Summary
Özel bir ekip, Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser hastalarına laparoskopik vajinoplasti sırasında kontrollü yumurtalık stimülasyonu ve oosit kriyoprezervasyonu yapma seçeneği sunabilir.
Abstract
Laparoskopik vajinoplasti için planlanan ve biyolojik annelik isteği olan Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Sendromu (MRKHS) hastalarında, kriyoprezervasyon için eş zamanlı laparoskopik oosit alımının yapılmasını öneriyoruz. Laparoskopinin başlangıcında oosit alımı takip edilir. Sağ ve sol 5 mm trokarlar yerleştirilir, bu sayede sırasıyla sağ ve sol yumurtalıkların delinmesi için 17 G'lik bir yumurta aspirasyon iğnesi kullanılır. Foliküllerin maruziyetini kolaylaştırmak için yumurtalıklar mobilize edilir ve laparoskopik forseps ile tutulur.
Birbirine yakın birden fazla folikülü aspire ederken, yumurtalık korteksinin transfiks sayısını azaltmak ve doğal kanama riski nedeniyle iğne ucu yumurtalıkta tutulur. Sonraki adımlar, vajinoplasti için Davydov laparoskopik modifiye tekniğine kıyasla değişmemiştir. Ameliyattan önce, gonadotropin hormonu salgılayan hormon (Gn-RH) antagonist protokolü ile kontrollü over stimülasyonu yapılır ve buna eşlik eden oosit elde etme ve vajinoplasti prosedürü, son foliküler olgunlaşma tetikleyicisinden 36 saat sonra planlanır. Foliküler sıvı, transvajinal oosit alımı sırasında kullanılan aynı 10 mL steril tüplerde toplanır ve bir ısınma bloğunda (37 °C) olgun (metafaz II) oositlerin vitrifiye edildiği yardımcı üreme laboratuvarına aktarılır.
Bu olguda, MRKH'li 23 kadından oluşan bir seride, oositler başarıyla alındı ve tüm hastalarda kriyokorundu; Vajinoplasti daha sonra modifikasyon yapılmadan yapıldı ve yatan ve ayakta tedavi sonrası bakım (üriner kateter çıkarma günü, hastaneden taburcu günü, dilatör kullanımı ve takipte konfor) etkilenmedi. Bir hastada postoperatif bir komplikasyon meydana geldi (ameliyat sonrası 5. günde gelişen ateş ve transabdominal ultrasonda intraperitoneal sıvı tespiti) ve konservatif tedaviden sonra düzeldi. MRKH hastalarında cerrahi vajinoplasti yapmak ve yumurta geri kazanımını geciktirmek yerine, bu yaklaşım her iki prosedürü tek bir laparoskopide birleştirerek cerrahi invazivliği ve anesteziyolojik riskleri en aza indirir.
Introduction
4-10.000 kadında yaklaşık 1 insidansı ile MRKHS, primer amenore vakalarının% 15'inin nedenidir. MRKHS, vajina ve uterusun üst segmentinin konjenital yokluğu ile karakterizedir, idrar yolu ve iskelet anomalileri ise değişken olarak ilişkilidir. Daha spesifik olarak, genellikle 1-2 cm derinliğe sahip bir vajinal tonoz mevcuttur ve iki ilkel uterus boynuzubulunabilir 1.
Geçmişte, MRKHS'ye olan birincil tıbbi ilgi, genellikle cerrahi olmayan veya cerrahi yaklaşımlarla bir neovajinanın inşasını gerektiren normal cinsel ilişkiyi sağlamaktı2. Bununla birlikte, üreme tıbbındaki ilerlemeler şu anda MRKHS hastalarında taşıyıcı annelik 3,4 veya daha yakın zamanda uterus nakli5 ile genetik anneliğe izin vermektedir. Rahim nakli hala deneysel bir prosedür olmakla birlikte, taşıyıcı annelik dünya çapında birçok ülkede mevcuttur6 ve bildirilen obstetrik ve psikososyal sonuçlar standart in vitro fertilizasyon ve oosit bağışı7 ile karşılaştırılabilir.
Hem taşıyıcı annelik hem de uterus transplantasyonu oosit geri kazanımı ve in vitro fertilizasyon gerektirir, ancak MRKHS'li hastalarda yumurta toplamanın nasıl yapılacağı konusunda fikir birliği yoktur. Transvajinal yaklaşım, vajinoplastiden sonra bile yetersiz vajinal elastikiyeti8, yumurtalıkların atipik yerleşimi9 veya yumurtalıklar ile vajinal manşet arasındaki aşırı mesafe 4,10 nedeniyle mümkün olmayabilir. Bu olgularda laparoskopik oosit alımı cerrahi erişim açısından en uygun yaklaşımı oluşturmaktadır. Bununla birlikte, çoğu MRKHS hastası şu anda laparoskopik neovajinoplastiye maruz kaldığından, vajinoplasti11 ameliyatı sırasında laparoskopik oosit geri alımı yapılmasını ve ardından gelecekteki kullanım için oosit kriyoprezervasyonunun yapılmasını ve böylece MRKHS hastalarının cinsel ve üreme fonksiyonlarının tedavisini birleştirirken invazivliği en aza indirmeyi öneriyoruz.
Hastaların demografik verileri
Şimdiye kadar yirmi üç MRKH hastası bu protokolle tedavi edildi. Hastaların anamnestik, enstrümantal ve laboratuvar bulguları Tablo 1'de özetlenmiştir. Tablo 1'de belirtilmediği sürece eşlik eden konjenital anomali saptanmadı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MRKHS için üçüncül sevk merkezindeki (IRCCS San Raffaele Üniversite Hastanesi, Milano, İtalya) yerel etik komite, Temmuz 2017'de uygulanmadan önce protokolü bilgilendirdi ve onayladı. Tüm hastalar veya veliler, vajinoplasti sırasında laparoskopik oosit alımı ve kriyoprezervasyonu, anonimleştirilmiş klinik/laboratuvar verilerinin bilimsel amaçlarla kullanılması için imzalı bilgilendirilmiş onam vermiştir.
1. Takım kompozisyonu
- Deneyimli bir laparoskopik cerrah, deneyimli bir vajinal cerrah, bir kısırlık uzmanı, özel bir psikolog ve kararlı bir hemşireden oluşan özel bir ekip belirleyin.
- Prosedürün tüm kurulumu ve performansı sırasında hastaya bir ekip olarak yardımcı olun.
2. Tanısal çalışma ve danışmanlık
- Yumurtalıkların görüntülenmesi ve Antral Folikül Sayısının (AFC) tahmini için hastaya transabdominal pelvik ve abdominal ultrasonografi yapın. Kontrollü yumurtalık stimülasyonu için gonadotropin başlangıç dozunu optimize etmek için anti-Müllerian-hormonun (AMH) kan seviyelerini değerlendirin. Dokuların / gametlerin kriyoprezervasyonu için ulusal/yerel protokollere göre bulaşıcı hastalıklar (HIV-Ab, HCV-Ab, HBV-Ab, RPR-TPHA) için serolojik testler yapın.
- Cerrahi olmayan ve cerrahi vajinoplasti de dahil olmak üzere MRKHS'nin hem cinsel hem de üreme yönleri, taşıyıcı annelik ile ilgili maliyetler ve mevzuat, deneysel bir program bağlamında uterus transplantasyonuna bakış açısı, yumurta geri kazanımı için mevcut farklı yaklaşımlar ve oosit kriyoprezervasyonunun canlı doğum oranları açısından performansı hakkında hastaya danışmanlık yapmak.
- Hastaya prosedür boyunca onu desteklemek için psikolojik değerlendirme sunun ve duygusal istikrarı, bağlılığı ve gelecekteki annelik arzusunu değerlendirin. Eşlik eden laparoskopik oosit alımı, gamet kriyoprezervasyonu ve laparoskopik vajinoplasti için imzalı, bilgilendirilmiş onam alın. Reşit olmayan bir hasta söz konusu olduğunda, klinik değerlendirmeleri, akraba bilgilendirilmiş onamını da imzalayan ebeveynlerin huzurunda yapın.
3. Cerrahi prosedürün ve kontrollü yumurtalık stimülasyonunun planlanması
- Eşzamanlı laparoskopik oosit alımı, gamet kriyoprezervasyonu ve laparoskopik vajinoplasti prosedürünü, klinik ekibin (yukarıya bakınız) ve oosit vitrifikasyonu yapan laboratuvar personelinin mevcudiyetini dikkate alarak planlayın.
- Ameliyat gününden itibaren -14. günde kontrollü yumurtalık stimülasyonuna (COS) başlayın, n = 12 günlük planlanan COS süresini ve yumurtlamayı tetikleyen ile yumurta alımı ve vitrifikasyonu arasında ihtiyaç duyulan 36 saati dikkate alın.
- COS'un beklenenden farklı bir süre gerektirmesi durumunda, ameliyatı buna göre yeniden planlayın.
4. Kontrollü yumurtalık stimülasyonu: başlangıç dozu, doz ayarlamaları ve izleme, son oosit olgunlaşmasını tetikleme
- COS'u, doğurganlığın korunması için "rastgele başlangıç" protokolleri bağlamında yaygın olarak yapıldığı gibi, yumurtalık döngüsünün herhangi bir aşamasında başlatın.
- Hastanın AFC ve AMH'sine bağlı olarak folikül uyarıcı hormon (FSH) / insan menopozal gonadotropininin (hMG) başlangıç dozunu seçin ve hastaya günlük kendi kendine uygulanan deri altı enjeksiyonlarına devam etmesini söyleyin. Daha sonra yumurtalık yanıtına bağlı olarak bireyselleştirilmiş doz ayarlamaları yapın.
- Seri transabdominal ultrason ve eşlik eden E2 ve P ölçümleri (gün 1, gün 6, gün 8, gün 10 ve gün 12) ile yumurtalık yanıtını izleyin.
- Son oosit matürasyonunu, 0.2 mL'lik bir Gn-RH-analogunun (Triptorelin) deri altı uygulamasıyla tetikler.
5. Klinik prosedür (laparoskopi): yumurta geri kazanımı
- Hastayı, karın ve perineye mükemmel eşzamanlı erişim sağlayan modifiye dorsal litotomi pozisyonunda konumlandırın. Genel anesteziyi indükleyin ve rutin intraoperatif antibiyotik profilaksisine göre intravenöz olarak 2 g Sefazolin uygulayın. İntravezikal Foley kateterini konumlandırın.
- Bir peri-umbilikal Veress iğnesi ile pnömoperitoneum oluşturun, laparoskopun yerleştirilmesi için bir adet 10 mm göbek trokarı ve sağ ve sol üst kadranlarda iki adet 5 mm trokar konumlandırın. Laparoskopik görme altında, transvajinal geri alma için yaygın olarak kullanılan bir aspirasyon pompasına bağlı 17 G tek lümenli bir iğneyi, sırasıyla sağ ve sol yumurtalıkların delinmesi için sağ ve sol trokarlardan kullanın.
- Foliküllerin maruz kalmasını kolaylaştırmak için yumurtalıkları laparoskopik forseps ile kaldırın ve tutun. Birbirine yakın olan birden fazla folikülü aspire ederken, yumurtalık korteksinin transfiks sayısını ve doğal kanama riskini azaltmak için iğne ucunu yumurtalıkta tutun.
6. Klinik prosedür (laparoskopi): vajinoplasti
NOT: Vajinoplasti basamakları, Davydov'un laparoskopik modifiye tekniğine kıyasla değişmeden kalır12.
- Peritoneal ipliği iki ilkel uterus boynuzu arasında enine kaldırıp keserek ve daha sonra insizyonu önden, lateral ve posteriordan uzatarak periton diseksiyonu.
- Her hemipelviste polidioksanon sentetik emilebilir (PDS) 2-0 monofilamentte, mesanenin üstündeki mobilize peritondan, yuvarlak ligament, tubal istmus, uteroovarian ligament ve lateral peritoneal yaprağın ardışık transfiksasyonu ile bir çanta ipi sütürüne başlayın. Daha sonra, iki sütüre mezorektumun lateral yönünü ve rektal serozanın ön yönünü, rektosigmoid bileşkenin hemen altına dahil edin.
- Perineal yaklaşımda vajinal gamzeyi açığa çıkarın ve H şeklinde bir kesi yapın ve vezikorektal boşluğun keskin ve künt diseksiyonu ile neovajinal bir boşluk oluşturun. Daha sonra, disseke edilmiş periton kenar boşluklarını vajinal vestibulumun kenarına doğru çekin. PDS 3-0'da peritonel-vestibüler anastomoz için pozisyon kesilmiş dikişler. Son olarak, periton kaplı neovajinaya parafin kaplı bir gazlı bez yerleştirin.
7. IVF laboratuvarı: Yumurta alımından bir gün önce
- Beklenen folikül sayısına göre HEPES ile 9 mL Quinn's Advantage Medium (% 5 insan serum albümini [HSA] ile desteklenmiş) içeren 2 ila 5 yuvarlak tabanlı tüp hazırlayın ve bunları gece boyunca 37 ° C'de inkübe edin.
- Embriyo kültürü için 0,5 mL mineral yağ ile kaplanmış 0,5 mL/kuyucuk Döllenme Ortamı (% 5 HSA ile desteklenmiş) içeren bir veya iki adet 4 delikli yemek hazırlayın ve kontrollü bir atmosferde (% 6 CO2,% 5 O2) gece boyunca inkübe edin.
- 6 mL mineral yağ ile kaplanmış 9 (30 μL) damla Sürekli Tek Kültür (CSCM) ortamı (% 10 serum ikame takviyesi [SSS] ile desteklenmiş) içeren bir tabak hazırlayın. Kontrollü bir atmosferde gece boyunca 37 ° C'de kuluçkaya yatırın (% 6 CO 2,% 5 O2).
8. IVF laboratuvarı: yumurta toplama prosedürü
- Foliküler aspiratların toplanacağı 10 IU / mL'lik son konsantrasyonda heparin ile HEPES (% 5 HSA ile desteklenmiş) ile Quinn'in Avantaj Ortamının bir çözeltisini hazırlayın.
- Rutin transvajinal oosit alımı13'e benzer şekilde, foliküler aspiratları 10 mL yuvarlak dipli tüplerde toplayın, taşınabilir bir inkübatörde sıcak tutun (37 ° C) ve hemen embriyoloji laboratuvarına yaklaşık 10 dakikalık bir taşıma süresi ile taşınır.
- Kümülüs-oosit komplekslerini (COC) tanımlamak için foliküler sıvıyı önceden ısıtılmış steril 90 mm Petri kabında inceleyin. Bir COC tespit edildikten sonra, HEPES ile (% 5 HSA ile desteklenmiş) 1 mL önceden ısıtılmış Quinn'in Avantaj Ortamı ile doldurulmuş merkezi bir kuyucukta durulayın.
- Tüm COC'ler toplandığından, bunları Döllenme Ortamını içeren 4 kuyucuklu kaba yerleştirin ve kapağı ve alt kısmı hastanın kimliğiyle ilgili verilerle etiketleyin.
- Onları kontrollü bir atmosferde 37 ° C'de inkübe edin (% 6 CO 2,% 5 O2).
- Laboratuvar personelinin ikinci bir üyesi tarafından prosedürün iki kez kontrol edildiğinden emin olun.
9. Oosit inudasyonu
- Yumurtlama sonrası 38 saat içinde kümülüs / korona hücrelerinin çıkarılmasını sağlayın.
- 10 IU / mL'lik son konsantrasyonda Hyaluronidaz ile HEPES (% 5 HSA ile desteklenmiş) ile Quinn'in Avantaj Ortamının bir çözeltisini hazırlayın.
- Hyaluronidaz içeren HEPES (% 5 HSA ile desteklenmiş) ve 1 mL önceden ısıtılmış HEPES tamponlu ortam (% 5 HSA ile desteklenmiş) ile 1 mL önceden ısıtılmış Quinn's Advantage Medium içeren bir merkezi kuyucuk tabağı hazırlayın.
- Yumurta denudasyon kaplarını hasta tanımlama verileriyle etiketleyin.
- Kümülüs hücrelerini bir cam Pasteur pipetle dağıtmak için enzimi içeren merkezi kuyucuğa COC'leri yerleştirin ve COC'leri içeren çözeltiyi 30 saniyeye kadar yukarı ve aşağı doğru yavaşça pipetleyin.
- Yumurtaları, sadece HEPES tamponlu ortam içeren ikinci merkezi kuyucuk kabına taşıyın ve minimum miktarda enzimin yerini aldığınızdan emin olun.
- İç çapları azalan (170-140 μm) inkar edici pipetler kullanarak kalan korona hücrelerini çıkarın.
- İlk polar cismin ekstrüzyonu ile karakterize metafaz II (MII) oositlerini metafaz I oositlerden (MI) ve germinal veziküllerden (GV) ayırarak oosit olgunlaşma aşamasını değerlendirin.
- MII oositlerini, 6 mL mineral yağ ile kaplanmış dokuz (30 μL) damla Sürekli Tek Kültür (CSCM) ortamı (% 10 serum ikame takviyesi [SSS] ile desteklenmiş) içeren bir IVF kültürü 60 mm Petri kabına aktarın.
- Onları kontrollü bir atmosferde 37 ° C'de inkübe edin (% 6 CO 2,% 5 O2).
10. Yumurta vitrifikasyonu
- MII oositlerinin vitrifikasyonunu, oosit inudasyonundan hemen sonra, vitrifikasyon kitinin üreticisi tarafından sağlanan protokolü izleyerek gerçekleştirin.
- Oda sıcaklığına getirin (25-27 °C): denge çözeltisi (ES), vitrifikasyon çözeltisi (VS) ve yıkama çözeltisi (WS), işlemden yaklaşık 30 dakika önce.
NOT: Üreticiler tarafından bildirildiği üzere, ES, M-199 HEPES tamponlu Ortamda %7,5 DMSO, %7,5 etilen glikol, %20 dekstran serum takviyesi (DSS), Gentamisin içerir; VS, M-199 HEPES tamponlu bir Ortamda %15 DMSO, %15 etilen glikol, 0,5 M sakaroz, %20 DSS, Gentamisin ve M-199 HEPES tamponlu Ortamda %20 DSS, Gentamisin içerir. - Bir kriyocihaz için, plastik bir tutamağa tutturulmuş ince bir şeffaf film şeridinden oluşan Cryotop kullanın.
- Kriyocihazları hastanın adı, doğum tarihi, kimliği, kriyoprezervasyon tarihi ve tek bir cihaza yüklenen oosit sayısı ile etiketleyin.
- Vitrifikasyon kabını hastanın adı ve kimliği ile etiketleyin.
- Bir tanık operatörün kriyocihazlar ve çanak üzerindeki doğru hasta verilerini kontrol ettiğinden emin olun.
- Bir soğutma kutusunu en üste kadar taze sıvı azotla doldurun ve dağılmayı ve buharlaşmayı en aza indirmek için kullanana kadar örtün.
- Manipülasyon sırasında yumurtalara zarar vermemek için iç çapı 170 μm olan bir striptizci pipet kullanın.
- Kullanmadan önce içeriği karıştırmak için her bir ES, VS ve WS şişesini hafifçe sallayın.
- 60 mm'lik bir Petri kabının kapağını bir damla 50 μL WS1 ile hazırlayın (Şekil 1A).
- Orta buharlaşmayı sınırlamak için kullanımdan hemen önce damlaları yerleştirin.
- Oosit kabını inkübatörden alın ve MII oositlerini (bir seferde 3'e kadar) kültür kabından 50 μL WS'ye minimum hacimli ortamla aktarın.
- WS2, ES1 ve ES2'nin 50 μL damlalarını yakın mesafede dağıtın ve oositleri WS1 damlasından WS2 damlasına aktarın (Şekil 1B).
- ES1'in düşüşünü WS2'ye birleştirin ve her iki çözeltinin kendiliğinden karışması için 2 dakika bekleyin.
- Ardından, ES2 damlasını daha önce birleştirilmiş damlalarla birleştirin ve 2 dakika daha bekletin.
- Son olarak, yeni bir 100 μL ES3 damlasını daha önce birleştirilmiş damlalarla birleştirin ve 1 dakika daha bekletin.
- Yumurtaları 10 dakika boyunca 100 μL'lik bir ES4 damlasına yerleştirin (Şekil 1C).
- İki adet 50 μL VS damlası ve bir adet 100 μL VS dağıtın (Şekil 1D).
- Yumurtaları sırayla 60 sn boyunca üç damla VS'ye taşıyın, böylece oositler ~ 20 s boyunca her damlada kalır.
- 60 sn inkübasyonun bitiminden önce yaklaşık 10 s kaldığında, kriyocihazı mikroskop altına yerleştirin.
- Yumurtaları pipetin ucunda taşıyın ve minimum VS miktarı ile kriyocihazın üzerine yerleştirin.
- VS'nin fazlalığını aspire edin, oositleri ince bir VS tabakası ile örtün.
- Kriyocihazı doğrudan sıvı azotun içine daldırın ve hızla hareket ettirin. Cihazı sıvı azot içinde tutun ve koruyucu kapakla örtün.
- Kriyocihazı bir depolama sisteminde (örneğin, visiotube) saklayın ve kriyojenik tanka yerleştirin. Kriyoprezervasyon verilerini laboratuvar veri tabanına ve sayfasına kaydeder.
11. Yatarak ameliyat sonrası bakım
- Ameliyattan 48 saat sonra idrar kateteri ve vajinal parafin kaplı gazlı bezi çıkarın.
- Çıkarıldıktan sonra hastaların neovajinalarını dijital olarak keşfedin ve hastaya dijital keşfin nasıl yapılacağı konusunda talimat verin. Daha sonra, vajinal kalıbı (9 cm uzunluğunda ve 2 cm çapında) östrojen jeli ile (epitelizasyonu desteklemek için) kaplayın ve hastaya kalıbın nasıl yerleştirileceği ve korunacağı konusunda talimat verin.
- Ameliyat sonrası 3. günden başlayarak ve takip eden her gün, hastaya kalıbın nasıl yerleştirileceği ve günde en az 2 saat boyunca yerinde nasıl tutulacağı konusunda talimat verin.
- Herhangi bir komplikasyon meydana gelmezse, hastayı ameliyat sonrası 5-6. günde taburcu edin.
12. Ayakta ameliyat sonrası bakım
- Hastaya, hastanede kalış süresince kullanılan aynı kalıpla (9 cm uzunluğunda ve 2 cm çapında) ve daha sonra daha büyük bir kalıpla (11 cm uzunluğunda ve 2,5 cm çapında) 2 ay boyunca neovajinal dilatasyonun nasıl yapılacağı konusunda talimat verin.
- 3 aylık ziyaretten sonra, hastanın cinsel aktiviteye başlamasına izin verin ve cinsel ilişkinin olmadığı günlerde kalıpları kullanmaya devam etmesini sağlayın.
13. Takip
- Takip ziyaretlerini prosedürden 1, 3, 6 ve 12 ay sonra planlayın.
- Her takip ziyaretinde, dilatasyon egzersizlerine uyumu değerlendirin ve hastaya günlük yaşam aktiviteleri, ağrı, idrar semptomları veya cinsel işlev bozukluğunda herhangi bir sınırlama yaşayıp yaşamadığını sorun (ameliyattan sonraki üçüncü aydan sonraki ziyaretten itibaren). Adneksanın vajinal genişliğini, uzunluğunu, süspansiyonunu ve hareketliliğini ölçmek için her takip ziyaretinde jinekolojik muayene yapın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tablo 2'de hastaların yumurtalık stimülasyon verileri yer alırken, başlıca cerrahi ve fonksiyonel sonuçlar Tablo 3'te açıklanmıştır. Oosit redüksiyonu ve vajinoplastinin eşlik eden laparoskopik prosedürleri tüm hastalarda başarılı bir şekilde birleştirildi. Ortalama 11.4 ± 5.4 (ortalama ± SD) oosit alındı ve 9.6 ± 4.3 MII oosit kriyokorundu (Tablo 3). YÜT uygulanan hastalarda oosit kriyoprezervasyonu ile ilgili deneyimlerimize göre, intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu sırasında morfolojik olarak sağlam oositlerin oranı olarak tanımlanan bu vitrifikasyon protokolünü takiben ısınma sonrası oosit sağkalım oranı 84.5 ± 19.3 idi. Toplam ortalama ameliyat süresi 17 dakika 114 ±, tüm hastalarda intraoperatif kan kaybı önemsiz (<50 mL) idi ve intraoperatif advers olay gözlenmedi. Tüm hastalarda üriner kateter ve vajinal gazlı bez ameliyattan sonra 2. günde çıkarıldı. Ameliyat sonrası 3. günde hastalar günlük dilatör kullanımına başlamış ve 6.0 ± 1.0. günde taburcu edilmiştir. Bir hastada postoperatif bir komplikasyon meydana geldi (ameliyat sonrası 5. günde gelişen ateş ve transabdominal ultrasonda intraperitoneal sıvı tespiti). Hasta oral yoldan verilen antibiyotiklerle başarılı bir şekilde tedavi edildi ve ameliyat sonrası 9. günde taburcu edildi. Ameliyat sonrası takip, işlemin anatomik ve fonksiyonel başarısını doğruladı. Hastaların hiçbiri günlük yaşam aktivitelerinde herhangi bir kısıtlama, herhangi bir ağrı veya idrar semptomu bildirmedi.
Şekil 1: Yumurta vitrifikasyon protokolü. Oositlerin vitrifikasyon iş akışının çeşitli adımlarını gösteren şematik. Oositler önce bir damla WS1 (A) ve daha sonra bir damla WS2 (B) içine yerleştirilir. ES1'in damlasını WS2'ye karıştırın ve 2 dakikalık inkübasyondan sonra, ES2'nin damlasını daha önce birleştirilmiş damlalarla (B) birleştirin. 2 dakika sonra, ES3'ün üçüncü bir damlası birleştirilir (B). 1 dakika sonra, oositleri 10 dakika (C) boyunca inkübe eden bir ES4 damlasına yerleştirin. Daha sonra, oositler sırayla 60 s (D) için üç damla VS'ye taşınır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Özellik | Ortalama ± SD veya n (%) | |
| Tanı yaşı, yıllar | 13,8 ± 1,5 | |
| 46 XX karyotip | 23 | |
| Ameliyat yaşı, yıllar | 20,3 ± 3,4 | |
| Antral Folikül Sayısı (AFC), n | 13,2 ± 4,1 | |
| İlgili bulgular (enstrümantal/laboratuvar) | ||
| At nalı böbreği | 2 (8.7) | |
| Ekstra pelvik yumurtalık/yumurtalıklar | 3 (13.0) | |
| Tek taraflı renal agenezi | 2 (8.7) | |
| Dilatatif kardiyomiyopati | 1 (4.3) | |
| Mesocardia | 1 (4.3) | |
| Vater Sendromu | 1 (4.3) | |
| Sensörinöral işitme kaybı | 1 (4.3) | |
| Konjenital kulüp ayağı | 1 (4.3) | |
| Skolyoz | 1 (4.3) | |
| Çölyak hastalığı | 1 (4.3) | |
| Tip 1 Diyabet | 1 (4.3) | |
| Otoimmün Hipotiroidizm | 1 (4.3) | |
Tablo 1: Bugüne kadar tedavi edilen 23 hastanın demografik, anamnestik ve klinik verileri.
| Ortalama ± SD | |
| FSH başlangıç dozu, IU | 196 ± 44 |
| FSH toplam dozu, IU | 2.174 ± 506 |
| Stimülasyon günleri, n | 12.1 ± 0.4 |
| Tetiklemede E2 seviyeleri, pg/mL | 4.330 ± 2.007 |
| Tetiklemede P seviyeleri, ng/mL | 1.06 ± 0.95 |
Tablo 2: Bugüne kadar tedavi edilen 23 hastanın kontrollü yumurtalık stimülasyon verileri. Kısaltmalar: FSH = folikül uyarıcı hormon; E2 = östradiol; P = progesteron.
| Ortalama ± SD veya n (%) | |
| Ameliyat süresi, dk | 114 ± 17 |
| Hastanede kalış günü, günler | 6.0 ± 1.0 |
| Kan kaybı, mL | ehemmiyetsiz |
| Alınan oositler, n | 11,4 ± 5,4 |
| Olgun oositler (vitrifiye), n | 9.6 ± 4.3 |
| Komplikasyon | |
| Hiç kimse | 22 (95.6) |
| Postoperatif ateş ve intraperitoneal sıvı tespiti | 1 (4.3) |
Tablo 3: Bugüne kadar tedavi edilen 23 hastada oosit elde etme ve vajinoplastinin kombine laparoskopik prosedürünün sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu protokol, vajinoplasti ve oosit geri kazanımı prosedürlerini birleştirerek MRKHS tedavisinde invazivliği azaltır. Bu amaçla, COS'un zamanlamasının, cerrahi prosedürün ve oosit vitrifikasyonunun verimli bir şekilde planlanmasını sağlamak için özel bir ekibin atanması çok önemlidir.
Bu kombine laparoskopik yöntemin en faydalı olması beklenen MRKHS hastaları, pelvik duvarlar14 boyunca lateral olarak yerleştirilmiş ekstrapelvik yumurtalıklar veya karaciğer ve safra kesesi9 gibi organların yakınında veya pelvik böbreklerin varlığı nedeniyle transvajinal geri alımın teknik olarak zor veya mümkün olmadığı düşünülen hastalardır. Bu hastalarda transabdominal yaklaşım hipotez edilebilir ve literatürde bildirilmiştir: Bununla birlikte, ortalama 4.92 ± 1.7 oosit sayısı15 toplanmıştır, bu da teknik sınırlamalar nedeniyle yetersiz bir geri kazanım olduğunu düşündürmektedir. Ek olarak, transabdominal bir yaklaşım, belirgin karın duvarı kalınlığı olan veya bağırsak16'nın üstteki halkaları nedeniyle yumurtalıkların zayıf görünürlüğü olan hastalarda olduğu gibi bazı durumlarda zor veya imkansız olabilir.
Güvenlik, bu yaklaşımın dikkate değer bir gücüdür. Yukarıda açıklanan optimum görselleştirme ve erişimin avantajlarına ek olarak, iki prosedürün tek bir prosedürde birleştirilmesi anesteziyolojik riskleri azaltır. Not olarak, literatürde ortalama 125 dakikalık bir sürenin bildirildiği tek başına Davydov laparoskopik vajinoplastisine kıyasla benzer bir ameliyat süresi korunmaktadır12. Dahası, hastaların yaşamlarının ilerleyen dönemlerinden ziyade çok genç yaşta COS'a maruz kalmaları, onlar için yumurtalık hiperstimülasyon sendromu riskinin arttığı anlamına gelmez, çünkü bu komplikasyon bir Gn-RH analogu ile nihai foliküler olgunlaşmayı tetikleyerek etkili bir şekilde önlenir.
MRKHS için mevcut kılavuzlar, klinisyenlerin, hastalık ve etkileri ile başa çıkmalarına yardımcı olacak bir araç olarak tanı anında hastalarla ve ebeveynlerle çocuk sahibi olmak için gelecekteki seçenekleri ele almalarını gerektirmektedir1. Evlat edinme, taşıyıcı annelik veya uterus nakli mevcut çözümlerdir ve biyolojik annelik için her iki seçenek de oosit geri alımını gerektirir17. Bu nedenle bu kombine laparoskopik yaklaşım, infertilite tanısı konusunda büyük sıkıntı ifade eden MRKHS hastalarında da özellikle yararlı olabilir18. Aslında, anketler infertilitenin MRKHS19 tanısı alan hastalar için kabul edilmesi en zor koşullardan biri olabileceğini göstermiştir. Gelecekteki genetik yavrular için arzusu olan hastalarda oositlerin erken kriyoprezervasyonu, bu gerekli invaziv müdahaleyi gelecekte tanımlanmamış bir tarihe ertelemekle karşılaştırıldığında, psikolojik sıkıntılarını hafifletebilir.
Bununla birlikte, bu yaklaşımın ana sınırlaması olarak, vajinoplasti sırasında olduğu kadar erken bir zamanda oosit kriyoprezervasyonunu tercih eden tüm hastalar, daha sonraki yetişkinlik yıllarında genetik annelik arzularını sürdürmeyecektir. Bu nedenle, ekip ayrıca, kriyoprezervasyonu yenilemeyi bırakması durumunda hastanın yumurtalarının kullanımıyla ilgili kararını almalı ve kaydetmelidir (yani, eliminasyon, araştırma amaçlı bağış, bağış veya yasal olduğunda heterolog üreme için satmak).
Bu tekniğin olası bir modifikasyonu olarak, infertilite uzmanına yumurtalık yüzeyinden uzakta bulunan foliküllerin delinmesinde yardımcı olabilecek laparoskopik ultrason problarının kullanılmasını öngörüyoruz. Son olarak, diğer prosedürler sırasında doğurganlığın korunması için laparoskopik oosit alımında uzmanlık oluşturmanın bu seçeneğin kullanılabilirliğine izin verebileceğini öngörüyoruz. Örnek olarak, myomektomi gibi diğer laparoskopik prosedürlere tabi tutulan ve doğurganlığın korunduğuna dair bir endikasyon gösteren hastalar bu yaklaşımdan yararlanabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacağı herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışma için özel bir fon alınmadı.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
References
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, And Treatment. Obstetrics and Gynecology. 131 (1), 35-42 (2018).
- Reichman, D. E., Laufer, M. R. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: Fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 94 (5), 1941-1943 (2010).
- Ben-Rafael, Z., Bar-Hava, I., Levy, T., Orvieto, R. Simplifying ovulation induction for surrogacy in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 13 (6), 1470-1471 (1998).
- Beski, S., Gorgy, A., Venkat, G., Craft, I. L., Edmonds, K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Human Reproduction. 15 (11), 2326-2328 (2000).
- Brännström, M., et al.
- Sreenivas, K., Campo-Engelstein, L. Domestic and international surrogacy laws: implications for cancer survivors. Cancer Treatment and Research. 156, 135-152 (2010).
- Soderstrom-Anttila, V., et al. Surrogacy: outcomes for surrogate mothers, children and the resulting families-a systematic review. Human Reproductive Update. 22 (2), 260-276 (2016).
- Wood, E. G., Batzer, F. R., Corson, S. L. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Human Reproduction. 14 (5), 1178-1181 (1999).
- Raziel, A., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Human Reproduction. 27 (1), 126-130 (2012).
- Egarter, C., Huber, J. Successful stimulation and retrieval of oocytes in patient with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Lancet. 1 (8597), 1283 (1988).
- Candiani, M., et al. Oocyte retrieval during laparoscopic vaginoplasty to reduce invasiveness in the treatment of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (1), 74-79 (2020).
- Fedele, L., et al. Creation of a neovagina by Davydov's laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (1), 1-6 (2010).
- ESHRE Working Group on Ultrasound in ART et al. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Human Reproduction Open. 2019 (4), (2019).
- Callens, N., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Human Reproductive Update. 20 (5), 775-801 (2014).
- Sönmezer, M., Gülümser, Ç, Sönmezer, M., Sükür, Y. E., Atabekoğlu, C. Transabdominal ultrasound guided oocyte retrieval using vaginal ultrasound probe: Definition of the technique. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 47 (2), 800-806 (2021).
- Raju, G. A., Haranath, G. B., Krishna, K. M., Prakash, G. J., Madan, K. Successful pregnancy with laparoscopic oocyte retrieval and in vitro fertilization in Mullerian agenesis. Singapore Medicine Journal. 47 (4), 329-331 (2006).
- Liszewska-Kapłon, M., Strózik, M., Kotarski, Ł, Bagłaj, M., Hirnle, L. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 29 (4), 505-511 (2020).
- Wagner, A., et al. Treatment management during the adolescent transition period of girls and young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKHS): A systematic literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 11 (1), 152 (2016).
- Bean, E. J., Mazur, T., Robinson, A. D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: sexuality, psychological effects, and quality of life. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 22 (6), 339-346 (2009).
