Summary
एक समर्पित टीम मेयर-रोकितांस्की-कुस्टर-हौसर रोगियों को लैप्रोस्कोपिक वेजिनोप्लास्टी के समय नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना और अंडाणु क्रायोप्रिजर्वेशन करने का विकल्प प्रदान कर सकती है।
Abstract
मेयर-रोकितांस्की-कुस्टर-हौसर सिंड्रोम (एमआरकेएचएस) रोगियों में जो लैप्रोस्कोपिक वेजिनोप्लास्टी के लिए निर्धारित हैं और जैविक मातृत्व की इच्छा रखते हैं, हम प्रस्ताव करते हैं कि क्रायोप्रिजर्वेशन के लिए एक सहवर्ती लैप्रोस्कोपिक अंडाणु पुनर्प्राप्ति की जाए। लेप्रोस्कोपी की शुरुआत में अंडाणु पुनर्प्राप्ति का पीछा किया जाता है। दाएं और बाएं 5 मिमी ट्रोकार्स तैनात किए जाते हैं, जिसके माध्यम से क्रमशः दाएं और बाएं अंडाशय के पंचर के लिए 17 ग्राम डिंब एस्पिरेशन सुई का उपयोग किया जाता है। रोम के संपर्क को सुविधाजनक बनाने के लिए, अंडाशय को लैप्रोस्कोपिक फोर्स के साथ जुटाया और रखा जाता है।
एक-दूसरे के पास कई रोम छिद्रों को पीते समय, डिम्बग्रंथि प्रांतस्था के ट्रांसफिक्स होने की संख्या को कम करने और रक्तस्राव के अंतर्निहित जोखिम के कारण सुई की नोक को अंडाशय में बनाए रखा जाता है। वेगिनोप्लास्टी के लिए डेवीडोव लेप्रोस्कोपिक संशोधित तकनीक की तुलना में बाद के कदम अपरिवर्तित हैं। सर्जरी से पहले, नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना एक गोनाडोट्रोपिन हार्मोन-रिलीज़िंग हार्मोन (जीएन-आरएच) विरोधी प्रोटोकॉल के साथ की जाती है, और अंतिम कूपिक परिपक्वता ट्रिगर के 36 घंटे बाद अंडाणु पुनर्प्राप्ति और योनिनोप्लास्टी की सहवर्ती प्रक्रिया निर्धारित की जाती है। कूपिक द्रव को ट्रांसवेजाइनल अंडाणु पुनर्प्राप्ति के दौरान उपयोग किए जाने वाले उसी 10 एमएल बाँझ ट्यूबों में एकत्र किया जाता है और एक वार्मिंग ब्लॉक (37 डिग्री सेल्सियस) में सहायक प्रजनन प्रयोगशाला में स्थानांतरित किया जाता है, जहां परिपक्व (मेटाफेज II) अंडाणुओं को विट्रीफाइड किया जाता है।
इस मामले में, एमआरकेएच के साथ 23 महिलाओं की एक श्रृंखला, अंडाणुओं को सफलतापूर्वक पुनः प्राप्त किया गया और सभी रोगियों में क्रायोप्रिजर्व किया गया; योनिनोप्लास्टी बाद में संशोधनों के बिना आयोजित की गई थी, और रोगी और बाह्य रोगी पोस्टऑपरेटिव देखभाल (मूत्र कैथेटर हटाने का दिन, अस्पताल से छुट्टी का दिन, डायलेटर उपयोग, और अनुवर्ती में आराम) अप्रभावित रहा। एक रोगी में एक पोस्टऑपरेटिव जटिलता हुई (सर्जरी के बाद 5 वें दिन बुखार विकसित हो रहा है और ट्रांसएब्डोमिनल अल्ट्रासाउंड पर इंट्रापरिटोनियल द्रव का पता लगाना) और रूढ़िवादी उपचार के बाद हल हो गया। एमआरकेएच रोगियों में सर्जिकल वेजिनोप्लास्टी करने और अंडाणु पुनर्प्राप्ति में देरी करने के बजाय, यह दृष्टिकोण एक ही लैप्रोस्कोपी में दोनों प्रक्रियाओं को जोड़ता है, जिससे सर्जिकल इनवेसिवनेस और एनेस्थेसियोलॉजिकल जोखिम कम हो जाते हैं।
Introduction
4-10,000 महिलाओं में लगभग 1 की घटना के साथ, एमआरकेएचएस प्राथमिक एमेनोरिया मामलों के 15% का कारण है। एमआरकेएचएस को योनि और गर्भाशय के ऊपरी खंड की जन्मजात अनुपस्थिति की विशेषता है, जबकि मूत्र पथ और कंकाल की विसंगतियां अलग-अलग रूप से जुड़ी हुई हैं। अधिक विशेष रूप से, 1-2 सेमी की गहराई के साथ एक योनि तिजोरी आमतौर पर मौजूद होती है, और दो रूडिमेंटल गर्भाशय के सींग पाए जा सकते हैं।
अतीत में, एमआरकेएचएस में प्राथमिक चिकित्सा रुचि सामान्य यौन संभोग को सक्षम करना था, जिसके लिए आम तौर पर गैर-शल्य चिकित्सा या शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण 2 द्वारा नियोवेजाइना के निर्माण की आवश्यकता होतीहै। हालांकि, प्रजनन चिकित्सा में प्रगति वर्तमान में एमआरकेएचएस रोगियों में आनुवंशिक मातृत्व की अनुमति देती है, या तो सरोगेसी 3,4 या हाल ही में गर्भाशय प्रत्यारोपण5 द्वारा। जबकि गर्भाशय प्रत्यारोपण अभी भी एक प्रयोगात्मक प्रक्रिया है, सरोगेसीदुनिया भर के कई देशों में उपलब्ध है, और रिपोर्ट किए गए प्रसूति और मनोसामाजिक परिणाम मानक इन विट्रो निषेचन और अंडाणु दानके बराबर हैं।
सरोगेसी और गर्भाशय प्रत्यारोपण दोनों के लिए अंडाणु पुनर्प्राप्ति और इन विट्रो निषेचन की आवश्यकता होती है, लेकिन एमआरकेएचएस वाले रोगियों में अंडा संग्रह करने के तरीके पर कोई आम सहमति मौजूद नहीं है। योनिप्लास्टी के बाद भी अपर्याप्त योनि लोच8, अंडाशय9 के असामान्य स्थान, या अंडाशय और योनि कफ 4,10 के बीच अत्यधिक दूरी के कारण एक ट्रांसवेजाइनल दृष्टिकोण अव्यावहारिक हो सकता है। इन मामलों में, लैप्रोस्कोपिक अंडाणु पुनर्प्राप्ति सर्जिकल पहुंच के संदर्भ में इष्टतम दृष्टिकोण का प्रतिनिधित्व करती है। हालांकि, चूंकि अधिकांश एमआरकेएचएस रोगी वर्तमान में लैप्रोस्कोपिक नियोवेजिनोप्लास्टी से गुजरते हैं, हम वेजीनोप्लास्टी11 के लिए सर्जरी के समय लैप्रोस्कोपिक अंडाणु पुनर्प्राप्ति करने का सुझाव देते हैं, इसके बाद भविष्य के उपयोग के लिए अंडाणु क्रायोप्रिजर्वेशन करते हैं, इस प्रकार एमआरकेएचएस रोगियों के यौन और प्रजनन कार्य के उपचार के संयोजन के दौरान आक्रामकता को कम करते हैं।
रोगियों का जनसांख्यिकीय डेटा
एमआरकेएच के 23 मरीजों का अब तक इस प्रोटोकॉल के साथ इलाज किया गया है। रोगियों के अनामेस्टिक, वाद्य और प्रयोगशाला निष्कर्षों को तालिका 1 में संक्षेप ति किया गया है। जब तक तालिका 1 में निर्दिष्ट नहीं किया जाता है, तब तक कोई संबंधित जन्मजात विसंगतियां नहीं पाई गईं।
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Protocol
एमआरकेएचएस (आईआरसीसीएस सैन राफेल यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल, मिलान, इटली) के लिए तृतीयक रेफरल सेंटर में स्थानीय नैतिक समिति को जुलाई 2017 में इसके कार्यान्वयन से पहले प्रोटोकॉल को अधिसूचित और अनुमोदित किया गया था। सभी रोगियों या अभिभावकों ने योनिनोप्लास्टी के दौरान लैप्रोस्कोपिक अंडाणु पुनर्प्राप्ति और क्रायोप्रिजर्वेशन के लिए और वैज्ञानिक उद्देश्यों के लिए अनाम नैदानिक / प्रयोगशाला डेटा के उपयोग के लिए हस्ताक्षरित सूचित सहमति दी।
1. टीम संरचना
- एक समर्पित टीम को नामित करें, जो एक अनुभवी लैप्रोस्कोपिक सर्जन, एक अनुभवी योनि सर्जन, एक बांझपन विशेषज्ञ, एक समर्पित मनोवैज्ञानिक और एक प्रतिबद्ध नर्स से बना है।
- प्रक्रिया के पूरे सेटअप और प्रदर्शन के दौरान एक टीम के रूप में रोगी की सहायता करें।
2. नैदानिक कार्य-अप और परामर्श
- अंडाशय के विज़ुअलाइज़ेशन और एंट्रल फॉलिकल काउंट (एएफसी) के अनुमान के लिए रोगी पर ट्रांसएब्डोमिनल पेल्विक और पेट अल्ट्रासोनोग्राफी करें। नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना के लिए गोनाडोट्रोफिन शुरुआती खुराक को अनुकूलित करने के लिए एंटी-मुलेरियन-हार्मोन (एएमएच) के रक्त स्तर का आकलन करें। ऊतकों/युग्मकों के क्रायोप्रिजर्वेशन के लिए राष्ट्रीय/स्थानीय प्रोटोकॉल के अनुसार संक्रामक रोगों (एचआईवी-एबी, एचसीवी-एबी, एचबीवी-एबी, आरपीआर-टीपीएचए) के लिए सीरोलॉजिकल परीक्षण करें।
- रोगी को एमआरकेएचएस के यौन और प्रजनन दोनों पहलुओं के बारे में परामर्श दें, जिसमें नॉनसर्जिकल और सर्जिकल वेजीनोप्लास्टी, सरोगेसी से संबंधित लागत और कानून, एक प्रयोगात्मक कार्यक्रम के संदर्भ में गर्भाशय प्रत्यारोपण का परिप्रेक्ष्य, अंडाणु पुनर्प्राप्ति के लिए उपलब्ध विभिन्न दृष्टिकोण और जीवित जन्म दर के संदर्भ में अंडाणु क्रायोप्रिजर्वेशन का प्रदर्शन शामिल है।
- प्रक्रिया के माध्यम से उसका समर्थन करने के लिए रोगी को मनोवैज्ञानिक मूल्यांकन प्रदान करें और भावनात्मक स्थिरता और प्रतिबद्धता और भविष्य के मातृत्व की इच्छा का आकलन करें। सहवर्ती लैप्रोस्कोपिक अंडाणु पुनर्प्राप्ति, युग्मक क्रायोप्रिजर्वेशन और लैप्रोस्कोपिक वेजिनोप्लास्टी के लिए हस्ताक्षरित, सूचित सहमति प्राप्त करें। एक कम उम्र के रोगी के मामले में, माता-पिता की उपस्थिति में नैदानिक मूल्यांकन करें जो रिश्तेदार सूचित सहमति पर भी हस्ताक्षर करते हैं।
3. शल्य चिकित्सा प्रक्रिया और नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना का निर्धारण
- नैदानिक टीम (ऊपर देखें) की उपलब्धता के साथ-साथ ओसाइट विट्रीफिकेशन करने वाले प्रयोगशाला कर्मचारियों की उपलब्धता को ध्यान में रखते हुए, सहवर्ती लैप्रोस्कोपिक अंडाणु पुनर्प्राप्ति, युग्मक क्रायोप्रिजर्वेशन और लैप्रोस्कोपिक वेजिनोप्लास्टी की प्रक्रिया को शेड्यूल करें।
- सर्जरी के दिन से -14 वें दिन नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना (सीओएस) शुरू करें, एन = 12 दिनों की सीओएस की नियोजित अवधि और ओव्यूलेशन ट्रिगरिंग और अंडाणु पुनर्प्राप्ति और विट्रीफिकेशन के बीच आवश्यक 36 घंटे को ध्यान में रखते हुए।
- यदि सीओएस को अपेक्षित से अलग अवधि की आवश्यकता होती है, तो तदनुसार सर्जरी को पुनर्निर्धारित करें।
4. नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना: शुरुआती खुराक, खुराक समायोजन और निगरानी, अंतिम अंडाणु परिपक्वता ट्रिगर
- डिम्बग्रंथि चक्र के किसी भी चरण में सीओएस शुरू करें, जैसा कि आमतौर पर प्रजनन संरक्षण के लिए "यादृच्छिक शुरुआत" प्रोटोकॉल के संदर्भ में किया जाता है।
- रोगी के एएफसी और एएमएच के आधार पर कूप-उत्तेजक हार्मोन (एफएसएच)/मानव रजोनिवृत्ति गोनाडोट्रोपिन (एचएमजी) की शुरुआती खुराक चुनें, और रोगी को दैनिक स्व-प्रशासित चमड़े के नीचे इंजेक्शन जारी रखने का निर्देश दें। डिम्बग्रंथि प्रतिक्रिया के आधार पर बाद में व्यक्तिगत खुराक समायोजन करें।
- सीरियल ट्रांसएब्डोमिनल अल्ट्रासाउंड और ई2 और पी (दिन 1, दिन 6, दिन 8, दिन 10 और दिन 12) के सहवर्ती माप द्वारा डिम्बग्रंथि प्रतिक्रिया की निगरानी करें।
- जीएन-आरएच-एनालॉग (ट्रिप्टोरेलिन) के 0.2 एमएल के चमड़े के नीचे के प्रशासन द्वारा अंतिम अंडाणु परिपक्वता को ट्रिगर करें।
5. नैदानिक प्रक्रिया (लैप्रोस्कोपी): अंडाणु पुनर्प्राप्ति
- रोगी को संशोधित पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में रखें, जो पेट और पेरिनियम तक उत्कृष्ट एक साथ पहुंच की अनुमति देता है। सामान्य संज्ञाहरण को प्रेरित करें और नियमित इंट्राऑपरेटिव एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के अनुसार 2 ग्राम सेफाज़ोलिन को अंतःशिरा रूप से प्रशासित करें। एक इंट्रावेसिक फोली कैथेटर रखें।
- पेरी-नाभि वेरेस सुई के साथ न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करें, लैप्रोस्कोप के सम्मिलन के लिए एक 10 मिमी नाभि ट्रोकार और दाएं और बाएं ऊपरी चतुर्थांश में दो 5 मिमी ट्रोकार रखें। लैप्रोस्कोपिक दृष्टि के तहत, एक आकांक्षा पंप से जुड़े 17 जी एकल लुमेन सुई का उपयोग करें, जैसा कि आमतौर पर ट्रांसवेजाइनल पुनर्प्राप्ति के लिए नियोजित किया जाता है, क्रमशः दाएं और बाएं अंडाशय के पंचर के लिए दाएं और बाएं ट्रोकार के माध्यम से।
- रोम के संपर्क को सुविधाजनक बनाने के लिए लैप्रोस्कोपिक फोर्सप्स के साथ अंडाशय को उठाएं और पकड़ें। एक-दूसरे के करीब कई रोम छिद्रों को एस्पिरेटेड करते समय, डिम्बग्रंथि में सुई की नोक को बनाए रखें ताकि डिम्बग्रंथि प्रांतस्था के ट्रांसफिक्स होने की संख्या और रक्तस्राव के अंतर्निहित जोखिम को कम किया जा सके।
6. नैदानिक प्रक्रिया (लैप्रोस्कोपी): वेजीनोप्लास्टी
नोट: डेवीडोव की लैप्रोस्कोपिक संशोधित तकनीक12 की तुलना में वाजिनोप्लास्टी कदम अपरिवर्तित रहते हैं।
- पेरिटोनियल स्ट्रैंड को दो रूडिमेंटल गर्भाशय के सींगों के बीच ट्रांसवर्सल रूप से उठाकर और इंजेक्ट करके पेरिटोनियम को विच्छेदित करें, और फिर चीरा को पूर्ववर्ती, पार्श्व और पीछे की ओर विस्तारित करें।
- प्रत्येक हेमिपेलविस में पॉलीडिओक्सानोन सिंथेटिक शोषक (पीडीएस) 2-0 मोनोफिलामेंट में एक पर्स-स्ट्रिंग सीवन शुरू करें, मूत्राशय के ऊपर जुटाए गए पेरिटोनियम से, गोल लिगामेंट, ट्यूबल इस्थमस, गर्भाशय डिम्बग्रंथि लिगामेंट और पार्श्व पेरिटोनियल पत्ती के लगातार ट्रांसफिक्सेशन के साथ। फिर, दो सीवन में मेसोरेक्टम के पार्श्व पहलू और रेक्टल सेरोसा के पूर्ववर्ती पहलू को शामिल करें, जो रेक्टोसिग्मोइड जंक्शन के ठीक नीचे है।
- योनि डिंपल को पेरिनेल दृष्टिकोण पर उजागर करें और एच-आकार का चीरा लगाएं, और वेसिकोरेक्टल स्पेस के तेज और कुंद विच्छेदन द्वारा एक नियोवेजाइनल स्पेस बनाएं। फिर, विच्छेदित पेरिटोनियल मार्जिन को योनि वेस्टिबुलम के किनारे पर खींचें। पेरिटोनियल-वेस्टिबुलर एनास्टोमोसिस के लिए पीडीएस 3-0 में स्थिति बाधित सीवन। अंत में, पेरिटोनियम-लेपित नियोवेजाइना में एक पैराफिन लेपित धुंध रखें।
7. आईवीएफ प्रयोगशाला: अंडाणु पुनर्प्राप्ति से एक दिन पहले
- अपेक्षित रोम की संख्या के अनुसार एचईपीईएस (5% मानव सीरम एल्बुमिन [एचएसए]) के साथ क्विन के एडवांटेज मीडियम के 9 एमएल के साथ 2 से 5 गोल-नीचे ट्यूब तैयार करें और उन्हें रात भर 37 डिग्री सेल्सियस पर इनक्यूबेट करें।
- निषेचन माध्यम (5% एचएसए के साथ पूरक) के 0.5 एमएल / वेल के साथ एक या दो 4-वेल व्यंजन तैयार करें, भ्रूण संवर्धन के लिए 0.5 एमएल खनिज तेल से ढके हुए और इसे नियंत्रित वातावरण (6% सीओ 2, 5% ओ 2) में 37 डिग्री सेल्सियस पर रात भर इनक्यूबेट करें।
- निरंतर एकल संस्कृति (सीएससीएम) माध्यम (10% सीरम प्रतिस्थापन पूरक [एसएसएस] के साथ पूरक) की 9 (30 μL) बूंदों वाले एक पकवान को 6 एमएल खनिज तेल के साथ कवर करें। इसे नियंत्रित वातावरण में 37 डिग्री सेल्सियस पर रात भर इनक्यूबेट करें (6% सीओ2, 5% ओ2)।
8. आईवीएफ प्रयोगशाला: अंडाणु पुनर्प्राप्ति प्रक्रिया
- 10 आईयू / एमएल की अंतिम सांद्रता पर हेपरिन के साथ एचईपीईएस (5% एचएसए के साथ पूरक) के साथ क्विन के एडवांटेज मीडियम का एक समाधान तैयार करें जिसमें कूपिक एस्पाइरेट्स एकत्र किए जाएंगे।
- नियमित ट्रांसवेजाइनल अंडाणु पुनर्प्राप्ति13 के समान, कूपिक एस्पिरेट्स को 10 एमएल गोल-बॉटम ट्यूबों में इकट्ठा करें, एक पोर्टेबल इनक्यूबेटर में गर्म (37 डिग्री सेल्सियस) रखें और लगभग 10 मिनट के परिवहन समय के साथ तुरंत भ्रूण विज्ञान प्रयोगशाला में ले जाया जाए।
- क्यूमुलस-ओसाइट कॉम्प्लेक्स (सीओसी) की पहचान करने के लिए एक पूर्वनिर्मित बाँझ 90 मिमी पेट्री डिश में कूपिक द्रव की जांच करें। एक बार सीओसी का पता चलने के बाद, इसे एचईपीईएस (5% एचएसए के साथ पूरक) के साथ 1 एमएल प्रीवार्ड क्विन एडवांटेज मीडियम से भरे केंद्रीय-अच्छी डिश में कुल्ला करें।
- चूंकि सभी सीओसी एकत्र किए जाते हैं, उन्हें निषेचन माध्यम वाले 4-वेल डिश में रखें और रोगी की पहचान से संबंधित डेटा के साथ ढक्कन और नीचे लेबल करें।
- उन्हें नियंत्रित वातावरण में 37 डिग्री सेल्सियस पर इनक्यूबेट करें (6% सीओ2, 5% ओ2)।
- सुनिश्चित करें कि प्रयोगशाला कर्मचारियों के दूसरे सदस्य द्वारा प्रक्रिया की दोहरी जांच की जाती है।
9. अंडाणु का क्षरण
- ओव्यूलेशन ट्रिगर के 38 घंटे के भीतर क्यूमुलस / कोरोना कोशिकाओं को हटाने का कार्य करें।
- 10 IU/mL की अंतिम सांद्रता पर Hyaluronidase के साथ HEPES (5% HSA के साथ पूरक) के साथ क्विन के एडवांटेज मीडियम का समाधान तैयार करें।
- एचईपीईएस (5% एचएसए के साथ पूरक) के साथ 1 एमएल प्रीवार्ड क्विन एडवांटेज मीडियम के साथ एक केंद्रीय-अच्छी डिश तैयार करें, जिसमें हायलूरोनिडेस हो और एक अन्य 1 एमएल प्रीवार्ड एचईपीईएस-बफर्ड माध्यम (5% एचएसए के साथ पूरक) के साथ हो।
- रोगी पहचान डेटा के साथ अंडाणु डिन्यूडेशन व्यंजनों को लेबल करें।
- सीओसी को ग्लास पाश्चर पिपेट के साथ क्यूमुलस कोशिकाओं को फैलाने के लिए एंजाइम युक्त केंद्रीय-कुएं में रखें, धीरे से सीओसी युक्त घोल को 30 सेकंड तक ऊपर और नीचे करें।
- अंडाणुओं को दूसरे केंद्रीय-अच्छी डिश में ले जाएं जिसमें केवल एचईपीईएस-बफर्ड माध्यम होता है, जिससे एंजाइम की न्यूनतम मात्रा को विस्थापित करना सुनिश्चित होता है।
- कम आंतरिक व्यास (170-140 μm) के साथ डिन्यूडिंग पिपेट का उपयोग करके शेष कोरोना कोशिकाओं को हटा दें।
- पहले ध्रुवीय शरीर के एक्सट्रूज़न की विशेषता वाले मेटाफ़ेज़ II (एमआईआई) अंडाणुओं को मेटाफ़ेज़ I अंडाणुओं (एमआई) और जर्मिनल पुटिकाओं (जीवी) से अलग करके अंडाणु परिपक्वता के चरण का आकलन करें।
- एमआईआई अंडाणुओं को आईवीएफ कल्चर 60 मिमी पेट्री डिश में स्थानांतरित करें जिसमें निरंतर एकल संस्कृति (सीएससीएम) माध्यम की नौ (30 μL) बूंदें होती हैं (10% सीरम प्रतिस्थापन पूरक [एसएसएस] के साथ पूरक) 6 एमएल खनिज तेल से ढकी होती हैं।
- उन्हें नियंत्रित वातावरण में 37 डिग्री सेल्सियस पर इनक्यूबेट करें (6% सीओ2, 5% ओ2)।
10. अंडाणु विट्रीफिकेशन
- विट्रीफिकेशन किट के निर्माता द्वारा प्रदान किए गए प्रोटोकॉल का पालन करते हुए, अंडाणु के क्षरण के तुरंत बाद एमआईआई अंडाणुओं का विट्रीफिकेशन करें।
- कमरे के तापमान (25-27 डिग्री सेल्सियस) पर लाएं: प्रक्रिया से लगभग 30 मिनट पहले संतुलन समाधान (ईएस), विट्रीफिकेशन समाधान (वीएस), और वाशिंग सॉल्यूशन (डब्ल्यूएस)।
नोट: जैसा कि निर्माताओं द्वारा रिपोर्ट किया गया है, ईएस में 7.5% डीएमएसओ, 7.5% एथिलीन ग्लाइकोल, 20% डेक्सट्रान सीरम सप्लीमेंट (डीएसएस), एम -199 एचईपीईएस-बफर्ड माध्यम में जेंटामाइसिन शामिल हैं; वीएस में 15% डीएमएसओ, 15% एथिलीन ग्लाइकोल, 0.5 एम सुक्रोज, 20% डीएसएस, एम -199 एचईपीईएस-बफर्ड माध्यम में जेंटामाइसिन होता है, और डब्ल्यूएस में एम -199 एचईपीईएस-बफर्ड माध्यम में 20% डीएसएस, जेंटामाइसिन होता है। - क्रायोडेवाइस के लिए, क्रायोटॉप का उपयोग करें जिसमें प्लास्टिक हैंडल से जुड़ी पारदर्शी फिल्म की एक महीन पट्टी शामिल है।
- रोगी के नाम, जन्म तिथि, आईडी, क्रायोप्रिजर्वेशन की तारीख और किसी भी एक डिवाइस पर लोड किए गए अंडाणुओं की संख्या के साथ क्रायोडेव्स को लेबल करें।
- रोगी के नाम और आईडी के साथ विटिफिकेशन डिश को लेबल करें।
- सुनिश्चित करें कि एक गवाह ऑपरेटर क्रायोडेवाइस और डिश पर सही रोगी डेटा की जांच करता है।
- ताजा तरल नाइट्रोजन के साथ शीर्ष तक एक शीतलन बॉक्स भरें और फैलाव और वाष्पीकरण को कम करने के लिए उपयोग तक कवर करें।
- हेरफेर के दौरान अंडाणुओं को नुकसान पहुंचाने से बचने के लिए 170 μm के आंतरिक व्यास के साथ एक स्ट्रिपर पिपेट का उपयोग करें।
- उपयोग से पहले सामग्री को मिलाने के लिए ईएस, वीएस और डब्ल्यूएस की प्रत्येक शीशी को धीरे से हिलाएं।
- डब्ल्यूएस 1 (चित्रा 1 ए) के 50 μL की एक बूंद के साथ 60 मिमी पेट्री डिश का ढक्कन तैयार करें।
- मध्यम वाष्पीकरण को सीमित करने के लिए उपयोग से ठीक पहले बूंदें रखें।
- इनक्यूबेटर से अंडाणु पकवान लें और संस्कृति डिश से माध्यम की न्यूनतम मात्रा के साथ एमआईआई अंडाणुओं (एक समय में 3 तक) को डब्ल्यूएस के 50 μL में स्थानांतरित करें।
- डब्ल्यूएस 2, ईएस 1 और ईएस 2 की 50 μL बूंदों को निकट निकटता में वितरित करें और ड्रॉप WS1 से ड्रॉप WS2 में अंडाणुओं को स्थानांतरित करें (चित्रा 1B)।
- ईएस 1 की बूंद को डब्ल्यूएस 2 में विलय करें और दोनों समाधानों के सहज मिश्रण के लिए 2 मिनट तक प्रतीक्षा करें।
- फिर, ईएस 2 की बूंद को पहले विलय की गई बूंदों में विलय करें और आगे 2 मिनट के लिए छोड़ दें।
- अंत में, ईएस 3 की एक नई 100 μL बूंद को पहले विलय की गई बूंदों में विलय करें और 1 अतिरिक्त मिनट के लिए छोड़ दें।
- अंडाणुओं को 10 मिनट के लिए ईएस 4 की 100 μL की बूंद में रखें (चित्रा 1C)।
- वीएस की दो 50 μL बूंदें और VS की एक 100 μL (चित्रा 1D) वितरित करें।
- अंडाणुओं को क्रमिक रूप से 60 सेकंड के लिए वीएस की तीन बूंदों में ले जाएं ताकि अंडाणु ~ 20 सेकंड के लिए प्रत्येक बूंद में रहें।
- जब इनक्यूबेशन के 60 सेकंड के अंत से पहले लगभग 10 सेकंड बचे हों, तो माइक्रोस्कोप के नीचे क्रायोडेवाइस रखें।
- पिपेट के सिरे पर अंडाणुओं को ले जाएं और उन्हें वीएस की न्यूनतम मात्रा के साथ क्रायोडेवाइस पर रखें।
- वीएस की अधिकता को एस्पिरेट करें, जिससे अंडाणुओं को वीएस की एक पतली परत द्वारा कवर किया जा सके।
- क्रायोडेविस को सीधे तरल नाइट्रोजन में डुबोएं और इसे तेजी से स्थानांतरित करें। डिवाइस को तरल नाइट्रोजन में रखें और इसे सुरक्षात्मक ढक्कन के साथ कवर करें।
- क्रायोडेवाइस को एक भंडारण प्रणाली (जैसे, विसीओट्यूब) में स्टोर करें और इसे क्रायोजेनिक टैंक में रखें। प्रयोगशाला डेटाबेस और शीट पर क्रायोप्रिजर्वेशन डेटा रिकॉर्ड करें।
11. रोगी पोस्टऑपरेटिव देखभाल
- सर्जरी के 48 घंटे बाद मूत्र कैथेटर और योनि पैराफिन-लेपित धुंध को हटा दें।
- हटाने के बाद रोगियों के नियोवेजाइना का डिजिटल रूप से पता लगाएं और रोगी को निर्देश दें कि डिजिटल अन्वेषण कैसे किया जाए। फिर, एस्ट्रोजेन जेल (उपकलाकरण के पक्ष में) के साथ एक योनि मोल्ड (लंबाई में 9 सेमी और व्यास में 2 सेमी) को कोट करें और रोगी को निर्देश दें कि मोल्ड को कैसे सम्मिलित और बनाए रखा जाए।
- सर्जरी के बाद तीसरे दिन से शुरू होकर और प्रत्येक अगले दिन, रोगी को निर्देश दें कि मोल्ड को कैसे रखा जाए और इसे रोजाना कम से कम 2 घंटे तक बनाए रखा जाए।
- यदि कोई जटिलता नहीं होती है, तो सर्जरी के बाद 5-6 दिन रोगी को छुट्टी दे दें।
12. बाह्य रोगी पोस्टऑपरेटिव देखभाल
- रोगी को निर्देश दें कि अस्पताल में रहने के दौरान उपयोग किए जाने वाले एक ही मोल्ड (लंबाई में 9 सेमी और व्यास में 2 सेमी) के साथ 2 महीने के लिए नियोवेजाइनल फैलाव कैसे किया जाए, और फिर एक बड़ा (लंबाई में 11 सेमी और व्यास में 2.5 सेमी)।
- 3 महीने की यात्रा के बाद, रोगी को यौन गतिविधि शुरू करने की अनुमति दें और उसे उन दिनों में मोल्ड्स का उपयोग करते रहने के लिए सूचित करें जब संभोग नहीं होता है।
13. फॉलो-अप
- प्रक्रिया के बाद 1, 3, 6 और 12 महीने में अनुवर्ती विज़िट शेड्यूल करें।
- प्रत्येक अनुवर्ती यात्रा में, फैलाव अभ्यास के अनुपालन का आकलन करें और रोगी से पूछें कि क्या उसने अपने दैनिक जीवन की गतिविधियों, दर्द, मूत्र संबंधी लक्षणों या यौन रोग (सर्जरी के बाद तीसरे महीने के बाद की यात्रा के रूप में) के लिए कोई सीमा का अनुभव किया है। योनि की चौड़ाई, लंबाई, निलंबन और एडनेक्सा की गतिशीलता को मापने के लिए प्रत्येक अनुवर्ती यात्रा पर स्त्री रोग संबंधी परीक्षा करें।
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Representative Results
तालिका 2 में रोगियों के डिम्बग्रंथि उत्तेजना डेटा शामिल हैं, जबकि मुख्य शल्य चिकित्सा और कार्यात्मक परिणाम तालिका 3 में वर्णित हैं। सभी रोगियों में अंडाणु पुनर्प्राप्ति और योनिनोप्लास्टी की सहवर्ती लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं को सफलतापूर्वक जोड़ा गया था। औसतन 11.4 ± 5.4 (एसडी ± औसत) अंडाणुओं को पुनः प्राप्त किया गया था, और 9.6 ± 4.3 एमआईआई अंडाणुओं को क्रायोप्रिजर्व किया गया था (तालिका 3)। एआरटी से गुजरने वाले रोगियों में अंडाणु क्रायोप्रिजर्वेशन के साथ हमारे अनुभव में, इस विट्रोफिकेशन प्रोटोकॉल के बाद अंडाणु जीवित रहने की दर - जिसे इंट्रासाइटोप्लाज्मिक शुक्राणु इंजेक्शन के समय रूपात्मक रूप से बरकरार अंडाणुओं के अनुपात के रूप में परिभाषित किया गया था - 84.5 ± 19.3 था। कुल औसत ऑपरेटिव समय 114 ± 17 मिनट था, इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि सभी रोगियों में महत्वहीन (<50 एमएल) थी, और कोई इंट्राऑपरेटिव प्रतिकूल घटना नहीं देखी गई थी। सभी रोगियों में सर्जरी के बाद दूसरे दिन मूत्र कैथेटर और योनि धुंध को हटा दिया गया था। सर्जरी के बाद तीसरे दिन, रोगियों ने दैनिक डायलेटर का उपयोग शुरू किया और 6.0 ± 1.0 दिन पर छुट्टी दे दी गई। एक रोगी में एक पोस्टऑपरेटिव जटिलता हुई (सर्जरी के बाद 5 वें दिन बुखार विकसित हो रहा है और ट्रांसएब्डोमिनल अल्ट्रासाउंड पर इंट्रापरिटोनियल द्रव का पता लगाना)। रोगी को मौखिक रूप से एंटीबायोटिक दवाओं के साथ सफलतापूर्वक इलाज किया गया और सर्जरी के बाद 9 वें दिन छुट्टी दे दी गई। सर्जरी के बाद फॉलो-अप ने प्रक्रिया की शारीरिक और कार्यात्मक सफलता की पुष्टि की। किसी भी रोगी ने अपने दैनिक जीवन की गतिविधियों, किसी भी दर्द या मूत्र लक्षण के लिए कोई सीमा नहीं बताई।
चित्रा 1: अंडाणु विट्रीफिकेशन प्रोटोकॉल। अंडाणुओं के विट्रीफिकेशन वर्कफ़्लो के विभिन्न चरणों को दर्शाने वाला योजनाबद्ध। अंडाणुओं को पहले डब्ल्यूएस 1 (ए) की एक बूंद में रखा जाता है, और फिर डब्ल्यूएस 2 (बी) की एक बूंद में रखा जाता है। ईएस 1 की बूंद को डब्ल्यूएस 2 में मिलाएं और इनक्यूबेशन के 2 मिनट के बाद, ईएस 2 की बूंद को पहले विलय की गई बूंदों (बी) में विलय करें। 2 मिनट के बाद, ईएस 3 की एक तीसरी बूंद विलय (बी) हो जाती है। 1 मिनट के बाद, अंडाणुओं को ईएस 4 की एक बूंद में 10 मिनट (सी) के लिए रखें। फिर, अंडाणुओं को 60 एस (डी) के लिए वीएस की तीन बूंदों में क्रमिक रूप से स्थानांतरित किया जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| विशेषता | एसडी या एन ± औसत (%) | |
| निदान में उम्र, वर्ष | 13.8 ± 1.5 | |
| 46 XX कैरियोटाइप | 23 | |
| सर्जरी में उम्र, वर्ष | 20.3 ± 3.4 | |
| एंट्रल फॉलिकल काउंट (एएफसी), एन | 13.2 ± 4.1 | |
| प्रासंगिक निष्कर्ष (वाद्य / प्रयोगशाला) | ||
| घोड़े की नाल गुर्दे | 2 (8.7) | |
| अतिरिक्त पेल्विक अंडाशय / | 3 (13.0) | |
| एकतरफा गुर्दे की उत्पत्ति | 2 (8.7) | |
| डायलेटिव कार्डियोमायोपैथी | 1 (4.3) | |
| मेसोकार्डिया | 1 (4.3) | |
| वेटर सिंड्रोम | 1 (4.3) | |
| सेंसरिन्यूरल श्रवण हानि | 1 (4.3) | |
| जन्मजात क्लबफुट | 1 (4.3) | |
| स्कोलियोसिस | 1 (4.3) | |
| सीलिएक रोग | 1 (4.3) | |
| टाइप 1 मधुमेह | 1 (4.3) | |
| ऑटोइम्यून हाइपोथायरायडिज्म | 1 (4.3) | |
तालिका 1: अब तक इलाज किए गए 23 रोगियों के जनसांख्यिकीय, एनानेस्टिक और नैदानिक डेटा।
| एसडी ± मतलब | |
| एफएसएच शुरुआती खुराक, आईयू | 196 ± 44 |
| एफएसएच कुल खुराक, आईयू | 2,174 ± 506 |
| उत्तेजना के दिन, एन | 12.1 ± 0.4 |
| ट्रिगरिंग, पीजी / एमएल पर ई2 स्तर | 4,330 ± 2,007 |
| ट्रिगरिंग, एनजी / एमएल पर पी स्तर | 1.06 ± 0.95 |
तालिका 2: अब तक इलाज किए गए 23 रोगियों के नियंत्रित डिम्बग्रंथि उत्तेजना डेटा। संक्षेप: एफएसएच = कूप-उत्तेजक हार्मोन; ई 2 = एस्ट्राडियोल; पी = प्रोजेस्टेरोन।
| एसडी या एन ± औसत (%) | |
| ऑपरेशन का समय, न्यूनतम | 114 ± 17 |
| अस्पताल में रहना, दिन | 6.0 ± 1.0 |
| रक्त की कमी, एमएल | नगण्य |
| पुनः प्राप्त अंडाणुओं, n | 11.4 ± 5.4 |
| परिपक्व अंडाणु (विट्रीफाइड), एन | 9.6 ± 4.3 |
| जटिलताओं | |
| कोई नहीं | 22 (95.6) |
| पोस्टऑपरेटिव बुखार और इंट्रापरिटोनियल द्रव का पता लगाना | 1 (4.3) |
तालिका 3: अब तक इलाज किए गए 23 रोगियों में अंडाणु पुनर्प्राप्ति और योनिनोप्लास्टी की संयुक्त लैप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के परिणाम।
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Discussion
यह प्रोटोकॉल वेजिनोप्लास्टी और अंडाणु पुनर्प्राप्ति की प्रक्रियाओं के संयोजन से एमआरकेएचएस के उपचार में आक्रामकता को कम करता है। इस उद्देश्य के लिए, यह महत्वपूर्ण है कि एक समर्पित टीम को यह सुनिश्चित करने के लिए नामित किया जाए कि सीओएस, सर्जिकल प्रक्रिया और अंडाणु विट्रीफिकेशन का समय कुशलतापूर्वक निर्धारित किया गया है।
एमआरकेएचएस रोगी जिनके लिए यह संयुक्त लैप्रोस्कोपिक विधि सबसे अधिक फायदेमंद होने की उम्मीद है, वे ऐसे लोग हैं जिनमें पेल्विक दीवारों14 के साथ पार्श्व रूप से स्थित एक्स्ट्रापेल्विक अंडाशय या यकृत और पित्ताशय की थैली9 जैसे अंगों की निकटता में या पैल्विक किडनी की उपस्थिति के कारण ट्रांसवेजाइनल पुनर्प्राप्ति को तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण या अव्यावहारिक माना जाएगा। इन रोगियों में, एक ट्रांसएब्डोमिनल दृष्टिकोण की परिकल्पना की जा सकती है और साहित्य में बताया गया है: फिर भी, 4.92 ± 1.7 अंडाणुओं की औसत संख्या15 एकत्र की गई थी, जो तकनीकी सीमाओं के कारण एक उप-पुनर्प्राप्ति का सुझाव देती है। इसके अलावा, कुछ मामलों में एक ट्रांसएब्डोमिनल दृष्टिकोण मुश्किल या असंभव हो सकता है, जैसे कि चिह्नित पेट की दीवार की मोटाई वाले रोगियों में या आंत्र16 के ऊपर लूप के कारण अंडाशय की खराब दृश्यता।
सुरक्षा इस दृष्टिकोण की एक उल्लेखनीय ताकत है। ऊपर वर्णित इष्टतम विज़ुअलाइज़ेशन और पहुंच के फायदों के अलावा, दो प्रक्रियाओं को एक में संयोजित करने से एनेस्थिसियोलॉजिकल जोखिम कम हो जाते हैं। ध्यान दें, अकेले डेवीडोव लैप्रोस्कोपिक वेजिनोप्लास्टी की तुलना में एक समान ऑपरेटिव समय बनाए रखा जाता है, जिसकेलिए साहित्य 12 में 125 मिनट की औसत अवधि बताई गई थी। इसके अलावा, तथ्य यह है कि रोगी जीवन में बाद के बजाय बहुत कम उम्र में सीओएस से गुजरते हैं, उनके लिए डिम्बग्रंथि हाइपरस्टिम्यूलेशन सिंड्रोम का खतरा नहीं है, क्योंकि जीएन-आरएच एनालॉग के साथ अंतिम कूपिक परिपक्वता को ट्रिगर करके इस जटिलता को कुशलतापूर्वक टाला जाता है।
एमआरकेएचएस के लिए वर्तमान दिशानिर्देशों में चिकित्सकों को निदान के समय रोगियों और माता-पिता के साथ बच्चों के लिए भविष्य के विकल्पों को संबोधित करने की आवश्यकता होती है ताकि उन्हें बीमारी और इसके निहितार्थसे निपटने में मदद मिल सके। गोद लेना, सरोगेसी, या गर्भाशय प्रत्यारोपण उपलब्ध समाधान हैं, जैविक मातृत्व के लिए दोनों विकल्पों के साथ अंडाणु पुनर्प्राप्ति की आवश्यकता होतीहै। यह संयुक्त लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण इस प्रकार उन एमआरकेएचएस रोगियों में भी विशेष रूप से फायदेमंद हो सकता है जो बांझपनके निदान के बारे में प्रमुख संकट व्यक्त करते हैं। वास्तव में, सर्वेक्षणों से पता चला है कि बांझपन एमआरकेएचएस19 के निदान प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए स्वीकार करने के लिए सबसे चुनौतीपूर्ण स्थितियों में से एक हो सकता है। भविष्य में आनुवंशिक संतानों की इच्छा वाले रोगियों में अंडाणुओं का प्रारंभिक क्रायोप्रिजर्वेशन उनके मनोवैज्ञानिक संकट को कम कर सकता है, भविष्य में इस आवश्यक आक्रामक हस्तक्षेप को एक अपरिभाषित तिथि तक विलंबित करने की तुलना में।
हालांकि, इस दृष्टिकोण की मुख्य सीमा के रूप में, सभी रोगी जो योनिनोप्लास्टी के समय अंडाणु क्रायोप्रिजर्वेशन का विकल्प चुनते हैं, अंततः अपने बाद के वयस्कता वर्षों में आनुवंशिक मातृत्व की इच्छा का पीछा नहीं करेंगे। इस कारण से, टीम को क्रायोप्रिजर्वेशन (यानी, उन्मूलन, अनुसंधान उद्देश्यों के लिए दान, दान, या हेटेरोलॉगस प्रजनन के लिए बेचने की स्थिति में अपने अंडाणुओं के उपयोग के बारे में रोगी के निर्णय को प्राप्त करना और रिकॉर्ड करना चाहिए।
इस तकनीक के संभावित संशोधन के रूप में, हम लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड जांच के उपयोग को देखते हैं, जो डिम्बग्रंथि की सतह से दूर स्थित रोम को छिद्रित करने में बांझपन विशेषज्ञ की सहायता कर सकता है। अंत में, हम परिकल्पना करते हैं कि अन्य प्रक्रियाओं के समय प्रजनन संरक्षण के लिए लैप्रोस्कोपिक अंडाणु पुनर्प्राप्ति में विशेषज्ञता का निर्माण इस विकल्प की उपलब्धता की अनुमति दे सकता है। एक उदाहरण के रूप में, अन्य लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं जैसे कि मायोमेक्टॉमी से गुजरने वाले मरीज और प्रजनन संरक्षण के लिए संकेत दिखाने वाले रोगियों को इस दृष्टिकोण से लाभ हो सकता है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
इस काम के लिए कोई विशेष धन प्राप्त नहीं हुआ था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
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