Summary
Å utdype en kritisk syk pasient med alvorlig akutt lungesviktsyndrom (ARDS) er en kompleks, men gunstig prosedyre. Utmerkede kommunikasjonsevner, teamarbeid og tverrfaglig samarbeid er avgjørende for pasient- og personalsikkerhet. En standard prosedyre bør benyttes ved proning av ventilerte pasienter med slanger, avløp og vaskulære tilgangsenheter.
Abstract
Tidlig i koronavirussykdommen 2019 (COVID-19) pandemien ble det rapportert at mageleie var gunstig for mekanisk ventilerte COVID-19-pasienter med akutt lungesviktsyndrom (ARDS). For ansatte ved enkelte små og store sykehus var imidlertid erfaringene med intervensjonen lave. Utvalgte sykehus var i stand til å sette sammen proning team; Men da fasilitetene begynte å oppleve bemanningsmangel, fant de proning team uholdbare, og mindre spesialisert personale trengte å lære å trygt utsette pasienter.
Proning er en høyrisikoprosedyre - mangel på en standard tilnærming kan føre til forvirring av personalet og dårlige pasientutfall, inkludert utilsiktet tap av endotrakealrør (ET), vaskulær tilgangsløsing og hudbrudd. Gitt skarpheten og det høye pasientvolumet, kan det hende at det ikke er helt effektivt å oversette en kompleks prosedyre til skriftlig policy. Intensivsykepleiere, respirasjonsterapeuter, fysioterapeuter, sårsykepleiere, sykepleierutøvere, legeassistenter og leger må være forberedt på å utføre denne prosedyren trygt for en akutt syk Covid-19-pasient.
Kommunikasjon, teamarbeid og tverrfaglig samarbeid er avgjørende for å unngå komplikasjoner. Tiltak for å forebygge sonde- og vaskulær tilgangsdislokering, hudnedbrytning og plexus brachialis og bløtdelsskade må iverksettes under prosedyren. Reposisjonering av pasienten i mageleie, samt tilbakeføring av pasienten til liggende posisjonering, bør være komponenter i en helhetlig proningsplan.
Introduction
Omsorgen for pasienter med ARDS har blitt kraftig forbedret de siste fem tiårene. Menk et al. gjennomgikk standardene for ventilasjonsbehandling, farmakoterapi og tillegg til ventilasjon ved behandling av denne inflammatoriske prosessen1. Individualisert ventilasjonstrykk og volumbegrensning, bruk av positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) for oksygenering og lungerekruttering, og spontane pusteforsøk for å minimere diafragatrofi er bærebjelker i omsorgen som fortsetter å utvikle seg1. I en randomisert kontrollert multisenterstudie fant Villar et al. at tidlig administrering av deksametason til pasienter med moderat til alvorlig ARDS reduserte tid på ventilator og total dødelighet2. Ytterligere randomiserte kliniske multisenterstudier, som RECOVERY og CoDex, studerte bruken av deksametason hos pasienter med COVID-19-relatert ARDS. De fant at tidlig administrering av deksametason til pasienter med COVID-19 og moderat eller alvorlig ARDS, sammen med standardbehandling, reduserte tiden på respirator og resulterte i lavere 28-dagers dødelighet 3,4.
Bukleie, et effektivt ventilasjonstillegg for pasienter med moderat til alvorlig akutt lungesviktsyndrom, er ikke et nytt tiltak. Guerin et al. viste at bukleie for ARDS signifikant senker 28- og 90-dagers dødelighet og øker sjansen for vellykket ekstubering5. Likevel er det ikke uten risiko å plassere en pasient i mageleie; iatrogene komplikasjoner som ET-obstruksjon, sentral kateterforskyvning og trykkskade kan oppstå ved forsøk på denne manøveren med en mekanisk ventilert pasient 6,7.
Før COVID-19-pandemien initierte noen institusjoner utsatt posisjonering for moderat til alvorlig ARDS ad hoc eller sjelden, i likhet med hva Spece et al. rapporterte om den langsomme adopsjonen av lavvannsvolumventilasjon for ARDS til tross for overbevisende bevis på effekten 6,8,9. COVID-19-pandemien krevde imidlertid en rask implementering av ny kunnskap, uavhengig av tidligere hull i anvendelsen av klinisk forskning i pasientbehandlingen.
Under pandemien fastslo både tidlige anekdotiske rapporter, så vel som velkonstruerte studier senere, at proning ikke bare forbedret fysiologiske parametere, men også reduserte pasientdødeligheten for pasienter med COVID-19 ARDS. Shelhamer et al. fant at ett sykehusdødsfall ble unngått for hver åttende pasient med moderat til alvorlig ARDS, som ble proned under ICU-oppholdet10. Bukleie ble sterkt støttet som standardbehandling for covid-19-pasienten med ARDS versus å være en siste manøver 1,7. Imidlertid resulterte personalmangel under COVID-19-pandemien i omplassering av ikke-kritisk omsorgspersonell til kritiske omsorgsområder. Disse omdisponerte ansatte manglet kompetanse med denne høyrisikoprosedyren11. Stressfaktorer på disse teamene både på jobb og hjemme resulterte i usikkerhet og vanskeligheter med å opprettholde prosesser. Det var viktig å utvikle en strategi for å redusere uønskede hendelser knyttet til bukleie12.
Målet med denne protokollen er å demonstrere effektiviteten av en teambasert, trinnvis tilnærming til proning-manøveren for pasienter med COVID-19 ARDS. Vi har vist at denne prosedyren har lav risiko for dislodgment av enheter og andre bivirkninger. I sammenheng med COVID-19-pandemien er forekomsten av proning hyppig. Fordelene med teknikken som brukes her inkluderer full visuell og fysisk tilgang til pasienten med vedlagte rør, ledninger og annet utstyr, mindre stress på pasienten og helsepersonell ved å bruke en pustende overføringsmatte og tverrfaglig teamdeltakelse for å redusere uønskede utfall13.
Med andre manuelle proningsmetoder, for eksempel "burrito" -metoden, kan ikke festede rør, linjer og ledninger visualiseres under hele proningsprosessen14. Ytterligere teknikker som finnes i den bredere litteraturen er avhengige av en bærbar proning ramme eller en spesialisert proning seng. Selv om de er effektive, kan disse metodene være uoverkommelige hvis utstyret ikke er lett tilgjengelig, er for dyrt, eller hvis personalet mangler tverrprofesjonell opplæring i håndtering av nødsituasjoner som kan oppstå mens du bruker utstyret14,15,16.
Teamarbeid
COVID-19-krisen avslørte behovet for å vedta en teammentalitet på grunn av det høye volumet av pasienter, mangel på forsyninger og menneskelige ressurser blant sykehusbasert helsepersonell. Selv om tverrprofesjonelt samarbeid i helsevesenet ikke er et nytt konsept, er det å raskt kunne sette sammen et team og utføre en høyrisikoprosedyre ikke noe de fleste sykepleiere og alliert helsepersonell trener på å gjøre17. Noen ansatte oppdaget at de hadde ulike nivåer av ferdigheter og selvtillit i forhold til proning en pasient, samt konkurrerende ideer om den beste tilnærmingen med minst mulig pasientkomplikasjoner.
Ledelse, respekt, tilpasningsevne, overvåking av hverandres prestasjoner, kommunikasjon med lukket sløyfe og teamorientering er nøkkelelementer for et trygt og effektivt team17. Å ha en felles visjon om de kritiske hensynene kan oppnås ved å fremme en standard operasjonsprosedyre som støtter sikker og effektiv omsorg for pasienten som trenger å bli bevist. Papazian et al. anbefaler å ha en skriftlig prosedyre og detaljert opplæring for proning team18.
Simulering
Å øve på eller simulere proning-manøveren ved hjelp av en tverrfaglig stab kan være et effektivt verktøy for både nyansatte og en gjennomgang for sittende ansatte16. Å være oppmerksom og oppmerksom på potensielle komplikasjoner under og etter proning kan oppnås gjennom fokusert utdanning og tverrfaglige team for proning8. En ICU-sykepleier og respiratorisk terapeut (RT) fokusert på kritisk rør- og vaskulær tilgangsstyring, en sårspesialist eller hudmester fokusert på å forhindre hudskade, og en fysioterapeut som vurderer kroppsmekanikk og forebygging av bløtvevskader er eksempler på effektiv arbeidsbelastningsstyring. Maksimal klinisk nytte kan oppnås ved å bruke de unike styrkene til spesialisert personale19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Fremgangsmåte: forberedelse
- Få teamet til å fastslå at pasienten er en god kandidat for bukleie med hensyn til hemodynamisk status.
- Få en leverandørordre for utsatt posisjonering, som ideelt sett skal indikere antall timer i utsatt stilling.
- Forklar prosedyren til pasienten (hvis den ikke er bedøvet) og/eller signifikant annen.
MERK: Vurder tidspunktet på dagen og personalet på hånden om når du skal begynne proning syklus. Dette er særlig aktuelt dersom det er flere pasienter på en enhet/sengepost som må legges i mageleie8. - Sørg for at alle potensielle deltakere blir varslet om planen, inkludert RT.
- Få en arteriell blodgassprøve for analyse, fra en inneliggende arteriell linje, eller via arteriell punktering før prosedyren8.
- Overfør pasienten til en trykkomfordelende overflate før proningsyklusen begynner19.
- Bruk et glideark eller luftoverføringsmatt for å unngå skade på omsorgspersonen.
- Hvis et fôringsrør er i bruk, må du kontrollere integriteten til sikringen eller bruke et hodelag for å redusere sjansen for løsne.
- Stopp sondematingen.
- Sikre alle intravaskulære katetre omhyggelig og plasser skumbandasjer på huden under navene og portene hvis pasienten vil ligge på dem når den er i utsatt stilling.
MERK: Hvis pasienten er på isolasjon, start en bærbar sensor for kontinuerlig glukoseovervåking, hvis aktuelt og tilgjengelig. - Legg merke til lengden på ET på leppene eller tennene. Fjern hodegjerden.
- Hvis en kommersiell ET-holder er i bruk, må RT- og ICU-sykepleieren fjerne denne enheten og sikre røret med tape godkjent for sikring av kritiske rør.
- Plasser skumbandasjer i ansiktet, inkludert over kinnene og overleppen, før du taper ET-røret. Valgfritt: plasser skumbandasjer på haken, nesen og pannen20 (tabell 1).
- Suge ET og munn og utføre munnhygiene.
- Påfør skumbandasjer på begge knær og andre benete fremtredende eller risikoområder, dvs. brystben og under medisinsk utstyr som ikke kan flyttes20,21.
- Tomme avløp, urinoppsamlingspose og stomiposer.
- Hvis pasienten er farmakologisk lammet eller hvis øyelokkene ikke er lukket, må smøring settes inn i øynene, og lukk deretter lokkene og fest dem med forsiktig tape.
- Sjekk for umiddelbar tilgjengelighet av et teammedlem som er kompetent i intubering og tilgjengeligheten til et nødintubasjonssett, kodevogn, ekstra elektroder, ekstra sengetøy, puter og skumbandasjer i forskjellige størrelser.
- Avbryt ikke-essensielle infusjoner og overvåking før prosedyren igangsettes. Koble fra sondeernæring, fjern oksimetrisonden og blodtrykksmansjetten hvis pasienten også har en arteriell linje, fjern beninnretninger for forebygging av dyp venetrombose og hælboot (er), og løsne urinkatetersikring.
- Overvåk pulsoksimetri eller invasivt arterielt blodtrykk gjennom hele prosedyren.
- Vurder smerte og sedasjonsstatus umiddelbart før proning og behandle deretter ved å administrere medisiner for å optimalisere sedasjon og forhindre smerte.
2. Fremgangsmåte: liggende til utsatt
- Få den tildelte intensivsykepleieren i samarbeid med avdelingssykepleieren til å sette sammen tilstrekkelig antall sykepleiere; ideelt fire (to på hver side av sengen) pluss RT, men så mange ansatte som tilgjengelig og nødvendig for pasientstørrelsen, for å lette en sikker prosedyre. La gruppemedlemmene presentere seg selv, om nødvendig, og diskutere hvert teammedlems rolle før du fortsetter.
- Sett RT ansvarlig for luftveiene i hodet av sengen (HOB).
- Sett ICU-sykepleieren ansvarlig for å overvåke kritiske intravaskulære linjer og assistere RT.
- Få andre teammedlemmer til å overvåke avløp og andre rør og hjelpe til med sengetøy og rull.
- Gi sårsykepleieren, eller hudmesteren hvis tilgjengelig, direkte forebyggende tiltak for benete prominenser og hud under medisinsk utstyr og bistå med sengetøyrull.
- Utpek et teammedlem til å se på skjermen.
- Ha en helsepersonell tilgjengelig i eller like utenfor rommet, tilgjengelig for å reintubere om nødvendig.
- Sjekk for sikring av brystrør og andre perkutane rør.
- La RT eller leverandøren, med ICU-sykepleieren, bestemme retningen pasienten skal rulles i og kommunisere den til de andre teammedlemmene.
MERK: Ideelt sett planlegger å rulle mot ventilatoren, vekk fra sentrale venelinjer. - Få RT/Provider til å justere ventilatorinnstillingene som bestilt/nødvendig.
- Legg pasienten flatt på sengen i ryggleie (figur 1).
- Lag en sengerull ved hjelp av et ekstra skyveark eller luftoverføringspute, flatt laken og under puten. Blås opp madrassen i maksimal grad, hvis aktuelt.
- Bruk skyvearket eller luftløftet under pasienten, trekk pasienten til kanten av sengen som er lengst fra ventilatoren.
- Plasser sengerullen slik at den kan rulles ut på den siden av sengen som er motsatt ventilatoren.
- Stikk sengetøyrullen under pasienten på respiratorsiden. Sørg for at bare 25% -30% av rullen er gjemt under pasienten.
- Ved telling av teammedlemmet ved HOB ruller pasienten forsiktig fra liggende liggende på 90° med pasientens ansikt mot respiratoren (figur 2).
- Beveg telemetrielektrodene fra pasientens bryst til pasientens rygg (figur 3).
MERK: Plassering av nye elektroder på ryggen kan også forekomme når pasienten ligger utsatt. - Legg en pute på sengen som skal plasseres under pasientens bryst/skuldre.
- Hvis pasienten er lite fleksibel og/eller har stramme hofteleddsbøyere, legg en pute under hoften/bekkenet og/eller en luftpute under knærne.
- På tellingen av teammedlemmet ved HOB legger du pasienten forsiktig med en pute under øvre bryst/skuldre, og sentrerer pasienten midt i sengen med toppen av pasientens hode i overkant av sengen (figur 4).
- La teammedlemmer i hodet av sengen rotere pasientens hode enten til venstre eller høyre, og legg sengeputen under hodet. Sørg for at pasientens ansikt er helt på kanten av puten slik at nesen er fri for trykk, og det er tilstrekkelig plass til ET og ventilatorslangen for suging.
- Sørg for at pasientens armer er plassert i svømmerens krypestilling: ansiktet er mot den fremtredende hånden, håndflatesiden ned, håndleddet i nøytral, albuen lavere enn skulderen og albuen bøyd 6,22. Sørg for at den kontralaterale armen er forlenget ned langs kroppen, med en pute under fremre skulder og arm, håndflatesiden av hånden vendt oppover.
- Plasser en pute horisontalt til pasienten under begge leggene for å la knærne være litt bøyd og ikke tillate ekstrem plantarfleksjon og unngå trykkskader på føtter og tær.
- Koble til overvåkingsutstyret og rørene som ble frakoblet før bukleie igjen.
- Fullfør en hudvurdering av korsbenet, halebenet og baken. Plasser en beskyttende skumbandasje på korsbenet i påvente av å gå tilbake til liggende posisjonering etter foreskrevet utsatt tid.
- Plasser sengen i omvendt posisjon av Trendelenburg, ca. 30° for komplikasjonsunngåelse 8,12.
- Start sondeernæringen på nytt hvis aktuelt.
3. Fremgangsmåte: Stillingen endres mens du ligger utsatt
- Mobiliser pasienten hver 2-3 time for å unngå trykkskade og for å optimalisere drenering og suging av sekreter fra lungesegmentene inn i de sentrale luftveiene.
MERK: Den nøyaktige frekvensen av reposisjonering av pasienten kan påvirkes av begge pasientfaktorer, som hemodynamisk toleranse og bemanningsfaktorer6. - Sørg for tilgjengelighet av minst tre omsorgspersoner for stillingsendringer. Få RT til å ta ansvar for å administrere ET og to ekstra omsorgspersoner, en en ICU-sykepleier, bistå med å mobilisere pasienten.
- Ta sengen ut av omvendt Trendelenburgs posisjon til en flat posisjon, parallelt med gulvet.
- Bruk et glideark eller luftoverføringspute til å trekke pasienten opp i sengen om nødvendig (med madrassen oppblåst i maksimal grad hvis aktuelt).
- Beveg forsiktig armen som er bøyd i albuen ned til pasientens side.
- Etter å ha sugd pasientens luftveier og munn etter behov, må RT sikre ET og løfte pasientens hode fra puten.
- Vent til sykepleieren på HOB trekker ut puten fra under pasientens hode mens RT roterer hodet i motsatt retning. Forsikre deg om at puten er vendt eller putevaret endret og hodet plassert tilbake på kanten av puten, uten trykk på nesen eller ET.
- Ta opp armen på siden som hodet vender mot er nå i svømmers stilling, albuen bøyd og lavere enn skulderen, håndleddet i nøytral.
- Sørg for at den kontralaterale armen er i nøytral langs kroppen, med en pute gjemt for å støtte den fremre skulderen og armen, håndflatesiden av hånden vendt oppover.
MERK: For en lite fleksibel pasient og/eller de med begrenset nakkerotasjon, kan en pute være litt gjemt under magen på siden hodet vendes mot for å lette nakkerotasjonen og sikre avlasting av nese og hake.
4. Fremgangsmåte: utsatt for liggende
- Tilordne en ICU-sykepleier til å samarbeide med sykepleieren for å samle et tilstrekkelig antall ansatte for å fullføre prosedyren.
MERK: Vanligvis kreves minst fire ansatte, men samle så mange som nødvendig for pasientens størrelse og for å lette en sikker prosedyre. Teammedlemmer presenterer seg om nødvendig og diskuterer hvert teammedlems rolle før de fortsetter.- Forsikre deg om at RT eller leverandøren har ansvaret for luftveiene på HOB.
- Sett kritisk omsorgssykepleier ansvarlig for å overvåke kritiske intravaskulære linjer og assistere RT.
- Få det andre lagmedlemmet (e) til å overvåke avløp og andre slanger og hjelpe til med sengetøy og svingen.
- Tøm avløp og urinoppsamlingsposen.
- Sørg for at beskyttende skumbandasje er på sakrummet.
- Få et teammedlem til å se på skjermen.
- Ha leverandøren i eller utenfor rommet, tilgjengelig for å reintubere om nødvendig.
- La beslutningen om hvilken retning pasienten skal rulles i, tas i fellesskap av RT og intensivsykepleieren. Rull pasienten mot eller bort fra ventilatoren, avhengig av plasseringen av de sentrale venelinjene, IV-pumpeplasseringer og preferanse for RT- og ICU-sykepleieren.
- Koble fra ikke-kritiske slanger og enheter.
- Ta sengen ut av omvendt Trendelenburg til en flat posisjon parallelt med gulvet. Blås opp madrassen i maksimal grad, hvis aktuelt.
- Rett forsiktig ut armen/hånden som er overfor ansiktet og plasser den forsiktig ved pasientens side.
- Fjern alle putene fra undersiden av pasienten, inkludert brystet, leggene og lateral stammen hvis aktuelt.
- Trekk pasienten til den siden av sengen som er lengst fra svingretningen.
- Lag sengerullen med et glideark eller luftoverføringspute, flatt ark eller underpute. Rull den opp på langs og legg 20% under pasienten på den siden pasienten skal rulle mot.
- Samle ekstra elektroder / ledninger til hjertemonitoren.
- Få RT til å justere respiratorinnstillingene etter behov/bestilt.
- Etter at en klar plan for svingen er etablert, stikk pasientens hånd på siden som pasienten skal vendes mot, med håndflaten opp under låret.
- Snu pasienten forsiktig 90° på siden, hold pasienten kort i denne posisjonen mens hjerteovervåkingselektrodene fjernes fra baksiden og nye plasseres på brystet.
MERK: Hvis ønskelig, kan plassering av nye elektroder også skje etter at pasienten ligger liggende. - På tellingen av teammedlemmet på HOB, senk pasienten forsiktig til den bakre posisjonen.
- Koble til rørene/overvåkingsutstyret som ble fjernet for svingen.
- Få RT med ICU-sykepleieren til å kontrollere plasseringen av ET og sikring av alle intravaskulære linjer, rør og overvåkingsutstyr. Juster vinkelen på sengen etter behov.
MERK: Vanligvis kreves 30 ° hodehøyde.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Etter en gjennomgang av trinnvise instruksjoner om hvordan man skal utsette en kritisk syk intubert pasient, kunne kritisk omsorgspersonell returnere en sikker demonstrasjon av proning. Ytterligere sykepleieledelse, for eksempel en klinisk sykepleierspesialist, sertifisert sårsykepleier og / eller en fysioterapeut, anbefales å gi rask beslutningstaking under kritiske punkter, for eksempel taping og reposisjonering av ET-røret, samt hode- og armposisjonering. Etter noen få praksiser er det anslått at prosedyren tar omtrent 10-15 minutter og krever minst fire helsepersonell, inkludert RT eller annen kvalifisert helsepersonell, for å administrere ET på en sikker måte.
Validering av protokoll
Når det gjelder effektiviteten av teknikken som presenteres, gjennomgikk vi COVID ICU-data fra det elektroniske pasientjournalsystemet og hendelsesrapporteringssystemet fra et stort akademisk tertiært omsorgsanlegg i upstate New York for tidsperioden 10. mars 2020 til og med 10. februar 2022. Anslagsvis 1 100 pasienter med diagnosen Covid19 ARDS ble innlagt på intensivavdeling i løpet av denne perioden. Omtrent 17% av denne befolkningen var i utsatt stilling minst en gang i løpet av ICU-oppholdet. Det lengste antallet proning for en enkelt pasient var 22. De fleste pasientene ble utsatt i 16 sammenhengende timer; Noen få uteliggere hadde lengre proning sykluser. Ved å bruke sikkerhet som en proxy for validering av denne protokollen til utsatt for kritisk syke intuberte pasienter, ble det rapportert om løslatelse av bare ett jejunostomirør. I tillegg var det en bekymring rapportert når protokollen ikke ble fulgt, og RT ble ikke varslet om at en pasient måtte flyttes. Når det gjaldt forekomst av trykkskader i ansiktet, inkludert hake, nese, panne/ansikt og leppe/tunge, gikk antallet ned for alle lokalisasjoner, spesielt for haken med 12 færre skader (tab 2). Gitt den lave forekomsten av proning komplikasjoner, er denne protokollen foreløpig gyldig i disse raskt skiftende tider, og videre forskning og testing er nødvendig.
Figur 1 Pasient i ryggleie. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2 Pasient flyttes fra liggende til mageleie. Endotrakealrør sikret av respiratorisk terapeut. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Elektroder plassert på pasientens rygg. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4 Pasient i mageleie. Puter blir justert; skumbiter på ansiktet; Ballard føres gjennom endotrakealrøret. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Kroppsplassering | Dressing størrelse i inches |
| Ansikt - kinn | 3 x 3 eller 4 x 4 |
| Over leppen | Klipp 1 x 4 stripe |
| Hake | 3 x 3 eller 4 x 4 |
| Panne | 4 x 4 |
| Sternum | 6 x 6 |
| Knær | 6 x 6 |
| Fremre hoftekam (valgfritt) | 6 x 6 |
| Sacrum | Sakrum-formet |
Tabell 1: Skumbandasjestørrelser for kroppssteder. Seks kroppsplasseringer er oppgitt, og anbefalte bandasjestørrelser er inkludert i tabellen.
| Plassering | Forhåndstelling | Etter opptelling | Delta |
| Hake | 17 | 5 | 12 |
| Nese | 16 | 7 | 9 |
| Pannen/ansiktet | 9 | 1 | 8 |
| Leppe/tunge | 22 | 15 | 7 |
Tabell 2: Ansiktstrykkskader før og etter utdanning. Fire steder er utstyrt med pre- og post-counts med tilhørende deltascore.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den viktigste sykepleiedelen i prosessen med å proning en kritisk syk intubert pasient er forberedelsen. For eksempel må det være omfattende vurdering og innsamling av nødvendige forsyninger for å ha tilgjengelig, inkludert tape for å sikre ET, skumbandasjer for å pute benete fremtredende, ekstra elektroder for hjerteovervåking, ekstra sengetøy, puter og under pads; Alt avgjørende for en effektiv prosess og sikker pasientopplevelse.
Tilgjengelighet av nødvendige forsyninger, dyktig personale, klar toveiskommunikasjon og effektivt teamarbeid er avgjørende for vellykket gjennomføring av denne prosedyren med de høyeste nivåene av komplikasjonsunngåelse. Tilstedeværelsen av en leverandør som er kvalifisert til å reintubere eller gjenopprette sentral intravaskulær tilgang om nødvendig, er avgjørende8. Forsiktig sikring av ET og sentrale intravaskulære linjer og andre kritiske rør kan forhindre hendelser som kan føre til negative utfall. Denne prosedyren resulterte i null ikke-planlagte ekstubasjoner og null tap av sentrale intravenøse tilgangslinjer under flere proning økter på ca. 185 pasienter.
Sikker pasienthåndtering ved bruk av luftoverføringsenhet, plastglideplate eller annen metode som reduserer friksjon ved pasientbevegelser og reduserer omsorgspersonens skade, bør vurderes sterkt8. Hvis pasienten ligger på lavt lufttap eller vekslende trykkmadrass, vil maksimal oppblåsing av madrassen gjøre det lettere for omsorgspersonene å trekke og snu pasienten. En bariatrisk eller bredere seng bør vurderes for en pasient som er sykelig overvektig. For en pasient på en bredere seng, kan omsorgspersoner må stå på en avføring for å unngå skade og / eller vanskeligheter med å flytte pasienten.
Endringer og feilsøking
Alternative metoder for proning av en pasient, inkludert innpakning av pasienten mellom to ark (burrito-metoden), kan forstyrre observasjonen av pasienten, inkludert kritiske linjer under alle aspekter av prosedyren og plassering av hjerteovervåkingselektroder, til pasienten er fullt utsatt. Spesialiserte senger og rammer er tilgjengelige for å redusere omsorgsbyrden og optimalisere sikker pasienthåndtering, men er kanskje ikke egnet for bariatriske pasienter eller pasienter som trenger å være i utsatt stilling i lange perioder14.
Begrensninger/alternative metoder
Sikkerhetsresultatene av en manuell proningsmetode påvirkes delvis av kunnskapen, erfaringen og styrken til helsepersonellene som utfører prosedyren. Vi valgte en manuell metode for proning siden personalet hadde tidligere erfaring med denne prosedyren, vektgrensene forbundet med en spesialisert proning seng, samt kostnad og tilgjengelighet, ble ansett som problematisk.
Fremtidige applikasjoner
Selv om bukleie primært brukes til å forbedre oksygeneringen hos en pasient med ARDS, kan bruk av denne teknikken for pasienter med omfattende trykkskader i full tykkelse / trinn 4 i sakralområdet undersøkes hvis andre avlastningsmetoder er ineffektive. Denne prosedyren kan også være nyttig for pasienter med brannskader på det dorsale aspektet av kroppen for å fremme tilheling av transplantater og/eller for tilleggssmertekontroll.
Det må tas hensyn til risikoen for trykkskader som er ervervet på sykehus, spesielt knyttet til bukleie. Team et al. rapporterte at trykkskader er den vanligste komplikasjonen ved proning, og de viktigste risikofaktorene inkluderte dager på mekanisk ventilasjon, lengde på proning økter og antall påfølgende proning økter19. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) anbefaler å ta tak i forebygging før proning, i mageleie og med retur til liggende stilling20. Merk at polstring av benete prominenser og under og rundt medisinsk utstyr med myke silikon flerlags skumbandasjer kan være spesifikke for pasientens kroppshabitus, samt tilstedeværelse og fravær av medisinsk utstyr.
Avslutningsvis forbedrer proning av kritisk syke pasienter ventilasjon og overlevelse, men det er en arbeidsintensiv, komplisert prosedyre som krever dyktig sykehuspersonell og flittig overvåking for å forhindre iatrogene komplikasjoner.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter å opplyse.
Acknowledgments
Vi takker Anthony Pietropaoli, fysioterapeuter fra Critical Care Service ved Strong Memorial Hospital, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin og Craig Woeller.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
