Summary
Специальная команда может предложить пациентам Майер-Рокитанского-Кустера-Хаузера возможность выполнять контролируемую стимуляцию яичников и криоконсервацию ооцитов во время лапароскопической вагинопластики.
Abstract
У пациенток с синдромом Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (MRKHS), у которых запланирована лапароскопическая вагинопластика и есть желание биологического материнства, мы предлагаем провести сопутствующее лапароскопическое извлечение ооцитов для криоконсервации. Извлечение ооцитов проводится в начале лапароскопии. Расположены правые и левые троакары 5 мм, через которые для пункции правого и левого яичников используется аспирационная игла 17 Г яичников соответственно. Для облегчения экспозиции фолликулов яичники мобилизуются и удерживаются лапароскопическими щипцами.
При аспирации нескольких фолликулов рядом друг с другом кончик иглы удерживается в яичнике, чтобы уменьшить количество раз, когда кора яичников трансфиксируется и из-за присущего риска кровотечения. Последующие этапы остаются неизменными по сравнению с лапароскопической модифицированной методикой вагинопластики Давыдова. Перед операцией проводится контролируемая стимуляция яичников протоколом антагониста гонадотропин-гормон-рилизинг-гормон (Gn-RH), а сопутствующая процедура извлечения ооцитов и вагинопластики назначается через 36 ч после окончательного триггера созревания фолликулов. Фолликулярная жидкость собирается в тех же стерильных трубках объемом 10 мл, которые используются при трансвагинальном извлечении ооцитов, и переносится в согревающем блоке (37 °C) в лабораторию вспомогательной репродукции, где оцифровываются зрелые (метафазные II) ооциты.
При этом у серии из 23 женщин с МРХ, ооциты были успешно извлечены и криоконсервированы у всех пациентов; Впоследствии вагинопластика была проведена без изменений, и стационарный и амбулаторный послеоперационный уход (день удаления мочевого катетера, день выписки из больницы, использование расширителя и комфорт при последующем наблюдении) остался неизменным. Одно послеоперационное осложнение возникло у одного пациента (лихорадка, развивающаяся на 5 день после операции и обнаружение внутрибрюшинной жидкости на трансабдоминальном УЗИ) и разрешилось после консервативного лечения. Вместо того, чтобы выполнять хирургическую вагинопластику и задерживать извлечение ооцитов у пациентов с MRKH, этот подход сочетает обе процедуры в одной лапароскопии, тем самым сводя к минимуму хирургическую инвазивность и анестезиологические риски.
Introduction
При заболеваемости примерно 1 из 4-10 000 женщин МРХС является причиной 15% случаев первичной аменореи. MRKHS характеризуется врожденным отсутствием верхнего сегмента влагалища и матки, тогда как аномалии мочевыводящих путей и скелета связаны по-разному. Более конкретно, обычно присутствует влагалищный свод глубиной 1-2 см, а также могут быть найдены два рудиментарных маточных рога1.
В прошлом основной медицинский интерес к MRKHS заключался в том, чтобы обеспечить нормальный половой акт, который обычно требует построения неовагины либо нехирургическими, либо хирургическими подходами2. Тем не менее, достижения в области репродуктивной медицины в настоящее время позволяют генетическое материнство у пациентов с MRKHS либо суррогатным материнством 3,4, либо, в последнее время, трансплантацией матки5. В то время как трансплантация матки все еще является экспериментальной процедурой, суррогатное материнство доступно во многих странах мира6, и зарегистрированные акушерские и психосоциальные результаты сопоставимы со стандартным экстракорпоральным оплодотворением и донорством ооцитов7.
Как суррогатное материнство, так и трансплантация матки требуют извлечения ооцитов и экстракорпорального оплодотворения, но нет единого мнения о том, как выполнять сбор яйцеклеток у пациентов с MRKHS. Трансвагинальный подход может быть неосуществим из-за недостаточной эластичности влагалища8 даже после вагинопластики, атипичного расположения яичников9 или чрезмерного расстояния между яичниками и вагинальной манжетой 4,10. В этих случаях лапароскопическое извлечение ооцитов представляет собой оптимальный подход с точки зрения хирургического доступа. Однако, поскольку большинство пациентов с МРХС в настоящее время проходят лапароскопическую неовагинопластику, мы предлагаем выполнить лапароскопическое извлечение ооцитов во время операции по вагинопластике11 с последующей криоконсервацией ооцитов для будущего использования, тем самым минимизируя инвазивность при сочетании лечения сексуальной и репродуктивной функции пациентов с МРХС.
Демографические данные пациентов
Двадцать три пациента с МРХ прошли лечение по этому протоколу до сих пор. Анамнестические, инструментальные и лабораторные данные пациентов обобщены в таблице 1. Если не указано в таблице 1, никаких связанных врожденных аномалий обнаружено не было.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Местный этический комитет в третичном справочном центре для MRKHS (IRCCS San Raffaele University Hospital, Милан, Италия) был уведомлен и одобрил протокол до его реализации в июле 2017 года. Все пациенты или опекуны дали подписанное информированное согласие на лапароскопическое извлечение и криоконсервацию ооцитов во время вагинопластики и на использование анонимизированных клинических/лабораторных данных в научных целях.
1. Состав команды
- Назначьте специальную команду, состоящую из опытного лапароскопического хирурга, опытного хирурга влагалища, эксперта по бесплодию, преданного психолога и преданной медсестры.
- Помогайте пациенту в команде в течение всей настройки и выполнения процедуры.
2. Диагностическая проработка и консультирование
- Выполнить трансабдоминальное УЗИ органов малого таза и брюшной полости пациентки для визуализации яичников и оценки количества антральных фолликулов (AFC). Оцените уровень антимюллерова гормона (АМГ) в крови для оптимизации начальной дозы гонадотропина для контролируемой стимуляции яичников. Проводить серологические тесты на инфекционные заболевания (ВИЧ-Ab, HCV-Ab, HBV-Ab, RPR-TPHA) в соответствии с национальными/местными протоколами криоконсервации тканей/гамет.
- Проконсультируйте пациентку о сексуальных и репродуктивных аспектах MRKHS, включая нехирургическую и хирургическую вагинопластику, затратах и законодательстве, связанных с суррогатным материнством, перспективе трансплантации матки в контексте экспериментальной программы, различных подходах, доступных для извлечения ооцитов и выполнении криоконсервации ооцитов с точки зрения показателей рождаемости.
- Предложите пациентке психологическую оценку, чтобы поддержать ее через процедуру и оценить эмоциональную стабильность и приверженность и желание будущего материнства. Получить подписанное информированное согласие на одновременное лапароскопическое извлечение ооцитов, криоконсервацию гамет и лапароскопическую вагинопластику. В случае несовершеннолетнего пациента провести клинические оценки в присутствии родителей, которые также подписывают относительное информированное согласие.
3. Планирование хирургической процедуры и контролируемой стимуляции яичников
- Запланируйте процедуру сопутствующего лапароскопического извлечения ооцитов, криоконсервации гамет и лапароскопической вагинопластики с учетом наличия клинической команды (см. выше), а также персонала лаборатории, выполняющего витрификацию ооцитов.
- Начните контролируемую стимуляцию яичников (COS) на день -14 со дня операции, принимая во внимание запланированную продолжительность COS n = 12 дней и 36 ч, необходимых между запуском овуляции и извлечением и витрификацией ооцитов.
- В случае, если COS требует продолжительности, отличной от ожидаемой, перенесите операцию соответствующим образом.
4. Контролируемая стимуляция яичников: начальная доза, коррекция дозы и мониторинг, запуск окончательного созревания ооцитов
- Запуск COS в любой фазе цикла яичников, как это обычно делается в контексте протоколов «случайного запуска» для сохранения фертильности.
- Выберите начальную дозу фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) / человеческого менопаузального гонадотропина (гМГ) на основе АФК и АМГ пациента и проинструктируйте пациента продолжать ежедневные самостоятельно вводимые подкожные инъекции. Выполняйте индивидуальную коррекцию дозы впоследствии на основе ответа яичников.
- Мониторинг реакции яичников путем серийного трансабдоминального УЗИ и сопутствующих измеренийЕ2 и Р (день 1, день 6, день 8, день 10 и день 12).
- Спровоцировать окончательное созревание ооцитов путем подкожного введения 0,2 мл Gn-RH-аналога (Трипторелина).
5. Клиническая процедура (лапароскопия): извлечение ооцитов
- Расположите пациента в модифицированном положении дорсальной литотомии, что обеспечивает отличный одновременный доступ к брюшной полости и промежности. Индуцировать общую анестезию и вводить 2 г цефазолина внутривенно в соответствии с обычной интраоперационной антибиотикотерапией. Позиционируйте внутрипузырный катетер Фолея.
- Устанавливают пневмоперитонеум перипупочной иглой Вересса, позиционируют один пупочный троакар 10 мм для введения лапароскопа и два 5-мм троакара в правом и левом верхних квадрантах. При лапароскопическом зрении используйте иглу 17 G с одним просветом, подключенную к аспирационному насосу, как это обычно используется для трансвагинального извлечения, через правый и левый троакары для пункции правого и левого яичника соответственно.
- Поднимите и удерживайте яичники лапароскопическими щипцами, чтобы облегчить воздействие фолликулов. При аспирации нескольких фолликулов, которые находятся один близко к другому, сохраните кончик иглы в яичнике, чтобы уменьшить количество раз, когда кора яичников трансфиксируется, и присущий риск кровотечения.
6. Клиническая процедура (лапароскопия): вагинопластика
ПРИМЕЧАНИЕ: Этапы вагинопластики остаются неизменными по сравнению с лапароскопической модифицированной методикой Давыдова12.
- Рассекните брюшину, поднимая и разрезая перитонеальную нить поперечно между двумя рудиментарными рогами матки, а затем расширяя разрез спереди, латерально и сзади.
- Начинают пучково-струнный шов в полидиоксаноне синтетического рассасывающегося (PDS) 2-0 мононити в каждом гемипелвисе, из мобилизованной брюшины над мочевым пузырем, с последовательным трансфиксированием круглой связки, трубного перешейка, маточной связки и латерального брюшного листа. Затем включите в два шва боковой аспект мезоректа и передний аспект ректальной серозы, непосредственно под ректозигмовидным соединением.
- Обнажите влагалищную ямочку на промежностном подходе и выполните Н-образный разрез, а также создайте неовагинальное пространство путем резкого и тупого рассечения везикоректального пространства. Затем потяните вниз рассеченные перитонеальные края к краю влагалищного вестибулума. Положение прерванных швов в ПДС 3-0 при перитонеально-вестибулярном анастомозе. Наконец, поместите марлю с парафиновым покрытием в покрытую брюшины неовагину.
7. Лаборатория ЭКО: за день до забора ооцитов
- Приготовьте от 2 до 5 трубок с круглым дном с 9 мл Quinn's Advantage Medium с HEPES (дополненным 5% сывороточного альбумина человека [HSA]) в соответствии с количеством ожидаемых фолликулов и инкубируйте их в течение ночи при 37 °C.
- Приготовьте одно или два блюда из 4 лунок с 0,5 мл/лунку Оплодотворяющей среды (дополненной 5% HSA), покрытые 0,5 мл минерального масла для культивирования эмбрионов и инкубируйте его в течение ночи при 37 °C в контролируемой атмосфере (6% CO2, 5%O2).
- Приготовьте одно блюдо, содержащее 9 (30 мкл) капель среды непрерывной однократной культуры (CSCM) (дополненной 10% добавкой-заменителем сыворотки [SSS]), покрытой 6 мл минерального масла. Инкубируют его в течение ночи при 37 °C в контролируемой атмосфере (6% CO2, 5% O2).
8. Лаборатория ЭКО: процедура извлечения ооцитов
- Приготовьте раствор Quinn's Advantage Medium с HEPES (дополненный 5% HSA) с гепарином в конечной концентрации 10 МЕ/мл, в котором будут собраны фолликулярные аспираты.
- Подобно обычному трансвагинальному извлечению ооцитов13, собирают фолликулярные аспираты в трубки с круглым дном объемом 10 мл, держат в тепле (37 °C) в переносном инкубаторе и немедленно транспортируют в эмбриологическую лабораторию со временем транспортировки примерно 10 мин.
- Исследуйте фолликулярную жидкость в предварительно расплавленной стерильной 90-миллиметровой чашке Петри для выявления кучево-ооцитарных комплексов (КОК). Как только КОК обнаружен, промойте его в чашке из центральной скважины, наполненной 1 мл предварительной среды Quinn's Advantage Medium с HEPES (дополненной 5% HSA).
- По мере сбора всех КОК поместите их в 4-луночную посуду, содержащую среду для удобрения, и пометьте крышку и дно данными, относящимися к личности пациента.
- Инкубируют их при 37 °C в контролируемой атмосфере (6% CO2, 5% O2).
- Убедитесь, что двойная проверка процедуры выполняется вторым сотрудником лаборатории.
9. Денудация ооцитов
- Выполните удаление кучевых/коронных клеток в течение 38 ч после овуляции.
- Приготовьте раствор Quinn's Advantage Medium с HEPES (дополненный 5% HSA) с гиалуронидазой в конечной концентрации 10 МЕ/мл.
- Приготовьте блюдо из центральной скважины с 1 мл предварительной среды Quinn's Advantage Medium с HEPES (дополненной 5% HSA), содержащей гиалуронидазу, и еще одно с 1 мл предварительной буферной среды HEPES (дополненной 5% HSA).
- Маркировка посуды для денудации ооцитов идентификационными данными пациента.
- Поместите КОК в центральную скважину, содержащую фермент, чтобы диспергировать кучевые клетки стеклянной пипеткой Пастера, осторожно пипетируя раствор, содержащий КОК, вверх и вниз на срок до 30 с.
- Переместите ооциты во вторую центральную лунку, содержащую только HEPES-буферную среду, убедившись, что вытесняет минимальное количество фермента.
- Удаляют оставшиеся коронные клетки с помощью оголенных пипеток с уменьшением внутренних диаметров (170-140 мкм).
- Оценить стадию созревания ооцитов, отделяющую метафазные II (MII) ооциты, характеризующиеся экструзией первого полярного тела, от метафазных I ооцитов (ИМ) и зародышевых везикул (ГВ).
- Переведите ооциты МИИ в культуру ЭКО 60 мм чашку Петри, содержащую девять (30 мкл) капель среды непрерывной однокультурной культуры (CSCM) (дополненную 10% добавкой заменителя сыворотки [SSS]), покрытую 6 мл минерального масла.
- Инкубируют их при 37 °C в контролируемой атмосфере (6% CO2, 5% O2).
10. Витрификация ооцитов
- Выполняют витрификацию ооцитов МИИ сразу после денудации ооцитов, следуя протоколу, предусмотренному производителем набора для витрификации.
- Доведите до комнатной температуры (25-27 °C): раствор для уравновешивания (ES), раствор для витрификации (VS) и моющий раствор (WS) почти за 30 минут до процедуры.
ПРИМЕЧАНИЕ: Как сообщают производители, ES содержит 7,5% DMSO, 7,5% этиленгликоля, 20% декстрановой сывороточной добавки (DSS), гентамицин в M-199 HEPES-буферной среде; VS содержит 15% DMSO, 15% этиленгликоля, 0,5 M сахарозы, 20% DSS, гентамицин в буферной среде M-199 HEPES, а WS содержит 20% DSS, гентамицин в буферной среде M-199 HEPES. - Для криолечения используйте криотоп, состоящий из тонкой полоски прозрачной пленки, прикрепленной к пластиковой ручке.
- Пометьте криоприборы именем пациента, датой рождения, удостоверением личности, датой криоконсервации и количеством ооцитов, загруженных на любое устройство.
- Пометьте блюдо для витрификации именем и удостоверением личности пациента.
- Убедитесь, что оператор-свидетель проверяет правильные данные пациента на криоустройствах и посуде.
- Заполните охлаждающую коробку до самого верха свежим жидким азотом и накройте крышкой до использования, чтобы свести к минимуму диспергирование и испарение.
- Используйте пипетку стриппера с внутренним диаметром 170 мкм, чтобы избежать повреждения ооцитов во время манипуляции.
- Осторожно встряхните каждый флакон ES, VS и WS, чтобы перемешать содержимое перед использованием.
- Приготовьте крышку чашки Петри толщиной 60 мм одной каплей 50 мкл WS1 (рисунок 1А).
- Поместите капли непосредственно перед использованием, чтобы ограничить испарение среды.
- Возьмите чашку с ооцитами из инкубатора и перенесите ооциты MII (до 3 за раз) с минимальным объемом среды из чашки для культивирования в 50 мкл WS.
- Дозируйте 50 мкл капель WS2, ES1 и ES2 в непосредственной близости и переносите ооциты из капли WS1 в каплю WS2 (рисунок 1B).
- Объедините каплю ES1 с WS2 и подождите 2 мин для спонтанного перемешивания обоих растворов.
- Затем объедините каплю ES2 с ранее слитыми каплями и оставьте еще на 2 мин.
- Наконец, объедините новую каплю ES3 объемом 100 мкл с ранее объединенной каплей и оставьте на 1 дополнительную минуту.
- Поместите ооциты в каплю ES4 объемом 100 мкл в течение 10 мин (рисунок 1С).
- Дозируйте две капли VS по 50 мкл и одну каплю VS по 100 мкл (рисунок 1D).
- Переместите ооциты последовательно в три капли VS в течение 60 с, чтобы ооциты оставались в каждой капле в течение ~ 20 с.
- Когда до конца 60 с инкубации останется примерно 10 с, поместите криодевицу под микроскоп.
- Вынесите ооциты на кончик пипетки и поместите их на криодевицу с минимальным количеством ВС.
- Аспирируют избыток ВС, оставляя ооциты покрытыми тонким слоем ВС.
- Погрузите криодержку непосредственно в жидкий азот и быстро перемещайте ее. Храните прибор в жидком азоте и накройте его защитной крышкой.
- Храните криоукладство в системе хранения (например, visiotube) и поместите его в криогенный резервуар. Запишите данные криоконсервации в лабораторную базу данных и лист.
11. Стационарная послеоперационная помощь
- Удалите мочевой катетер и вагинальную марлю, покрытую парафином, через 48 ч после операции.
- Цифровое исследование неовагина пациентов после удаления и инструктаж пациента о том, как выполнять цифровое исследование. Затем обложите вагинальную форму (9 см в длину и 2 см в диаметре) эстрогенным гелем (в пользу эпителизации) и проинструктируйте пациентку о том, как вставлять и поддерживать форму.
- Начиная с 3-го дня после операции и на каждый следующий день, проинструктируйте пациента о том, как расположить плесень и поддерживать ее на месте в течение не менее 2 часов в день.
- Если осложнений не возникает, выписывают пациента на 5-6 день после операции.
12. Амбулаторная послеоперационная помощь
- Проинструктируйте пациента о том, как выполнять неовагинальную дилатацию в течение 2 месяцев с той же плесенью (9 см в длину и 2 см в диаметре), которая использовалась во время пребывания в больнице, а затем более крупной (11 см в длину и 2,5 см в диаметре).
- После 3-месячного визита позвольте пациентке начать сексуальную активность и сообщите ей, чтобы она продолжала использовать плесень в дни, когда нет полового акта.
13. Последующая деятельность
- Планируйте последующие посещения на 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры.
- При каждом последующем посещении оценивайте соблюдение упражнений на дилатацию и спрашивайте пациентку, испытывала ли она какие-либо ограничения в своей повседневной жизни, боль, симптомы мочеиспускания или сексуальную дисфункцию (по состоянию на посещение после третьего месяца после операции). Проводите гинекологический осмотр при каждом последующем посещении, чтобы измерить ширину влагалища, длину, суспензию и подвижность придатков.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Таблица 2 включает данные стимуляции яичников пациенток, тогда как основные хирургические и функциональные исходы описаны в таблице 3. Сопутствующие лапароскопические процедуры извлечения ооцитов и вагинопластики были успешно объединены у всех пациентов. В среднем было извлечено 11,4 ± 5,4 (среднее ± SD) ооцитов и криоконсервировано 9,6 ± 4,3 ооцитов MII (таблица 3). В нашем опыте криоконсервации ооцитов у пациентов, перенесших АРТ, выживаемость послевония яйцеклеток по этому протоколу витрификации, определяемая как доля морфологически интактных ооцитов во время интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов, составляла 84,5 ± 19,3. Общее среднее время операции составило 114 ± 17 мин, интраоперационная кровопотеря была незначительной (<50 мл) у всех пациентов, а интраоперационных побочных явлений не наблюдалось. Мочевой катетер и вагинальная марля были удалены на 2 день после операции у всех пациентов. На 3-й день после операции пациенты начали ежедневное использование расширителя и были выписаны на 6,0-й день ± 1,0. Одно послеоперационное осложнение произошло у одного пациента (лихорадка, развивающаяся на 5 день после операции и обнаружение внутрибрюшинной жидкости на трансабдоминальном УЗИ). Пациент успешно лечился перорально введенными антибиотиками и выписывался на 9-й день после операции. Последующее наблюдение после операции подтвердило анатомический и функциональный успех процедуры. Ни один из пациентов не сообщил о каких-либо ограничениях их повседневной деятельности, какой-либо боли или мочевом симптоме.
Рисунок 1: Протокол витрификации ооцитов. Схема, показывающая различные этапы процесса витрификации ооцитов. Ооциты сначала помещают в каплю WS1 (A), а затем в каплю WS2 (B). Смешайте каплю ES1 с WS2 и через 2 мин инкубации слить каплю ES2 с ранее слитыми каплями (B). Через 2 мин слита третья капля ES3 (B). Через 1 мин поместите ооциты в каплю ES4, инкубируя в течение 10 мин (С). Затем ооциты перемещаются последовательно в три капли VS в течение 60 с (D). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Характерный | Среднее ± SD или n (%) | |
| Возраст на момент постановки диагноза, лет | 13.8 ± 1.5 | |
| 46 XX кариотип | 23 | |
| Возраст при операции, лет | 20.3 ± 3.4 | |
| Количество антральных фолликулов (AFC), n | 13.2 ± 4.1 | |
| Соответствующие результаты (инструментальные/лабораторные) | ||
| Подковообразная почка | 2 (8.7) | |
| Внетазовые яичники/яичники | 3 (13.0) | |
| Односторонний почечный агенез | 2 (8.7) | |
| Дилатационная кардиомиопатия | 1 (4.3) | |
| Мезокардия | 1 (4.3) | |
| Синдром Фатера | 1 (4.3) | |
| Сенсоневральная тугоухость | 1 (4.3) | |
| Врожденная косолапость | 1 (4.3) | |
| Сколиоз | 1 (4.3) | |
| Целиакии | 1 (4.3) | |
| Сахарный диабет 1 типа | 1 (4.3) | |
| Аутоиммунный гипотиреоз | 1 (4.3) | |
Таблица 1: Демографические, анамнестические и клинические данные 23 пациентов, получавших лечение до настоящего времени.
| Среднее ± SD | |
| Начальная доза ФСГ, МЕ | 196 ± 44 |
| Общая доза ФСГ, МЕ | 2 174 ± 506 |
| Дни стимуляции, n | 12.1 ± 0.4 |
| Уровни E2 при срабатывании, пг/мл | 4 330 ± 2 007 |
| Уровни P при срабатывании, нг/мл | 1.06 ± 0.95 |
Таблица 2: Контролируемые данные стимуляции яичников у 23 пациенток, получавших лечение до настоящего времени. Сокращения: ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; E2 = эстрадиол; P = прогестерон.
| Среднее ± SD или n (%) | |
| Время работы, не менее | 114 ± 17 |
| Пребывание в больнице, дней | 6.0 ± 1.0 |
| Кровопотеря, мл | незначительный |
| Извлеченные ооциты, n | 11.4 ± 5.4 |
| Зрелые ооциты (витрифицированные), n | 9.6 ± 4.3 |
| Осложнений | |
| Никакой | 22 (95.6) |
| Послеоперационная лихорадка и выявление внутрибрюшинной жидкости | 1 (4.3) |
Таблица 3: Результаты комбинированной лапароскопической процедуры извлечения ооцитов и вагинопластики у 23 пациентов, получавших лечение до настоящего времени.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Этот протокол снижает инвазивность при лечении MRKHS путем сочетания процедур вагинопластики и извлечения ооцитов. Для этой цели крайне важно, чтобы специальная команда была назначена для обеспечения эффективного планирования сроков COS, хирургической процедуры и витрификации ооцитов.
Пациенты с MRKHS, для которых этот комбинированный лапароскопический метод, как ожидается, будет наиболее полезным, - это те, у кого трансвагинальное извлечение будет считаться технически сложным или невозможным из-за экстрапелвических яичников, расположенных сбоку вдоль стенок таза14 или в непосредственной близости от органов, таких как печень и желчный пузырь9, или из-за наличия тазовых почек. У этих пациентов трансабдоминальный подход может быть гипотетическим и был зарегистрирован в литературе: тем не менее, среднее число 4,92 ± 1,7 ооцитов было собрано15, что предполагает неоптимальное извлечение из-за технических ограничений. Кроме того, трансабдоминальный подход может быть затруднен или невозможен в некоторых случаях, например, у пациенток с выраженной толщиной брюшной стенки или плохой видимостью яичников из-за вышележащих петель кишечника16.
Безопасность является примечательной сильной стороной этого подхода. Помимо описанных выше преимуществ оптимальной визуализации и доступа, объединение двух процедур в одну снижает анестезиологические риски. Следует отметить, что аналогичное оперативное время сохраняется по сравнению с лапароскопической вагинопластикой Давыдова, для которой средняя продолжительность 125 мин была зарегистрирована в литературе12. Более того, тот факт, что пациентки проходят COS в очень молодом возрасте, а не в более позднем возрасте, не подразумевает для них повышенного риска синдрома гиперстимуляции яичников, поскольку этого осложнения эффективно избежать, вызвав окончательное созревание фолликулов аналогом Gn-RH.
Текущие руководящие принципы для MRKHS требуют, чтобы клиницисты рассматривали будущие варианты рождения детей с пациентами и родителями на момент постановки диагноза в качестве средства, помогающего им справиться с болезнью и ее последствиями1. Усыновление, суррогатное материнство или трансплантация матки являются доступными решениями, причем оба варианта биологического материнства требуют извлечения ооцитов17. Таким образом, этот комбинированный лапароскопический подход также может быть особенно полезен для тех пациентов с MRKHS, которые выражают серьезное беспокойство по поводу их диагноза бесплодия18. Фактически, опросы показали, что бесплодие может быть одним из самых сложных состояний для пациентов, получающих диагноз MRKHS19. Ранняя криоконсервация ооцитов у пациентов с желанием будущего генетического потомства может облегчить их психологический стресс по сравнению с отсрочкой этого необходимого инвазивного вмешательства до неопределенной даты в будущем.
Однако, в качестве основного ограничения этого подхода, не все пациенты, которые выбирают криоконсервацию ооцитов уже во время вагинопластики, в конечном итоге будут преследовать свое желание генетического материнства в более поздние взрослые годы. По этой причине команда также должна получить и записать решение пациентки относительно использования ее ооцитов в случае прекращения ее восстановления криоконсервации (т. Е. Устранение, донорство в исследовательских целях, пожертвование или продажа для гетерологической репродукции, если это законно).
В качестве возможной модификации этой методики мы предполагаем использование лапароскопических ультразвуковых зондов, которые могли бы помочь эксперту по бесплодию в прокалывании фолликулов, расположенных далеко от поверхности яичников. Наконец, мы предполагаем, что накопление опыта в лапароскопическом извлечении ооцитов для сохранения фертильности во время других процедур может обеспечить наличие этого варианта. Например, пациенты, проходящие другие лапароскопические процедуры, такие как миомэктомия, и показывающие показания к сохранению фертильности, могут извлечь выгоду из этого подхода.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют каких-либо конфликтов интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Никаких конкретных финансовых средств для этой работы получено не было.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al.
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, Ç, Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, Ł, Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
