Summary
Het proning van een ernstig zieke patiënt met ernstig acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) is een complexe maar gunstige procedure. Uitstekende communicatieve vaardigheden, teamwerk en multidisciplinaire samenwerking zijn van cruciaal belang voor de veiligheid van patiënten en personeel. Een standaardprocedure moet worden gebruikt bij het beademen van beademde patiënten met buizen, drains en vasculaire toegangsapparaten.
Abstract
Vroeg in de pandemie van de coronavirusziekte 2019 (COVID-19) werd gemeld dat buikligging gunstig was voor mechanisch beademde COVID-19-patiënten met acuut respiratoir distress-syndroom (ARDS). Voor het personeel in sommige kleine en grote ziekenhuizen was de ervaring met deze interventie echter laag. Geselecteerde ziekenhuizen waren in staat om proningteams samen te stellen; Maar toen faciliteiten personeelstekorten begonnen te ervaren, ontdekten ze dat proning-teams onhoudbaar waren en dat minder gespecialiseerd personeel nodig was om te leren hoe ze patiënten veilig konden behandelen.
Proning is een procedure met een hoog risico - een gebrek aan een standaardaanpak kan leiden tot verwarring bij het personeel en slechte patiëntresultaten, waaronder onbedoeld verlies van de endotracheale buis (ET), vasculaire toegangsloslating en huidafbraak. Gezien de scherpte en het hoge patiëntenvolume is het vertalen van een complexe procedure naar schriftelijk beleid mogelijk niet helemaal effectief. Intensive care-verpleegkundigen, ademhalingstherapeuten, fysiotherapeuten, wondverpleegkundigen, nurse practitioners, physician assistants en artsen moeten voorbereid zijn om deze procedure veilig uit te voeren voor een acuut zieke COVID-19-patiënt.
Communicatie, teamwork en multidisciplinaire samenwerking zijn van cruciaal belang om complicaties te voorkomen. Interventies om beschadiging van de toegang van buizen en vasculaire toegang, huidafbraak en letsel aan de plexus brachialis en weke delen te voorkomen, moeten tijdens de procedure worden uitgevoerd. Het herpositioneren van de patiënt in buikligging en het terugbrengen van de patiënt naar rugligging, moeten onderdelen zijn van een uitgebreid proningplan.
Introduction
De zorg voor patiënten met ARDS is de afgelopen vijf decennia sterk verbeterd. Menk et al. beoordeelden de normen voor beademingsbeheer, farmacotherapie en aanvullingen op beademing bij de behandeling van dit ontstekingsproces1. Geïndividualiseerde beademingsdruk en volumebeperking, gebruik van positieve eindverzoendruk (PEEP) voor oxygenatie en longrekrutering, en spontane ademhalingsproeven om diafragmatrofie te minimaliseren, zijn steunpilaren van de zorg die blijven evolueren1. In een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie vonden Villar et al. dat de vroege toediening van dexamethason aan patiënten met matige tot ernstige ARDS de tijd aan de beademing en de algehele mortaliteitverminderde 2. Aanvullende multicenter gerandomiseerde klinische studies, zoals RECOVERY en CoDex, bestudeerden het gebruik van dexamethason bij patiënten met COVID-19-gerelateerde ARDS. Ze ontdekten dat vroege toediening van dexamethason aan patiënten met COVID-19 en matige of ernstige ARDS, samen met standaardzorg, de tijd aan de beademingsmachine verkortte en resulteerde in een lagere 28-daagse mortaliteit 3,4.
Prone positioning, een effectieve beademingshulpstof voor patiënten met matige tot ernstige ARDS, is geen nieuwe interventie. Guerin et al. toonden aan dat prone positioning voor ARDS de 28- en 90-daagse mortaliteit significant verlaagt en de kans op succesvolle extubatie verhoogt5. Toch is het plaatsen van een patiënt in buikligging niet zonder risico; iatrogene complicaties zoals ET-obstructie, centrale katheterverplaatsing en drukletsel kunnen optreden bij het uitvoeren van deze manoeuvre met een mechanisch beademde patiënt 6,7.
Voorafgaand aan de COVID-19-pandemie initieerden sommige instellingen gevoelige positionering voor matige tot ernstige ARDS ad hoc of zelden, vergelijkbaar met wat Spece et al. rapporteerden over de langzame acceptatie van ventilatie met een laag getijdenvolume voor ARDS, ondanks overtuigend bewijs van de werkzaamheid ervan 6,8,9. De COVID-19-pandemie vereiste echter een snelle implementatie van nieuwe kennis, ongeacht eerdere hiaten in de toepassing van klinisch onderzoek op patiëntenzorg.
Tijdens de pandemie stelden zowel vroege anekdotische rapporten als goed geconstrueerde studies later vast dat proning niet alleen de fysiologische parameters verbeterde, maar ook de sterfte van patiënten met COVID-19 ARDS verminderde. Shelhamer et al. vonden dat één sterfgeval in het ziekenhuis werd vermeden voor elke acht patiënten met matige tot ernstige ARDS, die werden gepropageerd tijdens hun IC-verblijf10. Buikligging werd sterk ondersteund als standaardbehandeling voor de COVID-19-patiënt met ARDS versus een laatste manoeuvre 1,7. Personeelstekorten tijdens de COVID-19-pandemie resulteerden echter in herplaatsing van niet-kritieke zorgpersoneel naar kritieke zorggebieden. Deze herplaatste medewerkers misten expertise met deze hoogvolume, risicovolle procedure11. Stressoren in deze teams, zowel op het werk als thuis, resulteerden in onzekerheid en moeilijkheden bij het handhaven van processen. Het was noodzakelijk om een strategie te ontwikkelen om bijwerkingen gerelateerd aan prone positioning12 te beperken.
Het doel van dit protocol is om de effectiviteit aan te tonen van een teamgebaseerde, stapsgewijze aanpak van de proningmanoeuvre voor patiënten met COVID-19 ARDS. We hebben aangetoond dat deze procedure een laag risico met zich meebrengt voor ontwrichting van het apparaat en andere bijwerkingen. In de context van de COVID-19-pandemie komt proning vaak voor. De voordelen van de hier gebruikte techniek zijn onder meer volledige visuele en fysieke toegang tot de patiënt met aangesloten buizen, draden en andere apparatuur, minder stress voor de patiënt en gezondheidswerkers door het gebruik van een ademende transfermat en multidisciplinaire teamparticipatie om nadelige resultaten te verminderen13.
Met andere handmatige proningmethoden, zoals de "burrito" -methode, kunnen bevestigde buizen, lijnen en draden niet worden gevisualiseerd tijdens het hele proningproces14. Aanvullende technieken die in de bredere literatuur worden gevonden, zijn afhankelijk van een draagbaar proningframe of een gespecialiseerd proningbed. Hoewel effectief, kunnen deze methoden onbetaalbaar zijn als de apparatuur niet direct beschikbaar is, te duur is of als het personeel geen interprofessionele training heeft over het beheer van noodsituaties die zich kunnen voordoen tijdens het gebruik van de apparatuur14,15,16.
Groepswerk
De COVID-19-crisis onthulde de noodzaak om een teammentaliteit aan te nemen vanwege het grote aantal patiënten, schaarste aan voorraden en human resources onder ziekenhuisgebaseerde zorgprofessionals. Hoewel interprofessionele samenwerking in de gezondheidszorg geen nieuw concept is, is het snel kunnen samenstellen van een team en het uitvoeren van een risicovolle procedure niet iets dat de meeste verpleegkundigen en aanverwante gezondheidswerkers trainen om17 te doen. Sommige medewerkers ontdekten dat ze verschillende niveaus van vaardigheid en vertrouwen hadden met betrekking tot het proning van een patiënt, evenals concurrerende ideeën over de beste aanpak met de minste hoeveelheid complicaties van de patiënt.
Leiderschap, respect, aanpassingsvermogen, het monitoren van elkaars prestaties, closed-loop communicatie en teamoriëntatie zijn belangrijke elementen voor een veilig en effectief team17. Het hebben van een gedeelde visie op de kritische overwegingen kan worden bereikt door het bevorderen van een standaard operatieprocedure die veilige en effectieve zorg ondersteunt voor de patiënt die moet worden gepropageerd. Papazian et al. bevelen aan om een schriftelijke procedure en gedetailleerde training te hebben voor proningteams18.
Simulatie
Het oefenen of simuleren van de proningmanoeuvre met behulp van een multidisciplinaire staf kan een effectief hulpmiddel zijn voor zowel nieuw personeel als een beoordeling voor zittend personeel16. Mindful en alert zijn op mogelijke complicaties tijdens en na proning kan worden bereikt door gericht onderwijs en multidisciplinaire teams voor proning8. Een IC-verpleegkundige en ademhalingstherapeut (RT) gericht op kritisch buis- en vasculaire toegangsbeheer, een wondspecialist of huidkampioen gericht op het voorkomen van huidletsel en een fysiotherapeut die lichaamsmechanica en preventie van wekedelenletsel beoordeelt, zijn voorbeelden van effectief werklastbeheer. Maximaal klinisch voordeel kan worden bereikt door gebruik te maken van de unieke sterke punten van gespecialiseerd personeel19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Procedure: voorbereiding
- Laat het team vaststellen dat de patiënt een goede kandidaat is voor buikligging met betrekking tot de hemodynamische status.
- Verkrijg een providerorder voor buikligging, die idealiter het aantal uren in buikligging zou moeten aangeven.
- Leg de procedure uit aan de patiënt (indien niet verdoofd) en/of significante andere.
OPMERKING: Houd rekening met het tijdstip van de dag en het aanwezige personeel met betrekking tot wanneer u met de proningcyclus moet beginnen. Dit is vooral relevant als er meerdere patiënten op een afdeling/afdeling zijn die in buikligging8 moeten worden geplaatst. - Zorg ervoor dat alle potentiële deelnemers op de hoogte zijn gesteld van het plan, inclusief de RT.
- Verkrijg een arterieel bloedgasmonster voor analyse, van een inwonende arteriële lijn of via arteriële punctie voorafgaand aan de procedure8.
- Breng de patiënt over op een drukherverdelend oppervlak voordat de proningcyclus begint19.
- Gebruik een schuifzeil of een matte luchtoverdracht om letsel van de verzorger te voorkomen.
- Als een voedingssonde in gebruik is, controleer dan de integriteit van de beveiliging of gebruik een hoofdstel om de kans op losraken te verkleinen.
- Stop de sondevoeding.
- Beveilig zorgvuldig alle intravasculaire katheters en plaats schuimverbanden op de huid onder de hubs en poorten als de patiënt erop ligt in buikligging.
OPMERKING: Als de patiënt in isolatie is, start dan een draagbare sensor voor continue glucosemonitoring, indien van toepassing en beschikbaar. - Noteer de lengte van de ET bij de lippen of tanden. Verwijder het hoofdeinde.
- Als een commerciële ET-houder in gebruik is, laat de RT- en ICU-verpleegkundige dit apparaat verwijderen en de buis beveiligen met tape die is goedgekeurd voor de beveiliging van kritieke buizen.
- Plaats schuimverbanden op het gezicht, inclusief over de wangen en de bovenlip, voordat u de ET-buis tapt. Optioneel: plaats schuimverband op de kin, neus en voorhoofd20 (tabel 1).
- Zuig de ET en mond en voer mondhygiëne uit.
- Breng schuimverbanden aan op beide knieën en andere benige prominenties of risicogebieden, d.w.z. borstbeen en onder medische hulpmiddelen die niet kunnen worden verplaatst20,21.
- Lege drains, urineopvangzak en stomazakjes.
- Als de patiënt farmacologisch verlamd is of als de oogleden niet gesloten zijn, breng dan smering in de ogen aan en sluit vervolgens de oogleden en zet ze vast met zachte tape.
- Controleer op onmiddellijke beschikbaarheid van een teamlid dat bekwaam is in intubatie en de toegankelijkheid van een noodintubatiekit, codekar, extra elektroden, extra beddengoed, kussens en schuimverbanden van verschillende groottes.
- Stop met niet-essentiële infusies en controle voordat de procedure wordt gestart. Ontkoppel sondevoeding, verwijder de oximetriesonde en de bloeddrukmanchet als de patiënt ook een arteriële lijn heeft, verwijder beenapparaten voor diepe veneuze trombosepreventie en hielschoen(s) en maak de urinekatheterbeveiliging los.
- Controleer pulsoximetrie of invasieve arteriële bloeddruk gedurende de hele procedure.
- Beoordeel pijn en sedatiestatus onmiddellijk voorafgaand aan proning en behandel dienovereenkomstig door medicatie toe te dienen om sedatie te optimaliseren en pijn te voorkomen.
2. Procedure: rugligging tot buikligging
- Laat de toegewezen IC-verpleegkundige in samenwerking met de chargeverpleegkundige het juiste aantal verpleegkundigen samenstellen; idealiter vier (twee aan weerszijden van het bed) plus de RT, maar zoveel personeel als beschikbaar en nodig is voor de grootte van de patiënt, om een veilige procedure te vergemakkelijken. Laat de teamleden zichzelf voorstellen, indien nodig, en bespreek de rol van elk teamlid voordat ze verder gaan.
- Plaats de RT verantwoordelijk voor de luchtweg aan het hoofdeinde van het bed (HOB).
- Zet de IC-verpleegkundige verantwoordelijk voor het bewaken van kritieke intravasculaire lijnen en het assisteren van de RT.
- Laat andere teamleden de afvoeren en andere buizen controleren en helpen met linnengoed en rollen.
- Wijs de wondverpleegkundige toe, of huidkampioen indien beschikbaar, om preventiemaatregelen te nemen voor benige prominenties en huid onder medische hulpmiddelen en te helpen met het rollen van beddengoed.
- Wijs een teamlid aan om de monitor te bekijken.
- Zorg dat er een zorgverlener beschikbaar is binnen of net buiten de kamer, beschikbaar om indien nodig te re-tuberen.
- Controleer op de bevestiging van de borstbuizen en eventuele andere percutane buizen.
- Laat de RT of Provider, samen met de IC-verpleegkundige, de richting bepalen waarin de patiënt wordt gerold en communiceer dit naar de andere teamleden.
OPMERKING: Plan idealiter om naar de beademingsmachine te rollen, weg van centrale veneuze lijnen. - Laat de RT/Provider de beademingsinstellingen aanpassen zoals besteld/vereist.
- Leg de patiënt plat op het bed in rugligging (figuur 1).
- Maak een bedrol met behulp van een extra schuiflaken of luchttransferpad, plat laken en onderpad. Blaas de matras maximaal op, indien van toepassing.
- Trek de patiënt met behulp van het schuifzeil of de luchtlift onder de patiënt naar de rand van het bed dat het verst van de beademingsmachine ligt.
- Plaats de bedrol zo dat deze kan worden uitgerold op de kant van het bed die tegenover de ventilator ligt.
- Stop de linnenrol onder de patiënt aan de beademingskant. Zorg ervoor dat slechts 25% -30% van de rol onder de patiënt wordt weggestopt.
- Rol op de telling van het teamlid op de HHOB de patiënt voorzichtig van rugligging naar een zijligging van 90° met het gezicht van de patiënt naar de beademingsmachine (figuur 2).
- Verplaats de telemetrie-elektroden van de borstkas van de patiënt naar de rug van de patiënt (figuur 3).
OPMERKING: Het plaatsen van nieuwe elektroden op de rug kan ook optreden wanneer de patiënt gevoelig ligt. - Plaats een kussen op het bed dat onder de borst / schouders van de patiënt wordt geplaatst.
- Als de patiënt inflexibel is en/of strakke heupbuigers heeft, plaats dan een kussen onder de heup/het bekken en/of een luchtkussen onder de knieën.
- Bij telling van het teamlid op de HOB, leg de patiënt voorzichtig met een kussen onder de bovenste borst / schouders en centreer de patiënt in het midden van het bed met de bovenkant van het hoofd van de patiënt aan de bovenrand van het bed (figuur 4).
- Laat teamleden aan het hoofdeinde van het bed het hoofd van de patiënt naar links of rechts draaien en het bedkussen onder het hoofd plaatsen. Zorg ervoor dat het gezicht van de patiënt zich op de rand van het kussen bevindt, zodat de neus vrij is van druk en er voldoende ruimte is voor de ET en de ventilatorslang om te zuigen.
- Zorg ervoor dat de armen van de patiënt in de kruippositie van de zwemmer worden geplaatst: het gezicht is naar de prominente hand, de handpalm naar beneden, de pols in neutraal, de elleboog lager dan de schouder en de elleboog gebogen 6,22. Zorg ervoor dat de contralaterale arm langs het lichaam naar beneden is gestrekt, met een kussen onder de voorste schouder en arm, handpalmzijde van de hand naar boven gericht.
- Plaats een kussen horizonaal voor de patiënt onder beide onderbenen om de knieën enigszins te buigen en extreme plantaire flexie en het vermijden van drukblessures op de voeten en tenen niet toe te staan.
- Sluit de bewakingsapparatuur en buizen die vóór de ligging waren losgekoppeld opnieuw aan.
- Voer een huidbeoordeling uit van het heiligbeen, het stuitbeen en de billen. Plaats een beschermend schuimverband op het heiligbeen in afwachting van terugkeer naar rugligging na de voorgeschreven buikligging.
- Plaats het bed in omgekeerde Trendelenburgse positie, ongeveer 30° voor complicatievermijding 8,12.
- Herstart sondevoeding indien van toepassing.
3. Procedure: positieveranderingen terwijl u liggend ligt
- Mobiliseer de patiënt elke 2-3 uur voor het vermijden van drukletsel en om de drainage en afzuiging van afscheidingen van de longsegmenten naar de centrale luchtweg te optimaliseren.
OPMERKING: De exacte frequentie van herpositionering van de patiënt kan worden beïnvloed door beide patiëntfactoren, zoals hemodynamische tolerantie en personeelsfactoren6. - Zorg voor de beschikbaarheid van minimaal drie zorgverleners voor positiewisselingen. Laat de RT de leiding nemen over het beheer van de ET en twee extra zorgverleners, een IC-verpleegkundige, helpen bij het mobiliseren van de patiënt.
- Haal het bed uit de omgekeerde Trendelenburgse positie naar een vlakke positie, evenwijdig aan de vloer.
- Gebruik een sliplaken of luchttransferkussen en trek de patiënt indien nodig omhoog in bed (met matras maximaal opgeblazen indien van toepassing).
- Beweeg voorzichtig de arm die bij de elleboog is gebogen naar de zijkant van de patiënt.
- Na het zuigen van de luchtweg en mond van de patiënt indien nodig, laat de RT de ET vastzetten en het hoofd van de patiënt van het kussen tillen.
- Wacht tot de verpleegkundige op de HOB het kussen onder het hoofd van de patiënt vandaan trekt terwijl de RT het hoofd in de tegenovergestelde richting draait. Zorg ervoor dat het kussen wordt omgedraaid of de kussensloop wordt vervangen en het hoofd terug op de rand van het kussen wordt geplaatst, zonder druk op de neus of ET.
- Breng de arm omhoog aan de kant waar het hoofd naar gericht is, is nu in zwemmerspositie, elleboog gebogen en lager dan de schouder, pols in neutraal.
- Zorg ervoor dat de contralaterale arm in neutraal is naast het lichaam, met een kussen weggestopt om de voorste schouder en arm te ondersteunen, handpalmachtige kant van de hand naar boven gericht.
OPMERKING: Voor een inflexibele patiënt en / of mensen met beperkte nekrotatie, kan een kussen enigszins onder de buik worden weggestopt aan de kant waar het hoofd naartoe is gedraaid om nekrotatie te vergemakkelijken en te zorgen voor ontlading van neus en kin.
4. Procedure: liggend
- Wijs een IC-verpleegkundige toe om samen te werken met de chargeverpleegkundige bij het samenstellen van een voldoende aantal personeelsleden om de procedure te voltooien.
OPMERKING: Meestal zijn ten minste vier personeelsleden vereist, maar verzamel er zoveel als nodig is voor de grootte van de patiënt en om een veilige procedure te vergemakkelijken. Teamleden stellen zichzelf indien nodig voor en bespreken de rol van elk teamlid voordat ze verder gaan.- Zorg ervoor dat de RT of provider verantwoordelijk is voor de luchtwegen op de HOB.
- Zet de intensive care-verpleegkundige verantwoordelijk voor het bewaken van kritieke intravasculaire lijnen en het assisteren van de RT.
- Laat de andere teamleden de afvoeren en andere buizen controleren en helpen met linnengoed en de beurt.
- Leeg afvoeren en de urineopvangzak.
- Zorg ervoor dat er beschermend schuimverband op het heiligbeen zit.
- Laat een teamlid naar de monitor kijken.
- Zorg ervoor dat de provider binnen of buiten de kamer beschikbaar is om indien nodig opnieuw te tuberen.
- Laat de beslissing over de richting waarin de patiënt wordt gerold gezamenlijk worden genomen door de RT en de intensive care / IC-verpleegkundige. Rol de patiënt naar of weg van de beademingsmachine, afhankelijk van de locatie van de centrale veneuze lijnen, iv-pomplocaties en voorkeur van de RT- en IC-verpleegkundige.
- Koppel niet-kritieke slangen en apparaten los.
- Haal het bed uit de omgekeerde Trendelenburg naar een vlakke positie evenwijdig aan de vloer. Blaas de matras maximaal op, indien van toepassing.
- Strek voorzichtig de arm/hand die tegenover het gezicht ligt en plaats deze voorzichtig aan de kant van de patiënt.
- Verwijder alle kussens onder de patiënt, inclusief de borst, onderbenen en laterale romp indien van toepassing.
- Trek de patiënt naar de zijkant van het bed die het verst van de richting van de bocht verwijderd is.
- Maak de bedrol met een sliplaken of luchttransferpad, plat laken of onder pad. Rol het in de lengte op en stop 20% onder de patiënt aan de kant waar de patiënt naartoe rolt.
- Verzamel extra elektroden/draden voor de hartmonitor.
- Laat de RT de ventilatorinstellingen aanpassen zoals vereist/besteld.
- Nadat een duidelijk plan voor de beurt is vastgesteld, stopt u de hand van de patiënt aan de kant waar de patiënt naartoe zal worden gedraaid, met de handpalm omhoog onder de dij.
- Draai de patiënt voorzichtig 90° op zijn zij, houd de patiënt kort in deze positie terwijl de hartbewakingselektroden van de rug worden verwijderd en nieuwe op de borst worden geplaatst.
OPMERKING: Indien gewenst kan het plaatsen van nieuwe elektroden ook plaatsvinden nadat de patiënt liggend ligt. - Op de telling van het teamlid op de HOB, laat de patiënt voorzichtig zakken naar de rugligging.
- Sluit de buizen/bewakingsapparatuur die voor de beurt zijn verwijderd opnieuw aan.
- Laat de RT met de IC-verpleegkundige de positionering van de ET en de beveiliging van alle intravasculaire lijnen, buizen en bewakingsapparatuur controleren. Pas de hoek van het bed indien nodig aan.
OPMERKING: Meestal is 30° hoofdhoogte vereist.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Na een beoordeling van stapsgewijze instructies voor het vatbaar maken van een ernstig zieke geïntubeerde patiënt, konden intensive care-medewerkers een veilige demonstratie van proning retourneren. Aanvullend verpleegkundig leiderschap, bijvoorbeeld een klinisch verpleegkundig specialist, gecertificeerde wondverpleegkundige en / of een fysiotherapeut, wordt aanbevolen om snelle besluitvorming te bieden tijdens kritieke punten, bijvoorbeeld het tapen en herpositioneren van de ET-buis, evenals hoofd- en armpositionering. Na een paar praktijken wordt geschat dat de procedure ongeveer 10-15 minuten duurt en ten minste vier gezondheidswerkers vereist, waaronder de RT of een andere gekwalificeerde zorgverlener, om de ET veilig te beheren.
Validatie van het protocol
Met betrekking tot de effectiviteit van de techniek die wordt gepresenteerd, hebben we COVID IC-gegevens beoordeeld van het elektronische medische dossiersysteem en het evenementenrapportagesysteem van een grote academische tertiaire zorginstelling in de staat New York voor de periode van 10 maart 2020 tot en met 10 februari 2022. Ongeveer 1.100 patiënten met de diagnose COVID19 ARDS werden in deze periode opgenomen op de IC. Ongeveer 17% van deze populatie bevond zich minstens één keer in buikligging tijdens hun IC-verblijf. Het langste aantal proningsessies voor een enkele patiënt was 22. De meeste patiënten werden gedurende 16 opeenvolgende uren geprostieerd; Een paar uitschieters hadden langere proningcycli. Met behulp van veiligheid als een proxy voor validatie van dit protocol voor gevoelige ernstig zieke geïntubeerde patiënten, werd de loslating van slechts één jejunostomiebuis gemeld. Bovendien werd er één probleem gemeld wanneer het protocol niet werd gevolgd en de RT niet op de hoogte werd gesteld dat een patiënt moest worden verplaatst. Met betrekking tot het optreden van drukletsels op het gezicht, inclusief de kin, neus, voorhoofd/gezicht en lip/tong, daalden de tellingen voor alle locaties, met name voor de kin met 12 minder verwondingen (tabel 2). Gezien de lage incidentie van proningcomplicaties is dit protocol voorlopig geldig in deze snel veranderende tijden en is verder onderzoek en testen nodig.
Figuur 1: Patiënt in rugligging. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Patiënt die van liggende naar buikligging wordt verplaatst. Endotracheale buis beveiligd door de ademhalingstherapeut. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Elektroden die op de rug van de patiënt worden geplaatst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Patiënt in buikligging. Kussens worden aangepast; schuimstukken op het gezicht; Ballard wordt door de endotracheale buis geleid. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Locatie van het lichaam | Verbandgrootte in inches |
| Gezicht - wangen | 3 x 3 of 4 x 4 |
| Over de lip | Knip 1 x 4 strook |
| Kin | 3 x 3 of 4 x 4 |
| Voorhoofd | 4 x 4 |
| Borstbeen | 6 x 6 |
| Knieën | 6 x 6 |
| Voorste iliacale kam (optioneel) | 6 x 6 |
| Heiligbeen | Heiligbeenvormig |
Tabel 1: Schuimverbandmaten voor lichaamslocaties. Er zijn zes lichaamslocaties en aanbevolen verbandmaten zijn opgenomen in de tabel.
| Plaats | Vooraf tellen | Aantal na het tellen | Delta |
| Kin | 17 | 5 | 12 |
| Neus | 16 | 7 | 9 |
| Voorhoofd/gezicht | 9 | 1 | 8 |
| Lip/tong | 22 | 15 | 7 |
Tabel 2: Aangezichtsdecubitus voor en na de opleiding. Vier locaties zijn voorzien van voor- en natellingen met bijbehorende deltascores.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Het belangrijkste verpleegkundige onderdeel in het proces van het proning van een ernstig zieke geïntubeerde patiënt is de voorbereiding. Er moet bijvoorbeeld uitgebreid worden nagedacht en verzameld welke benodigdheden beschikbaar zijn, waaronder tape om de ET vast te zetten, schuimverbanden om benige protuberansen te kussen, extra elektroden voor hartbewaking, extra beddengoed, kussens en onderkussens; allemaal essentieel voor een efficiënt proces en een veilige patiëntervaring.
Beschikbaarheid van benodigde benodigdheden, geschoold personeel, duidelijke tweerichtingscommunicatie en effectief teamwerk zijn van cruciaal belang voor een succesvolle afronding van deze procedure met de hoogste niveaus van complicatievermijding. De aanwezigheid van een aanbieder die gekwalificeerd is om indien nodig de centrale intravasculaire toegang te herstellen of te herstellen, is noodzakelijk8. Zorgvuldige beveiliging van de ET en centrale intravasculaire lijnen en andere kritieke buizen kan gebeurtenissen voorkomen die tot negatieve resultaten kunnen leiden. Deze procedure resulteerde in nul ongeplande extubaties en nul verlies van centrale intraveneuze toegangslijnen tijdens de meerdere proningsessies van ongeveer 185 patiënten.
Veilig omgaan met de patiënt met behulp van een luchtoverdrachtsapparaat, plastic slipsheet of een andere methode die de wrijving met de beweging van de patiënt vermindert en het letsel van de zorgverlener vermindert, moet sterk worden overwogen8. Als de patiënt op een laag luchtverlies of afwisselend drukmatras ligt, zal maximale inflatie van de matras het voor de zorgverleners gemakkelijker maken om de patiënt te trekken en te draaien. Een bariatrisch of breder bed moet worden overwogen voor een patiënt die morbide obesitas heeft. Voor een patiënt op een breder bed moeten zorgverleners mogelijk op een kruk gaan staan om letsel en / of problemen met het bewegen van de patiënt te voorkomen.
Wijzigingen en probleemoplossing
Alternatieve methoden om een patiënt te pronen, waaronder het wikkelen van de patiënt tussen twee vellen (de burrito-methode), kunnen de observatie van de patiënt verstoren, inclusief kritieke lijnen tijdens alle aspecten van de procedure en plaatsing van hartbewakingselektroden, totdat de patiënt volledig vatbaar is. Gespecialiseerde bedden en frames zijn beschikbaar om de belasting van de zorgverlener te verminderen en een veilige behandeling van patiënten te optimaliseren, maar zijn mogelijk niet geschikt voor bariatrische patiënten of patiënten die lange tijd in buikligging moeten zijn14.
Beperkingen/alternatieve methoden
De veiligheidsresultaten van een handmatige proningmethode worden deels beïnvloed door de kennis, ervaring en kracht van de gezondheidswerkers die de procedure uitvoeren. We kozen voor een handmatige methode van proning omdat het personeel eerdere ervaring had met deze procedure, de gewichtslimieten in verband met een gespecialiseerd proningbed, evenals de kosten en beschikbaarheid, als problematisch werden beschouwd.
Toekomstige toepassingen
Hoewel prone positioning voornamelijk wordt gebruikt om de oxygenatie bij een patiënt met ARDS te verbeteren, kan het gebruik van deze techniek voor patiënten met uitgebreide drukletsels van volledige dikte / fase 4 in het sacrale gebied worden onderzocht als andere off-loading methoden niet effectief zijn. Deze procedure kan ook nuttig zijn voor patiënten met brandwonden op het dorsale aspect van het lichaam om de genezing van grafts te bevorderen en / of voor aanvullende pijnbestrijding.
Er moet aandacht worden besteed aan het risico op door het ziekenhuis opgelopen decubitusletsels, specifiek gerelateerd aan buikligging. Team et al. rapporteerden dat decubitus de meest voorkomende complicatie van proning is, en de belangrijkste risicofactoren waren dagen op mechanische beademing, lengte van proning-sessies en het aantal opeenvolgende proning-sessies19. Het National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) beveelt aan om preventie aan te pakken voorafgaand aan het proning, tijdens de buikligging en met terugkeer naar de rugligging20. Van belang is dat padding benige prominenties en onder en rond medische hulpmiddelen met zachte siliconen meerlaagse schuimverbanden specifiek kunnen zijn voor de lichaamsgewoonte van de patiënt, evenals de aan- en afwezigheid van medische hulpmiddelen.
Kortom, het proning van ernstig zieke patiënten verbetert de beademing en overleving, maar het is een arbeidsintensieve, gecompliceerde procedure die bekwaam ziekenhuispersoneel en ijverige monitoring vereist om iatrogene complicaties te voorkomen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten bekend te maken.
Acknowledgments
We bedanken Anthony Pietropaoli, fysiotherapeuten van de Critical Care Service in het Strong Memorial Hospital, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin en Craig Woeller.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
