Summary
Proning av en kritiskt sjuk patient med svår akut respiratorisk nödsyndrom (ARDS) är ett komplext men fördelaktigt förfarande. Utmärkt kommunikationsförmåga, lagarbete och tvärvetenskapligt samarbete är avgörande för patient- och personalsäkerheten. Ett standardförfarande bör användas vid proning av ventilerade patienter med rör, avlopp och kärlåtkomstanordningar.
Abstract
Tidigt i coronavirussjukdomen 2019 (COVID-19) pandemin rapporterades att benägen position var fördelaktig för mekaniskt ventilerade COVID-19-patienter med akut respiratorisk nödsyndrom (ARDS). Men för personal på vissa små och stora sjukhus var erfarenheten av denna intervention låg. Utvalda sjukhus kunde sätta ihop proningsteam; Men när anläggningar började uppleva personalbrist fann de att proningsteam var ohållbara, och mindre specialiserad personal behövde lära sig att säkert benägen patienter.
Proning är ett högriskförfarande - brist på ett standardiserat tillvägagångssätt kan leda till personalförvirring och dåliga patientresultat, inklusive oavsiktlig förlust av endotrakealtub (ET), vaskulär åtkomstförskjutning och hudnedbrytning. Med tanke på skärpan och den höga patientvolymen är det kanske inte helt effektivt att översätta en komplicerad procedur till skriftlig policy. Sjuksköterskor för kritisk vård, andningsterapeuter, fysioterapeuter, sårsjuksköterskor, sjuksköterskor, läkarassistenter och läkare måste vara beredda att säkert utföra denna procedur för en akut sjuk COVID-19-patient.
Kommunikation, lagarbete och tvärvetenskapligt samarbete är avgörande för att undvika komplikationer. Interventioner för att förhindra rubbning av rör- och kärlåtkomst, hudnedbrytning och plexus brachial och mjukvävnadsskada måste genomföras under proceduren. Ompositionering av patienten i benägen position, liksom att återföra patienten till liggande positionering, bör vara komponenter i en omfattande proningsplan.
Introduction
Vården för patienter med ARDS har förbättrats avsevärt under de senaste fem decennierna. Menk et al. granskade standarderna för ventilationshantering, farmakoterapi och tillägg till ventilation vid behandling av denna inflammatoriska process1. Individualiserat ventilationstryck och volymbegränsning, användning av positivt slututandningstryck (PEEP) för syresättning och lungrekrytering och spontana andningsförsök för att minimera diafragmatrofi är grundpelare i vården som fortsätter att utvecklas1. I en randomiserad kontrollerad multicenterstudie fann Villar et al. att tidig administrering av dexametason till patienter med måttlig till svår ARDS minskade tiden i ventilatorn och total mortalitet2. Ytterligare randomiserade multicenterprövningar, såsom RECOVERY och CoDex, studerade användningen av dexametason hos patienter med COVID-19-relaterad ARDS. De fann att tidig administrering av dexametason till patienter med COVID-19 och måttlig eller svår ARDS, tillsammans med standardvård, minskade tiden på ventilatorn och resulterade i lägre 28-dagars dödlighet 3,4.
Benägen positionering, ett effektivt ventilationstillägg för patienter med måttlig till svår ARDS, är inte ett nytt ingrepp. Guerin et al. visade att benägen positionering för ARDS signifikant sänker 28- och 90-dagarsmortaliteten och ökar chansen för framgångsrik extubation5. Men att placera en patient i benägen position är inte utan risk; iatrogena komplikationer såsom ET-obstruktion, central kateterförskjutning och trycksår kan uppstå vid försök till denna manöver med en mekaniskt ventilerad patient 6,7.
Före COVID-19-pandemin initierade vissa institutioner benägen positionering för måttlig till svår ARDS ad hoc eller sällan, liknande vad Spece et al. rapporterade om det långsamma antagandet av lågtidvattenvolymventilation för ARDS trots övertygande bevis på dess effektivitet 6,8,9. Covid-19-pandemin krävde dock en snabb implementering av ny kunskap, oberoende av tidigare luckor i tillämpningen av klinisk forskning på patientvården.
Under pandemin fastställde både tidiga anekdotiska rapporter och välkonstruerade studier senare att proning inte bara förbättrade fysiologiska parametrar utan också minskade patientdödligheten för patienter med COVID-19 ARDS. Shelhamer et al. fann att en död på sjukhus undviks för varje åtta patienter med måttlig till svår ARDS, som proned under sin ICU-vistelse10. Benägen positionering stöddes starkt som standardbehandling för COVID-19-patienten med ARDS jämfört med att vara en sista desperat manöver 1,7. Personalbrist under covid-19-pandemin ledde dock till omplacering av personal inom icke-kritisk vård till områden för kritisk vård. Denna omplacerade personal saknade sakkunskap om detta högriskförfarande med hög volym11. Stressfaktorer på dessa team både på jobbet och hemma resulterade i osäkerhet och svårigheter att upprätthålla processer. Det var absolut nödvändigt att utveckla en strategi för att mildra negativa händelser relaterade till benägen positionering12.
Målet med detta protokoll är att visa effektiviteten av en teambaserad, steg-för-steg-strategi för proningsmanövern för patienter med COVID-19 ARDS. Vi har visat att denna procedur medför en låg risk för att enheten lossnar och andra biverkningar. I samband med covid-19-pandemin förekommer proning ofta. Fördelarna med tekniken som används här inkluderar full visuell och fysisk tillgång till patienten med bifogade rör, ledningar och annan utrustning, mindre stress på patienten och vårdpersonal genom att använda en andningsbar överföringsmatta och tvärvetenskapligt teamdeltagande för att minska negativa resultat13.
Med andra manuella proningsmetoder, såsom "burrito" -metoden, kan anslutna rör, linjer och ledningar inte visualiseras under hela proningsprocessen14. Ytterligare tekniker som finns i den bredare litteraturen är beroende av en bärbar proningsram eller en specialiserad proning säng. Även om de är effektiva kan dessa metoder vara oöverkomliga om utrustningen inte är lättillgänglig, är för dyr eller om personalen saknar interprofessionell utbildning om hantering av nödsituationer som kan uppstå vid användning av utrustningen14,15,16.
Grupparbete
COVID-19-krisen avslöjade behovet av att anta en teammentalitet på grund av den stora volymen patienter, brist på leveranser och mänskliga resurser bland sjukhusbaserad vårdpersonal. Även om interprofessionellt samarbete inom vården inte är ett nytt koncept, är det inte något som de flesta vårdpersonal och allierade vårdpersonal utbildar sig för att göra17 att snabbt kunna dra ihop ett team och utföra en högriskprocedur. En del personal upptäckte att de hade olika nivåer av kompetens och förtroende för att proning av en patient, liksom konkurrerande idéer om det bästa tillvägagångssättet med minsta möjliga patientkomplikationer.
Ledarskap, respekt, anpassningsförmåga, övervakning av varandras prestationer, kommunikation med sluten slinga och teamorientering är nyckelelement för ett säkert och effektivt team17. Att ha en gemensam vision av de kritiska övervägandena kan uppnås genom att främja ett standardförfarande som stöder säker och effektiv vård för patienten som behöver proned. Papazian et al. rekommenderar att man har ett skriftligt förfarande och detaljerad utbildning för proning team18.
Simulering
Att öva eller simulera proningsmanövern med hjälp av en tvärvetenskaplig personal kan vara ett effektivt verktyg för både ny personal och en översyn för befintlig personal16. Att vara uppmärksam och uppmärksam på potentiella komplikationer under och efter proning kan uppnås genom fokuserad utbildning och tvärvetenskapliga team för proning8. En ICU-sjuksköterska och andningsterapeut (RT) med fokus på kritisk rör- och vaskulär åtkomsthantering, en sårspecialist eller hudmästare med fokus på att förebygga hudskador och en fysioterapeut som bedömer kroppsmekanik och förebyggande av mjukvävnadsskador är exempel på effektiv arbetsbelastningshantering. Maximal klinisk nytta kan uppnås genom att använda de unika styrkorna hos specialiserad personal19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Förfarande: förberedelse
- Låt teamet fastställa att patienten är en bra kandidat för benägen positionering med avseende på hemodynamisk status.
- Få en leverantörsorder för benägen positionering, som helst bör ange antalet timmar i benägen position.
- Förklara proceduren för patienten (om den inte är sederad) och / eller betydande annan.
OBS: Tänk på tid på dagen och personalen till hands när du ska börja proningscykeln. Detta är särskilt relevant om det finns flera patienter på en enhet/avdelning som behöver placeras i den utsatta positionen8. - Se till att alla potentiella deltagare meddelas om planen, inklusive RT.
- Skaffa ett arteriellt blodgasprov för analys, från en inneboende arteriell linje eller via arteriell punktering före proceduren8.
- Överför patienten till en tryckförfördelande yta innan proningscykeln påbörjas19.
- Använd ett glidark eller luftöverföringsmatt för att undvika vårdgivarskador.
- Om ett matningsrör används, kontrollera säkringens integritet eller använd ett träns för att minska risken för lossning.
- Stoppa rörmatningen.
- Noggrant säkra alla intravaskulära katetrar och placera skumförband på huden under naven och portarna om patienten kommer att ligga på dem när den är i benägen position.
OBS: Om patienten är isolerad, initiera en bärbar sensor för kontinuerlig glukosövervakning, om tillämpligt och tillgängligt. - Anteckna längden på ET vid läpparna eller tänderna. Ta bort sänggaveln.
- Om en kommersiell ET-hållare används, låt RT- och ICU-sjuksköterskan ta bort den här enheten och säkra röret med tejp som är godkänd för säkring av kritiska rör.
- Placera skumförband i ansiktet, inklusive över kinderna och överläppen, innan du tejpar ET-röret. Valfritt: placera skumförband på hakan, näsan och pannan20 (tabell 1).
- Sug ET och munnen och utför munhygien.
- Applicera skumförband på båda knäna och andra beniga framträdanden eller riskområden, dvs bröstbenet och under medicinsk utrustning som inte kan flyttas20,21.
- Töm avlopp, urinuppsamlingspåse och stomipåsar.
- Om patienten är farmakologiskt förlamad eller om ögonlocken inte är stängda, sätt in smörjning i ögonen och stäng sedan locken och säkra dem med försiktigt tejp.
- Kontrollera omedelbar tillgänglighet för en teammedlem som är kompetent inom intubation och tillgängligheten av ett nödintubationskit, kodvagn, extra elektroder, extra sängkläder, kuddar och skumförband i olika storlekar.
- Avbryt icke-nödvändiga infusioner och övervakning innan proceduren påbörjas. Koppla bort sondmatning, ta bort oximetrisond och blodtrycksmanschett om patienten också har en artärlinje, ta bort benanordningar för förebyggande av djup ventrombos och hälstövlar och lossa urinkatetersäkring.
- Övervaka pulsoximetri eller invasivt arteriellt blodtryck under hela proceduren.
- Bedöm smärta och sederingsstatus omedelbart före proning och behandla därefter genom att administrera läkemedel för att optimera sedering och förhindra smärta.
2. Förfarande: liggande till benägen
- Låt den tilldelade IVA-sjuksköterskan i samarbete med ansvarig sjuksköterska samla tillräckligt antal vårdpersonal; helst fyra (två på vardera sidan av sängen) plus RT, men så många anställda som finns tillgängliga och behövs för patientstorleken, för att underlätta ett säkert förfarande. Låt teammedlemmarna presentera sig, om det behövs, och diskutera varje teammedlems roll innan de fortsätter.
- Sätt RT som ansvarig för luftvägarna vid sängens huvud (HOB).
- Sätt ICU-sjuksköterskan ansvarig för att övervaka kritiska intravaskulära linjer och hjälpa RT.
- Låt andra teammedlemmar övervaka avloppet och andra rör och hjälpa till med sängkläder och rulle.
- Tilldela sårsjuksköterskan, eller hudmästaren om tillgänglig, direkta förebyggande åtgärder för beniga framträdanden och hud under medicinsk utrustning och hjälp med sängkläder.
- Utse en teammedlem som ska titta på bildskärmen.
- Ha en vårdgivare tillgänglig i eller strax utanför rummet, tillgänglig för att reintubera vid behov.
- Kontrollera om bröströren och andra perkutana rör sitter fast.
- Låt RT eller leverantören, med ICU-sjuksköterskan, bestämma i vilken riktning patienten ska rullas och kommunicera den till de andra teammedlemmarna.
OBS: Planera helst att rulla mot ventilatorn, bort från centrala venösa linjer. - Låt RT/Provider justera ventilatorns inställningar enligt beställning/behov.
- Lägg patienten platt på sängen i ryggläge (figur 1).
- Skapa en sängrulle med ett extra glidlakan eller luftöverföringsdyna, platt lakan och underdyna. Blås upp madrassen i maximal utsträckning, om tillämpligt.
- Använd glidlakanet eller luftlyftet under patienten, dra patienten till kanten av sängen som ligger längst bort från ventilatorn.
- Placera sängrullen så att den kan rullas ut på den sida av sängen som är mittemot ventilatorn.
- Stoppa linnerullen under patienten på ventilatorsidan. Se till att endast 25% -30% av rullen är undangömd under patienten.
- På räkningen av teammedlemmen vid HOB, rulla försiktigt patienten från liggande upp till en 90 ° sidoliggande position med patientens ansikte mot ventilatorn (figur 2).
- Flytta telemetrielektroderna från patientens bröstkorg till patientens rygg (figur 3).
OBS: Placering av nya elektroder på baksidan kan också ske när patienten ligger benägen. - Placera en kudde på sängen som kommer att placeras under patientens bröst / axlar.
- Om patienten är oflexibel och/eller har snäva höftböjare, placera en kudde under höften/bäckenet och/eller en luftkudde under knäna.
- På räkningen av teammedlemmen vid HOB, lägg försiktigt patienten benägen med en kudde under övre bröstet / axlarna och centrera patienten i mitten av sängen med toppen av patientens huvud vid sängens övre kant (figur 4).
- Låt teammedlemmar vid sängens huvud rotera patientens huvud antingen åt vänster eller höger och placera sängkudden under huvudet. Se till att patientens ansikte är på kanten av kudden så att näsan är fri från tryck och det finns tillräckligt med utrymme för ET och ventilatorslangen för sugning.
- Se till att patientens armar är placerade i simmarens krypposition: ansiktet är mot den framträdande handen, palmarsidan nedåt, handleden i neutral, armbågen lägre än axeln och armbågen böjd 6,22. Se till att den kontralaterala armen är utsträckt längs kroppen, med en kudde under den främre axeln och armen, handflatans sida uppåt.
- Placera en kudde horisontellt mot patienten under båda underbenen så att knäna kan böjas något och inte tillåta extrem plantarflexion och undvikande av trycksår på fötter och tår.
- Återanslut övervakningsutrustningen och rören som kopplades bort före benägen positionering.
- Slutför en hudbedömning av korsbenet, coccyx och skinkor. Placera ett skyddande skumförband på korsbenet i väntan på att återgå till ryggläge efter den föreskrivna benägna tiden.
- Placera sängen i omvänd Trendelenburgs position, ca 30° för att undvika komplikationer 8,12.
- Starta om sondmatning om tillämpligt.
3. Tillvägagångssätt: position ändras medan du ligger benägen
- Mobilisera patienten var 2-3: e timme för att undvika trycksår och för att optimera dränering och sugning av sekret från lungsegmenten till de centrala luftvägarna.
OBS: Den exakta frekvensen av ompositionering av patienten kan påverkas av både patientfaktorer, såsom hemodynamisk tolerans och personalfaktorer6. - Se till att minst tre vårdgivare är tillgängliga för positionsändringar. Låt RT ta hand om hanteringen av ET och ytterligare två vårdgivare, en ICU-sjuksköterska, hjälpa till med att mobilisera patienten.
- Ta sängen ur omvänd Trendelenburgs position till ett plant läge, parallellt med golvet.
- Använd ett glidlakan eller luftöverföringsdyna, dra upp patienten i sängen om det behövs (med madrass uppblåst i maximal utsträckning om tillämpligt).
- Flytta försiktigt armen som är böjd vid armbågen ner till patientens sida.
- Efter att ha sugit patientens luftvägar och mun efter behov, låt RT säkra ET och lyft patientens huvud från kudden.
- Vänta tills sjuksköterskan på HOB drar ut kudden under patientens huvud medan RT roterar huvudet i motsatt riktning. Se till att kudden vänds eller örngottet byts och huvudet placeras tillbaka på kuddekanten, utan tryck på näsan eller ET.
- Ta upp armen på den sida som huvudet är vänd mot är nu i simmarens position, armbågen böjd och lägre än axeln, handleden i neutral.
- Se till att den kontralaterala armen är i neutral vid sidan av kroppen, med en kudde undangömd för att stödja den främre axeln och armen, handflatans sida uppåt.
OBS: För en oflexibel patient och / eller de med begränsad nackrotation kan en kudde stoppas något under buken på den sida huvudet är vänt mot för att underlätta nackrotation och säkerställa avlastning av näsa och haka.
4. Förfarande: benägen att ligga liggande
- Tilldela en ICU-sjuksköterska att samarbeta med ansvarig sjuksköterska för att samla ett tillräckligt antal personal för att slutföra proceduren.
OBS: Vanligtvis krävs minst fyra anställda, men samla så många som behövs för patientens storlek och för att underlätta ett säkert förfarande. Teammedlemmar presenterar sig själva om det behövs och diskuterar varje teammedlems roll innan de fortsätter.- Se till att RT eller leverantören ansvarar för luftvägarna vid HOB.
- Sätt sjuksköterskan för kritisk vård som ansvarar för att övervaka kritiska intravaskulära linjer och hjälpa RT.
- Låt de andra teammedlemmarna övervaka avlopp och andra rör och hjälpa till med sängkläder och sväng.
- Töm avlopp och urinuppsamlingspåsen.
- Se till att skyddande skumförband ligger på sakrummet.
- Låt en teammedlem titta på bildskärmen.
- Ha leverantören i eller utanför rummet, tillgänglig för att retubera om det behövs.
- Låt beslutet om i vilken riktning patienten ska rullas fattas gemensamt av RT och intensivvården/IVA-sjuksköterskan. Rulla patienten mot eller bort från ventilatorn, beroende på placeringen av de centrala venösa linjerna, IV-pumpplatserna och preferensen för RT- och ICU-sjuksköterskan.
- Koppla bort icke-kritiska slangar och enheter.
- Ta sängen ur omvänd Trendelenburg till ett plant läge parallellt med golvet. Blås upp madrassen i maximal utsträckning, om tillämpligt.
- Räta försiktigt ut armen/handen som är mittemot ansiktet och placera den försiktigt vid patientens sida.
- Ta bort alla kuddar under patienten, inklusive bröstet, underbenen och sidostammen om tillämpligt.
- Dra patienten till sidan av sängen längst bort från svängriktningen.
- Skapa sängrullen med ett glidlakan eller luftöverföringsdyna, platt lakan eller under dynan. Rulla upp den på längden och stoppa 20% under patienten på den sida patienten kommer att rulla mot.
- Samla extra elektroder / ledningar för hjärtmonitorn.
- Låt RT justera ventilatorns inställningar efter behov/beställning.
- När en tydlig plan för svängen har upprättats, stoppa patientens hand på den sida som patienten kommer att vändas mot, handflatan uppåt under låret.
- Vrid försiktigt patienten 90 ° på sidan, håll patienten kort i denna position medan hjärtövervakningselektroderna tas bort från baksidan och nya placeras på bröstet.
OBS: Om så önskas kan placering av nya elektroder också ske efter att patienten ligger liggande. - På räkningen av teammedlemmen vid HOB, sänk försiktigt patienten till ryggläge.
- Återanslut rören/övervakningsutrustningen som togs bort för svängen.
- Låt RT med ICU-sjuksköterskan kontrollera placeringen av ET och säkring av alla intravaskulära linjer, rör och övervakningsutrustning. Justera sängens vinkel efter behov.
OBS: Vanligtvis krävs 30 ° huvudhöjd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter en genomgång av steg-för-steg-instruktioner om hur man benägen en kritiskt sjuk intuberad patient kunde intensivvårdspersonal återlämna en säker demonstration av proning. Ytterligare omvårdnadsledarskap, t.ex. en klinisk sjuksköterska specialist, certifierad sårsjuksköterska och / eller en fysioterapeut rekommenderas för att ge snabbt beslutsfattande under kritiska punkter, t.ex. tejpning och ompositionering av ET-röret, samt huvud- och armpositionering. Efter några övningar uppskattas det att proceduren tar cirka 10-15 minuter och kräver minst fyra vårdpersonal, inklusive RT eller annan kvalificerad vårdgivare, för att säkert hantera ET.
Validering av protokoll
När det gäller effekten av den teknik som presenteras granskade vi COVID ICU-data från det elektroniska journalsystemet och händelserapporteringssystemet från en stor akademisk tertiär vårdinrättning i delstaten New York för tidsperioden 10 mars 2020 till 10 februari 2022. Ungefär 1,100 patienter med diagnosen COVID19 ARDS togs in på ICU under denna period. Ungefär 17% av denna befolkning var i utsatt position minst en gång under sin ICU-vistelse. Det längsta antalet proningssessioner för en enskild patient var 22. De flesta patienter proned i 16 timmar i följd; Några outliers hade längre proningscykler. Genom att använda säkerhet som en proxy för validering av detta protokoll till benägna kritiskt sjuka intuberade patienter, rapporterades rubbning av endast ett jejunostomirör. Dessutom rapporterades ett problem när protokollet inte följdes, och RT meddelades inte att en patient behövde omplaceras. När det gäller förekomsten av trycksår i ansiktet, inklusive hakan, näsan, pannan/ansiktet och läppen/tungan, minskade antalet för alla platser, särskilt för hakan med 12 färre skador (tabell 2). Med tanke på den låga förekomsten av proningskomplikationer är detta protokoll preliminärt giltigt i dessa snabbt föränderliga tider, och ytterligare forskning och testning behövs.
Figur 1: Patient i ryggläge. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Patienten flyttas från liggande till liggande position. Endotrakealtub säkrad av andningsterapeuten. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Elektroder placeras på patientens rygg. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Patient i benägen position. Kuddar som justeras; skumbitar på ansiktet; Ballard förs genom endotrakealtuben. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Kropp Plats | Klädstorlek i tum |
| Ansikte - kinder | 3 x 3 eller 4 x 4 |
| Över läppen | Skär 1 x 4 remsa |
| Haka | 3 x 3 eller 4 x 4 |
| Panna | 4 x 4 |
| Bröstben | 6 x 6 |
| Knän | 6 x 6 |
| Främre iliac kam (tillval) | 6 x 6 |
| Korsben | Sakrumformad |
Tabell 1: Skumförbandsstorlekar för kroppsplatser. Sex kroppsplatser finns och rekommenderade förbandsstorlekar ingår i tabellen.
| Plats | Förräkning | Antal efter räkning | Delta |
| Haka | 17 | 5 | 12 |
| Näsa | 16 | 7 | 9 |
| Pannan / ansiktet | 9 | 1 | 8 |
| Läpp/tunga | 22 | 15 | 7 |
Tabell 2: Trycksår i ansiktet före och efter utbildning. Fyra platser är försedda med för- och efterräkningar med tillhörande deltapoäng.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den viktigaste omvårdnadsdelen i processen att proning av en kritiskt sjuk intuberad patient är förberedelsen. Till exempel måste det finnas omfattande överväganden och insamling av nödvändiga förnödenheter att ha tillgängliga, inklusive tejp för att säkra ET, skumförband för att padda beniga framträdanden, extra elektroder för hjärtövervakning, extra sängkläder, kuddar och under kuddar; Allt viktigt för en effektiv process och säker patientupplevelse.
Tillgång till nödvändiga förnödenheter, kompetent personal, tydlig tvåvägskommunikation och effektivt lagarbete är avgörande för ett framgångsrikt slutförande av denna procedur med högsta nivåer av undvikande av komplikationer. Närvaron av en leverantör som är kvalificerad att reintubera eller återupprätta central intravaskulär åtkomst vid behov är absolut nödvändigt8. Noggrann säkring av ET och centrala intravaskulära linjer och andra kritiska rör kan förhindra händelser som kan leda till negativa resultat. Denna procedur resulterade i noll oplanerade extubationer och noll förlust av centrala intravenösa åtkomstlinjer under flera proningssessioner hos cirka 185 patienter.
Säker patienthantering med hjälp av en luftöverföringsanordning, plastplåt eller annan metod som minskar friktionen med patientens rörelse och minskar vårdgivarens skada bör starkt övervägas8. Om patienten ligger på en låg luftförlust eller alternerande tryckmadrass, kommer maximal uppblåsning av madrassen att göra det lättare för vårdgivarna att dra och vända patienten. En bariatrisk eller bredare säng bör övervägas för en patient som är sjukligt överviktig. För en patient på en bredare säng kan vårdgivare behöva stå på en pall för att undvika skador och / eller svårigheter att flytta patienten.
Ändringar och felsökning
Alternativa metoder för att proning av en patient, inklusive lindning av patienten mellan två ark (burrito-metoden), kan störa observationen av patienten, inklusive kritiska linjer under alla aspekter av proceduren och placering av hjärtövervakningselektroder, tills patienten är fullt benägen. Specialiserade sängar och ramar finns tillgängliga för att minska vårdgivarens börda och optimera säker patienthantering, men kanske inte är lämpliga för bariatriska patienter eller patienter som behöver vara i benägen position under långa perioder14.
Begränsningar/alternativa metoder
Säkerhetsresultaten av en manuell proningsmetod påverkas delvis av kunskapen, erfarenheten och styrkan hos vårdpersonalen som utför proceduren. Vi valde en manuell metod för proning eftersom personalen hade tidigare erfarenhet av denna procedur, viktgränserna i samband med en specialiserad proning säng, liksom dess kostnad och tillgänglighet, ansågs problematiska.
Framtida tillämpningar
Även om benägen positionering främst används för att förbättra syresättningen hos en patient med ARDS, kan användningen av denna teknik för patienter med omfattande trycksår i full tjocklek / steg 4 i sakralregionen undersökas om andra avlastningsmetoder är ineffektiva. Denna procedur kan också vara användbar för patienter med brännskador på den dorsala aspekten av kroppen för att främja läkning av transplantat och / eller för kompletterande smärtkontroll.
Uppmärksamhet måste ägnas åt risken för sjukhusförvärvade trycksår, särskilt relaterade till benägen positionering. Team et al. rapporterade att trycksår är den vanligaste komplikationen vid proning, och de viktigaste riskfaktorerna inkluderade dagar på mekanisk ventilation, längd på proning sessioner och antalet på varandra följande proning sessioner19. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) rekommenderar att man tar itu med förebyggande före proning, under benägen position och med återgång till ryggläge20. Observera att vaddering av beniga framträdanden och under och runt medicintekniska produkter med mjuka silikonskumförband i flera lager kan vara specifika för patientens kroppshabitus, liksom närvaron och frånvaron av medicintekniska produkter.
Sammanfattningsvis förbättrar proning kritiskt sjuka patienter ventilation och överlevnad, men det är ett arbetsintensivt, komplicerat förfarande som kräver skicklig sjukhuspersonal och noggrann övervakning för att förhindra iatrogena komplikationer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar Anthony Pietropaoli, fysioterapeuter för Critical Care Service vid Strong Memorial Hospital, John Horvath, Michael Maxwell, E. Kate Valcin och Craig Woeller.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
