Summary
يمكن لفريق متخصص أن يقدم لمرضى Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser خيار إجراء تحفيز المبيض الخاضع للرقابة وحفظ البويضات بالتبريد في وقت رأب المهبل بالمنظار.
Abstract
في مرضى متلازمة ماير-روكيتانسكي-كوستر-هاوزر (MRKHS) الذين من المقرر إجراء عملية رأب المهبل بالمنظار ولديهم رغبة في الأمومة البيولوجية ، نقترح إجراء استرجاع البويضات بالمنظار المصاحب للحفظ بالتبريد. تتم متابعة استرجاع البويضات في بداية تنظير البطن. يتم وضع المبازل اليمنى واليسرى 5 مم ، والتي يتم من خلالها استخدام إبرة شفط البويضة 17 غرام لثقب المبيضين الأيمن والأيسر ، على التوالي. لتسهيل التعرض للبصيلات ، يتم تعبئة المبايض والاحتفاظ بها بالملقط بالمنظار.
عند استنشاق بصيلات متعددة بالقرب من بعضها البعض ، يتم الاحتفاظ بطرف الإبرة في المبيض لتقليل عدد المرات التي يتم فيها نقل قشرة المبيض وبسبب الخطر المتأصل للنزيف. لم تتغير الخطوات اللاحقة مقارنة بتقنية دافيدوف المعدلة بالمنظار لرأب المهبل. قبل الجراحة ، يتم إجراء تحفيز المبيض الخاضع للرقابة باستخدام بروتوكول مضاد الهرمون المطلق لهرمون الغدد التناسلية (Gn-RH) ، ومن المقرر إجراء الإجراء المصاحب لاسترجاع البويضات ورأب المهبل بعد 36 ساعة من محفز النضج الجريبي النهائي. يتم جمع السائل المسامي في نفس الأنابيب المعقمة سعة 10 مل المستخدمة أثناء استرجاع البويضات عبر المهبل ونقلها في كتلة تسخين (37 درجة مئوية) إلى مختبر الإنجاب المساعد ، حيث يتم تزجيج البويضات الناضجة (الطور الثاني).
في هذه الحالة ، تم استرداد سلسلة من 23 امرأة مصابة ب MRKH ، البويضات بنجاح وحفظها بالتبريد في جميع المرضى. تم إجراء عملية رأب المهبل لاحقا دون تعديلات ، ولم تتأثر رعاية المرضى الداخليين والخارجيين بعد الجراحة (يوم إزالة القسطرة البولية ، ويوم الخروج من المستشفى ، واستخدام الموسع ، والراحة عند المتابعة). حدثت مضاعفات واحدة بعد الجراحة في مريض واحد (الحمى تتطور في اليوم 5 بعد الجراحة والكشف عن السوائل داخل الصفاق على الموجات فوق الصوتية عبر البطن) وتم حلها بعد العلاج المحافظ. بدلا من إجراء عملية تجميل المهبل الجراحية وتأخير استرجاع البويضات لدى مرضى MRKH ، يجمع هذا النهج بين كلا الإجراءين في تنظير البطن الفردي ، وبالتالي تقليل الغزو الجراحي ومخاطر التخدير.
Introduction
مع حدوث ما يقرب من 1 في 4-10000 امرأة ، MRKHS هو سبب 15 ٪ من حالات انقطاع الطمث الأولي. يتميز MRKHS بالغياب الخلقي للجزء العلوي من المهبل والرحم ، في حين ترتبط تشوهات المسالك البولية والهيكل العظمي بشكل مختلف. وبشكل أكثر تحديدا ، عادة ما يكون هناك قبو مهبلي بعمق 1-2 سم ، ويمكن العثور على قرنين رحميين بدائيين1.
في الماضي ، كان الاهتمام الطبي الأساسي في MRKHS هو تمكين الاتصال الجنسي الطبيعي ، والذي يتطلب عموما بناء مهبل جديد إما عن طريق الأساليب غير الجراحية أو الجراحية2. ومع ذلك ، فإن التقدم في الطب التناسلي يسمح حاليا بالأمومة الوراثية في مرضى MRKHS ، إما عن طريق تأجير الأرحام3،4 أو مؤخرا زرع الرحم5. في حين أن زرع الرحم لا يزال إجراء تجريبيا ، فإن تأجير الأرحام متاح في العديد من البلدان في جميع أنحاء العالم6 ، والنتائج التوليدية والنفسية الاجتماعية المبلغ عنها قابلة للمقارنة مع تلك الخاصة بالتخصيب في المختبر القياسي والتبرع بالبويضات7.
يتطلب كل من تأجير الأرحام وزرع الرحم استرجاع البويضات والتخصيب في المختبر ، ولكن لا يوجد إجماع حول كيفية إجراء جمع البويضات في المرضى الذين يعانون من MRKHS. يمكن أن يكون النهج عبر المهبل غير ممكن بسبب عدم كفاية مرونة المهبل8 حتى بعد رأب المهبل ، أو الموقع غير النمطي للمبيض9 ، أو المسافة المفرطة بين المبيضين والكفة المهبلية 4,10. في هذه الحالات ، يمثل استرجاع البويضات بالمنظار النهج الأمثل من حيث الوصول الجراحي. ومع ذلك ، نظرا لأن معظم مرضى MRKHS يخضعون حاليا لعملية رأب المهبل بالمنظار ، فإننا نقترح إجراء استرجاع البويضات بالمنظار في وقت الجراحة لرأب المهبل11 ، يليه حفظ البويضة بالتبريد للاستخدام في المستقبل ، وبالتالي تقليل الغزو مع الجمع بين علاج الوظيفة الجنسية والإنجابية لمرضى MRKHS.
البيانات الديموغرافية للمرضى
خضع ثلاثة وعشرون مريضا من مرضى MRKH للعلاج بهذا البروتوكول حتى الآن. يتم تلخيص النتائج غير الطبيعية والآلية والمختبرية للمرضى في الجدول 1. ما لم يتم تحديد ذلك في الجدول 1 ، لم يتم العثور على أي تشوهات خلقية مرتبطة بها.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم إخطار اللجنة الأخلاقية المحلية في مركز الإحالة الثالث ل MRKHS (مستشفى جامعة IRCCS San Raffaele ، ميلانو ، إيطاليا) ووافقت على البروتوكول قبل تنفيذه في يوليو 2017. أعطى جميع المرضى أو الأوصياء موافقة مستنيرة موقعة على استرجاع البويضات بالمنظار وحفظها بالتبريد أثناء رأب المهبل ولاستخدام البيانات السريرية / المخبرية مجهولة المصدر للأغراض العلمية.
1. تكوين الفريق
- تعيين فريق متخصص ، يتألف من جراح مناظير متمرس ، وجراح مهبلي متمرس ، وخبير في العقم ، وطبيب نفساني متخصص ، وممرضة ملتزمة.
- مساعدة المريض كفريق واحد أثناء الإعداد الكامل وأداء الإجراء.
2. العمل التشخيصي والمشورة
- إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن والحوض على المريض لتصور المبايض وتقدير عدد جريب الغار (AFC). تقييم مستويات الدم من الهرمون المضاد لمولر (AMH) لتحسين جرعة بدء الغدد التناسلية لتحفيز المبيض الخاضع للرقابة. إجراء الاختبارات المصلية للأمراض المعدية (HIV-Ab ، HCV-Ab ، HBV-Ab ، RPR-TPHA) وفقا للبروتوكولات الوطنية / المحلية لحفظ الأنسجة / الأمشاج بالتبريد.
- تقديم المشورة للمريض حول كل من الجوانب الجنسية والإنجابية ل MRKHS ، بما في ذلك رأب المهبل غير الجراحي والجراحي ، والتكاليف والتشريعات المتعلقة بتأجير الأرحام ، ومنظور زرع الرحم في سياق برنامج تجريبي ، والأساليب المختلفة المتاحة لاسترجاع البويضات وأداء حفظ البويضات بالتبريد من حيث معدلات المواليد الأحياء.
- تقديم تقييم للمريض لدعمه خلال الإجراء وتقييم الاستقرار العاطفي والالتزام والرغبة في الأمومة المستقبلية. الحصول على موافقة موقعة ومستنيرة لاسترجاع البويضات بالمنظار المصاحب ، والحفظ بالتبريد للأمشاج ، ورأب المهبل بالمنظار. في حالة المريض دون السن القانونية ، قم بإجراء التقييمات السريرية بحضور الوالدين الذين يوقعون أيضا على الموافقة المستنيرة للنسب.
3. جدولة العملية الجراحية وتحفيز المبيض الخاضع للرقابة
- حدد موعدا لإجراء استرجاع البويضات بالمنظار المصاحب ، والحفظ بالتبريد للجاميت ، ورأب المهبل بالمنظار ، مع مراعاة توفر الفريق السريري (انظر أعلاه) بالإضافة إلى توفر طاقم المختبر الذي يقوم بتزجيج البويضات.
- ابدأ تحفيز المبيض المتحكم فيه (COS) في اليوم -14 من يوم الجراحة ، مع الأخذ في الاعتبار المدة المخططة ل COS البالغة n = 12 يوما و 36 ساعة اللازمة بين تحفيز الإباضة واسترجاع البويضات والتزجيج.
- في حالة تطلب COS مدة مختلفة عن المدة المتوقعة ، أعد جدولة الجراحة وفقا لذلك.
4. تحفيز المبيض المتحكم فيه: جرعة البدء ، تعديلات الجرعة والمراقبة ، تحفيز نضوج البويضة النهائي
- ابدأ COS في أي مرحلة من مراحل دورة المبيض ، كما هو شائع في سياق بروتوكولات "البداية العشوائية" للحفاظ على الخصوبة.
- اختر جرعة البدء من الهرمون المنبه للجريب (FSH) / موجهة الغدد التناسلية البشرية بعد انقطاع الطمث (hMG) بناء على AFC و AMH للمريض ، واطلب من المريض مواصلة الحقن تحت الجلد التي يتم إعطاؤها ذاتيا يوميا. إجراء تعديلات الجرعة الفردية في وقت لاحق على أساس استجابة المبيض.
- مراقبة استجابة المبيض عن طريق الموجات فوق الصوتية عبر البطن التسلسلية والقياسات المصاحبة ل E2 و P (اليوم 1 واليوم 6 واليوم 8 واليوم 10 واليوم 12).
- تحفيز نضوج البويضة النهائي عن طريق إعطاء 0.2 مل تحت الجلد من Gn-RH-analog (تريبتوريلين).
5. الإجراء السريري (تنظير البطن): استرجاع البويضات
- ضع المريض في وضع بضع الحصى الظهري المعدل ، والذي يسمح بوصول متزامن ممتاز إلى البطن والعجان. يجب الحث على التخدير العام وتطبيق 2 غرام من سيفازولين عن طريق الوريد وفقا للوقاية الروتينية بالمضادات الحيوية أثناء العملية. ضع قسطرة فولي داخل المثانة.
- إنشاء استرواح الصفاق بإبرة Veress المحيطة بالسرة ، ووضع مبزل سري واحد 10 مم لإدخال منظار البطن واثنين من المبازل 5 مم في الربعين العلويين الأيمن والأيسر. تحت الرؤية بالمنظار ، استخدم إبرة تجويف واحد 17 G متصلة بمضخة شفط ، كما هو شائع في الاسترجاع عبر المهبل ، من خلال المبازل الأيمن والأيسر لثقب المبيض الأيمن والأيسر ، على التوالي.
- ارفع المبايض وامسكها بالملقط بالمنظار لتسهيل تعرض البصيلات. عند شفط بصيلات متعددة قريبة من بعضها البعض ، احتفظ بطرف الإبرة في المبيض لتقليل عدد المرات التي تنتقل فيها قشرة المبيض والخطر الكامن في النزيف.
6. الإجراء السريري (تنظير البطن): رأب المهبل
ملاحظة: تبقى خطوات رأب المهبل دون تغيير مقارنة بتقنية دافيدوف المعدلة بالمنظار12.
- تشريح الصفاق عن طريق رفع وشق الشريط البريتوني بشكل عرضي بين قرني الرحم البدائيين ، ثم تمديد الشق الأمامي والجانبي والخلفي.
- ابدأ خياطة خيط المحفظة في خيوط أحادية بوليديوكسانون اصطناعية قابلة للامتصاص (PDS) 2-0 في كل نصف حوض، من الصفاق المعبأ فوق المثانة، مع نقل متتالي للرباط المستدير، والبرزخ البوقي، ورباط الرحم المبيض، والورقة البريتونية الجانبية. بعد ذلك ، قم بتضمين الجانب الجانبي للمستقيم والجانب الأمامي من مصل المستقيم ، أسفل التقاطع المستقيم السيني مباشرة.
- فضح الدمل المهبلي على نهج العجان وقم بإجراء شق على شكل حرف H ، وقم بإنشاء مساحة مهبلية جديدة عن طريق تشريح حاد وغير حاد للمساحة الحويصلية المستقيمية. ثم اسحب الهوامش البريتونية المشرحة إلى حافة الدهليز المهبلي. موقف الغرز المتقطعة في PDS 3-0 للمفاغرة البريتوني الدهليزي. أخيرا ، ضع شاشا مغطى بالبارافين في المهبل الجديد المغطى بالبريتوني.
7. مختبر التلقيح الاصطناعي: في اليوم السابق لاسترجاع البويضة
- قم بإعداد 2 إلى 5 أنابيب مستديرة القاع مع 9 مل من Quinn's Advantage Medium مع HEPES (مكمل ب 5٪ من ألبومين المصل البشري [HSA]) وفقا لعدد البصيلات المتوقعة واحتضانها طوال الليل عند 37 درجة مئوية.
- قم بإعداد طبق أو طبقين من 4 آبار مع 0.5 مل / بئر من وسط التسميد (مكمل ب 5٪ HSA) ، مغطى ب 0.5 مل من الزيت المعدني لزراعة الأجنة واحتضانه طوال الليل عند 37 درجة مئوية في جو متحكم فيه (6٪ CO 2 ، 5٪ O2).
- قم بإعداد طبق واحد يحتوي على 9 (30 ميكرولتر) قطرات من وسط الثقافة الفردية المستمرة (CSCM) (مكمل بديل المصل بنسبة 10٪ [SSS]) مغطى ب 6 مل من الزيت المعدني. احتضانها طوال الليل عند 37 درجة مئوية في جو متحكم فيه (6٪ CO 2 ، 5٪ O2).
8. مختبر التلقيح الاصطناعي: إجراء استرجاع البويضات
- قم بإعداد محلول من Quinn's Advantage Medium مع HEPES (مكمل ب 5٪ HSA) مع الهيبارين بتركيز نهائي يبلغ 10 وحدة دولية / مل حيث سيتم جمع شفاطات مسامي.
- على غرار استرجاع البويضات عبر المهبل الروتيني13 ، اجمع الشفاطات المسامية في أنابيب مستديرة القاع سعة 10 مل ، وتبقى دافئة (37 درجة مئوية) في حاضنة محمولة وتنقل على الفور إلى مختبر علم الأجنة ، مع وقت نقل حوالي 10 دقائق.
- افحص السائل المسامي في طبق بتري معقم 90 مم لتحديد مجمعات البويضات الركامية (COC). بمجرد اكتشاف COC ، اشطفه في طبق بئر مركزي مملوء ب 1 مل من Quinn's Advantage Medium مع HEPES (مكمل ب 5٪ HSA).
- عندما يتم جمع جميع موانع الحمل الفموية ، ضعها في طبق مكون من 4 آبار يحتوي على وسط الإخصاب وقم بتسمية الغطاء والقاع بالبيانات المتعلقة بهوية المريض.
- احتضانها عند 37 درجة مئوية في جو متحكم فيه (6٪ CO 2 ، 5٪ O2).
- تأكد من إجراء فحص مزدوج للإجراء من قبل عضو ثان من موظفي المختبر.
9. تعرية البويضات
- إجراء إزالة الخلايا الركامية / الهالة في غضون 38 ساعة بعد تحفيز الإباضة.
- تحضير محلول من Quinn's Advantage Medium مع HEPES (مكمل ب 5٪ HSA) مع Hyaluronidase بتركيز نهائي يبلغ 10 وحدة دولية / مل.
- قم بإعداد طبق بئر مركزي مع 1 مل من Quinn's Advantage Medium مع HEPES (مكمل ب 5٪ HSA) يحتوي على Hyaluronidase وآخر مع 1 مل من الوسط المخزن مسبقا HEPES (مكمل ب 5٪ HSA).
- قم بتسمية أطباق تعرية البويضات ببيانات تعريف المريض.
- ضع موانع الحمل الفموية في البئر المركزي الذي يحتوي على الإنزيم لتفريق الخلايا الركامية باستخدام ماصة باستور الزجاجية ، مع سحب المحلول المحتوي على موانع الحمل الفموية برفق لأعلى ولأسفل لمدة تصل إلى 30 ثانية.
- انقل البويضات إلى طبق البئر المركزي الثاني الذي يحتوي فقط على وسط مخزن HEPES ، مع التأكد من إزاحة الحد الأدنى من الإنزيم.
- قم بإزالة خلايا الهالة المتبقية باستخدام ماصات عارية بأقطار داخلية متناقصة (170-140 ميكرومتر).
- تقييم مرحلة نضوج البويضات ، وفصل بويضات الطور الثاني (MII) ، التي تتميز بقذف الجسم القطبي الأول ، من بويضات الطور الأول (MI) والحويصلات الجرثومية (GV).
- نقل بويضات MII في طبق بتري 60 مم يحتوي على تسع قطرات (30 ميكرولتر) من وسط الثقافة الفردية المستمر (CSCM) (مكمل بمكمل بديل مصل 10٪ [SSS]) مغطى ب 6 مل من الزيت المعدني.
- احتضانها عند 37 درجة مئوية في جو متحكم فيه (6٪ CO 2 ، 5٪ O2).
10. تزجيج البويضات
- قم بإجراء تزجيج بويضات MII مباشرة بعد تعرية البويضة ، باتباع البروتوكول المقدم من الشركة المصنعة لمجموعة التزجيج.
- أحضر إلى درجة حرارة الغرفة (25-27 درجة مئوية): محلول التوازن (ES) ، ومحلول التزجيج (VS) ، ومحلول الغسيل (WS) ، قبل 30 دقيقة تقريبا من الإجراء.
ملاحظة: كما ذكرت من قبل الشركات المصنعة ، يحتوي ES على 7.5٪ DMSO ، 7.5٪ إيثيلين جلايكول ، 20٪ مكمل مصل ديكستران (DSS) ، جنتاميسين في M-199 HEPES-buffered Medium. يحتوي VS على 15٪ DMSO ، 15٪ إيثيلين جلايكول ، 0.5 م سكروز ، 20٪ DSS ، جنتاميسين في وسط M-199 HEPES ، ويحتوي WS على 20٪ DSS ، جنتاميسين في وسط M-199 HEPES مؤقت. - بالنسبة لجهاز التبريد ، استخدم Cryotop الذي يتكون من شريط رفيع من فيلم شفاف متصل بمقبض بلاستيكي.
- قم بتسمية أجهزة التبريد باسم المريض وتاريخ الميلاد والهوية وتاريخ الحفظ بالتبريد وعدد البويضات المحملة على أي جهاز واحد.
- قم بتسمية طبق التزجيج باسم المريض وهويته.
- تأكد من أن المشغل الشاهد يتحقق من بيانات المريض الصحيحة على أجهزة التبريد والطبق.
- املأ صندوق التبريد حتى الأعلى بالنيتروجين السائل الطازج وقم بتغطيته حتى الاستخدام لتقليل التشتت والتبخر.
- استخدم ماصة متجرد بقطر داخلي يبلغ 170 ميكرومتر لتجنب إتلاف البويضات أثناء التلاعب.
- رج برفق كل قارورة من ES و VS و WS لخلط المحتويات قبل الاستخدام.
- تحضير غطاء طبق بتري 60 ملم مع قطرة واحدة من 50 ميكرولتر من WS1 (الشكل 1A).
- ضع قطرات قبل الاستخدام مباشرة للحد من التبخر المتوسط.
- خذ طبق البويضة من الحاضنة وانقل بويضات MII (حتى 3 في المرة الواحدة) مع الحد الأدنى من حجم الوسط من طبق الاستزراع إلى 50 ميكرولتر من WS.
- قم بتوزيع 50 ميكرولتر من قطرات WS2 و ES1 و ES2 على مقربة ونقل البويضات من قطرة WS1 إلى قطرة WS2 (الشكل 1B).
- ادمج إسقاط ES1 إلى WS2 وانتظر لمدة دقيقتين للخلط التلقائي لكلا الحلين.
- بعد ذلك ، ادمج قطرة ES2 في القطرات المدمجة مسبقا واتركها لمدة دقيقتين إضافيتين.
- أخيرا ، ادمج قطرة جديدة 100 ميكرولتر من ES3 مع القطرات المدمجة مسبقا واتركها لمدة دقيقة إضافية واحدة.
- ضع البويضات في قطرة 100 ميكرولتر من ES4 لمدة 10 دقائق (الشكل 1C).
- قم بتوزيع قطرتين 50 ميكرولتر من VS وواحدة 100 ميكرولتر من VS (الشكل 1D).
- حرك البويضات بالتتابع إلى ثلاث قطرات من VS لمدة 60 ثانية بحيث تبقى البويضات في كل قطرة لمدة ~ 20 ثانية.
- عندما يتم ترك ما يقرب من 10 ثوان قبل نهاية 60 ثانية من الحضانة ، ضع جهاز التبريد تحت المجهر.
- احمل البويضات عند طرف الماصة وضعها على جهاز التبريد بأقل قدر من VS.
- نضح فائض VS ، وترك البويضات مغطاة بطبقة رقيقة من VS.
- اغمس جهاز التبريد مباشرة في النيتروجين السائل وحركه بسرعة. احتفظ بالجهاز في النيتروجين السائل وقم بتغطيته بالغطاء الواقي.
- قم بتخزين جهاز التبريد في نظام تخزين (على سبيل المثال ، visiotube) وضعه في الخزان المبرد. تسجيل بيانات الحفظ بالتبريد في قاعدة بيانات المختبر والورقة.
11. رعاية ما بعد الجراحة للمرضى الداخليين
- قم بإزالة القسطرة البولية والشاش المهبلي المغطى بالبارافين بعد 48 ساعة من الجراحة.
- استكشف رقميا المهبل الجديد للمرضى بعد الإزالة وإرشاد المريض حول كيفية إجراء الاستكشاف الرقمي. بعد ذلك ، قم بتغطية قالب مهبلي (طوله 9 سم وقطره 2 سم) بهلام الاستروجين (لصالح الظهارة) وإرشاد المريض حول كيفية إدخال القالب والحفاظ عليه.
- بدءا من اليوم 3 بعد الجراحة وفي كل يوم تال ، قم بإرشاد المريض حول كيفية وضع القالب والحفاظ عليه في مكانه لمدة 2 ساعة على الأقل يوميا.
- في حالة عدم حدوث أي مضاعفات ، قم بإخراج المريض في اليوم 5-6 بعد الجراحة.
12. رعاية ما بعد الجراحة للمرضى الخارجيين
- إرشاد المريض حول كيفية إجراء التمدد المهبلي الجديد لمدة شهرين بنفس القالب (طوله 9 سم وقطره 2 سم) المستخدم أثناء الإقامة في المستشفى ، ثم قالب أكبر (طوله 11 سم وقطره 2.5 سم).
- بعد زيارة 3 أشهر ، اسمح للمريض ببدء النشاط الجنسي وأبلغه بالاستمرار في استخدام القوالب في الأيام التي لا يوجد فيها جماع.
13. المتابعة
- جدولة زيارات المتابعة في 1 و 3 و 6 و 12 شهرا بعد الإجراء.
- في كل زيارة متابعة ، قم بتقييم الامتثال لتمارين التوسيع واسأل المريض عما إذا كان قد عانى من أي قيود على أنشطة حياته اليومية أو الألم أو الأعراض البولية أو العجز الجنسي (اعتبارا من الزيارة بعد الشهر الثالث بعد الجراحة). إجراء فحص أمراض النساء في كل زيارة متابعة لقياس عرض المهبل وطوله وتعليقه وحركته.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
يتضمن الجدول 2 بيانات تحفيز المبيض للمرضى ، في حين يتم وصف النتائج الجراحية والوظيفية الرئيسية في الجدول 3. تم الجمع بين الإجراءات بالمنظار المصاحبة لاسترجاع البويضات ورأب المهبل بنجاح في جميع المرضى. تم استرداد ما متوسطه 11.4 ± 5.4 (متوسط ± SD) من البويضات ، وتم حفظ 9.6 ± 4.3 بويضات MII بالتبريد (الجدول 3). في تجربتنا مع حفظ البويضات بالتبريد في المرضى الذين يخضعون للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، كان معدل بقاء البويضات بعد الاحترار بعد بروتوكول التزجيج هذا - الذي يعرف بأنه نسبة البويضات السليمة شكليا في وقت حقن الحيوانات المنوية داخل الهيولى - 84.5 ± 19.3. كان إجمالي متوسط وقت التشغيل 114 ± 17 دقيقة ، وكان فقدان الدم أثناء العملية ضئيلا (<50 مل) في جميع المرضى ، ولم يلاحظ أي أحداث سلبية أثناء العملية. تمت إزالة القسطرة البولية والشاش المهبلي في اليوم 2 بعد الجراحة في جميع المرضى. في اليوم الثالث بعد الجراحة ، بدأ المرضى في استخدام الموسع اليومي وخرجوا في اليوم 6.0 ± 1.0. حدثت مضاعفات واحدة بعد العملية الجراحية في مريض واحد (الحمى تتطور في اليوم 5 بعد الجراحة والكشف عن السوائل داخل الصفاق على الموجات فوق الصوتية عبر البطن). تم علاج المريض بنجاح بالمضادات الحيوية التي يتم تناولها عن طريق الفم وخرج في اليوم 9 بعد الجراحة. أكدت المتابعة بعد الجراحة النجاح التشريحي والوظيفي للإجراء. لم يبلغ أي من المرضى عن أي قيود على أنشطة حياتهم اليومية أو أي ألم أو أعراض بولية.
الشكل 1: بروتوكول تزجيج البويضات. رسم تخطيطي يوضح الخطوات المختلفة لسير عمل التزجيج للبويضات. توضع البويضات أولا في قطرة من WS1 (A) ، ثم في قطرة من WS2 (B). امزج قطرة ES1 في WS2 وبعد دقيقتين من الحضانة ، ادمج قطرة ES2 في القطرات المدمجة مسبقا (B). بعد 2 دقيقة ، يتم دمج قطرة ثالثة من ES3 (B). بعد 1 دقيقة ، ضع البويضات في قطرة من ES4 حاضنة لمدة 10 دقائق (C). بعد ذلك، تنقل البويضات بالتتابع إلى ثلاث قطرات من VS لمدة 60 ثانية (د). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| نوعي | متوسط ± SD أو n (٪) | |
| العمر عند التشخيص ، سنوات | 13.8 ± 1.5 | |
| 46 XX النمط النووي | 23 | |
| العمر عند الجراحة ، سنوات | 20.3 ± 3.4 | |
| عدد الجريبات الغارية (AFC) ، n | 13.2 ± 4.1 | |
| النتائج ذات الصلة (مفيدة / مختبرية) | ||
| كلية حدوة الحصان | 2 (8.7) | |
| المبيض / المبيض خارج الحوض | 3 (13.0) | |
| عدم التخلق الكلوي من جانب واحد | 2 (8.7) | |
| اعتلال عضلة القلب التوسعي | 1 (4.3) | |
| ميزوكارديا | 1 (4.3) | |
| متلازمة فاتر | 1 (4.3) | |
| فقدان السمع الحسي العصبي | 1 (4.3) | |
| حنف القدم الخلقي | 1 (4.3) | |
| الجنف | 1 (4.3) | |
| مرض الاضطرابات الهضمية | 1 (4.3) | |
| داء السكري من النوع 1 | 1 (4.3) | |
| قصور الغدة الدرقية المناعي الذاتي | 1 (4.3) | |
الجدول 1: البيانات الديموغرافية وبيانات الوبرثية والسريرية ل 23 مريضا عولجوا حتى الآن.
| متوسط ± SD | |
| جرعة بدء FSH ، IU | 196 ± 44 |
| الجرعة الكلية FSH ، IU | 2,174 ± 506 |
| أيام التحفيز ، n | 12.1 ± 0.4 |
| مستويات E2 عند التشغيل ، pg / mL | 4,330 ± 2,007 |
| مستويات P عند التشغيل ، نانوغرام / مل | 1.06 ± 0.95 |
الجدول 2: بيانات تحفيز المبيض الخاضعة للرقابة ل 23 مريضة عولجت حتى الآن. الاختصارات: FSH = هرمون محفز للجريب. E2 = استراديول. P = هرمون البروجسترون.
| متوسط ± SD أو n (٪) | |
| وقت التشغيل ، دقيقة | 114 ± 17 |
| الإقامة في المستشفى ، أيام | 6.0 ± 1.0 |
| فقدان الدم ، مل | طفيف |
| البويضات المسترجعة ، n | 11.4 ± 5.4 |
| البويضات الناضجة (المزججة) ، n | 9.6 ± 4.3 |
| التعقيدات | |
| اي | 22 (95.6) |
| حمى ما بعد الجراحة والكشف عن السوائل داخل الصفاق | 1 (4.3) |
الجدول 3: نتائج الإجراء بالمنظار المشترك لاسترجاع البويضات ورأب المهبل في 23 مريضة عولجت حتى الآن.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يقلل هذا البروتوكول من الغزو في علاج MRKHS من خلال الجمع بين إجراءات رأب المهبل واسترجاع البويضات. لهذا الغرض ، من الأهمية بمكان أن يتم تعيين فريق متخصص لضمان جدولة توقيت COS ، والإجراء الجراحي ، وتزجيج البويضات بكفاءة.
مرضى MRKHS الذين من المتوقع أن تكون هذه الطريقة بالمنظار المدمجة أكثر فائدة لهم هم أولئك الذين يعتبر الاسترجاع عبر المهبل تحديا تقنيا أو غير ممكن بسبب المبايض خارج الحوض الموجودة بشكل جانبي على طول جدران الحوض14 أو بالقرب من أعضاء مثل الكبد والمرارة9 ، أو بسبب وجود كلى الحوض. في هؤلاء المرضى ، يمكن افتراض نهج عبر البطن وتم الإبلاغ عنه في الأدبيات: ومع ذلك ، تم جمع عدد متوسط من 4.92 ± 1.7 بويضة15 ، مما يشير إلى استرجاع دون المستوى الأمثل بسبب القيود التقنية. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون النهج عبر البطن صعبا أو مستحيلا في بعض الحالات ، كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من سمك جدار البطن الملحوظ أو ضعف رؤية المبيضين بسبب حلقات الأمعاء16.
السلامة هي قوة جديرة بالملاحظة لهذا النهج. بالإضافة إلى مزايا التصور الأمثل والوصول الموصوف أعلاه ، فإن الجمع بين إجراءين في إجراء واحد يقلل من مخاطر التخدير. وتجدر الإشارة إلى أنه يتم الحفاظ على وقت جراحي مماثل مقارنة بوقت عملية رأب المهبل بالمنظار Davydov وحدها ، والتي تم الإبلاغ عن متوسط مدة 125 دقيقة في الأدبيات12. علاوة على ذلك ، فإن حقيقة أن المرضى يخضعون ل COS في سن مبكرة جدا وليس في وقت لاحق من الحياة لا يعني زيادة خطر الإصابة بمتلازمة فرط تنبيه المبيض بالنسبة لهم ، حيث يتم تجنب هذه المضاعفات بكفاءة عن طريق تحفيز النضج الجريبي النهائي باستخدام نظير Gn-RH.
تتطلب الإرشادات الحالية ل MRKHS من الأطباء معالجة الخيارات المستقبلية لإنجاب الأطفال مع المرضى وأولياء الأمور في وقت التشخيص كوسيلة لمساعدتهم على التعامل مع المرض وآثاره1. التبني أو تأجير الأرحام أو زرع الرحم هي الحلول المتاحة ، مع كلا الخيارين للأمومة البيولوجية التي تتطلب استرجاع البويضات17. وبالتالي قد يكون هذا النهج بالمنظار المشترك مفيدا بشكل خاص في مرضى MRKHS الذين يعبرون عن ضيق كبير بشأن تشخيصهم للعقم18. في الواقع ، أظهرت الدراسات الاستقصائية أن العقم يمكن أن يكون أحد أكثر الحالات صعوبة في قبول المرضى الذين يتلقون تشخيص MRKHS19. قد يؤدي الحفظ المبكر للبويضات في المرضى الذين لديهم رغبة في النسل الجيني في المستقبل إلى تخفيف ضائقتهم النفسية ، مقارنة بتأخير هذا التدخل الجراحي الضروري إلى تاريخ غير محدد في المستقبل.
ومع ذلك ، كقيد رئيسي على هذا النهج ، ليس كل المرضى الذين يختارون حفظ البويضات بالتبريد في وقت مبكر من وقت رأب المهبل سيتابعون في النهاية رغبتهم في الأمومة الوراثية في سنوات البلوغ اللاحقة. لهذا السبب ، يجب على الفريق أيضا الحصول على قرار المريض وتسجيله فيما يتعلق باستخدام بويضاتها في حالة توقفها عن تجديد الحفظ بالتبريد (أي القضاء أو التبرع لأغراض البحث أو التبرع أو البيع للتكاثر غير المتجانس حيثما كان ذلك قانونيا).
كتعديل محتمل لهذه التقنية ، نتوقع استخدام مجسات الموجات فوق الصوتية بالمنظار ، والتي يمكن أن تساعد خبير العقم في ثقب البصيلات الموجودة بعيدا عن سطح المبيض. أخيرا ، نتصور أن بناء الخبرة في استرجاع البويضات بالمنظار للحفاظ على الخصوبة في وقت الإجراءات الأخرى قد يسمح بتوافر هذا الخيار. على سبيل المثال ، قد يستفيد المرضى الذين يخضعون لإجراءات أخرى بالمنظار مثل استئصال الورم العضلي ويظهرون مؤشرا على الحفاظ على الخصوبة من هذا النهج.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.
Acknowledgments
ولم يرد أي تمويل محدد لهذا العمل.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al.
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, Ç, Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, Ł, Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
