Summary
Et dedikeret team kan tilbyde Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser-patienter mulighed for at udføre kontrolleret ovariestimulering og oocytkryopræservering på tidspunktet for laparoskopisk vaginoplastik.
Abstract
I Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrom (MRKHS) patienter, der er planlagt til laparoskopisk vaginoplastik og har et ønske om biologisk moderskab, foreslår vi, at der udføres en samtidig laparoskopisk oocythentning til kryopræservering. Oocythentning forfølges i begyndelsen af laparoskopien. Højre og venstre 5 mm trocars er placeret, hvorigennem en 17 G ægge aspirationsnål bruges til punktering af henholdsvis højre og venstre æggestokke. For at lette eksponeringen af folliklerne mobiliseres æggestokkene og holdes med laparoskopiske tang.
Ved aspiring af flere follikler nær hinanden bevares nålespidsen i æggestokken for at reducere antallet af gange, som æggestokkene er fastgjort og på grund af den iboende risiko for blødning. Efterfølgende trin er uændrede sammenlignet med Davydov laparoskopisk modificeret teknik til vaginoplastik. Før operationen udføres kontrolleret ovariestimulering med en gonadotropinhormonfrigivende hormon (Gn-RH) antagonistprotokol, og den samtidige procedure for oocythentning og vaginoplastik er planlagt 36 timer efter den endelige follikulære modningsudløser. Follikulær væske opsamles i de samme 10 ml sterile rør, der anvendes under transvaginal oocythentning og overføres i en opvarmningsblok (37 ° C) til det assisterede reproduktionslaboratorium, hvor modne (metafase II) oocytter er forglasset.
I dette tilfælde blev en serie på 23 kvinder med MRKH, oocytter med succes udtaget og kryopræserveret hos alle patienter; vaginoplastik blev efterfølgende udført uden ændringer, og den indlagte og ambulante postoperative pleje (dag for fjernelse af urinkateter, udskrivningsdag, brug af dilatator og komfort ved opfølgning) forblev upåvirket. En postoperativ komplikation forekom hos en patient (feber udviklede sig på dag 5 efter operationen og påvisning af intraperitoneal væske på transabdominal ultralyd) og forsvandt efter konservativ behandling. I stedet for at udføre kirurgisk vaginoplastik og forsinke oocythentning hos MRKH-patienter, kombinerer denne tilgang begge procedurer i en enkelt laparoskopi og derved minimerer kirurgisk invasivitet og anæstesiologiske risici.
Introduction
Med en forekomst på ca. 1 ud af 4-10.000 kvinder er MRKHS årsag til 15% af de primære amenoré tilfælde. MRKHS er karakteriseret ved det medfødte fravær af det øvre segment af vagina og livmoderen, mens urinveje og skeletanomalier er forbundet variabelt. Mere specifikt er en vaginal hvælving med en dybde på 1-2 cm normalt til stede, og to rudimentale livmoderhorn kan findes1.
Tidligere var den primære medicinske interesse i MRKHS at muliggøre normalt samleje, hvilket generelt kræver konstruktion af en neovagina ved enten ikke-kirurgiske eller kirurgiske tilgange2. Imidlertid tillader fremskridt inden for reproduktiv medicin i øjeblikket genetisk moderskab hos MRKHS-patienter ved enten surrogatmoderskab 3,4 eller for nylig livmodertransplantation5. Mens livmodertransplantation stadig er en eksperimentel procedure, er surrogatmoderskab tilgængelig i mange lande verden over6, og rapporterede obstetriske og psykosociale resultater kan sammenlignes med standardbefrugtning in vitro-befrugtning og oocytdonation7.
Både surrogatmoderskab og livmodertransplantation kræver oocytudtagning og in vitro-befrugtning, men der er ingen konsensus om, hvordan man udfører ægopsamling hos patienter med MRKHS. En transvaginal tilgang kan være umulig på grund af utilstrækkelig vaginal elasticitet8 selv efter vaginoplastik, atypisk placering af æggestokkene9 eller overdreven afstand mellem æggestokkene og vaginalmanchetten 4,10. I disse tilfælde repræsenterer laparoskopisk oocythentning den optimale tilgang med hensyn til kirurgisk adgang. Men da de fleste MRKHS-patienter i øjeblikket gennemgår laparoskopisk neovaginoplastik, foreslår vi at udføre en laparoskopisk oocythentning på tidspunktet for operationen for vaginoplastik11 efterfulgt af oocytkryopræservering til fremtidig brug, hvilket minimerer invasivitet, samtidig med at behandlingen af MRKHS-patienters seksuelle og reproduktive funktion kombineres.
Demografiske data for patienter
Treogtyve MRKH-patienter gennemgik behandling med denne protokol indtil videre. Anamnestiske, instrumentelle og laboratoriefund af patienter er opsummeret i tabel 1. Medmindre andet er angivet i tabel 1, blev der ikke fundet tilknyttede medfødte anomalier.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den lokale etiske komité ved det tertiære henvisningscenter for MRKHS (IRCCS San Raffaele Universitetshospital, Milano, Italien) blev underrettet og godkendte protokollen inden dens gennemførelse i juli 2017. Alle patienter eller værger gav underskrevet informeret samtykke til laparoskopisk oocythentning og kryopræservering under vaginoplastik og til brug af anonymiserede kliniske / laboratoriedata til videnskabelige formål.
1. Holdets sammensætning
- Udpeg et dedikeret team bestående af en erfaren laparoskopisk kirurg, en erfaren vaginal kirurg, en infertilitetsekspert, en dedikeret psykolog og en engageret sygeplejerske.
- Hjælpe patienten som et team under hele opsætningen og udførelsen af proceduren.
2. Diagnostisk oparbejdning og rådgivning
- Udfør transabdominal bækken- og abdominal ultralydsscanning på patienten til visualisering af æggestokkene og estimering af Antral Follicle Count (AFC). Vurder blodniveauer af anti-Müllerian-hormon (AMH) for at optimere gonadotropinstartdosis til kontrolleret ovariestimulering. Udfør serologiske tests for infektionssygdomme (HIV-Ab, HCV-Ab, HBV-Ab, RPR-TPHA) i henhold til nationale / lokale protokoller for kryopræservering af væv / gameter.
- Rådgive patienten om både de seksuelle og reproduktive aspekter af MRKHS, herunder ikke-kirurgisk og kirurgisk vaginoplastik, omkostningerne og lovgivningen i forbindelse med surrogatmoderskab, perspektivet for livmodertransplantation i forbindelse med et eksperimentelt program, de forskellige tilgange, der er tilgængelige til oocythentning og udførelsen af oocytkryopræservering med hensyn til levendefødselsrater.
- Tilbyd patienten psykologisk evaluering for at støtte hende gennem proceduren og vurdere følelsesmæssig stabilitet og engagement og ønske om fremtidig moderskab. Få underskrevet, informeret samtykke til samtidig laparoskopisk oocythentning, gametkryopræservering og laparoskopisk vaginoplastik. I tilfælde af en mindreårig patient skal du udføre de kliniske vurderinger i nærværelse af forældrene, der også underskriver det relative informerede samtykke.
3. Planlægning af det kirurgiske indgreb og kontrolleret stimulering af æggestokkene
- Planlæg proceduren for samtidig laparoskopisk oocythentning, gametkryopræservering og laparoskopisk vaginoplastik under hensyntagen til tilgængeligheden af det kliniske team (se ovenfor) såvel som laboratoriepersonalet, der udfører oocytvitrifikation.
- Start kontrolleret ovariestimulering (COS) på dag -14 fra operationsdagen under hensyntagen til en planlagt varighed af COS på n = 12 dage og de 36 timer, der er nødvendige mellem ægløsningsudløsning og oocytudtagning og vitrifikation.
- Hvis COS kræver en anden varighed end forventet, skal du omlægge operationen i overensstemmelse hermed.
4. Kontrolleret ovarieretimulation: startdosis, dosisjusteringer og overvågning, endelig oocytmodning, der udløser
- Start COS i enhver fase af ovariecyklussen, som det almindeligvis gøres i forbindelse med "tilfældig start" -protokoller til fertilitetsbevarelse.
- Vælg startdosis af follikelstimulerende hormon (FSH)/humant menopausalt gonadotropin (hMG) baseret på patientens AFC og AMH, og bed patienten om at fortsætte daglige selvadministrerede subkutane injektioner. Udfør individualiserede dosisjusteringer efterfølgende baseret på ovarieresponset.
- Overvåg ovarierespons ved seriel transabdominal ultralyd og samtidige målinger af E2 og P (dag 1, dag 6, dag 8, dag 10 og dag 12).
- Udløs endelig oocytmodning ved subkutan administration af 0,2 ml af en Gn-RH-analog (Triptorelin).
5. Klinisk procedure (laparoskopi): oocythentning
- Placer patienten i modificeret dorsal lithotomi position, som giver fremragende samtidig adgang til maven og perineum. Inducer generel anæstesi og indgift 2 g Cefazolin intravenøst i henhold til rutinemæssig intraoperativ antibiotikaprofylakse. Placer et intravesisk Foley-kateter.
- Etablere pneumoperitoneum med en peri-navlestreng nål, placer en 10 mm navlestrengstrocar til indsættelse af laparoskopet og to 5 mm trocars i højre og venstre øvre kvadrant. Under laparoskopisk syn skal du bruge en 17 G enkelt lumennål forbundet til en aspirationspumpe, som almindeligt anvendt til transvaginal hentning, gennem højre og venstre trocars til punktering af henholdsvis højre og venstre æggestok.
- Løft og hold æggestokkene med laparoskopiske tang for at lette eksponeringen af folliklerne. Når du aspirerer flere follikler, der er tæt på hinanden, skal du beholde nålespidsen i æggestokken for at reducere antallet af gange, som æggestokkene er fikseret og den iboende risiko for blødning.
6. Klinisk procedure (laparoskopi): vaginoplastik
BEMÆRK: Vaginoplastiktrin forbliver uændrede sammenlignet med Davydovs laparoskopiske modificerede teknik12.
- Dissekere peritoneum ved at løfte og skære peritonealstrengen på tværs mellem de to rudimentale livmoderhorn og derefter forlænge snittet anteriort, lateralt og bagud.
- Begynd en pungstrengsutur i polydioxanon syntetisk absorberbar (PDS) 2-0 monofilament i hvert hemipelvis, fra det mobiliserede peritoneum over blæren, med på hinanden følgende transfixion af det runde ledbånd, tubal isthmus, uteroovarian ligament og lateral peritoneal leaf. Inkluder derefter i de to suturer det laterale aspekt af mesorektum og det forreste aspekt af rektal serosa, umiddelbart under rectosigmoid-krydset.
- Udsæt den vaginale fordybning på perineal tilgang og udfør et H-formet snit, og skab et neovaginalt rum ved skarp og stump dissektion af det vesicorektale rum. Træk derefter de dissekerede peritoneale margener ned til kanten af vaginal vestibulum. Position afbrudt suturer i PDS 3-0 for peritoneal-vestibulær anastomose. Til sidst skal du placere en paraffinbelagt gasbind i den peritoneum-belagte neovagina.
7. IVF-laboratorium: dagen før oocythentningen
- Forbered 2 til 5 rundbundede rør med 9 ml Quinn's Advantage Medium med HEPES (suppleret med 5% humant serumalbumin [HSA]) i henhold til antallet af forventede follikler og inkuber dem natten over ved 37 ° C.
- Tilbered en eller to 4-brønds retter med 0,5 ml / brønd befrugtningsmedium (suppleret med 5% HSA), dækket med 0,5 ml mineralolie til embryokultur og inkuber det natten over ved 37 ° C i en kontrolleret atmosfære (6% CO 2, 5% O2).
- Forbered en skål, der indeholder 9 (30 μL) dråber Continuous Single Culture (CSCM) medium (suppleret med 10% serumerstatningstilskud [SSS]) dækket med 6 ml mineralolie. Den udruges natten over ved 37 °C i kontrolleret atmosfære (6 % CO 2, 5 % O2).
8. IVF-laboratorium: procedure for hentning af oocyt
- Der fremstilles en opløsning af Quinn's Advantage Medium med HEPES (suppleret med 5% HSA) med heparin i en slutkoncentration på 10 IE/ml, hvori follikulære aspirater opsamles.
- I lighed med rutinemæssig transvaginal oocythentning13 samles follikulære aspirater i 10 ml rundbundede rør, holdes varme (37 ° C) i en bærbar inkubator og straks transporteres til embryologilaboratoriet med en transporttid på ca. 10 min.
- Follikulær væske undersøges i en forvarmet steril 90 mm petriskål for at identificere cumulus-oocytkomplekser (COC). Når en COC er opdaget, skylles den i en central brøndskål fyldt med 1 ml forvarmet Quinn's Advantage Medium med HEPES (suppleret med 5% HSA).
- Når alle COC'er indsamles, skal du placere dem i 4-brøndskålen, der indeholder befrugtningsmediet, og mærke låget og bunden med data vedrørende patientens identitet.
- De inkuberes ved 37 °C i kontrolleret atmosfære (6 % CO 2 og 5 % O2).
- Sørg for, at en dobbeltkontrol af proceduren udføres af et andet medlem af laboratoriepersonalet.
9. Oocyt denudation
- Udfør cumulus / koronaceller fjernelse inden for 38 timer efter ægløsningsudløser.
- Der fremstilles en opløsning af Quinn's Advantage Medium med HEPES (suppleret med 5% HSA) med Hyaluronidase i en endelig koncentration på 10 IE/ml.
- Forbered en central-brøndskål med 1 ml forvarmet Quinn's Advantage Medium med HEPES (suppleret med 5% HSA) indeholdende Hyaluronidase og en anden med 1 ml forvarmet HEPES-bufferet medium (suppleret med 5% HSA).
- Mærk oocytdenudationsskålene med patientidentifikationsdata.
- Placer COC'er i den centrale brønd, der indeholder enzymet, for at sprede cumuluscellerne med en Pasteur-pipette af glas og pipetterer forsigtigt opløsningen indeholdende COC'er op og ned i op til 30 s.
- Flyt oocytterne til den anden centralbrøndskål, der kun indeholder HEPES-bufferet medium, og sørg for at fortrænge en minimal mængde af enzymet.
- Fjern de resterende koronaceller ved hjælp af denudingpipetter med faldende indre diametre (170-140 μm).
- Vurder stadiet af oocytmodning, adskillelse af metafase II (MII) oocytter, karakteriseret ved ekstrudering af det første polære legeme, fra metafase I oocytter (MI) og germinale vesikler (GV).
- Overfør MII-oocytterne i en IVF-kultur 60 mm petriskål indeholdende ni (30 μL) dråber Continuous Single Culture (CSCM) medium (suppleret med 10% serumerstatningstilskud [SSS]) dækket med 6 ml mineralolie.
- De inkuberes ved 37 °C i kontrolleret atmosfære (6 % CO 2 og 5 % O2).
10. Oocyt forglasning
- Udfør vitrifikation af MII-oocytter umiddelbart efter oocytdenudation i overensstemmelse med protokollen fra vitrifikationssættets producent.
- Bringes til stuetemperatur (25-27 °C): Ligevægtsopløsningen (ES), forglasningsopløsningen (VS) og vaskeopløsningen (WS), næsten 30 minutter før proceduren.
BEMÆRK: Som rapporteret af producenterne indeholder ES 7,5% DMSO, 7,5% ethylenglycol, 20% dextran serumtilskud (DSS), Gentamicin i M-199 HEPES-buffered medium; VS indeholder 15% DMSO, 15% ethylenglycol, 0,5 M saccharose, 20% DSS, Gentamicin i et M-199 HEPES-bufferet medium, og WS indeholder 20% DSS, Gentamicin i et M-199 HEPES-bufferet medium. - Til en cryodevice skal du bruge Cryotop bestående af en fin strimmel gennemsigtig film fastgjort til et plasthåndtag.
- Mærk kryoapparaterne med patientens navn, fødselsdato, ID, dato for kryopræservering og antal oocytter indlæst på en enkelt enhed.
- Mærk vitrifikationsskålen med patientens navn og ID.
- Sørg for, at en vidneoperatør kontrollerer de korrekte patientdata på kryoapparaterne og skålen.
- Fyld en køleboks op til toppen med frisk flydende nitrogen og dæk til indtil brug for at minimere spredning og fordampning.
- Brug en stripperpipette med en indvendig diameter på 170 μm for at undgå at beskadige oocytter under manipulation.
- Ryst forsigtigt hvert hætteglas med ES, VS og WS for at blande indholdet før brug.
- Forbered låget på en 60 mm petriskål med en dråbe 50 μL WS1 (figur 1A).
- Placer dråber lige før brug for at begrænse medium fordampning.
- Tag oocytskålen fra inkubatoren og overfør MII-oocytterne (op til 3 ad gangen) med minimalt medium fra kulturskålen til 50 μL WS.
- Dispenser 50 μL dråber WS2, ES1 og ES2 i umiddelbar nærhed og overfør oocytter fra drop WS1 til drop WS2 (figur 1B).
- Flet dråben af ES1 til WS2 og vent i 2 minutter på spontan blanding af begge opløsninger.
- Flet derefter dråben af ES2 til de tidligere flettede dråber og lad den stå i yderligere 2 minutter.
- Til sidst skal du flette et nyt 100 μL dråbe ES3 til de tidligere flettede dråber og lade stå i 1 ekstra minut.
- Oocytterne anbringes i en 100 μL dråbe ES4 i 10 minutter (figur 1C).
- Dispenser to 50 μL dråber VS og en 100 μL VS (figur 1D).
- Flyt oocytterne sekventielt ind i de tre dråber VS i 60 s, så oocytterne forbliver i hver dråbe i ~ 20 s.
- Når ca. 10 s er tilbage inden udgangen af 60 s inkubation, skal du placere kryoapparatet under mikroskopet.
- Bær oocytterne ved spidsen af pipetten, og læg dem på kryoenheden med den mindste mængde VS.
- Aspirer overskuddet af VS, hvilket efterlader oocytterne dækket af et tyndt lag VS.
- Dyk cryoenheden direkte i flydende nitrogen og flyt den hurtigt. Opbevar enheden i flydende nitrogen og dæk den med beskyttelseslåget.
- Opbevar kryoapparatet i et opbevaringssystem (f.eks. visiotube), og anbring det i den kryogene tank. Optag kryopræserveringsdata på laboratoriedatabasen og arket.
11. Postoperativ pleje indlagt
- Fjern urinkateteret og vaginal paraffinbelagt gasbind 48 timer efter operationen.
- Udforsk patienternes neovagina digitalt efter fjernelsen og instruer patienten i, hvordan man udfører den digitale udforskning. Derefter skal du belægge en vaginal form (9 cm i længden og 2 cm i diameter) med østrogengel (for at favorisere epitelisering) og instruere patienten om, hvordan man indsætter og vedligeholder formen.
- Fra dag 3 efter operationen og hver følgende dag instrueres patienten i, hvordan formen skal placeres og holdes på plads i mindst 2 timer dagligt.
- Hvis der ikke opstår komplikationer, skal patienten udskrives på dag 5-6 efter operationen.
12. Ambulant postoperativ pleje
- Instruer patienten om, hvordan man udfører neovaginal udvidelse i 2 måneder med samme form (9 cm i længden og 2 cm i diameter), der anvendes under hospitalsopholdet, og derefter en større (11 cm i længden og 2,5 cm i diameter).
- Efter de 3 måneders besøg skal patienten begynde seksuel aktivitet og informere hende om at fortsætte med at bruge formene på de dage, hvor der ikke er samleje.
13. Opfølgning
- Planlæg opfølgende besøg 1, 3, 6 og 12 måneder efter proceduren.
- Ved hvert opfølgningsbesøg skal du vurdere overholdelse af udvidelsesøvelser og spørge patienten, om hun har oplevet nogen begrænsning i hendes daglige livsaktiviteter, smerter, urinsymptomer eller seksuel dysfunktion (fra besøget efter den tredje måned efter operationen). Udfør gynækologisk undersøgelse ved hvert opfølgningsbesøg for at måle vaginal bredde, længde, suspension og mobilitet af adnexa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabel 2 indeholder data om ovarieretimulering af patienterne, mens de vigtigste kirurgiske og funktionelle resultater er beskrevet i tabel 3. De samtidige laparoskopiske procedurer for oocythentning og vaginoplastik blev kombineret med succes hos alle patienter. Et gennemsnit på 11,4 ± 5,4 (gennemsnit ± SD) oocytter blev hentet, og 9,6 ± 4,3 MII oocytter var kryopræserverede (tabel 3). I vores erfaring med oocytkryopræservering hos patienter, der gennemgår ART, var postwarming oocytoverlevelsesrate efter denne vitrifikationsprotokol - defineret som andelen af morfologisk intakte oocytter på tidspunktet for intracytoplasmatisk sædinjektion - 84,5 ± 19,3. Den samlede gennemsnitlige operative tid var 114 ± 17 minutter, intraoperativt blodtab var ubetydeligt (<50 ml) hos alle patienter, og der blev ikke observeret intraoperative bivirkninger. Urinkateteret og vaginalgassen blev fjernet på dag 2 efter operation hos alle patienter. På dag 3 efter operationen begyndte patienterne daglig brug af dilatator og blev udskrevet på dag 6,0 ± 1,0. En postoperativ komplikation forekom hos en patient (feber udviklede sig på dag 5 efter operationen og påvisning af intraperitoneal væske på transabdominal ultralyd). Patienten blev behandlet med oral administration af antibiotika og udskrevet på dag 9 efter operationen. Opfølgning efter operationen bekræftede procedurens anatomiske og funktionelle succes. Ingen af patienterne rapporterede nogen begrænsning af deres daglige livsaktiviteter, smerter eller urinsymptomer.
Figur 1: Oocytforvitringsprotokol. Skematisk viser de forskellige trin i vitrifikationsarbejdsgangen for oocytter. Oocytter placeres først i en dråbe WS1 (A) og derefter i en dråbe WS2 (B). Bland dråben af ES1 i WS2, og efter 2 minutters inkubation flettes dråben af ES2 til de tidligere flettede dråber (B). Efter 2 minutter flettes en tredje dråbe ES3 (B). Efter 1 min placeres oocytter i en dråbe ES4, der inkuberes i 10 min (C). Derefter flyttes oocytter sekventielt ind i de tre dråber VS i 60 s (D). Klik her for at se en større version af denne figur.
| Karakteristisk | Gennemsnitlig ± SD eller n (%) | |
| Alder ved diagnose, år | 13,8 ± 1,5 | |
| 46 XX karyotype | 23 | |
| Alder ved operation, år | 20,3 ± 3,4 | |
| Antral follikeltal (AFC), n | 13.2 ± 4.1 | |
| Relevante resultater (instrument/laboratorium) | ||
| Hestesko nyre | 2 (8.7) | |
| Ekstra bækken æggestok/æggestokke | 3 (13.0) | |
| Ensidig renal agenese | 2 (8.7) | |
| Dilatativ kardiomyopati | 1 (4.3) | |
| Mesokardi | 1 (4.3) | |
| Vater syndrom | 1 (4.3) | |
| Sensorineuralt høretab | 1 (4.3) | |
| Medfødt køllefod | 1 (4.3) | |
| Skoliose | 1 (4.3) | |
| Cøliaki | 1 (4.3) | |
| Type 1 Diabetes | 1 (4.3) | |
| Autoimmun hypothyroidisme | 1 (4.3) | |
Tabel 1: Demografiske, anamnestiske og kliniske data for de 23 patienter, der hidtil er behandlet.
| Gennemsnitlig ± SD | |
| FSH startdosis, IE | 196 ± 44 |
| FSH total dosis, IE | 2.174 ± 506 |
| Dage med stimulering, n | 12,1 ± 0,4 |
| E2 niveauer ved udløsning, pg/ml | 4.330 ± 2.007 |
| P-niveauer ved udløsning, ng / ml | 1.06 ± 0,95 |
Tabel 2: Kontrollerede ovariestimuleringsdata for de 23 patienter, der hidtil er behandlet. Forkortelser: FSH = follikelstimulerende hormon; E2 = østradiol; P = progesteron.
| Gennemsnitlig ± SD eller n (%) | |
| Operativ tid, min. | 114 ± 17 |
| Hospitalsophold, dage | 6.0 ± 1.0 |
| Blodtab, ml | ubetydelig |
| Hentede oocytter, n | 11,4 ± 5,4 |
| Modne oocytter (forglasset), n | 9.6 ± 4.3 |
| Komplikationer | |
| Ingen | 22 (95.6) |
| Postoperativ feber og påvisning af intraperitoneal væske | 1 (4.3) |
Tabel 3: Resultater af den kombinerede laparoskopiske procedure for oocythentning og vaginoplastik hos de 23 patienter, der hidtil er behandlet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne protokol reducerer invasiviteten i behandlingen af MRKHS ved at kombinere procedurerne for vaginoplastik og oocythentning. Til dette formål er det afgørende, at der udpeges et dedikeret team for at sikre, at timingen af COS, den kirurgiske procedure og oocytforglasning planlægges effektivt.
MRKHS-patienter, for hvem denne kombinerede laparoskopiske metode forventes at være mest gavnlig, er dem, hvor en transvaginal hentning ville blive betragtet som teknisk udfordrende eller umulig på grund af ekstrapelviske æggestokke placeret sideværts langs bækkenvæggene14 eller i nærheden af organer som lever og galdeblære9 eller på grund af tilstedeværelsen af bækkennyrer. Hos disse patienter kunne en transabdominal tilgang antages og er blevet rapporteret i litteraturen: ikke desto mindre blev et gennemsnitligt antal på 4,92 ± 1,7 oocytter indsamlet15, hvilket tyder på en suboptimal hentning på grund af tekniske begrænsninger. Derudover kan en transabdominal tilgang være vanskelig eller umulig i nogle tilfælde, såsom hos patienter med markeret abdominal vægtykkelse eller dårlig synlighed af æggestokke på grund af overliggende sløjfer af tarm16.
Sikkerhed er en bemærkelsesværdig styrke ved denne tilgang. Ud over fordelene ved optimal visualisering og adgang beskrevet ovenfor reducerer kombinationen af to procedurer til en enkelt anæstesiologiske risici. Bemærk, at en lignende operativ tid opretholdes sammenlignet med Davydov laparoskopisk vaginoplastik alene, for hvilken en gennemsnitlig varighed på 125 minutter blev rapporteret i litteraturen12. Desuden indebærer det faktum, at patienter gennemgår COS i en meget ung alder snarere end senere i livet, ikke en øget risiko for ovariehyperstimulationssyndrom for dem, da denne komplikation effektivt undgås ved at udløse endelig follikulær modning med en Gn-RH-analog.
Nuværende retningslinjer for MRKHS kræver, at klinikere adresserer fremtidige muligheder for at få børn med patienter og forældre på diagnosetidspunktet som et middel til at hjælpe dem med at håndtere sygdommen og dens konsekvenser1. Adoption, surrogatmoderskab eller livmodertransplantation er de tilgængelige løsninger, hvor begge muligheder for biologisk moderskab kræver oocythentning17. Denne kombinerede laparoskopiske tilgang kan således også være særlig gavnlig hos de MRKHS-patienter, der udtrykker stor bekymring over deres diagnose af infertilitet18. Faktisk har undersøgelser vist, at infertilitet kan være en af de mest udfordrende tilstande at acceptere for patienter, der får diagnosen MRKHS19. Tidlig kryopræservering af oocytter hos patienter med et ønske om fremtidige genetiske afkom kan lindre deres psykiske lidelse sammenlignet med at forsinke denne nødvendige invasive intervention til en udefineret dato i fremtiden.
Men som den største begrænsning for denne tilgang vil ikke alle patienter, der vælger oocytkryopræservering så tidligt som på tidspunktet for vaginoplastik, i sidste ende forfølge deres ønske om genetisk moderskab i deres senere voksenalderår. Af denne grund bør teamet også indhente og registrere patientens beslutning om brugen af hendes oocytter i tilfælde af, at hun ophører med at renovere kryopræservering (dvs. eliminering, donation til forskningsformål, donation eller salg til heterolog reproduktion, hvor det er lovligt).
Som en mulig ændring af denne teknik forudser vi brugen af laparoskopiske ultralydssonder, som kan hjælpe infertilitetseksperten med at punktere folliklerne, der er placeret langt fra æggestokkens overflade. Endelig forestiller vi os, at opbygning af ekspertise inden for laparoskopisk oocythentning til fertilitetsbevarelse på tidspunktet for andre procedurer kan gøre det muligt at få denne mulighed til rådighed. Som et eksempel kan patienter, der gennemgår andre laparoskopiske procedurer såsom myomektomi og viser en indikation for fertilitetsbevarelse, drage fordel af denne tilgang.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Acknowledgments
Der blev ikke modtaget nogen specifik finansiering til dette arbejde.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al.
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, Ç, Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, Ł, Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
