. לפיכך, מדידה נוספת של ייצור לקטט שריר הלב נחשבת שימושית באישור איסכמיה שריר הלב המושרה על ידי ACh במהלך בדיקת פרובוקציה 3,4,8. כאן, הפרוטוקול הנוכחי מציג מדידות לקטט של סינוס כלילי (CS) לאבחון MVS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מדידת ייצור לקטט שריר הלב במהלך בדיקת פרובוקציה ACh להערכת vasoreactivity כלילית נערכה בהתאם לעקרונות האתיים בהצהרת הלסינקי, והפרוטוקול אושר על ידי ועדות האתיקה של אוניברסיטת טוהוקו (No.2016-1-643). כל המטופלים נתנו הסכמה מדעת בכתב לפני ההליך. במאמר זה, בדיקות פרובוקציה ACh בוצעו בהתאם להנחיות של אגודת התפוצה היפנית9.
1. הכנה להליך
- ודא כי מדידת ייצור לקטט שריר הלב מבוצעת בחולים שעברו בדיקות פרובוקציה ACh כדי לאבחן VSA ו / או תעוקת חזה כלי דם (MVA) עקב vasospasm.
- ודא כי המטופלים מפסיקים את כל החומרים vasoactive לדיוק של אבחנות אלה, כולל חוסמי תעלות סידן, חנקות ארוכות טווח, ו nicorandil, לפחות 48 שעות לפני מחקר צנתור9.
- יש לגלח את השיער באתרי ניקוב, כולל אזורי המפשעה ופרקי כף היד.
2. החדרת צנתרים לפני בדיקת פרובוקציה ACh
- השתמש בהרדמה מקומית באתרי ניקוב עם לידוקאין 1% תת עורי כדי להחדיר נדן עורקים תוך ורידי ורדיאלי.
הערה: אפקט ההרדמה מאושר על ידי אובדן תחושת כאב באזור המורדם על ידי דקירה עם מחט. - יש להניח שני נדן ורידי 5 Fr דרך וריד הירך הימני או השמאלי עם הנחיית אולטרסאונד.
הערה: נדן ורידי אחד משמש להחדרת אלקטרודת קצב זמנית בחדר הימני במקרה של ברדיקרדיה חמורה לאחר ACh תוך כלילית. השני הוא עבור קטטר CS כדי לקבל דגימות דם כדי למדוד את רמות לקטט ב CS. - יש להניח נדן עורקי 5 או 6 Fr דרך העורק הרדיאלי או הירך.
- מתן הפרין תוך ורידי (50 עד 70 U/kg) להשגת נוגדי קרישה טיפוליים (זמן קרישה פעיל ~ 250 שניות) לפני מכשור כלילי.
- קטטר שמאלי 5 Fr או 6 Fr Judkins-left לתוך LCA דרך העורק הרדיאלי או הירך.
הערה: המניפולציות הרגילות בצנתר מבוצעות עם הצנתר השמאלי של יודקינס. - מקדמים צנתר CS, שכן לעיתים קרובות נעשה שימוש בצנתר שמאלי-אמפלץ בציפוי הידרופילי, מנדן ורידי הממוקם בווריד הירך הימני ועד לאטריום הימני.
- אשרו מראש את התצורה של CS ואת מיקום הפתח שלה באטריום הימני על-ידי זיהוי תמונת CS בשלב הוורידי של אנגיוגרפיית LCA (איור 1A).
- קנטר אמפלאץ-שמאלי לתוך CS על ידי סיבוב הצנתר נגד כיוון השעון באטריום הימני עם מבט אלכסוני קדמי שמאלי (LAO).
- ודאו אם הצנתר מחובר ל-CS ומיקומו ב-CS מתאים על-ידי הזרקת חומר ניגוד מקצה הצנתר (איור 1B).
הערה: השלב הוורידי של אנגיוגרפיה LCA מאשר אם הצנתר הוא cannulated לתוך CS. - קח זוג דגימות דם מה- CS ומהאוסטיום של LCA בו זמנית כדי לבחון את חילוף החומרים של לקטט שריר הלב בנקודת ההתחלה. לאחר מכן, למדוד את רמות הלקטט בדגימות אלה באמצעות ניתוח גז דם המצויד בפונקציה אוטומטית למדידת לקטט.
3. מדידת ייצור לקטט שריר הלב במהלך בדיקת פרובוקציה ACh
- בצע את האנגיוגרפיה הכלילית השמאלית הבסיסית בהקרנה מתאימה המבטיחה את ההפרדה הטובה ביותר של הענפים של כל עורק כלילי, ואנגיוגרפיות טוריות לאחר הזרקה תוך כלילית של ACh צריכות להתבצע באותה הקרנה.
הערה: מכיוון שהסינוס הכלילי הגדול מנקז דם מאזורי זילוח של LCA אך לא מהעורק הכלילי הימני, הערכה של ייצור לקטט שריר הלב אפשרית רק עבור LCA במהלך בדיקת פרובוקציה ACh 8,10. - יש להכניס ACh לעורק הכלילי באופן מצטבר (ACh 20, 50 ו-100 מיקרוגרם ב-10 מ"ל תמיסה) במשך 20 שניות עם ניטור קפדני של לחץ הדם ואלקטרוקרדיוגרפיה של 12 עופרת (ECG). בצע אנגיוגרפיה כלילית כאשר כאבים בחזה או כל שינוי במקטע ST של א.ק.ג. מתרחש, או באופן שגרתי לאחר השלמת כל הזרקת ACh 9,11.
- אסוף דגימות זוגיות של 1 מ"ל דם מהאוסטיום LCA ומה- CS כדי למדוד את ריכוזי הלקטט בדקה אחת לאחר כל מנה של ACh ניתנת ל- LCA ולקבוע ריכוזי לקטט באמצעות מנתח לקטט אוטומטי מכויל.
- חישוב יחס מיצוי הלקטט (LER) על ידי חלוקת ההבדל העורקי הכלילי בריכוז הלקטט בריכוז הלקטט העורקי כדלקמן 4,8,10:
LER = (ריכוז לקטט עורקי [mmol / L] - ריכוז לקטט ורידי כלילי [mmol / L]) / ריכוז לקטט עורקי (mmol / L).
הערה: ייצור לקטט שריר הלב המוגדר על ידי LER שלילי הוא עדות אובייקטיבית לתמיכה באיסכמיה המתפתחת של שריר הלב 4,8,10. לכן, המופע של MVS כמו ייצור לקטט שריר הלב (LFR שלילי) הופך להיות מזוהה ללא או לפני התרחשות של עווית כלילית אפיקרדיאלית גלויה אנגיוגרפית במהלך בדיקת פרובוקציה ACh3. - יש לתת 5 מ"ג של איזוסורביד דיניטרט לתוך LCA אם הושרו עוויתות כליליות אפיקרדיאליות. מיד, לבצע אנגיוגרפיה כלילית בעוד העורק הכלילי מורחב באופן מקסימלי.
- במקביל, אספו דגימות דם של 1 מ"ל דם מהאוסטיום LCA ומה-CS כדי למדוד ריכוזי לקטט לאחר הקלה בעווית הנגרמת על ידי ACh.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
אישה בת 56 ללא גורמי סיכון כליליים סבלה מאי נוחות חולפת בחזה במנוחה. היא עברה בדיקת פרובוקציה ACh ומדידה של ייצור לקטט שריר הלב לאבחון MVS. כפי שניתן לראות באיור 2, כאבים בחזה, שינויים באק"ג איסכמי ו-LER שלילי נצפו מיד לאחר מתן ACh של 100 מיקרוגרם לתוך ה-LCA. עם זאת, לא נצפתה עווית כלילית אפיקרדיאלית רלוונטית באנגיוגרפיה. לפיכך, היא אובחנה כסובלת מ-MVS. באופן מסקרן, היה לה LER שלילי מתמשך גם לאחר שאיזוסורביד דיניטרט (ISDN) ניתן ל- LCA, מה שמרמז על כך שאיסכמיה של שריר הלב המיוחסת לזמינות ביולוגית לקויה של תחמוצת החנקן בטרום עורקים כליליים הייתה ממושכת.
איור 1: הגדרת דגימת דם למדידת ריכוזי לקטט ב-LCA וב-CS (LAO 50°). קטטר שמאלי-ג'ודקינס הוכנס ל-LCA (חץ שחור). כדי לזהות את פתח CS ולדמיין את כל תצורתו, השלב הוורידי של אנגיוגרפיה LCA (חצים לבנים) ישים (A). לגבי הדמיית CS שהתקבלה בשלב הוורידי של אנגיוגרפיה LCA, הוכנס קטטר אמפלאץ-שמאלי (חץ לבן מסומן) דרך הגישה לכלי הדם של עצם הירך הימנית לתוך CS (חיצים לבנים) בצורה אמינה ובטוחה (B). CS מציין סינוס כלילי; LAO הוא אלכסוני קדמי שמאלי; LCA הוא עורק כלילי שמאלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: אנגיוגרמה כלילית, שינויים בא.ק.ג. ורמות לקטט במהלך בדיקת פרובוקציה ACh במטופלת בת 56 עם התקפי תעוקת חזה חוזרים ונשנים במנוחה. אנגיוגרמה כלילית בסיסית של LCA וממצאי אק"ג היו תקינים (A). 100 מיקרוגרם תוך-כליליים של ACh גרמו להתרבות של הסימפטומים הרגילים שלה וניכר דיכאון ST-segment ב-V2-V 4 (חיצים אדומים), אך לא נצפתה התכווצות כלי דם כלילית אפיקרדיאלית (B). שינויים במטבוליזם לקטט שריר הלב במהלך בדיקות פרובוקציה ACh מסוכמים (C). LER, המחושב כיחס בין ההבדל העורקי הכלילי בריכוז הלקטט לריכוז העורקים, הפך שלילי מיד לאחר מתן של 100 מיקרוגרם אצטילכולין, המשקף איסכמיה של שריר הלב. ACh מציין אצטילכולין; CS הוא סינוס כלילי; ISDN הוא isosorbide dinitrate; LCA הוא עורק כלילי שמאלי; LER הוא יחס מיצוי לקטט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
זיהוי של היצרות כלי דם כלילית משופרת אפשרי על ידי בדיקת פרובוקציה פרמקולוגית נוספת עם ACh או ארגומטרין במהלך אנגיוגרפיה כלילית. גם עכשיו, אין טכניקה לדמיין ישירות את microvasculature כלילי להערכת תפקודו in vivo, את המופע של עווית כלילית ברמה microvascular ניתן להסיק אך ורק על ידי רבייה של הסימפטומים הרגילים יחד עם שינויים ECG איסכמי למרות היעדר עווית כלילית epicardial במהלך בדיקת פרובוקציה ACh. יש לציין כי מדידה נוספת של ייצור לקטט שריר הלב, סמן חלופי רגיש ביותר לאיסכמיה של שריר הלב, מאשרת את נוכחותה של איסכמיה שריר הלב באופן אובייקטיבי לאורך בדיקות פרובוקטיביות. Mohri et al. הדגימו כי ייצור לקטט שריר הלב נצפה במהלך התקף תעוקת חזה תוך כלילית ACh ב -9 מתוך 11 החולים (82%) ללא עווית כלילית אפיקרדיאלית. עם זאת, זה נצפה באף אחד מ -10 חולים עם כאב חזה לא טיפוסי שהראו מידה דומה של התכווצות אפיקרדיאלית הנגרמת על ידיACh 3. יתר על כן, כ -25% מהחולים עם תעוקת חזה וספסטית (VSA) הנגרמת על ידי עווית כלילית אפיקרדיאלית יכולה להיות קשורה ל- MVS4. הם שכיחים אצל נשים ולעתים קרובות יש להם התקפים ממושכים ועמידים לסמים4. מכיוון ש-MVS מתפתח יכול להיות מזוהה על ידי ייצור לקטט שריר הלב לפני התרחשות של עווית אפיקרדיאליתאנגיוגרפית 8, חולי VSA בסיכון גבוה יכולים להיות מנותחים עם עוויתות מיקרו-וסקולריות ואפיקרדיאליות מאלה עם עווית אפיקרדיאלית בלבד.
מדידת ייצור לקטט שריר הלב במהלך בדיקת פרובוקציה ACh היא בטוחה ופשוטה מבחינה טכנית. אכן, הצלחת ההליך תלויה בקנולציה ל-CS. לכן, כפי שמוצג באיור 1, חיוני לזהות את המיקום של פתח CS באמצעות הדמיית הפאזה הוורידית של אנגיוגרפיה LCA לפני שמנסים להחדיר קטטר לתוך ניתוח קיסרי. תהליך זה תורם לקלות הקנולציה לניתוח קיסרי ומונע סיבוכים, כולל דיסקציה של ניתוח קיסרי, ניקוב של ניתוח קיסרי או אטריום ימני, וכתוצאה מכך טמפונדה לבבית. למעשה, במחקר הקודם עם 198 מטופלים שעברו הערכה של ייצור לקטט שריר הלב במהלך בדיקת פרובוקציה ACh, לא צוין סיבוך הקשור לקנולציה לניתוח קיסרי8.
לעיתים, עם זאת, יש כשל בהחדרת קטטר לאיסוף דגימות דם לניתוח קיסרי. המיקום האנטומי של אוסטיום CS לאטריום הימני הוא הנקודה המכרעת לקנולציה מוצלחת. כאשר צנתר מסוג אמפלאץ שמאלי מתקדם מווריד הירך הימני, החדרת קטטר ל-CS היא לעתים קרובות מסובכת במקרים של אוסטיום CS קרוב מדי או רחוק מדי מפתח הווריד הנבוב התחתון. במקרים כאלה, יש לשנות את הגישה הסקולרית לצנתר CS מווריד הירך לווריד הצוואר הפנימי כדי להשלים את הקנולציה לניתוח קיסרי. לעומת זאת, ההליך תחת הפריניזציה מערכתית כרוך בסיכון לסיבוכי דימום. לפיכך, שינוי אתר הניקוב עבור צנתר CS צריך להיקבע במונחים של סיכון קליני ותועלת של הערכת ייצור לקטט שריר הלב במהלך בדיקות פרובוקטיביות ACh.
לסיכום, מדידה של ייצור לקטט שריר הלב היא חיונית ובעלת ערך לאבחון של MVS, וההליך הוא בדרך כלל בטוח ופשוט, אם כי זה דורש קצת ניסיון.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ה.ש. קיבלה דמי הרצאות מחברת באייר יקוהין בע"מ וחברת דאיצ'י סנקיו בע"מ, אך אינה מצהירה על ניגוד עניינים בנוגע לעבודה הנוכחית. לכל המחברים האחרים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
אנו מודים לכל צוות מעבדת הצנתורים של בית החולים האוניברסיטאי טוהוקו.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABL8000 FLEX blood gas analyzer | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | The automatic lactate analyzer |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | The Judkins-left catheter for coronary angiography |
| Ovisot for injection | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | The sheath for insertion of a catheter |
| Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus |
References
- Kunadian, V., et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic. Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Matsuyama, K., et al. Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina. American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).
- Goldberg, S., et al. Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm. American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).
- Odaka, Y., et al. Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries. European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).
- J. C. S. Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Kaikita, K., et al. Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm. Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).
- Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. Overview of the acetylcholine spasm provocation test. Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).
