Summary
Ett dedikerat team kan erbjuda Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser-patienter möjlighet att utföra kontrollerad äggstocksstimulering och oocytkryokonservering vid tidpunkten för laparoskopisk vaginoplastik.
Abstract
I Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrom (MRKHS) patienter som är planerade för laparoskopisk vaginoplastik och har en önskan om biologiskt moderskap, föreslår vi att en samtidig laparoskopisk oocythämtning för kryokonservering utförs. Oocythämtning eftersträvas i början av laparoskopin. Höger och vänster 5 mm trokar är placerade, genom vilka en 17 G äggstocksaspirationsnål används för punktering av höger respektive vänster äggstockar. För att underlätta exponeringen av folliklarna mobiliseras äggstockarna och hålls med laparoskopiska pincett.
Vid aspirering av flera folliklar nära varandra behålls nålspetsen i äggstocken för att minska antalet gånger som äggstocksbarken transfixeras och på grund av den inneboende risken för blödning. Efterföljande steg är oförändrade jämfört med Davydov laparoskopisk modifierad teknik för vaginoplastik. Före operationen utförs kontrollerad äggstocksstimulering med ett gonadotropinhormonfrisättande hormon (Gn-RH) antagonistprotokoll, och det samtidiga förfarandet för äggcellshämtning och vaginoplastik planeras 36 timmar efter den slutliga follikulära mognadsutlösaren. Follikulär vätska samlas upp i samma 10 ml sterila rör som används vid transvaginal oocythämtning och överförs i ett uppvärmningsblock (37 ° C) till laboratoriet för assisterad befruktning, där mogna (metafas II) oocyter förglasas.
I detta fall hämtades en serie av 23 kvinnor med MRKH, oocyter framgångsrikt och kryokonserverades hos alla patienter; vaginoplastik utfördes därefter utan modifieringar, och slutenvården och poliklinisk postoperativ vård (dag för borttagning av urinkateter, dag för sjukhusutskrivning, användning av dilator och komfort vid uppföljning) förblev opåverkad. En postoperativ komplikation inträffade hos en patient (feber som utvecklades på dag 5 efter operationen och intraperitoneal vätskedetektering vid transabdominal ultraljud) och försvann efter konservativ behandling. I stället för att utföra kirurgisk vaginoplastik och fördröja äggcellshämtning hos MRKH-patienter, kombinerar detta tillvägagångssätt båda procedurerna i en enda laparoskopi, vilket minimerar kirurgisk invasivitet och anestesiologiska risker.
Introduction
Med en förekomst av cirka 1 av 4-10 000 kvinnor är MRKHS orsaken till 15% av de primära amenorréfallen. MRKHS kännetecknas av den medfödda frånvaron av det övre segmentet av slidan och livmodern, medan urinvägarna och skelettavvikelserna är associerade varierande. Mer specifikt är ett vaginalt valv med ett djup av 1-2 cm vanligtvis närvarande, och två rudimentala livmoderhorn kan hittas1.
Tidigare var det primära medicinska intresset för MRKHS att möjliggöra normalt samlag, vilket i allmänhet kräver konstruktion av en neovagina genom antingen icke-kirurgiska eller kirurgiska tillvägagångssätt2. Framsteg inom reproduktionsmedicin tillåter dock för närvarande genetiskt moderskap hos MRKHS-patienter, antingen genom surrogatmödraskap 3,4 eller-mer nyligen-livmodertransplantation5. Medan livmodertransplantation fortfarande är ett experimentellt förfarande, är surrogatmödraskap tillgängligt i många länder över hela världen6, och rapporterade obstetriska och psykosociala resultat är jämförbara med de för standard in vitro-befruktning och oocytdonation7.
Både surrogatmödraskap och livmodertransplantation kräver äggcellshämtning och provrörsbefruktning, men det finns ingen konsensus om hur man utför ägginsamling hos patienter med MRKHS. Ett transvaginalt tillvägagångssätt kan vara omöjligt på grund av otillräcklig vaginal elasticitet8 även efter vaginoplastik, atypisk placering av äggstockarna9 eller överdrivet avstånd mellan äggstockarna och vaginalmanschetten 4,10. I dessa fall representerar laparoskopisk oocythämtning det optimala tillvägagångssättet när det gäller kirurgisk åtkomst. Men eftersom de flesta MRKHS-patienter för närvarande genomgår laparoskopisk neovaginoplastik, föreslår vi att man utför en laparoskopisk oocythämtning vid operationen för vaginoplastik11, följt av oocytkryokonservering för framtida användning, vilket minimerar invasivitet samtidigt som behandlingen av den sexuella och reproduktiva funktionen hos MRKHS-patienter kombineras.
Demografiska data för patienter
Tjugotre MRKH-patienter genomgick behandling med detta protokoll hittills. Anamnestiska, instrumentella och laboratoriefynd av patienter sammanfattas i tabell 1. Om inte annat anges i tabell 1 hittades inga associerade medfödda anomalier.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den lokala etiska kommittén vid det tertiära remisscentret för MRKHS (IRCCS San Raffaele University Hospital, Milano, Italien) underrättades och godkände protokollet innan det implementerades i juli 2017. Alla patienter eller vårdnadshavare gav undertecknat informerat samtycke för laparoskopisk oocythämtning och kryokonservering under vaginoplastik och för användning av anonymiserade kliniska / laboratoriedata för vetenskapliga ändamål.
1. Lagets sammansättning
- Utse ett dedikerat team, bestående av en erfaren laparoskopisk kirurg, en erfaren vaginal kirurg, en infertilitetsexpert, en dedikerad psykolog och en engagerad sjuksköterska.
- Hjälp patienten som ett team under hela installationen och utförandet av proceduren.
2. Diagnostisk upparbetning och rådgivning
- Utför transabdominal bäcken- och bukultraljud på patienten för visualisering av äggstockarna och uppskattning av Antral Follikele Count (AFC). Bedöm blodnivåerna av anti-Müllerian-hormon (AMH) för att optimera gonadotrofinstartdosen för kontrollerad äggstocksstimulering. Utföra serologiska tester för infektionssjukdomar (HIV-Ab, HCV-Ab, HBV-Ab, RPR-TPHA) enligt nationella/lokala protokoll för kryokonservering av vävnader/könsceller.
- Råda patienten om både de sexuella och reproduktiva aspekterna av MRKHS, inklusive icke-kirurgisk och kirurgisk vaginoplastik, kostnaderna och lagstiftningen relaterad till surrogatmödraskap, perspektivet på livmodertransplantation i samband med ett experimentellt program, de olika metoder som finns tillgängliga för äggcellshämtning och prestanda för oocyt kryokonservering när det gäller levande födelsetal.
- Erbjud patienten psykologisk utvärdering för att stödja henne genom proceduren och bedöma känslomässig stabilitet och engagemang och önskan om framtida moderskap. Få undertecknat, informerat samtycke för samtidig laparoskopisk äggcellshämtning, gamete kryokonservering och laparoskopisk vaginoplastik. När det gäller en minderårig patient, utför de kliniska bedömningarna i närvaro av föräldrarna som också undertecknar det relativa informerade samtycket.
3. Schemaläggning av det kirurgiska ingreppet och av kontrollerad äggstocksstimulering
- Schemalägg proceduren för samtidig laparoskopisk oocythämtning, gamet kryokonservering och laparoskopisk vaginoplastik, med hänsyn till tillgängligheten för det kliniska teamet (se ovan) såväl som för laboratoriepersonalen som utför oocytförglasning.
- Starta kontrollerad äggstocksstimulering (COS) på dag -14 från operationsdagen, med hänsyn till en planerad varaktighet av COS på n = 12 dagar och de 36 timmar som behövs mellan ägglossningsutlösande och äggcellshämtning och förglasning.
- Om COS kräver en annan varaktighet än den förväntade, planera om operationen i enlighet därmed.
4. Kontrollerad äggstocksstimulering: startdos, dosjusteringar och övervakning, slutlig oocytmognad som utlöser
- Starta COS i någon fas av äggstockscykeln, vilket vanligtvis görs i samband med "slumpmässig start" -protokoll för fertilitetsbevarande.
- Välj startdos av follikelstimulerande hormon (FSH)/humant klimakteriegonadotropin (hMG) baserat på patientens AFC och AMH, och instruera patienten att fortsätta dagliga självadministrerade subkutana injektioner. Utför individualiserade dosjusteringar därefter baserat på äggstockssvaret.
- Övervaka äggstockssvaret genom seriell transabdominal ultraljud och samtidiga mätningar av E2 och P (dag 1, dag 6, dag 8, dag 10 och dag 12).
- Utlös slutlig oocytmognad genom subkutan administrering av 0,2 ml av en Gn-RH-analog (Triptorelin).
5. Kliniskt förfarande (laparoskopi): äggcellshämtning
- Placera patienten i modifierad dorsal litotomiposition, vilket möjliggör utmärkt samtidig åtkomst till buken och perineum. Inducera generell anestesi och administrera 2 g Cefazolin intravenöst enligt rutinmässig intraoperativ antibiotikaprofylax. Placera en intravesikal Foley-kateter.
- Upprätta pneumoperitoneum med en peri-umbilisk Veress-nål, placera en 10 mm naveltrokar för införande av laparoskopet och två 5 mm trokar i höger och vänster övre kvadranter. Under laparoskopisk syn, använd en 17 G enda lumennål ansluten till en aspirationspump, som vanligtvis används för transvaginal hämtning, genom höger och vänster trokar för punktering av höger respektive vänster äggstock.
- Lyft och håll äggstockarna med laparoskopiska pincett för att underlätta exponeringen av folliklarna. När du aspirerar flera folliklar som ligger nära varandra, behåll nålspetsen i äggstocken för att minska antalet gånger som äggstocksbarken transfixeras och den inneboende risken för blödning.
6. Kliniskt förfarande (laparoskopi): vaginoplastik
OBS: Vaginoplastikstegen förblir oförändrade jämfört med Davydovs laparoskopiska modifierade teknik12.
- Dissekera bukhinnan genom att lyfta och skära bukhinnesträngen tvärs över de två rudimentala livmoderhornen och sedan förlänga snittet främre, lateralt och bakre.
- Börja en handväska-sträng sutur i polydioxanon syntetiskt absorberbart (PDS) 2-0 monofilament i varje hemipelvis, från det mobiliserade bukhinnan ovanför urinblåsan, med på varandra följande transfixering av det runda ligamentet, tubal isthmus, uteroovarian ligament och lateralt peritonealblad. Inkludera sedan i de två suturerna den laterala aspekten av mesorektum och den främre aspekten av rektal serosa, omedelbart under rektosigmoidkorsningen.
- Exponera vaginal dimple på perinealmetoden och utför ett H-format snitt och skapa ett neovaginalt utrymme genom skarp och trubbig dissektion av det vesikorektala utrymmet. Dra sedan ner de dissekerade peritoneala marginalerna till kanten av vaginal vestibulum. Position avbrutna suturer i PDS 3-0 för peritoneal-vestibulär anastomos. Slutligen placera en paraffinbelagd gasväv i bukhinnan belagd neovagina.
7. IVF-laboratorium: dagen före äggcellshämtningen
- Förbered 2 till 5 rundbottnade rör med 9 ml Quinns Advantage Medium med HEPES (kompletterat med 5% humant serumalbumin [HSA]) enligt antalet förväntade folliklar och inkubera dem över natten vid 37 °C.
- Förbered en eller två 4-brunnsrätter med 0,5 ml / brunn av befruktningsmedium (kompletterat med 5% HSA), täckt med 0,5 ml mineralolja för embryoodling och inkubera den över natten vid 37 ° C i en kontrollerad atmosfär (6%CO2, 5% O2).
- Förbered en maträtt som innehåller 9 (30 μL) droppar av CSCM-medium (Continuous Single Culture) (kompletterat med 10% serumersättningstillskott [SSS]) täckt med 6 ml mineralolja. Inkubera den över natten vid 37 °C i kontrollerad atmosfär (6 % CO2, 5 %O2).
8. IVF-laboratorium: förfarande för äggcellshämtning
- Förbered en lösning av Quinns Advantage Medium med HEPES (kompletterat med 5% HSA) med heparin i en slutlig koncentration av 10 IE/ml i vilken follikulära aspirer kommer att samlas in.
- I likhet med rutinmässig transvaginal oocythämtning 13, samla follikulära aspirater i 10 ml rundbottnade rör, håll dig varm (37 ° C) i en bärbar inkubator och transporteras omedelbart till embryologilaboratoriet, med en transporttid på cirka10 minuter.
- Undersök follikelvätskan i en förvärmd steril 90 mm petriskål för att identifiera cumulus-oocytkomplex (COC). När en COC har upptäckts, skölj den i en central brunnsskål fylld med 1 ml förvärmd Quinn's Advantage Medium med HEPES (kompletterad med 5% HSA).
- När alla COC samlas in, placera dem i 4-brunnsskålen som innehåller befruktningsmediet och märk locket och botten med data om patientens identitet.
- Inkubera dem vid 37 °C i kontrollerad atmosfär (6 % CO2, 5 %O2).
- Se till att en dubbelkontroll av proceduren utförs av en andra medlem av laboratoriepersonalen.
9. Oocyt denudation
- Utför cumulus / koronaceller avlägsnande inom 38 h efter ägglossningsutlösaren.
- Bered en lösning av Quinns Advantage Medium med HEPES (kompletterat med 5% HSA) med Hyaluronidase i en slutlig koncentration av 10 IE/ml.
- Förbered en central brunnsrätt med 1 ml förvärmd Quinn's Advantage Medium med HEPES (kompletterad med 5% HSA) som innehåller Hyaluronidas och en annan med 1 ml förvärmt HEPES-buffrat medium (kompletterat med 5% HSA).
- Märk oocytdenudationsrätterna med patientidentifieringsdata.
- Placera COC i den centrala brunnen som innehåller enzymet för att sprida cumuluscellerna med en pasteurpipett av glas och försiktigt pipettera lösningen som innehåller COC upp och ner i upp till 30 s.
- Flytta oocyterna till den andra skålen med central brunn som endast innehåller HEPES-buffrat medium, se till att förskjuta en minsta mängd av enzymet.
- Ta bort de återstående koronacellerna med denudingpipetter med minskande innerdiametrar (170-140 μm).
- Bedöm scenen för oocytmognad, separera metafas II (MII) oocyter, kännetecknade av extrudering av den första polära kroppen, från metafas I-oocyter (MI) och germinalblåsor (GV).
- Överför MII-oocyterna i en IVF-odlings 60 mm petriskål som innehåller nio (30 μL) droppar av CSCM-medium (kontinuerlig enkelkultur) (kompletterat med 10% serumersättningstillskott [SSS]) täckt med 6 ml mineralolja.
- Inkubera dem vid 37 °C i kontrollerad atmosfär (6 % CO2, 5 %O2).
10. Oocytförglasning
- Utför förglasning av MII-oocyter omedelbart efter oocytdenudation, enligt protokollet från tillverkaren av förglasningssatsen.
- Ställ in i rumstemperatur (25–27 °C): jämviktslösningen (ES), förglasningslösningen (VS) och tvättlösningen (WS), nästan 30 minuter före proceduren.
OBS: Som rapporterats av tillverkarna innehåller ES 7,5% DMSO, 7,5% etylenglykol, 20% dextranserumtillskott (DSS), Gentamicin i M-199 HEPES-buffrat medium; VS innehåller 15% DMSO, 15% etylenglykol, 0,5 M sackaros, 20% DSS, Gentamicin i ett M-199 HEPES-buffrat medium och WS innehåller 20% DSS, Gentamicin i ett M-199 HEPES-buffrat medium. - För en kryoenhet, använd Cryotop som består av en fin remsa av transparent film fäst vid ett plasthandtag.
- Märk kryoenheterna med patientens namn, födelsedatum, ID, kryokonserveringsdatum och antal oocyter som laddats på en enda enhet.
- Märk förglasningsskålen med patientens namn och ID.
- Se till att en vittnesoperatör kontrollerar rätt patientdata på kryodevices och skål.
- Fyll en kylbox upp till toppen med färskt flytande kväve och täck tills det används för att minimera dispersion och avdunstning.
- Använd en stripppipett med en innerdiameter på 170 μm för att undvika att skada oocyter under manipulation.
- Skaka försiktigt varje injektionsflaska med ES, VS och WS för att blanda innehållet före användning.
- Förbered locket på en 60 mm petriskål med en droppe 50 μl WS1 (figur 1A).
- Placera droppar strax före användning för att begränsa medelavdunstning.
- Ta oocytskålen från inkubatorn och överför MII-oocyterna (upp till 3 åt gången) med minimal volym medium från odlingsskålen till 50 μL WS.
- Dosera 50 μl droppar WS2, ES1 och ES2 i närheten och överför oocyter från droppe WS1 till droppe WS2 (figur 1B).
- Slå samman droppen av ES1 till WS2 och vänta i 2 minuter för spontan blandning av båda lösningarna.
- Slå sedan samman droppen av ES2 till de tidigare sammanslagna dropparna och låt stå i ytterligare 2 minuter.
- Slutligen slå samman en ny 100 μL droppe ES3 till de tidigare sammanslagna dropparna och låt stå i ytterligare 1 minut.
- Placera oocyterna i en droppe ES4 på 100 μl i 10 minuter (figur 1C).
- Dosera två 50 μl droppar VS och en 100 μL VS (figur 1D).
- Flytta oocyterna sekventiellt i de tre dropparna VS i 60 s så att oocyterna förblir i varje droppe i ~ 20 s.
- När cirka 10 s lämnas före slutet av inkubationens 60 s, placera kryoenheten under mikroskopet.
- Bär oocyterna vid pipettens spets och placera dem på kryoenheten med minsta mängd VS.
- Aspirera överskottet av VS och lämna oocyterna täckta av ett tunt lager av VS.
- Kasta kryoenheten direkt i flytande kväve och flytta den snabbt. Förvara enheten i flytande kväve och täck den med skyddslocket.
- Förvara kryoenheten i ett lagringssystem (t.ex. visiotube) och placera den i kryogentanken. Spela in kryokonserveringsdata på laboratoriedatabasen och arket.
11. Postoperativ vård inom slutenvården
- Ta bort urinkatetern och vaginal paraffinbelagd gasväv 48 h efter operationen.
- Digitalt utforska patienternas neovagina efter borttagningen och instruera patienten om hur man utför den digitala utforskningen. Täck sedan en vaginal form (9 cm i längd och 2 cm i diameter) med östrogengel (för att gynna epitelisering) och instruera patienten om hur man sätter in och underhåller formen.
- Börja på dag 3 efter operationen och varje följande dag, instruera patienten om hur man placerar formen och håller den på plats i minst 2 timmar dagligen.
- Om inga komplikationer uppstår, skriv ut patienten på dag 5-6 efter operationen.
12. Postoperativ öppenvård
- Instruera patienten om hur man utför neovaginal utvidgning i 2 månader med samma form (9 cm i längd och 2 cm i diameter) som används under sjukhusvistelsen, och sedan en större (11 cm i längd och 2,5 cm i diameter).
- Efter 3 månaders besök, låt patienten börja sexuell aktivitet och informera henne om att fortsätta använda formarna de dagar då det inte finns något samlag.
13. Uppföljning
- Schemalägg uppföljningsbesök vid 1, 3, 6 och 12 månader efter proceduren.
- Vid varje uppföljningsbesök, bedöma efterlevnaden av utvidgningsövningar och fråga patienten om hon har upplevt någon begränsning av hennes dagliga livsaktiviteter, smärta, urinsymtom eller sexuell dysfunktion (från och med besöket efter den tredje månaden efter operationen). Utför gynekologisk undersökning vid varje uppföljningsbesök för att mäta vaginal bredd, längd, suspension och rörlighet hos adnexa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabell 2 innehåller äggstocksstimuleringsdata för patienterna, medan huvudsakliga kirurgiska och funktionella resultat beskrivs i tabell 3. De samtidiga laparoskopiska procedurerna för äggcellshämtning och vaginoplastik kombinerades framgångsrikt hos alla patienter. I genomsnitt hämtades 11,4 ± 5,4 (medelvärde ± SD) oocyter och 9,6 ± 4,3 MII-oocyter kryokonserverades (tabell 3). Enligt vår erfarenhet av oocytkryokonservering hos patienter som genomgår ART var överlevnadsgraden efter denna förglasningsprotokoll - definierad som andelen morfologiskt intakta oocyter vid tidpunkten för intracytoplasmatisk spermieinjektion - 84,5 ± 19,3. Den totala genomsnittliga operativa tiden var 114 ± 17 min, intraoperativ blodförlust var obetydlig (<50 ml) hos alla patienter och inga intraoperativa biverkningar observerades. Urinkatetern och vaginalgasen avlägsnades dag 2 efter operation hos alla patienter. På dag 3 efter operationen började patienterna daglig användning av dilatatorer och skrevs ut på dag 6,0 ± 1,0. En postoperativ komplikation inträffade hos en patient (feber som utvecklades på dag 5 efter operationen och intraperitoneal vätskedetektering vid transabdominal ultraljud). Patienten behandlades framgångsrikt med oralt administrerade antibiotika och skrevs ut på dag 9 efter operationen. Uppföljning efter operationen bekräftade anatomisk och funktionell framgång för proceduren. Ingen av patienterna rapporterade någon begränsning av deras dagliga aktiviteter, någon smärta eller urinsymptom.
Figur 1: Oocytförglasningsprotokoll. Schematisk som visar de olika stegen i förglasningsarbetsflödet för oocyter. Oocyter placeras först i en droppe WS1 (A) och sedan i en droppe WS2 (B). Blanda droppen ES1 i WS2 och efter 2 minuters inkubation, slå samman droppen ES2 till de tidigare sammanslagna dropparna (B). Efter 2 min slås en tredje droppe ES3 samman (B). Efter 1 min, placera oocyterna i en droppe ES4 som inkuberar i 10 min (C). Därefter flyttas oocyter sekventiellt in i de tre dropparna VS för 60 s (D). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Kännetecken | Medelvärde ± SD eller n (%) | |
| Ålder vid diagnos, år | 13.8 ± 1.5 | |
| 46 XX karyotyp | 23 | |
| Ålder vid operation, år | 20.3 ± 3.4 | |
| Antal antrala folliklar (AFC), n | 13.2 ± 4.1 | |
| Relevanta resultat (instrument/laboratorium) | ||
| Hästsko njure | 2 (8.7) | |
| Extra bäcken äggstock/äggstockar | 3 (13.0) | |
| Ensidig njurgenes | 2 (8.7) | |
| Dilatativ kardiomyopati | 1 (4.3) | |
| Mesokardi | 1 (4.3) | |
| Vaters syndrom | 1 (4.3) | |
| Sensorineural hörselnedsättning | 1 (4.3) | |
| Medfödd klumpfot | 1 (4.3) | |
| Skolios | 1 (4.3) | |
| Celiaki | 1 (4.3) | |
| Typ 1-diabetes | 1 (4.3) | |
| Autoimmun hypotyreos | 1 (4.3) | |
Tabell 1: Demografiska, anamnestiska och kliniska data för de 23 patienter som hittills behandlats.
| Medelvärde ± SD | |
| FSH startdos, IE | 196 ± 44 |
| FSH total dos, IE | 2 174 ± 506 |
| Dagar av stimulering, n | 12.1 ± 0,4 |
| E2-nivåer vid utlösning, pg/ml | 4 330 ± 2 007 |
| P-nivåer vid utlösning, ng/ml | 1,06 ± 0,95 |
Tabell 2: Kontrollerade äggstocksstimuleringsdata för de 23 patienter som hittills behandlats. Förkortningar: FSH = follikelstimulerande hormon; E2 = östradiol; P = progesteron.
| Medelvärde ± SD eller n (%) | |
| Operativ tid, min | 114 ± 17 |
| Sjukhusvistelse, dagar | 6,0 ± 1,0 |
| Blodförlust, ml | betydelselös |
| Hämtade oocyter, n | 11.4 ± 5.4 |
| Mogna oocyter (förglasade), n | 9.6 ± 4.3 |
| Komplikationer | |
| Ingen | 22 (95.6) |
| Postoperativ feber och intraperitoneal vätskedetektering | 1 (4.3) |
Tabell 3: Resultat av det kombinerade laparoskopiska förfarandet för äggcellshämtning och vaginoplastik hos de 23 patienter som hittills behandlats.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Detta protokoll minskar invasiviteten vid behandling av MRKHS genom att kombinera förfarandena för vaginoplastik och äggcellshämtning. För detta ändamål är det avgörande att ett dedikerat team utses för att säkerställa att tidpunkten för COS, det kirurgiska ingreppet och oocytförglasningen planeras effektivt.
MRKHS-patienter för vilka denna kombinerade laparoskopiska metod förväntas vara mest fördelaktig är de där en transvaginal hämtning skulle anses vara tekniskt utmanande eller omöjlig på grund av extrapelvic äggstockar som ligger i sidled längs bäckenväggarna14 eller i närheten av organ som levern och gallblåsan9, eller på grund av närvaron av bäckennjurar. Hos dessa patienter kan ett transabdominellt tillvägagångssätt antas och har rapporterats i litteraturen: ändå samlades ett genomsnittligt antal på 4,92 ±1,7 oocyter 15, vilket tyder på en suboptimal hämtning på grund av tekniska begränsningar. Dessutom kan ett transabdominellt tillvägagångssätt vara svårt eller omöjligt i vissa fall, till exempel hos patienter med markant bukväggtjocklek eller dålig synlighet av äggstockar på grund av överliggande slingor i tarm16.
Säkerhet är en anmärkningsvärd styrka i detta tillvägagångssätt. Förutom fördelarna med optimal visualisering och åtkomst som beskrivs ovan, minskar anestesiologiska risker genom att kombinera två procedurer till en enda. Observera att en liknande operativ tid upprätthålls jämfört med Davydov laparoskopisk vaginoplastik ensam, för vilken en genomsnittlig varaktighet på 125 min rapporterades i litteraturen12. Dessutom innebär det faktum att patienter genomgår COS i mycket ung ålder snarare än senare i livet inte en ökad risk för ovariellt hyperstimuleringssyndrom för dem, eftersom denna komplikation effektivt undviks genom att utlösa slutlig follikulär mognad med en Gn-RH-analog.
Nuvarande riktlinjer för MRKHS kräver att kliniker tar itu med framtida alternativ för att få barn med patienter och föräldrar vid diagnostillfället som ett sätt att hjälpa dem att hantera sjukdomen och dess konsekvenser1. Adoption, surrogatmödraskap eller livmodertransplantation är de tillgängliga lösningarna, med båda alternativen för biologiskt moderskap som kräver äggcellshämtning17. Detta kombinerade laparoskopiska tillvägagångssätt kan därför också vara särskilt fördelaktigt hos de MRKHS-patienter som uttrycker stor oro över sin diagnos av infertilitet18. Faktum är att undersökningar har visat att infertilitet kan vara ett av de mest utmanande tillstånden att acceptera för patienter som får diagnosen MRKHS19. Tidig kryokonservering av oocyter hos patienter med önskan om framtida genetiska avkommor kan lindra deras psykiska nöd, jämfört med att fördröja detta nödvändiga invasiva ingrepp till ett odefinierat datum i framtiden.
Men som den huvudsakliga begränsningen för detta tillvägagångssätt kommer inte alla patienter som väljer oocytkryokonservering så tidigt som vid vaginoplastik så småningom att driva sin önskan om genetiskt moderskap under sina senare vuxenår. Av denna anledning bör teamet också erhålla och registrera patientens beslut om användningen av hennes oocyter i händelse av att hon slutar att renovera kryokonservering (dvs. eliminering, donation för forskningsändamål, donation eller försäljning för heterolog reproduktion där det är lagligt).
Som en möjlig modifiering av denna teknik förutser vi användningen av laparoskopiska ultraljudssonder, vilket kan hjälpa infertilitetsexperten att punktera folliklarna som ligger långt från äggstocksytan. Slutligen tänker vi oss att uppbyggnad av expertis inom laparoskopisk äggcellshämtning för fertilitetsbevarande vid tidpunkten för andra förfaranden kan göra det möjligt att tillhandahålla detta alternativ. Som ett exempel kan patienter som genomgår andra laparoskopiska procedurer som myomektomi och visar en indikation på fertilitetsbevarande dra nytta av detta tillvägagångssätt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Ingen särskild finansiering erhölls för detta arbete.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al.
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, Ç, Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, Ł, Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
