Summary
צוות ייעודי יכול להציע למטופלות מאייר-רוקיטנסקי-קוסטר-האוזר את האפשרות לבצע גירוי שחלות מבוקר ושימור ביציות בהקפאת בזמן הווגינופלסטיקה הלפרוסקופית.
Abstract
בחולי תסמונת מאייר-רוקיטנסקי-קוסטר-האוזר (MRKHS) המתוכננים לווגינופלסטיקה לפרוסקופית ויש להם רצון לאימהות ביולוגית, אנו מציעים כי תבוצע שאיבת ביציות לפרוסקופית במקביל לשימור בהקפאה. שאיבת ביציות מתבצעת בתחילת הלפרוסקופיה. ימין ושמאל 5 מ"מ trocars ממוקמים, שדרכו מחט שאיפת ביצית 17 G משמש לנקב של השחלות הימנית והשמאלית, בהתאמה. כדי להקל על החשיפה של הזקיקים, השחלות מגויסות ומוחזקות עם מלקחיים לפרוסקופיים.
כאשר שואפים זקיקים מרובים זה ליד זה, קצה המחט נשמר בשחלה כדי להפחית את מספר הפעמים כי קליפת השחלות הוא transfixed ובשל הסיכון האינהרנטי של דימום. הצעדים הבאים אינם משתנים בהשוואה לטכניקה הלפרוסקופית של Davydov עבור vaginoplasty. לפני הניתוח, גירוי שחלות מבוקר מבוצע עם פרוטוקול אנטגוניסט הורמון משחרר הורמונים גונדוטרופין (Gn-RH), וההליך המקביל של שאיבת ביציות ו vaginoplasty מתוכנן 36 שעות לאחר טריגר ההבשלה הסופי של הזקיק. נוזל פוליקולרי נאסף באותם צינורות סטריליים של 10 מ"ל המשמשים במהלך שאיבת ביציות טרנסווגינליות ומועבר בבלוק התחממות (37 מעלות צלזיוס) למעבדת הרבייה בסיוע, שם ביציות בוגרות (metaphase II) הן vitrified.
במקרה זה, סדרה של 23 נשים עם MRKH, ביציות הוחזרו בהצלחה בהקפאה בכל החולים; Vaginoplasty נערך לאחר מכן ללא שינויים, והטיפול באשפוז ובאשפוז לאחר הניתוח (יום הסרת קטטר שתן, יום שחרור מבית החולים, שימוש מרחיב ונוחות במעקב) נותר ללא השפעה. סיבוך אחד לאחר הניתוח התרחש בחולה אחד (חום שהתפתח ביום 5 לאחר הניתוח וזיהוי נוזלים תוך צפקיים באולטרסאונד טרנסבדומינלי) ונפתר לאחר טיפול שמרני. במקום לבצע וגינופלסטיקה כירורגית ולעכב את שאיבת הביציות בחולי MRKH, גישה זו משלבת את שני ההליכים בלפרוסקופיה אחת, ובכך ממזערת את הפולשנות הניתוחית ואת הסיכונים ההרדמה.
Introduction
עם שכיחות של כ-1 מתוך 4-10,000 נשים, MRKHS הוא הגורם ל-15% ממקרי אמנוריאה ראשוניים. MRKHS מאופיין בהיעדר מולד של החלק העליון של הנרתיק והרחם, ואילו אנומליות בדרכי השתן והשלד קשורות באופן משתנה. ליתר דיוק, קמרון הנרתיק עם עומק של 1-2 ס"מ הוא בדרך כלל נוכח, ושתי קרניים הרחם הבסיסיות ניתן למצוא1.
בעבר, העניין הרפואי העיקרי ב- MRKHS היה לאפשר יחסי מין תקינים, אשר בדרך כלל דורשים בניית ניאוווגינה על ידי גישות לא כירורגיות או כירורגיות2. עם זאת, ההתקדמות ברפואת הרבייה מאפשרת כיום אימהות גנטית במטופלות MRKHS, על ידי פונדקאות 3,4 או לאחרונה השתלת רחם5. בעוד שהשתלת רחם היא עדיין הליך ניסיוני, פונדקאות זמינה במדינות רבות ברחבי העולם6, והתוצאות המיילדותיות והפסיכו-סוציאליות המדווחות דומות לאלה של הפריה חוץ גופית סטנדרטיתותרומת ביציות 7.
גם פונדקאות וגם השתלת רחם דורשות שאיבת ביציות והפריה חוץ גופית, אך לא קיים קונצנזוס לגבי אופן ביצוע איסוף הביציות במטופלות עם MRKHS. גישה טרנסווגינלית יכולה להיות בלתי אפשרית בגלל גמישות נרתיקית לא מספקת8 גם לאחר וגינופלסטיקה, מיקום לא טיפוסי של השחלות9, או מרחק מוגזם בין השחלות לשרוול הנרתיק 4,10. במקרים אלה, שאיבת ביציות לפרוסקופית מייצגת את הגישה האופטימלית מבחינת גישה כירורגית. עם זאת, מכיוון שרוב מטופלות MRKHS עוברות כיום ניאו-וגינופלסטיקה לפרוסקופית, אנו מציעים לבצע שאיבת ביציות לפרוסקופית בזמן הניתוח עבור vaginoplasty11, ולאחר מכן שימור ביציות בהקפאה לשימוש עתידי, ובכך למזער את הפולשנות תוך שילוב הטיפול בתפקוד המיני והרבייה של מטופלות MRKHS.
נתונים דמוגרפיים של חולים
23 חולי MRKH עברו טיפול בפרוטוקול זה עד כה. ממצאים אנמנסטיים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים של מטופלים מסוכמים בטבלה 1. אלא אם כן צוין בטבלה 1, לא נמצאו אנומליות מולדות קשורות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הוועדה האתית המקומית במרכז ההפניות השלישוני ל-MRKHS (בית החולים האוניברסיטאי IRCCS San Raffaele, מילאנו, איטליה) קיבלה הודעה ואישרה את הפרוטוקול לפני יישומו ביולי 2017. כל המטופלים או האפוטרופוסים נתנו הסכמה מדעת חתומה לשליפת ביציות לפרוסקופיות ושימור בהקפאה במהלך וגינופלסטיקה ולשימוש בנתונים קליניים/מעבדתיים אנונימיים למטרות מדעיות.
1. הרכב הקבוצה
- ייעדו צוות ייעודי, המורכב ממנתח לפרוסקופי מנוסה, מנתח נרתיק מנוסה, מומחה לפוריות, פסיכולוג מסור ואחות מחויבת.
- לסייע למטופל כצוות במהלך כל ההתקנה והביצועים של ההליך.
2. עבודת אבחון וייעוץ
- בצע אולטרה-סאונד של האגן והבטן על המטופל לצורך הדמיה של השחלות והערכת ספירת הזקיקים האנטרליים (AFC). הערך את רמות ההורמון האנטי-מולריאן בדם (AMH) כדי למטב את המינון ההתחלתי של גונדוטרופין לגירוי שחלות מבוקר. לבצע בדיקות סרולוגיות למחלות זיהומיות (HIV-Ab, HCV-Ab, HBV-Ab, RPR-TPHA) על פי פרוטוקולים לאומיים/מקומיים להקפאת רקמות/גמטות.
- לייעץ למטופלת הן לגבי ההיבטים המיניים והן לגבי ההיבטים הרבייתיים של MRKHS, כולל וגינופלסטיקה לא כירורגית וכירורגית, העלויות והחקיקה הקשורות לפונדקאות, נקודת המבט של השתלת רחם בהקשר של תוכנית ניסיונית, הגישות השונות הזמינות לשליפת ביציות וביצוע שימור ביציות בהקפאה במונחים של שיעורי ילודה חיה.
- הצע למטופלת הערכה פסיכולוגית שתתמוך בה בהליך ותעריך יציבות רגשית ומחויבות ורצון לאימהות עתידית. קבלת הסכמה חתומה ומדעת לשאיבת ביציות לפרוסקופיות, שימור גמטה ונרתיק לפרוסקופי. במקרה של מטופל קטין, בצע את ההערכות הקליניות בנוכחות ההורים החותמים גם על ההסכמה מדעת של היחסי.
3. תזמון ההליך הכירורגי וגירוי השחלות המבוקר
- תזמן את ההליך של שאיבת ביציות לפרוסקופיות במקביל, שימור גמטה קריופלסטיקה ולפרוסקופית, תוך התחשבות בזמינות הצוות הקליני (ראה לעיל) כמו גם של צוות המעבדה המבצע ויטריפיקציה של ביציות.
- התחל גירוי שחלות מבוקר (COS) ביום -14 מיום הניתוח, תוך התחשבות במשך מתוכנן של COS של n = 12 ימים ואת 36 השעות הדרושות בין הפעלת הביוץ לבין שאיבת ביציות ויטריפיקציה.
- במקרה ש- COS דורש משך זמן שונה מהצפוי, תזמן מחדש את הניתוח בהתאם.
4. גירוי שחלות מבוקר: מינון התחלתי, התאמות מינון וניטור, טריגר הבשלת ביציות סופית
- התחל COS בכל שלב של מחזור השחלות, כפי שנעשה בדרך כלל בהקשר של פרוטוקולי "התחלה אקראית" לשימור פוריות.
- בחר את המינון ההתחלתי של הורמון מגרה זקיק (FSH)/גונדוטרופין גיל המעבר האנושי (hMG) בהתבסס על AFC ו- AMH של המטופל, והורה למטופלת להמשיך בזריקות תת עוריות עצמיות מדי יום. בצעו התאמות מינון מותאמות אישית לאחר מכן על סמך התגובה השחלתית.
- עקוב אחר תגובת השחלות על ידי אולטרסאונד טרנסבדומינלי סדרתי ומדידות מקבילות של E2 ו- P (יום 1, יום 6, יום 8, יום 10 ויום 12).
- טריגר הבשלת ביציות סופית על ידי מתן תת עורי של 0.2 מ"ל של אנלוגי Gn-RH (טריפטורלין).
5. הליך קליני (לפרוסקופיה): שאיבת ביציות
- מקם את המטופל בתנוחת ליתוטומיה גבית שונה, המאפשרת גישה בו זמנית מצוינת לבטן ולפרינאום. לגרום להרדמה כללית ולתת 2 גרם של Cefazolin תוך ורידי בהתאם למניעה אנטיביוטית תוך ניתוחית שגרתית. מקם קטטר פולי תוך-ורידית.
- להקים pneumoperitoneum עם מחט Veress פרי-טבורי, למקם אחד 10 מ"מ טרוקאר טבורי להחדרת לפרוסקופ ושני טרוקארים 5 מ"מ ברביע העליון הימני והשמאלי. תחת ראייה לפרוסקופית, השתמש במחט לומן יחיד של 17 G המחוברת למשאבת שאיפה, כפי שמקובל לשליפה טרנסווגינלית, דרך המכנסיים הימניים והשמאליים לניקוב השחלה הימנית והשמאלית, בהתאמה.
- להרים ולהחזיק את השחלות עם מלקחיים לפרוסקופיים כדי להקל על החשיפה של הזקיקים. כאשר שואפים זקיקים מרובים כי הם אחד קרוב למשנהו, לשמור על קצה המחט בשחלה כדי להפחית את מספר הפעמים כי קליפת השחלות הוא transfixed ואת הסיכון האינהרנטי של דימום.
6. הליך קליני (לפרוסקופיה): וגינופלסטיקה
הערה: צעדי Vaginoplasty נשארים ללא שינוי בהשוואה לטכניקת השינוי הלפרוסקופי של Davydov12.
- נתחו את הצפק על ידי הרמה וחתך של גדיל הצפק באופן רוחבי בין שתי קרני הרחם הבסיסיות, ולאחר מכן האריכו את החתך קדימה, לרוחב ומאחור.
- התחל תפר מיתר ארנק בפולידיוקסנון סינטטי נספג (PDS) 2-0 מונופילמנט בכל המיפלוויס, מהצפק המגויס מעל שלפוחית השתן, עם טרנספיקסיה רצופה של הרצועה העגולה, איסתמוס החצוצרות, רצועת הרחם ועלה הצפק הצדדי. לאחר מכן, לכלול בשני התפרים את ההיבט הצדדי של mesorectum ואת ההיבט הקדמי של הסרוסה הרקטלית, מיד מתחת לצומת rectosigmoid.
- חושפים את גומת הנרתיק בגישה הפרינאלית ומבצעים חתך בצורת H, ויוצרים חלל ניאו-וגינלי על ידי דיסקציה חדה ובוטה של החלל הווסיקורקטלי. לאחר מכן, משוך את שולי הצפק המנותקים לקצה הפרוזדור הנרתיקי. מיקום תפרים מופרעים ב- PDS 3-0 עבור האנסטומוזיס הצפק-וסטיבולרי. לבסוף, מניחים גזה מצופה פרפין בנאווגינציה המצופה פריטונאום.
7. מעבדת הפריה חוץ גופית: יום לפני שאיבת הביציות
- הכינו 2 עד 5 צינורות בעלי תחתית עגולה עם 9 מ"ל של Quinn's Advantage Medium עם HEPES (בתוספת 5% אלבומין בסרום אנושי [HSA]) בהתאם למספר הזקיקים הצפויים ודגרו אותם למשך הלילה בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס.
- הכינו מנה אחת או שתיים עם 4 בארות עם 0.5 מ"ל/באר של מדיום הפריה (בתוספת 5% HSA), מכוסה ב-0.5 מ"ל שמן מינרלי לתרבית עוברים ודגרה עליו למשך הלילה בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס באווירה מבוקרת (6% CO 2, 5% O2).
- הכינו מנה אחת המכילה 9 (30 מיקרול) טיפות של מדיום בתרבית יחידה רציפה (CSCM) (בתוספת תוסף 10% תחליף סרום [SSS]) מכוסה ב-6 מ"ל שמן מינרלי. לדגום אותו למשך הלילה בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס באטמוספירה מבוקרת (6% CO 2, 5% O2).
8. מעבדת הפריה חוץ גופית: הליך שאיבת ביציות
- הכינו תמיסה של Quinn's Advantage Medium עם HEPES (בתוספת 5% HSA) עם הפרין בריכוז סופי של 10 IU/mL שבו ייאספו שאיפות פוליקולריות.
- בדומה לשאיבת ביציות טרנסווגינליתשגרתית 13, לאסוף את שאיפות הזקיקים בצינורות 10 מ"ל תחתית עגולה, נשמר חם (37 מעלות צלזיוס) באינקובטור נייד ומועבר מיד למעבדה האמבריולוגית, עם זמן הובלה של כ -10 דקות.
- בחנו את נוזל הזקיקים בצלחת פטרי סטרילית בקוטר 90 מ"מ שחוממה מראש כדי לזהות קומפלקסים של קומולוס-ביציות (COC). לאחר זיהוי COC, שטפו אותו בצלחת מרכזית מלאה ב-1 מ"ל של מדיום היתרון של Quinn's שחומם מראש עם HEPES (בתוספת 5% HSA).
- כאשר כל ה- COCs נאספים, הנח אותם בצלחת 4 בארות המכילה את מדיום ההפריה ותייג את המכסה והתחתית עם נתונים הקשורים לזהות המטופל.
- לדגום אותם ב-37 מעלות צלזיוס באטמוספירה מבוקרת (6% CO 2, 5% O2).
- ודא כי בדיקה כפולה של ההליך מבוצעת על ידי חבר שני של צוות המעבדה.
9. דנודציית ביציות
- יש לבצע הסרת קומולוס/קורונה תוך 38 שעות לאחר טריגר הביוץ.
- הכינו תמיסה של Quinn's Advantage Medium עם HEPES (בתוספת 5% HSA) עם היאלורונידאז בריכוז סופי של 10 IU/mL.
- הכינו מנה מרכזית-טובה עם 1 מ"ל של מדיום היתרון של קווין שחומם מראש עם HEPES (בתוספת 5% HSA) המכיל היאלורונידז ועוד אחד עם 1 מ"ל של מדיום חצוב HEPES שחומם מראש (בתוספת 5% HSA).
- תייג את כלי דנוד הביציות עם נתוני זיהוי המטופל.
- מניחים COCs בבאר המרכזית המכילה את האנזים כדי לפזר את תאי הקומולוס עם פיפטה פסטר זכוכית, תוך פיפטציה עדינה של התמיסה המכילה COCs למעלה ולמטה במשך עד 30 שניות.
- מעבירים את הביציות למנה המרכזית-באר השנייה המכילה רק מדיום HEPES-buffered, תוך הקפדה על עקירת כמות מינימלית של האנזים.
- הסר את תאי הקורונה הנותרים באמצעות פיפטות דנודיות בקטרים פנימיים הולכים ופוחתים (170-140 מיקרומטר).
- להעריך את שלב הבשלת הביציות, להפריד בין ביציות מטאפאזה II (MII), המאופיינות בהבלטה של גוף הקוטב הראשון, לבין ביציות מטאפאזה I (MI) ושלפוחיות נביטה (GV).
- מעבירים את הביציות MII בתרבית IVF 60 מ"מ צלחת פטרי המכילה תשע (30 μL) טיפות של תרבית יחידה רציפה (CSCM) בינונית (בתוספת תוספת של 10% תחליף סרום [SSS]) מכוסה ב-6 מ"ל של שמן מינרלי.
- לדגום אותם ב-37 מעלות צלזיוס באטמוספירה מבוקרת (6% CO 2, 5% O2).
10. ויטריפיקציה של ביציות
- יש לבצע ויטריפיקציה של ביציות MII מיד לאחר דנוידת הביציות, בהתאם לפרוטוקול המסופק על ידי יצרן ערכת הוויטריפיקציה.
- הביאו לטמפרטורת החדר (25-27 מעלות צלזיוס): תמיסת שיווי המשקל (ES), תמיסת הוויטריפיקציה (VS) ותמיסת הכביסה (WS), כמעט 30 דקות לפני ההליך.
הערה: כפי שדווח על ידי היצרנים, ES מכיל 7.5% DMSO, 7.5% אתילן גליקול, 20% תוסף סרום דקסטרן (DSS), Gentamicin במדיום באגירה M-199 HEPES; VS מכיל 15% DMSO, 15% אתילן גליקול, 0.5 M סוכרוז, 20% DSS, ג'נטמיצין במדיום בעל מאגר M-199 HEPES, ו-WS מכיל 20% DSS, גנטמיצין במדיום בעל מאגר M-199 HEPES. - עבור קריומד, השתמש Cryotop המורכב רצועה עדינה של סרט שקוף מחובר לידית פלסטיק.
- תייג את הקריואידים עם שם המטופלת, תאריך הלידה, תעודת הזהות, תאריך ההקפאה ומספר הביציות הטעונות על כל מכשיר בודד.
- תייג את צלחת הוויטריפיקציה עם שם המטופל ותעודת הזהות שלו.
- ודא שמפעיל עדים בודק את נתוני המטופל הנכונים על הקריינות והצלחת.
- ממלאים קופסת קירור עד למעלה בחנקן נוזלי טרי ומכסים עד לשימוש כדי למזער את הפיזור והאידוי.
- השתמש פיפטה חשפנית עם קוטר פנימי של 170 מיקרומטר כדי למנוע נזק לביציות במהלך מניפולציה.
- יש לנער בעדינות כל בקבוקון של ES, VS ו-WS כדי לערבב את התוכן לפני השימוש.
- הכינו את המכסה של צלחת פטרי בקוטר 60 מ"מ עם טיפה אחת של 50 מיקרוגרם של WS1 (איור 1A).
- יש להניח טיפות ממש לפני השימוש כדי להגביל אידוי בינוני.
- לוקחים את צלחת הביציות מהאינקובטור ומעבירים את הביציות MII (עד 3 בכל פעם) עם נפח מינימלי של מדיום ממנת התרבית לתוך 50 μL של WS.
- חלקו 50 טיפות μL של WS2, ES1 ו-ES2 בסמיכות והעבירו ביציות מטיפה WS1 לטיפה WS2 (איור 1B).
- מזג את הטיפה של ES1 ל- WS2 והמתן 2 דקות לערבוב ספונטני של שני הפתרונות.
- לאחר מכן, מזג את הטיפה של ES2 לטיפות שמוזגו בעבר והשאיר למשך 2 דקות נוספות.
- לבסוף, מזגו טיפה חדשה של 100 μL של ES3 לטיפות שמוזגו בעבר והשאירו למשך דקה אחת נוספת.
- הכניסו את הביציות לטיפה של 100 μL של ES4 למשך 10 דקות (איור 1C).
- יש לטפטף שתי טיפות של 50 μL של VS ואחת של 100 μL של VS (איור 1D).
- מעבירים את הביציות ברצף לשלוש הטיפות של VS במשך 60 שניות, כך שהביציות נשארות בכל טיפה במשך ~ 20 שניות.
- כאשר נותרו כ-10 שניות לפני סוף 60 שניות הדגירה, הניחו את הקריומד מתחת למיקרוסקופ.
- לשאת את הביציות בקצה הפיפטה ולהניח אותם על cryodevice עם כמות מינימלית של VS.
- לשאוף את עודף של VS, משאיר את הביציות מכוסה על ידי שכבה דקה של VS.
- צללו את הקריומד ישירות לתוך חנקן נוזלי והזיזו אותו במהירות. שמור את המכשיר בחנקן נוזלי וכסה אותו במכסה המגן.
- אחסנו את מכשיר ה-cryodevice במערכת אחסון (לדוגמה, visiotube) והניחו אותו במיכל הקריוגני. תעד את נתוני ההקפאה במסד הנתונים ובגיליון המעבדה.
11. אשפוז לאחר הניתוח
- הסר את קטטר השתן ואת גזה מצופה פרפין בנרתיק 48 שעות לאחר הניתוח.
- לחקור באופן דיגיטלי את הניאו-וואגינה של המטופלים לאחר ההסרה ולהדריך את המטופל כיצד לבצע את החקירה הדיגיטלית. לאחר מכן, מצפים עובש נרתיקי (9 ס"מ אורך ו 2 ס"מ קוטר) עם ג'ל אסטרוגן (לטובת אפיתליזציה) ולהנחות את המטופל כיצד להחדיר ולתחזק את התבנית.
- החל מהיום השלישי לאחר הניתוח ובכל יום למחרת, הדריכו את המטופל כיצד למקם את התבנית ולשמור אותה במקומה למשך שעתיים לפחות ביום.
- אם לא מתרחשים סיבוכים, שחררו את המטופל ביום 5-6 לאחר הניתוח.
12. אשפוז לאחר הניתוח
- להנחות את המטופל כיצד לבצע התרחבות neovaginal במשך 2 חודשים עם אותה תבנית (9 ס"מ אורך ו 2 ס"מ קוטר) המשמש במהלך השהייה בבית החולים, ולאחר מכן אחד גדול יותר (11 ס"מ אורך ו 2.5 ס"מ קוטר).
- לאחר הביקור של 3 חודשים, לאפשר למטופלת להתחיל בפעילות מינית ולהודיע לה להמשיך להשתמש בתבניות בימים שבהם אין יחסי מין.
13. מעקב
- קבעו ביקורי מעקב בגיל 1, 3, 6 ו-12 חודשים לאחר ההליך.
- בכל ביקור מעקב יש להעריך את הציות לתרגילי התרחבות ולשאול את המטופל האם הוא חווה מגבלה כלשהי בפעילויות חיי היומיום שלו, כאבים, תסמינים במתן שתן או הפרעה בתפקוד המיני (נכון לביקור לאחר החודש השלישי לאחר הניתוח). בצע בדיקה גינקולוגית בכל ביקור מעקב כדי למדוד את רוחב הנרתיק, אורך, תרחיף וניידות של adnexa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
טבלה 2 כוללת נתוני גירוי שחלתי של המטופלות, ואילו התוצאות הניתוחיות והתפקודיות העיקריות מתוארות בטבלה 3. ההליכים הלפרוסקופיים במקביל של שאיבת ביציות ו vaginoplasty שולבו בהצלחה בכל החולים. 11.4 ± 5.4 (ממוצע ± SD) ביציות הוחזרו, ו-9.6 ± 4.3 MII ביציות הוקפאו (טבלה 3). מניסיוננו עם שימור ביציות בהקפאה בחולים שעברו ART, שיעור ההישרדות של ביציות לאחר חימום בעקבות פרוטוקול ויטריפיקציה זה - המוגדר כשיעור הביציות השלמות מבחינה מורפולוגית בזמן הזרקת זרע תוך-ציטופלסמי - היה 84.5 ± 19.3. הזמן הניתוחי הממוצע הכולל היה 114 ± 17 דקות, איבוד דם תוך ניתוחי לא היה משמעותי (<50 מ"ל) בכל החולים, ולא נצפו תופעות לוואי תוך ניתוחיות. קטטר השתן והגזה הנרתיקית הוסרו ביום השני לאחר הניתוח בכל החולים. ביום השלישי שלאחר הניתוח, המטופלים החלו בשימוש יומיומי במרחיבים ושוחררו ביום 6.0 ± 1.0. סיבוך אחד לאחר הניתוח התרחש בחולה אחד (חום המתפתח ביום 5 לאחר הניתוח וזיהוי נוזלים תוך צפקיים באולטרסאונד טרנסבדומינלי). החולה טופל בהצלחה באנטיביוטיקה הניתנת דרך הפה ושוחרר ביום התשיעי לאחר הניתוח. מעקב לאחר הניתוח אישר את ההצלחה האנטומית והתפקודית של ההליך. אף אחד מהחולים לא דיווח על מגבלה כלשהי בפעילות היומיומית שלהם, על כאבים או על תסמינים בדרכי השתן.
איור 1: פרוטוקול ויטריפיקציה של ביציות. סכמטי המציג את השלבים השונים של זרימת עבודה vitrification של ביציות. ביציות ממוקמות תחילה בטיפה של WS1 (A), ולאחר מכן בטיפה של WS2 (B). ערבבו את הטיפה של ES1 לתוך WS2 ולאחר 2 דקות של דגירה, מזגו את הטיפה של ES2 לטיפות שמוזגו קודם לכן (B). לאחר 2 דקות, טיפה שלישית של ES3 מתמזגת (B). לאחר דקה אחת, יש להניח את הביציות בטיפה של ES4 בדגרה למשך 10 דקות (C). לאחר מכן, ביציות מועברות ברצף לתוך שלוש טיפות של VS עבור 60 שניות (D). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
| תכונה | ממוצע ± SD או n (%) | |
| גיל באבחון, שנים | 13.8 ± 1.5 | |
| 46 XX קריוטיפ | 23 | |
| גיל בניתוח, שנים | 20.3 ± 3.4 | |
| ספירת זקיקים אנטרליים (AFC), n | 13.2 ± 4.1 | |
| ממצאים רלוונטיים (אינסטרומנטליים/מעבדתיים) | ||
| כליות פרסה | 2 (8.7) | |
| שחלות אגן/שחלות נוספות | 3 (13.0) | |
| אגנזה כלייתית חד צדדית | 2 (8.7) | |
| קרדיומיופתיה מתרחבת | 1 (4.3) | |
| מזוקרדיה | 1 (4.3) | |
| תסמונת ואטר | 1 (4.3) | |
| ליקוי שמיעה תחושתי עצבי | 1 (4.3) | |
| מועדון מולד | 1 (4.3) | |
| עקמת | 1 (4.3) | |
| מחלת צליאק | 1 (4.3) | |
| סוכרת סוג 1 | 1 (4.3) | |
| תת-פעילות אוטואימונית של בלוטת התריס | 1 (4.3) | |
טבלה 1: נתונים דמוגרפיים, אנמנסטיים וקליניים של 23 החולים שטופלו עד כה.
| ממוצע ± SD | |
| מינון התחלתי של FSH, IU | 196 ± 44 |
| FSH מינון כולל, IU | 2,174 ± 506 |
| ימים של גירוי, n | 12.1 ± 0.4 |
| E2 רמות בהפעלה, pg / mL | 4,330 ± 2,007 |
| רמות P בהפעלה, ng/mL | 1.06 ± 0.95 |
טבלה 2: נתוני גירוי שחלות מבוקר של 23 החולות שטופלו עד כה. קיצורים: FSH = הורמון מגרה זקיק; E2 = אסטרדיול; P = פרוגסטרון.
| ממוצע ± SD או n (%) | |
| זמן אופרטיבי, מינימום | 114 ± 17 |
| שהות בבית חולים, ימים | 6.0 ± 1.0 |
| איבוד דם, מ"ל | חסר משמעות |
| ביציות שאוחזרו, n | 11.4 ± 5.4 |
| ביציות בוגרות (מזוגגות), n | 9.6 ± 4.3 |
| סיבוכים | |
| ללא | 22 (95.6) |
| חום לאחר הניתוח וזיהוי נוזל תוך צפקי | 1 (4.3) |
טבלה 3: תוצאות ההליך הלפרוסקופי המשולב של שאיבת ביציות ודלקת כלי דם ב-23 החולות שטופלו עד כה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
פרוטוקול זה מפחית את הפולשנות בטיפול ב- MRKHS על ידי שילוב ההליכים של vaginoplasty ושליפת ביציות. למטרה זו, חיוני כי צוות ייעודי מיועד כדי להבטיח כי העיתוי של COS, ההליך הכירורגי, ואת vitrification ביציות מתוזמנים ביעילות.
מטופלות MRKHS שעבורן שיטה לפרוסקופית משולבת זו צפויה להיות מועילה ביותר הן אלה שבהן שליפה טרנסווגינלית תיחשב מאתגרת מבחינה טכנית או בלתי אפשרית בשל שחלות חוץ-אגני הממוקמות לרוחב לאורך קירות האגן14 או בקרבת איברים כגון הכבד וכיס המרה9, או בשל נוכחות כליות האגן. בחולים אלה, ניתן לשער גישה טרנסבדומינלית ודווחה בספרות: עם זאת,נאסף מספר ממוצע של 4.92 ± 1.7 ביציות, מה שמרמז על שליפה לא אופטימלית בשל מגבלות טכניות. בנוסף, גישה transabdominal עשוי להיות קשה או בלתי אפשרי במקרים מסוימים, כגון בחולים עם עובי דופן הבטן מסומן או ראות לקויה של השחלות עקב לולאות יתר של המעי16.
בטיחות היא חוזקה ראויה לציון של גישה זו. בנוסף ליתרונות של הדמיה וגישה אופטימלית שתוארו לעיל, שילוב של שני הליכים לאחד מפחית את הסיכונים ההרדמה. יש לציין כי זמן ניתוחי דומה נשמר בהשוואה לזה של Davydov laparoscopic vaginoplasty בלבד, אשר משך ממוצע של 125 דקות דווח בספרות12. יתר על כן, העובדה שחולים עוברים COS בגיל צעיר מאוד ולא מאוחר יותר בחיים אינה מרמזת על סיכון מוגבר לתסמונת גירוי יתר בשחלות עבורם, שכן סיבוך זה נמנע ביעילות על ידי הפעלת התבגרות זקיקים סופית עם אנלוגי Gn-RH.
ההנחיות הנוכחיות ל-MRKHS מחייבות את הרופאים להתייחס לאפשרויות עתידיות להבאת ילדים עם חולים והורים בזמן האבחון כאמצעי לסייע להם להתמודד עם המחלה והשלכותיה1. אימוץ, פונדקאות או השתלת רחם הם הפתרונות הזמינים, כאשר שתי האפשרויות לאימהות ביולוגית דורשות שאיבת ביציות17. גישה לפרוסקופית משולבת זו עשויה אפוא להועיל במיוחד גם באותם חולי MRKHS המביעים מצוקה גדולה לגבי האבחנה שלהם של אי פוריות18. למעשה, סקרים הראו כי פוריות יכולה להיות אחד התנאים המאתגרים ביותר לקבל עבור חולים המקבלים את האבחנה של MRKHS19. הקפאה מוקדמת של ביציות בחולים עם רצון לצאצאים גנטיים עתידיים עשויה להקל על מצוקתם הנפשית, בהשוואה לדחיית התערבות פולשנית הכרחית זו לתאריך לא מוגדר בעתיד.
עם זאת, כמגבלה העיקרית לגישה זו, לא כל המטופלות שבוחרות בשימור ביציות בהקפאה כבר בזמן הווגינופלסטיקה ימשיכו בסופו של דבר את תשוקתן לאימהות גנטית בשנות בגרותן המאוחרות יותר. מסיבה זו, הצוות צריך גם לקבל ולתעד את החלטת המטופלת לגבי השימוש בביציות שלה במקרה שהיא מפסיקה לשפץ שימור בהקפאה (כלומר, חיסול, תרומה למטרות מחקר, תרומה, או מכירה לרבייה הטרולוגית כאשר הדבר חוקי).
כשינוי אפשרי של טכניקה זו, אנו צופים את השימוש בבדיקות אולטרסאונד לפרוסקופיות, אשר יכול לסייע למומחה פוריות לנקב את הזקיקים הממוקמים הרחק משטח השחלות. לבסוף, אנו צופים כי בניית מומחיות בשאיבת ביציות לפרוסקופיות לשימור פוריות בזמן הליכים אחרים עשויה לאפשר את זמינותה של אפשרות זו. לדוגמה, מטופלים העוברים הליכים לפרוסקופיים אחרים כגון כריתת רחם ומראים אינדיקציה לשימור פוריות עשויים להפיק תועלת מגישה זו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
Acknowledgments
לא התקבל מימון ספציפי לעבודה זו.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al.
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, Ç, Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, Ł, Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
