Summary
A produção de lactato miocárdico (diferença artério-venosa coronariana no nível sérico de lactato) durante o teste de provocação de espasmo coronariano é considerada um marcador altamente sensível que reflete isquemia miocárdica induzida por acetilcolina devido ao espasmo microvascular. Este artigo apresenta os procedimentos de avaliação da produção de lactato miocárdico para o diagnóstico de microespasmo coronariano.
Abstract
Em cerca de um quarto dos pacientes com angina e artérias coronárias não obstrutivas, nenhum espasmo epicárdico é observado na arteriografia coronariana durante um ataque de angina. Como o produto pressão-frequência é quase idêntico em repouso e no início do ataque nesses pacientes, a diminuição do fluxo sanguíneo coronariano em vez do aumento do consumo miocárdico de oxigênio provavelmente explicará a isquemia miocárdica, indicando um envolvimento substancial com o espasmo microvascular coronariano (EVM). A produção de lactato miocárdico, que poderia ser definida como uma relação de extração de lactato miocárdico negativa (razão entre a diferença artério-venosa coronariana na concentração de lactato/concentração arterial), é considerada indicativa de evidências objetivas para apoiar a isquemia miocárdica emergente. Assim, a monitorização da produção de lactato miocárdico e do surgimento de dor torácica e alterações eletrocardiográficas isquêmicas durante o teste de provocação de acetilcolina (ACh) é de valor significativo para a detecção da entidade da SVM. Na prática, 1 min após doses incrementais de ACh (20, 50 e 100 μg) serem administradas na artéria coronária esquerda (ACE), amostras pareadas de 1 mL de sangue são coletadas do óstio e seio coronariano da ACE para mensuração da concentração de lactato por um analisador automático de lactato calibrado. Então, o desenvolvimento de SVM pôde ser confirmado pela razão de extração miocárdica de lactato negativa, apesar da ausência de espasmo coronariano epicárdico demonstrável angiograficamente ou antes de sua ocorrência durante o teste de provocação de ACh. Em conclusão, a avaliação da produção de lactato miocárdico é essencial e valiosa para o diagnóstico da SVM.
Introduction
Estudos recentes demonstraram que a isquemia com artérias coronárias não-obstrutivas (INOCA) é causada principalmente por distúrbios funcionais da vasomoção coronariana, incluindo espasmos epicárdicos e microvasculares1. O diagnóstico de disfunção vasoconstritora coronariana em nível epicárdico e/ou microvascular frequentemente requer teste de provocação intracoronária com um agente vasoativo farmacológico, como a acetilcolina (ACh), durante a cineangiocoronariografia2. Muitos pacientes com INOCA não apresentam espasmo epicárdico na cinecoronariografia, apesar do desenvolvimento de ataque anginoso e alterações eletrocardiográficas (ECG) isquêmicas em resposta à ACh intracoronária3. Como o produto pressão-frequência é quase idêntico em repouso e no início do ataque nesses pacientes, a diminuição do fluxo sanguíneo coronariano em vez do aumento do consumo miocárdico de oxigênio provavelmente explicará a isquemia miocárdica, indicando um envolvimento substancial com o espasmo microvascular coronariano (EVM). Além disso, a SVM também parece estar envolvida em angina em um quarto dos pacientes com angina vasoespástica (AVE) devido a espasmo coronariano epicárdico4.
Como não há técnica disponível para visualização de microvasos coronarianos em humanos in vivo, a SVM é definida como alterações isquêmicas no ECG associadas à reprodução de dor torácica habitual na ausência de espasmo epicárdico (90%) teste de provocação intracoronária5. Geralmente, no desenvolvimento de isquemia, o consumo de lactato miocárdico diminui, e um desvio para a produção de lactato ocorre à medida que a isquemia miocárdica aumenta em gravidade 6,7. Assim, uma medida adicional da produção de lactato miocárdico é considerada útil para confirmar isquemia miocárdica microvascular induzida por ACh durante teste de provocação 3,4,8. Aqui, o protocolo atual apresenta medidas de lactato do seio coronariano (SC) para o diagnóstico de EVM.
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Protocol
A mensuração da produção de lactato miocárdico durante o teste de provocação de ACh para avaliar a vasorreatividade coronariana foi realizada seguindo os princípios éticos da Declaração de Helsinque, e o protocolo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade de Tohoku (No.2016-1-643). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do procedimento. Neste artigo, o teste de provocação de ACh foi realizado seguindo as diretrizes da Sociedade Japonesa deCirculação9.
1. Preparação para o procedimento
- Assegurar que a medida da produção de lactato miocárdico seja realizada em pacientes submetidos a teste de provocação de ACh para diagnosticar VSA e/ou angina microvascular (AVM) devido a vasoespasmo.
- Garantir que os pacientes suspendam todos os agentes vasoativos para precisão desses diagnósticos, incluindo bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos de ação prolongada e nicorandil, pelo menos 48 h antes do estudo de cateterismo9.
- Faça a barba nos pelos nos locais de punção, incluindo as regiões inguinais e os punhos.
2. Inserção de cateteres antes do teste de provocação de ACh
- Usar anestesia local nos locais de punção com lidocaína a 1% subcutânea para inserir bainhas das artérias venosa e radial.
NOTA: O efeito da anestesia é confirmado pela perda da sensação de dor na área anestesiada por picada com agulha. - Colocar duas bainhas venosas de 5 Fr através da veia femoral direita ou esquerda com orientação ultrassonográfica.
NOTA: Uma bainha venosa é usada para inserir um eletrodo de estimulação temporária no ventrículo direito em caso de bradicardia grave após ACh intracoronária. A outra é para um cateter SC para obter amostras de sangue para medir os níveis de lactato no SC. - Coloque uma bainha arterial de 5 ou 6 Fr através da artéria radial ou femoral.
- Administrar heparina intravenosa (50 a 70 U/kg) para obter anticoagulação terapêutica (tempo de coagulação ativado ~250 s) antes da instrumentação coronária.
- Canulate um cateter esquerdo de 5 Fr ou 6 Fr Judkins em ACE através da artéria radial ou femoral.
NOTA: As manipulações usuais do cateter são realizadas com o cateter esquerdo de Judkins. - Avançar um cateter CS, pois muitas vezes um cateter Amplatz-esquerdo de revestimento hidrofílico é usado, de uma bainha venosa colocada na veia femoral direita para o átrio direito.
- Confirmar previamente a configuração do EC e a localização de seu orifício no átrio direito, detectando a imagem do EC na fase venosa da angio (Figura 1A).
- Canular um cateter Amplatz-esquerdo em SC girando o cateter no sentido anti-horário no átrio direito com o corte oblíquo anterior esquerdo (OAE).
- Verificar se o cateter está canulado em EC e se sua posição em EC é adequada por injeção de contraste a partir da extremidade do cateter (Figura 1B).
NOTA: A fase venosa da angiografia da ACE confirma se o cateter está canulado em SC. - Coletar um par de amostras de sangue do SC e do óstio da ACE simultaneamente para examinar o metabolismo do lactato miocárdico no início do estudo. Em seguida, medir os níveis de lactato nessas amostras usando gasometria eletrônica equipada com função de medição automática de lactato.
3. Mensuração da produção de lactato miocárdico durante teste de provocação de ACh
- Realizar a cineangiocoronariografia esquerda basal em uma projeção apropriada que garanta a melhor separação dos ramos de cada artéria coronária, e angiografias seriadas após injeção intracoronária de ACh devem ser realizadas na mesma projeção.
NOTA: Como o seio coronariano grande drena sangue das regiões de perfusão da ACE, mas não da artéria coronária direita, a avaliação da produção de lactato miocárdico só é possível para a ACE durante o teste de provocação deACh8,10. - Administrar ACh na artéria coronária de forma cumulativa (ACh 20, 50 e 100 μg em 10 mL de solução) ao longo de 20 s com monitorização cuidadosa da pressão arterial e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Realizar cineangiocoronariografia quando ocorrer dor torácica ou qualquer alteração do segmento ST no ECG, ou rotineiramente após o término de cada injeção de ACh 9,11.
- Coletar amostras pareadas de 1 mL de sangue do óstio da ACE e do SC para medir as concentrações de lactato 1 min após cada dose de ACh ser administrada às ACL e determinar as concentrações de lactato com um analisador automático de lactato calibrado.
- Calcular a razão de extração do lactato (LER) dividindo a diferença arteriovenosa coronariana na concentração de lactato pela concentração de lactato arterial da seguinte forma4,8,10:
LER = (concentração de lactato arterial [mmol/L] - concentração de lactato venoso coronariano [mmol/L])/concentração de lactato arterial (mmol/L).
NOTA: A produção de lactato miocárdico definida por LER negativa é evidência objetiva para apoiar a isquemia miocárdicaemergente 4,8,10. Portanto, a ocorrência de SVM como produção de lactato miocárdico (RLF negativa) torna-se reconhecível sem ou antes da ocorrência de espasmo coronariano epicárdico aparente angiograficamente durante o teste de provocação deACh 3. - Administrar 5 mg de dinitrato de isossorbida na ACE se espasmos coronarianos epicárdicos forem induzidos. Imediatamente, realizar angiografia coronariana enquanto a artéria coronária está maximamente dilatada.
- Simultaneamente, coletar amostras de sangue de 1 mL de sangue do óstio da ACE e do SC para medir as concentrações de lactato após o alívio do espasmo induzido pela ACh.
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Representative Results
Uma mulher de 56 anos sem fatores de risco coronariano apresentava desconforto torácico transitório em repouso. Foi submetida a teste de provocação de ACh e medida da produção de lactato miocárdico para diagnóstico de SVM. Como mostrado na Figura 2, dor torácica, alterações isquêmicas no ECG e LER negativo foram observados imediatamente após a administração de 100 μg de ACh na ACE. Ainda assim, não foi observado espasmo coronariano epicárdico relevante à angiografia. Assim, foi diagnosticada como portadora de SVM. Curiosamente, ela teve LER negativa persistente mesmo após a administração de dinitrato de isossorbida (RDIS) na ACE, sugerindo que a isquemia miocárdica atribuível à biodisponibilidade prejudicada do óxido nítrico nas pré-arteríolas coronarianas foi prolongada.
Figura 1: Configuração de coleta de sangue para medir as concentrações de lactato em ACL e SC (LAO 50°). Um cateter esquerdo de Judkins foi introduzido na ACE (seta preta). Para detectar o orifício do CE e visualizar toda a sua configuração, aplica-se a fase venosa da angiografia das ACE (setas brancas) (A). Em relação à imagem do EC obtida na fase venosa da angiosjunografia, um cateter Amplatz-esquerda (seta branca delineada) foi inserido através do acesso vascular femoral direito no EC (setas brancas) de forma confiável e segura (B). EC indica seio coronariano; O OAE é oblíquo anterior esquerdo; A ACE é a artéria coronária esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Angiografias coronarianas, alterações eletrocardiográficas e níveis de lactato durante teste de provocação de ACh em uma paciente de 56 anos com crises repetitivas de angina em repouso. A angiografia coronariana basal dos achados de ACE e ECG foi normal (A). 100 μg de ACh intracoronária induziram reprodução dos sintomas habituais e acentuado infradesnivelamento do segmento ST em V2-V 4 (setas vermelhas), mas não foi observada vasoconstrição coronariana epicárdica (B). As alterações no metabolismo do lactato miocárdico ao longo do teste de provocação de ACh são resumidas (C). A LER, que é calculada como a razão entre a diferença arteriovenosa coronariana na concentração de lactato e a concentração arterial, tornou-se negativa logo após a administração de 100 μg de acetilcolina, refletindo isquemia miocárdica. ACh indica acetilcolina; SC é o seio coronariano; ISDN é dinitrato de isossorbida; A ACE é a artéria coronária esquerda; LER é a razão de extração de lactato. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A detecção de vasoconstrição coronariana aumentada é possível por um teste de provocação farmacológica adicional com ACh ou ergometrina durante a angiografia coronariana. Mesmo não havendo técnica de visualização direta da microvasculatura coronariana para avaliação de sua função in vivo, a ocorrência de espasmo coronariano em nível microvascular poderia ser deduzida apenas pela reprodução dos sintomas usuais em conjunto com alterações isquêmicas no ECG, apesar da ausência de espasmo coronariano epicárdico durante o teste de provocação de ACh. Notavelmente, uma medida adicional da produção de lactato miocárdico, um marcador substituto altamente sensível para isquemia miocárdica, confirma a presença de isquemia miocárdica objetivamente através de testes provocativos. demonstraram que a produção de lactato miocárdico foi observada durante o ataque anginoso intracoronariano induzido por ACh em 9 dos 11 pacientes (82%) sem espasmo coronariano epicárdico. Entretanto, não foi observado em nenhum dos 10 pacientes com dor torácica atípica que apresentaram grau comparável de constrição epicárdica induzida pela ACh3. Além disso, cerca de 25% dos pacientes com angina vasoespástica (AVE) causada por espasmo coronariano epicárdico poderiam estar associados àSVM4. São prevalentes em mulheres e frequentemente apresentam crises prolongadas e tolerantes a drogas4. Como a SVM emergente pode ser detectada pela produção de lactato miocárdico antes da ocorrência de espasmo epicárdico angiográfico8, pacientes com ASV de alto risco podem ser dissecados com espasmos microvasculares e epicárdicos daqueles com espasmo epicárdico isolado.
A medida da produção de lactato miocárdico durante o teste de provocação de ACh é segura e direta do ponto de vista técnico. De fato, o sucesso do procedimento depende da canulação em SC. Portanto, como mostrado na Figura 1, é crucial identificar a localização do orifício do SC utilizando a imagem da fase venosa da angiografia da ACE antes de tentar inserir um cateter no SC. Esse processo contribui para a facilidade de canulação em SC e previne complicações, incluindo dissecção de SC, perfuração de EC ou átrio direito e consequente tamponamento cardíaco. De fato, no estudo anterior com 198 pacientes submetidos à avaliação da produção de lactato miocárdico durante teste de provocação de ACh, nenhuma complicação associada à canulação em SCfoi observada8.
Ocasionalmente, no entanto, há uma falha na inserção de um cateter para coletar amostras de sangue no SC. A localização anatômica do óstio do SC no átrio direito é o ponto crucial para o sucesso da canulação. Quando um cateter tipo Amplatz-esquerda é avançado da veia femoral direita, a inserção do cateter no EC é frequentemente complicada em casos com óstio do CE muito próximo ou muito longe da abertura da veia cava inferior. Nesses casos, o acesso vascular para o cateter SC deve ser trocado da veia femoral para a veia jugular interna para canulação completa em SC. Por outro lado, o procedimento sob heparinização sistêmica acarreta risco de complicações hemorrágicas. Assim, a mudança do local de punção do cateter SC deve ser determinada em termos de risco clínico e benefício da avaliação da produção de lactato miocárdico durante o teste provocativo de ACh.
Em conclusão, a mensuração da produção de lactato miocárdico é essencial e valiosa para o diagnóstico da SVM, e o procedimento geralmente é seguro e direto, embora exija alguma experiência.
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Disclosures
H.S. recebeu honorários de palestras da Bayer Yakuhin, Ltd. e Daiichi Sankyo Co. Todos os outros autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Agradecemos a toda a equipe do laboratório de hemodinâmica do Hospital Universitário de Tohoku.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABL8000 FLEX blood gas analyzer | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | The automatic lactate analyzer |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | The Judkins-left catheter for coronary angiography |
| Ovisot for injection | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing |
| Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | The sheath for insertion of a catheter |
| Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus |
References
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