Summary
يعتبر إنتاج لاكتات عضلة القلب (الفرق الشرياني الوريدي التاجي في مستوى لاكتات المصل) أثناء اختبار استفزاز تشنج الشريان التاجي علامة حساسة للغاية تعكس نقص تروية عضلة القلب الناجم عن الأسيتيل كولين بسبب تشنج الأوعية الدموية الدقيقة. تقدم هذه المقالة إجراءات لتقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب لتشخيص تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية.
Abstract
في حوالي ربع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والشرايين التاجية غير الانسدادية ، لا يلاحظ أي تشنج نخابي في تصوير الشرايين التاجية أثناء نوبة الذبحة الصدرية. نظرا لأن منتج معدل الضغط متطابق تقريبا عند الراحة وبداية الهجوم لدى هؤلاء المرضى ، فمن المرجح أن يفسر الانخفاض في تدفق الدم التاجي بدلا من زيادة استهلاك الأكسجين في عضلة القلب نقص تروية عضلة القلب ، مما يشير إلى تورط كبير في تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية (MVS). يعتبر إنتاج لاكتات عضلة القلب ، والذي يمكن تعريفه على أنه نسبة استخراج لاكتات عضلة القلب السلبية (نسبة الفرق الشرياني الوريدي التاجي في تركيز اللاكتات إلى تركيز الشرايين) ، مؤشرا على أدلة موضوعية لدعم نقص تروية عضلة القلب الناشئ. وبالتالي ، فإن مراقبة إنتاج لاكتات عضلة القلب وظهور ألم في الصدر وتغيرات تخطيط القلب الكهربائي أثناء اختبار استفزاز الأسيتيل كولين (ACh) له قيمة كبيرة للكشف عن كيان MVS. عمليا ، بعد دقيقة واحدة من إعطاء جرعات إضافية من ACh (20 و 50 و 100 ميكروغرام) في الشريان التاجي الأيسر (LCA) ، يتم جمع عينات مزدوجة من 1 مل من الدم من LCA ostium والجيوب التاجية لقياس تركيز اللاكتات بواسطة محلل اللاكتات التلقائي المعاير. بعد ذلك ، يمكن تأكيد تطور MVS من خلال نسبة استخراج لاكتات عضلة القلب السلبية على الرغم من عدم وجود تشنج تاجي نخابي يمكن إثباته وعائية أو قبل حدوثه خلال اختبار استفزاز ACh. في الختام ، يعد تقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب أمرا ضروريا وقيما لتشخيص MVS.
Introduction
أظهرت الدراسات الحديثة أن نقص التروية مع الشرايين التاجية غير الانسدادية (INOCA) ناتج بشكل رئيسي عن اضطرابات الحركة الوعائية التاجية الوظيفية ، بما في ذلك التشنجات النخابية والأوعية الدموية الدقيقة1. غالبا ما يتطلب تشخيص خلل مضيق الأوعية التاجية على مستويات النخاب و / أو الأوعية الدموية الدقيقة اختبار استفزاز داخل الشريان التاجي باستخدام عامل فعال في الأوعية الدوائية مثل الأسيتيل كولين (ACh) أثناء تصوير الأوعية التاجية2. لا يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من INOCA من تشنج نخابي في تصوير الشرايين التاجية على الرغم من تطور نوبة الذبحة الصدرية وتغيرات تخطيط القلب الإقفاري (ECG) استجابة ل ACh3 داخل الشريان التاجي. نظرا لأن منتج معدل الضغط متطابق تقريبا عند الراحة وبداية الهجوم لدى هؤلاء المرضى ، فمن المرجح أن يفسر الانخفاض في تدفق الدم التاجي بدلا من زيادة استهلاك الأكسجين في عضلة القلب نقص تروية عضلة القلب ، مما يشير إلى تورط كبير في تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية (MVS). بالإضافة إلى ذلك ، يبدو أن MVS متورط أيضا في الذبحة الصدرية في ربع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الوعائية (VSA) بسبب تشنج الشريان التاجيالنخابي 4.
نظرا لعدم توفر تقنية لتصور الأوعية التاجية الدقيقة في البشر في الجسم الحي ، يتم تعريف MVS على أنه تغيرات تخطيط القلب الإقفارية المرتبطة بإعادة إنتاج ألم الصدر المعتاد في غياب تشنج النخاب (90٪) اختبار الاستفزاز داخل الشريان التاجي5. عادة ، عند تطور نقص التروية ، ينخفض استهلاك لاكتات عضلة القلب ، ويحدث التحول إلى إنتاج اللاكتات مع زيادة نقص تروية عضلة القلب في شدة 6,7. وبالتالي ، يعتبر قياس إضافي لإنتاج لاكتات عضلة القلب مفيدا في تأكيد نقص تروية عضلة القلب الوعائية الدقيقة الناجم عن ACh أثناء اختبار الاستفزاز3،4،8. هنا ، يقدم البروتوكول الحالي قياسات اللاكتات للجيوب الأنفية التاجية (CS) لتشخيص MVS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم إجراء قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار استفزاز ACh لتقييم نشاط الأوعية التاجية وفقا للمبادئ الأخلاقية في إعلان هلسنكي ، وتمت الموافقة على البروتوكول من قبل لجان الأخلاقيات بجامعة توهوكو (رقم 2016-1-643). قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة قبل الإجراء. في هذه المقالة ، تم إجراء اختبار استفزاز ACh باتباع إرشادات جمعية الدورة الدموية اليابانية9.
1. التحضير لهذا الإجراء
- تأكد من إجراء قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب في المرضى الذين يخضعون لاختبار استفزاز ACh لتشخيص VSA و / أو الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة (MVA) بسبب التشنج الوعائي.
- تأكد من أن المرضى يوقفون جميع العوامل الفعالة في الأوعية للتأكد من دقة تلك التشخيصات ، بما في ذلك حاصرات قنوات الكالسيوم ، والنترات طويلة المفعول ، ونيكورانديل ، قبل 48 ساعة على الأقل من دراسة القسطرة9.
- حلق الشعر في مواقع البزل ، بما في ذلك المناطق الأربية والمعصمين.
2. إدخال القسطرة قبل اختبار استفزاز ACh
- استخدم التخدير الموضعي في مواقع البزل مع يدوكائين تحت الجلد 1٪ لإدخال أغماد الشريان الوريدي والشعاعي.
ملاحظة: يتم تأكيد تأثير التخدير من خلال فقدان الإحساس بالألم في المنطقة المخدرة عن طريق الوخز بإبرة. - ضع غمادين وريديين 5 Fr عبر الوريد الفخذي الأيمن أو الأيسر مع توجيه الموجات فوق الصوتية.
ملاحظة: يتم استخدام غمد وريدي واحد لإدخال قطب كهربائي مؤقت في البطين الأيمن في حالة بطء القلب الشديد بعد ACh داخل الشريان التاجي. والآخر هو أن تحصل قسطرة CS على عينات دم لقياس مستويات اللاكتات في CS. - ضع غمد شرياني 5 أو 6 Fr عبر الشريان الكعبري أو الفخذي.
- تطبيق الهيبارين الوريدي (50-70 وحدة / كغ) لتحقيق مضادات التخثر العلاجية (وقت التخثر المنشط ~ 250 ثانية) قبل الأجهزة التاجية.
- قم بإدخال قسطرة 5 Fr أو 6 Fr Judkins اليسرى في LCA من خلال الشريان الكعبري أو الفخذي.
ملاحظة: يتم إجراء التلاعب المعتاد بالقسطرة باستخدام قسطرة جودكينز اليسرى. - تقدم قسطرة CS ، وغالبا ما يتم استخدام قسطرة Amplatz اليسرى ذات الطلاء المحب للماء ، من غمد وريدي يوضع في الوريد الفخذي الأيمن إلى الأذين الأيمن.
- تأكد من تكوين CS وموقع فتحته في الأذين الأيمن مسبقا عن طريق اكتشاف صورة CS في المرحلة الوريدية من تصوير الأوعية LCA (الشكل 1A).
- قم بتحويل قسطرة Amplatz اليسرى إلى CS عن طريق تدوير القسطرة عكس اتجاه عقارب الساعة عند الأذين الأيمن مع عرض المائل الأمامي الأيسر (LAO).
- تحقق مما إذا كانت القسطرة مقننة في CS وأن موضعها في CS مناسب عن طريق حقن التباين من نهاية القسطرة (الشكل 1B).
ملاحظة: تؤكد المرحلة الوريدية من تصوير الأوعية LCA ما إذا كانت القسطرة قد تم تقريعها في CS. - خذ زوجا من عينات الدم من CS و ostium من LCA في وقت واحد لفحص استقلاب لاكتات عضلة القلب عند خط الأساس. بعد ذلك ، قم بقياس مستويات اللاكتات في تلك العينات باستخدام تحليل غازات الدم المجهز بوظيفة قياس اللاكتات التلقائية.
3. قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار استفزاز ACh
- إجراء تصوير الأوعية التاجية اليسرى الأساسي في إسقاط مناسب يضمن أفضل فصل لفروع كل شريان تاجي ، ويجب إجراء تصوير الأوعية التسلسلي بعد الحقن داخل الشريان التاجي ل ACh في نفس الإسقاط.
ملاحظة: نظرا لأن الجيب التاجي الكبير يستنزف الدم من مناطق التروية في LCA ولكن ليس من الشريان التاجي الأيمن ، فإن تقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب ممكن فقط ل LCA أثناء اختبار استفزاز ACh 8,10. - تطبيق ACh في الشريان التاجي بطريقة تراكمية (ACh 20 و 50 و 100 ميكروغرام في 10 مل من المحلول) على مدى 20 ثانية مع مراقبة دقيقة لضغط الدم وتخطيط القلب الكهربائي 12 الرصاص (ECG). قم بإجراء تصوير الأوعية التاجية عند حدوث ألم في الصدر أو أي تغيير في جزء ECG ST ، أو بشكل روتيني بعد الانتهاء من كل حقن ACh 9,11.
- اجمع عينات مزدوجة من 1 مل من الدم من LCA ostium و CS لقياس تركيزات اللاكتات في 1 دقيقة بعد إعطاء كل جرعة من ACh إلى LCA وتحديد تركيزات اللاكتات باستخدام محلل اللاكتات التلقائي المعاير.
- احسب نسبة استخراج اللاكتات (LER) بقسمة الفرق الشرياني الوريدي التاجي في تركيز اللاكتات على تركيز اللاكتات الشرياني على النحو التالي4،8،10:
LER = (تركيز اللاكتات الشرياني [مليمول / لتر] - تركيز اللاكتات الوريدي التاجي [مليمول / لتر]) / تركيز اللاكتات الشرياني (مليمول / لتر).
ملاحظة: إنتاج لاكتات عضلة القلب المحدد بواسطة LER السلبي هو دليل موضوعي لدعم نقص تروية عضلة القلبالناشئ 4،8،10. لذلك ، يصبح من الممكن التعرف على حدوث MVS كإنتاج لاكتات عضلة القلب (LFR سلبي) بدون أو قبل حدوث تشنج الشريان التاجي الظاهر للأوعية الدموية أثناء اختبار استفزاز ACh3. - يتم تطبيق 5 ملغ من ثنائي نترات إيزوسوربيد في LCA في حال إحداث تشنجات تاجية نخابية. على الفور ، قم بإجراء تصوير الأوعية التاجية بينما يتم توسيع الشريان التاجي إلى أقصى حد.
- في الوقت نفسه ، اجمع عينات دم من 1 مل من الدم من LCA ostium و CS لقياس تركيزات اللاكتات بعد تخفيف التشنج الناجم عن ACh.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
عانت امرأة تبلغ من العمر 56 عاما ليس لديها عوامل خطر تاجية من انزعاج عابر في الصدر أثناء الراحة. خضعت لاختبار استفزاز ACh وقياس إنتاج لاكتات عضلة القلب لتشخيص MVS. كما هو موضح في الشكل 2 ، لوحظ ألم في الصدر ، وتغيرات تخطيط القلب الإقفاري ، و LER السلبي مباشرة بعد 100 ميكروغرام من إعطاء ACh في LCA. ومع ذلك ، لم يلاحظ أي تشنج تاجي نخابي ذي صلة في تصوير الأوعية. وهكذا ، تم تشخيصها على أنها مصابة ب MVS. ومن المثير للاهتمام ، أنها كانت تعاني من LER سلبي مستمر حتى بعد إعطاء ثنائي نترات إيزوسوربيد (ISDN) في LCA ، مما يشير إلى أن نقص تروية عضلة القلب الذي يعزى إلى ضعف التوافر البيولوجي لأكسيد النيتريك في الشرايين التاجية قد طال أمده.
الشكل 1: إعداد أخذ عينات الدم لقياس تركيزات اللاكتات في LCA و CS (LAO 50 درجة). تم إدخال قسطرة جودكينز اليسرى في LCA (السهم الأسود). للكشف عن فتحة CS وتصور تكوينها بالكامل ، فإن المرحلة الوريدية من تصوير الأوعية LCA (الأسهم البيضاء) قابلة للتطبيق (A). فيما يتعلق بتصوير CS الذي تم الحصول عليه في المرحلة الوريدية من تصوير الأوعية LCA ، تم إدخال قسطرة Amplatz اليسرى (سهم أبيض محدد) من خلال الوصول إلى الأوعية الدموية الفخذية اليمنى إلى CS (الأسهم البيضاء) بشكل موثوق وآمن (B). CS يشير إلى الجيوب التاجية. يتم ترك LAO المائل الأمامي. LCA هو الشريان التاجي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: تصوير الأوعية التاجية وتغيرات تخطيط القلب ومستويات اللاكتات أثناء اختبار استفزاز ACh في مريضة تبلغ من العمر 56 عاما تعاني من نوبات ذبحة صدرية متكررة أثناء الراحة. كانت نتائج تصوير الأوعية التاجية الأساسية لنتائج LCA و ECG طبيعية (A). استنسجت 100 ميكروغرام من ACh داخل الشريان التاجي لأعراضها المعتادة واكتئاب ملحوظ في الجزء ST في V2-V 4 (الأسهم الحمراء) ، ولكن لم يلاحظ أي تضيق للأوعية التاجية النخابية (B). يتم تلخيص التغييرات في استقلاب لاكتات عضلة القلب في جميع أنحاء اختبار استفزاز ACh (C). LER ، الذي يحسب على أنه نسبة الفرق الشرياني الوريدي التاجي في تركيز اللاكتات إلى تركيز الشرايين ، تحول إلى سلبي بعد إعطاء 100 ميكروغرام من الأسيتيل كولين ، مما يعكس نقص تروية عضلة القلب. ACh يشير إلى أستيل كولين. CS هو الجيب التاجي. ISDN هو ثنائي نترات إيزوسوربيد. LCA هو الشريان التاجي الأيسر. LER هي نسبة استخراج اللاكتات. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يمكن الكشف عن تضيق الأوعية التاجية المعزز عن طريق اختبار استفزاز دوائي إضافي باستخدام ACh أو الإرغومترين أثناء تصوير الأوعية التاجية. حتى الآن ، لا توجد تقنية لتصور الأوعية الدموية التاجية مباشرة لتقييم وظيفتها في الجسم الحي ، يمكن استنتاج حدوث تشنج الشريان التاجي على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة فقط من خلال استنساخ الأعراض المعتادة مع تغيرات تخطيط القلب الإقفارية على الرغم من عدم وجود تشنج الشريان التاجي النخابي أثناء اختبار استفزاز ACh. والجدير بالذكر أن القياس الإضافي لإنتاج لاكتات عضلة القلب ، وهو علامة بديلة حساسة للغاية لنقص تروية عضلة القلب ، يؤكد وجود نقص تروية عضلة القلب بشكل موضوعي خلال الاختبارات الاستفزازية. أظهر Mohri et al. أن إنتاج لاكتات عضلة القلب لوحظ أثناء نوبة الذبحة الصدرية التي يسببها ACh داخل الشريان التاجي في 9 من 11 مريضا (82٪) دون تشنج الشريان التاجي النخابي. ومع ذلك ، لوحظ في أي من 10 مرضى يعانون من ألم غير نمطي في الصدر الذين أظهروا درجة مماثلة من انقباض النخاب الناجم عن ACh3. علاوة على ذلك ، يمكن أن يرتبط حوالي 25 ٪ من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الوعائية (VSA) الناجمة عن تشنج الشريان التاجي النخابي ب MVS4. وهي منتشرة لدى النساء وغالبا ما يكون لديها نوبات طويلة الأمد وتتحمل المخدرات4. نظرا لأنه يمكن اكتشاف MVS الناشئ عن طريق إنتاج لاكتات عضلة القلب قبل حدوث تشنج النخابالوعائي 8 ، يمكن تشريح مرضى VSA المعرضين لمخاطر عالية مع كل من التشنجات الوعائية الدقيقة والنخاب من أولئك الذين يعانون من تشنج النخاب وحده.
يعد قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار استفزاز ACh آمنا ومباشرا من الناحية الفنية. في الواقع ، يعتمد نجاح الإجراء على القنية في CS. لذلك ، كما هو موضح في الشكل 1 ، من الأهمية بمكان تحديد موقع فتحة CS باستخدام تصوير المرحلة الوريدية لتصوير الأوعية LCA قبل محاولة إدخال قسطرة في CS. تساهم هذه العملية في سهولة القنية في CS وتمنع المضاعفات ، بما في ذلك تشريح CS ، وانثقاب CS أو الأذين الأيمن ، والدكاك القلبي الناتج. في الواقع ، في الدراسة السابقة مع 198 مريضا خضعوا لتقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار استفزاز ACh ، لم يلاحظ أي مضاعفات مرتبطة بالقنية في CS8.
ومع ذلك ، في بعض الأحيان ، هناك فشل في إدخال قسطرة لجمع عينات الدم في CS. الموقع التشريحي ل CS ostium إلى الأذين الأيمن هو النقطة الحاسمة لنجاح القنية. عندما يتم تطوير قسطرة من نوع Amplatz الأيسر من الوريد الفخذي الأيمن ، غالبا ما يكون إدخال القسطرة في CS صعبا في الحالات التي يكون فيها CS ostium قريبا جدا من فتحة الوريد الأجوف السفلي أو بعيدا جدا عنها. في مثل هذه الحالات ، يجب تغيير الوصول الوعائي لقسطرة CS من الوريد الفخذي إلى الوريد الوداجي الداخلي لإكمال القنية إلى CS. في المقابل ، فإن الإجراء تحت الهيبارين الجهازي ينطوي على خطر حدوث مضاعفات النزيف. وبالتالي ، يجب تحديد تغيير موقع البزل لقسطرة CS من حيث المخاطر السريرية وفائدة تقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار ACh الاستفزازي.
في الختام ، يعد قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب أمرا ضروريا وقيما لتشخيص MVS ، والإجراء آمن ومباشر بشكل عام ، على الرغم من أنه يتطلب بعض الخبرة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
تلقى H.S. رسوم محاضرات من Bayer Yakuhin, Ltd. وشركة Daiichi Sankyo Co. Ltd. ، لكنه يعلن عدم وجود تضارب في المصالح فيما يتعلق بالعمل الحالي. جميع المؤلفين الآخرين ليس لديهم ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
نشكر جميع موظفي مختبر القسطرة في مستشفى جامعة توهوكو.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABL8000 FLEX blood gas analyzer | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | The automatic lactate analyzer |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | The Judkins-left catheter for coronary angiography |
| Ovisot for injection | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | The sheath for insertion of a catheter |
| Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus |
References
- Kunadian, V., et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic. Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Matsuyama, K., et al. Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina. American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).
- Goldberg, S., et al. Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm. American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).
- Odaka, Y., et al. Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries. European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).
- J. C. S. Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Kaikita, K., et al. Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm. Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).
- Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. Overview of the acetylcholine spasm provocation test. Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).
