Summary
טיפול בחולה אנוש עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה חמורה (ARDS) הוא הליך מורכב אך מועיל. כישורי תקשורת מצוינים, עבודת צוות ושיתוף פעולה רב-תחומי הם קריטיים לבטיחות המטופלים והצוות. יש להשתמש בהליך סטנדרטי בעת הרמת חולים מונשמים עם צינורות, נקזים והתקני גישה לכלי דם.
Abstract
בתחילת מגפת הקורונה 2019 (COVID-19), דווח כי מיקום נוטה מועיל לחולי COVID-19 מונשמים מכנית עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). עם זאת, עבור צוות בכמה בתי חולים קטנים וגדולים, הניסיון עם התערבות זו היה נמוך. בתי חולים נבחרים הצליחו להרכיב צוותי פרונינג; אבל, כשמתקנים החלו לחוות מחסור בכוח אדם, הם גילו שצוותי פיתוח אינם בני קיימא, ואנשי צוות פחות מומחים צריכים ללמוד כיצד לטפל בבטחה במטופלים.
פרונינג הוא הליך בסיכון גבוה - היעדר גישה סטנדרטית עלול לגרום לבלבול הצוות ולתוצאות גרועות של המטופלים, כולל אובדן לא מכוון של צינור אנדוטרכאלי (ET), תזוזה של גישה וסקולרית והתמוטטות העור. בהתחשב בחדות ובנפח המטופלים הגבוה, תרגום הליך מורכב למדיניות כתובה עשוי שלא להיות יעיל לחלוטין. אחיות טיפול נמרץ, מטפלים נשימתיים, פיזיותרפיסטים, אחיות פצעים, אחיות, עוזרי רופא ורופאים צריכים להיות מוכנים לבצע בבטחה הליך זה עבור חולה COVID-19 במצב קשה.
תקשורת, עבודת צוות ושיתוף פעולה רב-תחומי הם קריטיים למניעת סיבוכים. במהלך ההליך יש לבצע התערבויות למניעת פריקת גישה לצינור ולכלי הדם, התמוטטות העור, מקלעת הזרוע ופגיעה ברקמות רכות. מיקום מחדש של המטופל במצב נוטה, כמו גם החזרת המטופל למצב שכיבה, צריך להיות מרכיבים של תוכנית proning מקיפה.
Introduction
הטיפול בחולים עם ARDS השתפר מאוד במהלך חמשת העשורים האחרונים. Menk et al. סקרו את הסטנדרטים לניהול הנשמה, טיפול תרופתי ונספחים להנשמה בטיפול בתהליך דלקתי זה1. לחץ אוורור אישי והגבלת נפח, שימוש בלחץ תפוגה חיובי (PEEP) לחמצון וגיוס ריאות, וניסויי נשימה ספונטניים כדי למזער ניוון הסרעפת הם עמודי התווך של הטיפול שממשיכים להתפתח1. בניסוי אקראי מבוקר רב-מרכזי, Villar et al. מצאו כי מתן מוקדם של dexamethasone לחולים עם ARDS בינוני עד חמור הפחית את הזמן על מכונת ההנשמה ואת התמותה הכוללת2. ניסויים קליניים אקראיים רב-מרכזיים נוספים, כגון RECOVERY ו-CoDex, בחנו את השימוש בדקסמטזון בחולים עם ARDS-19 הקשור ל-COVID-19. הם מצאו כי מתן מוקדם של דקסמתזון לחולי COVID-19 ו- ARDS, בינוני או חמור, יחד עם טיפול סטנדרטי, הפחיתו את זמן ההנשמה והביאו לתמותה נמוכה יותר של 28 יום 3,4.
מיקום נוטה, נספח הנשמה יעיל לחולים עם ARDS, בינוני עד חמור, אינו התערבות חדשה. Guerin et al. הראו כי מיקום נוטה עבור ARDS מוריד באופן משמעותי תמותה של 28 ו -90 יום ומגדיל את הסיכוי להצלחת אקסטובציה5. עם זאת, הצבת מטופל במצב נוטה אינה נטולת סיכון; סיבוכים יאטרוגניים כגון חסימת חוצנים, תזוזת צנתר מרכזי ופגיעה בלחץ יכולים להתרחש בעת ניסיון תמרון זה עם חולה מונשם מכנית 6,7.
לפני מגיפת COVID-19, מוסדות מסוימים יזמו מיצוב נוטה ל- ARDS בינוני עד חמור אד הוק או לעתים רחוקות, בדומה למה ש- Spece et al. דיווחו על אימוץ איטי של אוורור נפח גאות נמוך עבור ARDS למרות ראיות משכנעות ליעילותו 6,8,9. עם זאת, מגפת הקורונה דרשה יישום מהיר של ידע חדש, ללא קשר לפערים קודמים ביישום המחקר הקליני לטיפול בחולים.
במהלך המגפה, הן דיווחים אנקדוטליים מוקדמים, כמו גם מחקרים בנויים היטב מאוחר יותר, קבעו כי הוכחת לא רק שיפרה פרמטרים פיזיולוגיים, אלא גם הפחיתה את תמותת החולים עבור חולים עם ARDS. שלהמר ועמיתיו מצאו כי מוות אחד בבית החולים נמנע עבור כל שמונה חולים עם ARDS, בינוני עד חמור, אשר טופלו במהלך שהותם בטיפול נמרץ10. מיקום נוטה נתמך מאוד כטיפול סטנדרטי לחולה COVID-19 עם ARDS לעומת היותו תמרון אחרון 1,7. עם זאת, מחסור באנשי צוות במהלך מגפת COVID-19 הביא לפריסה מחדש של אנשי צוות שאינם טיפול נמרץ באזורי טיפול נמרץ. אנשי צוות אלה שנפרסו מחדש חסרו מומחיות בהליך זה בסיכון גבוה11. גורמי לחץ בצוותים אלה הן בעבודה והן בבית גרמו לאי ודאות ולקושי בשמירה על תהליכים. זה היה הכרחי לפתח אסטרטגיה כדי למתן תופעות לוואי הקשורות מיקום נוטה12.
מטרת פרוטוקול זה היא להדגים את היעילות של גישה מבוססת צוות, שלב אחר שלב לתמרון ההוכחה עבור חולים עם ARDS-19 COVID-19. הראינו כי הליך זה נושא סיכון נמוך עבור dislodgment המכשיר ואירועים שליליים אחרים. בהקשר של מגיפת COVID-19, התרחשות של proning היא תכופה. היתרונות של הטכניקה המשמשת כאן כוללים גישה חזותית ופיזית מלאה למטופל עם צינורות מחוברים, חוטים וציוד אחר, פחות לחץ על המטופל ועל עובדי הבריאות באמצעות מט העברה נושם, והשתתפות צוות רב תחומי כדי להפחית תוצאות שליליות13.
בשיטות פרונינג ידניות אחרות, כגון שיטת "בוריטו", לא ניתן לדמיין צינורות, קווים וחוטים מחוברים במהלך כל תהליך הפרונינג14. טכניקות נוספות הנמצאות בגוף הרחב של הספרות מסתמכות על מסגרת פרונינג ניידת או מיטת פרונינג מיוחדת. למרות יעילותן, שיטות אלה עשויות להיות אסורות אם הציוד אינו זמין, יקר מדי, או אם הצוות חסר הכשרה בין-מקצועית לניהול מצבי חירום שעלולים להתרחש בעת השימוש בציוד14,15,16.
עבודת צוות
משבר הקורונה חשף את הצורך לאמץ מנטליות של צוות בגלל הכמות הגבוהה של מטופלים, מחסור באספקה ומשאבי אנוש בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות בבתי החולים. למרות שיתוף פעולה בין-מקצועי בתחום הבריאות אינו מושג חדש, היכולת לגבש במהירות צוות ולבצע הליך בסיכון גבוה היא לא משהו שרוב הצוות הסיעודי ואנשי מקצוע בתחום הבריאות מתאמנים לעשות17. חלק מאנשי הצוות גילו שיש להם רמות שונות של מיומנות וביטחון ביחס להוכחת מטופל, כמו גם רעיונות מתחרים על הגישה הטובה ביותר עם הכמות הקטנה ביותר של סיבוכים במטופל.
מנהיגות, כבוד, יכולת הסתגלות, ניטור הביצועים אחד של השני, תקשורת בלולאה סגורה ואוריינטציה צוותית הם מרכיבים מרכזיים לצוות בטוח ויעיל17. חזון משותף של השיקולים הקריטיים יכול להיות מושג על ידי קידום הליך ניתוח סטנדרטי התומך בטיפול בטוח ויעיל עבור המטופל הזקוק לטיפול. Papazian et al. ממליצים על נוהל כתוב והכשרה מפורטת לצוותי פרונינג18.
סימולציה
תרגול או הדמיה של תמרון ההוכחה באמצעות צוות רב תחומי יכול להיות כלי יעיל הן לצוות חדש והן לסקירה עבור צוות מכהן16. תשומת לב ותשומת לב לסיבוכים אפשריים במהלך ואחרי ההוכחה יכולה להיות מושגת באמצעות חינוך ממוקד וצוותים רב-תחומיים להוכחה8. אחות טיפול נמרץ ומטפל נשימתי (RT) המתמקד בניהול גישה קריטית לצינור וכלי דם, מומחה לפצעים או אלוף עור המתמקד במניעת פגיעה בעור, ופיזיותרפיסט המעריך מכניקת גוף ומניעת פגיעה ברקמות רכות הם דוגמאות לניהול יעיל של עומסי עבודה. ניתן להשיג תועלת קלינית מקסימלית על ידי שימוש בחוזקות הייחודיות של צוות מומחה19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. נוהל: הכנה
- בקש מהצוות לקבוע כי המטופל הוא מועמד טוב למיקום נוטה ביחס למצב המודינמי.
- קבל הזמנת ספק עבור מיקום נוטה, אשר אמור לציין באופן אידיאלי את מספר השעות במצב נוטה.
- הסבירו את ההליך למטופל (אם אינו מורדם) ו/או לאדם משמעותי אחר.
הערה: שקול את השעה ביום ואת הצוות בהישג יד לגבי מתי להתחיל את מחזור proning. זה רלוונטי במיוחד אם יש מספר חולים ביחידה/מחלקה שצריכים להיות ממוקמים במצב נוטה8. - ודא שכל המשתתפים הפוטנציאליים מקבלים הודעה על התוכנית, כולל RT.
- יש לקבל דגימת גז דם עורקי לניתוח, מקו עורקי פנימי, או באמצעות ניקוב עורקי לפני ההליך8.
- העבר את המטופל למשטח פיזור מחדש של לחץ לפני תחילת מחזור ההוכחה19.
- השתמש בגיליון שקופיות או מאט להעברת אוויר כדי למנוע פציעה של מטפל.
- אם צינור הזנה נמצא בשימוש, בדוק את תקינות האבטחה או השתמש ברסן כדי להפחית כל סיכוי לתזוזה.
- עצור את הזנת הצינור.
- יש לאבטח בקפדנות את כל הצנתרים התוך-וסקולריים ולהניח תחבושות קצף על העור מתחת לרכזות וליציאות אם המטופל ישכב עליהן במצב נוטה.
הערה: אם המטופל נמצא בבידוד, הפעל חיישן לביש לניטור סוכר רציף, אם רלוונטי וזמין. - שימו לב לאורך החוצן בשפתיים או בשיניים. הסירו את ראש המיטה.
- אם מחזיק ET מסחרי נמצא בשימוש, בקש מאחות RT וטיפול נמרץ להסיר מכשיר זה ולאבטח את הצינור באמצעות סרט הדבקה המאושר לאבטחת צינורות קריטיים.
- יש להניח תחבושות קצף על הפנים, כולל מעל הלחיים והשפה העליונה, לפני הדבקת צינור החוצן. אופציונלי: הניחו תחבושות קצף על הסנטר, האף והמצח20 (טבלה 1).
- לינוק את החוצן והפה ולבצע היגיינת הפה.
- יש למרוח תחבושות קצף על שתי הברכיים ועל כל גורם גרמי או אזורי סיכון אחרים, כלומר עצם החזה ומתחת למכשירים רפואיים שלא ניתן להזיז20,21.
- פתחי ניקוז ריקים, שקית איסוף שתן ושקיות אוסטומיה.
- אם המטופל משותק פרמקולוגית או אם העפעפיים אינם סגורים, להחדיר סיכה לעיניים, ולאחר מכן לסגור את העפעפיים ולאבטח אותם עם סרט עדין.
- בדוק זמינות מיידית של חבר צוות מוסמך באינטובציה ונגישות של ערכת אינטובציה חירום, עגלת קוד, אלקטרודות נוספות, מצעים נוספים, כריות ותחבושות קצף בגדלים שונים.
- יש להפסיק עירויים לא חיוניים ומעקב לפני תחילת ההליך. נתק את הזנת הצינור, הסר בדיקת אוקסימטריה ושרוול לחץ דם אם למטופל יש גם קו עורקי, הסר מכשירי רגליים למניעת פקקת ורידים עמוקים ומגפי עקב, ופתח את אבטחת קטטר השתן.
- עקוב אחר אוקסימטריה של הדופק או לחץ דם עורקי פולשני לאורך כל ההליך.
- להעריך את מצב הכאב וההרגעה מיד לפני ההוכחה ולטפל בהתאם על ידי מתן תרופות כדי לייעל את ההרגעה ולמנוע כאב.
2. הליך: שכיבה נוטה
- שאחות טיפול נמרץ שהוקצתה בשיתוף עם האחות האחראית תרכיב את המספר המתאים של הצוות הסיעודי; באופן אידיאלי ארבעה (שניים משני צדי המיטה) בתוספת RT, אך כמה אנשי צוות זמינים ונחוצים לגודל המטופל, כדי להקל על הליך בטוח. תן לחברי הצוות להציג את עצמם, במידת הצורך, ודון בתפקידו של כל חבר צוות לפני שתמשיך.
- שים את RT אחראי על נתיב האוויר בראש המיטה (HOB).
- שים את אחות טיפול נמרץ אחראית על ניטור קווים תוך וסקולריים קריטיים וסיוע RT.
- בקש מחברי צוות אחרים לפקח על הניקוז וצינורות אחרים ולסייע במצעים ובגליל.
- הקצו לאחות הפצעים, או אלופת העור אם קיימת, לכוון אמצעי מניעה לבולטות גרמית ועור מתחת למכשירים רפואיים ולסייע בגליל מצעים.
- הקצו חבר צוות שיצפה בצג.
- דאגו שרופא יהיה זמין בתוך החדר או מחוצה לו, זמין לאינטובציה במידת הצורך.
- בדוק אם יש אבטחה של צינורות החזה וכל צינורות מלעוריים אחרים.
- בקש מה- RT או מהספק, יחד עם אחות טיפול נמרץ, להחליט על הכיוון שבו המטופל יתגלגל ולתקשר אותו לחברי הצוות האחרים.
הערה: רצוי לתכנן להתגלגל לכיוון מכונת ההנשמה, הרחק מקווים ורידיים מרכזיים. - בקש מה-RT/Provider להתאים את הגדרות מכונת ההנשמה לפי הזמנה/דרישה.
- השכיבו את המטופל על המיטה במצב שכיבה (איור 1).
- צרו גליל מיטה באמצעות סדין מגלשה נוסף או משטח העברת אוויר, סדין שטוח ומתחת לרפידה. יש לנפח את המזרן במידה מרבית, אם רלוונטי.
- באמצעות יריעת השקופיות או מעלית האוויר מתחת לחולה, משוך את המטופל לקצה המיטה המרוחק ביותר ממכונת ההנשמה.
- הניחו את גליל המיטה כך שניתן יהיה לפרוש אותו לצד המיטה שממול למכונת ההנשמה.
- תוחבים את גליל הפשתן מתחת לחולה בצד מכונת ההנשמה. יש לוודא שרק 25%-30% מהגליל תחוב מתחת למטופל.
- לפי ספירת חבר הצוות בחדר ההלבשה, גלגלו בזהירות את המטופל משכיבה למצב שכיבה צידית של 90 מעלות כשפניו של המטופל לכיוון מכונת ההנשמה (איור 2).
- העבירו את אלקטרודות הטלמטריה מחזהו של המטופל אל גבו (איור 3).
הערה: מיקום אלקטרודות חדשות על הגב יכול להתרחש גם כאשר המטופל שוכב נוטה. - הניחו כרית על המיטה שתמוקם מתחת לחזה/כתפיים של המטופל.
- אם המטופל אינו גמיש ו/או בעל כופפי ירך הדוקים, הניחו כרית מתחת לירך/אגן ו/או כרית אוויר מתחת לברכיים.
- על פי ספירת חבר הצוות ב-HOB, הניחו בזהירות את המטופל עם כרית מתחת לחזה/כתפיים העליונות, ומרכזו את המטופל במרכז המיטה כשהחלק העליון של ראשו של המטופל בקצה העליון של המיטה (איור 4).
- בקש מחברי הצוות בראש המיטה לסובב את ראשו של המטופל שמאלה או ימינה, ולהניח את כרית המיטה מתחת לראש. ודא שפני המטופל נמצאים ממש בקצה הכרית כך שהאף חופשי מלחץ, ויש מספיק מקום לצינורות החוצן וההנשמה לשאיבה.
- יש לוודא שזרועות המטופל מונחות בתנוחת הזחילה של השחיין: הפנים לכיוון היד הבולטת, הצד החיוור כלפי מטה, שורש כף היד בניוטרל, המרפק נמוך מהכתף והמרפק מכופפ 6,22. יש לוודא שהזרוע הנגדית מושטת כלפי מטה לצד הגוף, עם כרית מתחת לכתף ולזרוע הקדמיות, כאשר הצד החיוור של היד פונה כלפי מעלה.
- הניחו כרית אופקית למטופל מתחת לשתי הרגליים התחתונות כדי לאפשר לברכיים להיות מעט מכופפות ולא לאפשר כיפוף פלנטרי קיצוני והימנעות מפציעות לחץ על כפות הרגליים והבהונות.
- חבר מחדש את ציוד הניטור והצינורות שנותקו לפני המיקום הנוטה.
- השלימו הערכת עור של עצם העצה, עצם הזנב והישבן. הניחו חבישת קצף מגן על העצה בציפייה לחזור למצב שכיבה לאחר הזמן שנקבע.
- הניחו את המיטה במצב הפוך של Trendelenburg, בערך 30° למניעת סיבוכים 8,12.
- הפעל מחדש את הזנת הצינור במידת הצורך.
3. הליך: שינויי תנוחה בזמן שכיבה נוטה
- גייסו את המטופל כל 2-3 שעות למניעת פציעות לחץ ולמיטוב הניקוז והשאיבה של הפרשות ממקטעי הריאה לדרכי הנשימה המרכזיות.
הערה: התדירות המדויקת של מיקום מחדש של המטופל עשויה להיות מושפעת משני גורמי המטופל, כגון סובלנות המודינמית וגורמי צוות6. - להבטיח זמינות של מינימום שלושה מטפלים לשינוי תנוחה. בקש מה-RT לקחת אחריות על ניהול החוצן ושני מטפלים נוספים, אחד מהם אחות טיפול נמרץ, יסייעו בגיוס החולה.
- הוציאו את המיטה ממקומו האחורי של טרנדלנבורג למצב שטוח, במקביל לרצפה.
- באמצעות סדין החלקה או כרית העברת אוויר, משכו את המטופל למעלה במיטה במידת הצורך (עם מזרן מנופח במידה המקסימלית אם רלוונטי).
- בזהירות להזיז את היד כי הוא כפוף במרפק כלפי מטה לצד של המטופל.
- לאחר שאיבת דרכי הנשימה והפה של המטופל לפי הצורך, בקשו מה-RT לאבטח את החוצן ולהרים את ראשו של המטופל מהכרית.
- המתן עד שהאחות בחדר ההלבשה תמשוך את הכרית מתחת לראשו של המטופל בזמן שה- RT מסובב את הראש לכיוון ההפוך. ודאו שהכרית הפוכה או שנרתיק הכרית הוחלף והראש מונח בחזרה על קצה הכרית, ללא לחץ על האף או על החוצן.
- הרם את הזרוע בצד שהראש פונה אליו נמצא כעת בתנוחת שחיין, מרפק כפוף ונמוך מהכתף, שורש כף היד בניוטרל.
- ודא שהזרוע הנגדית נמצאת בניוטרל לצד הגוף, עם כרית תחובה לתמיכה בכתף ובזרוע הקדמיות, הצד החיוור של היד פונה כלפי מעלה.
הערה: עבור מטופלים לא גמישים ו / או אלה עם סיבוב צוואר מוגבל, כרית יכולה להיות תחובה מעט מתחת לבטן בצד אליו הראש מופנה כדי להקל על סיבוב הצוואר ולהבטיח פריקת עומס של האף והסנטר.
4. הליך: נוטה לשכיבה
- להקצות אחות טיפול נמרץ שתשתף פעולה עם האחות האחראית בהרכבת מספר מספיק של אנשי צוות להשלמת ההליך.
הערה: בדרך כלל, נדרשים לפחות ארבעה אנשי צוות, אך יש להרכיב כמה שנדרש לגודל המטופל ולהקל על הליך בטוח. חברי הצוות מציגים את עצמם במידת הצורך ודנים בתפקידו של כל חבר צוות לפני שהם ממשיכים.- ודא שה-RT או הספק אחראים על נתיב האוויר ב-HOB.
- שים את אחות הטיפול הנמרץ אחראית על ניטור קווים תוך וסקולריים קריטיים וסיוע RT.
- בקש מחברי הצוות האחרים לפקח על ניקוז וצינורות אחרים ולסייע במצעים ובתור.
- פתחי ניקוז ריקים ושקית איסוף השתן.
- יש לוודא שהלבשת קצף המגן נמצאת על העצה.
- בקש מחבר צוות לצפות בצג.
- יש את הספק בתוך החדר או מחוצה לו, זמין כדי retubate במידת הצורך.
- לאפשר את ההחלטה על הכיוון שבו המטופל יגולגל תתקבל במשותף על ידי RT ואחות טיפול נמרץ/טיפול נמרץ. גלגלו את המטופל לכיוון מכונת ההנשמה או הרחק ממנה, בהתאם למיקום קווי הוורידים המרכזיים, מיקומי משאבת העירוי והעדפת אחות הטיפול הנמרץ והטיפול הנמרץ.
- נתק צינורות והתקנים שאינם קריטיים.
- הוציאו את המיטה מהטרנדל האחורי למצב שטוח במקביל לרצפה. יש לנפח את המזרן במידה מרבית, אם רלוונטי.
- יישרו בזהירות את היד/היד שנמצאת מול הפנים והניחו אותה בעדינות לצד המטופל.
- הסירו את כל הכריות מתחת למטופל, כולל החזה, הרגליים התחתונות ותא המטען הצידי אם רלוונטי.
- משוך את המטופל לצד המיטה הכי רחוק מכיוון הסיבוב.
- צרו את גליל המיטה עם סדין מחליק או כרית להעברת אוויר, סדין שטוח או מתחת לרפידה. גלגלו אותו לאורך ותוחבים 20% מתחת למטופל בצד שאליו המטופל יתגלגל.
- אסוף אלקטרודות/חוטים נוספים עבור צג הלב.
- בקש מה-RT להתאים את הגדרות מכונת ההנשמה לפי הצורך/הזמנה.
- לאחר שנקבעה תוכנית ברורה לתור, תחוב את ידו של המטופל לצד שאליו יופנה המטופל, צד כף היד למעלה מתחת לירך.
- סובב בזהירות את המטופל 90° על צדו, החזק את המטופל לזמן קצר במצב זה בזמן שאלקטרודות ניטור הלב מוסרות מהגב, וחדשות מונחות על החזה.
הערה: אם מעדיפים, מיקום אלקטרודות חדשות יכול להתרחש גם לאחר שהמטופל שוכב על עמוד השדרה. - על ספירת חבר הצוות ב- HOB, להוריד בעדינות את המטופל למצב שכיבה.
- חבר מחדש את הצינורות/ציוד הניטור שהוסרו לקראת הסיבוב.
- בקש מה- RT עם אחות טיפול נמרץ לבדוק את מיקום החוצן ואת האבטחה של כל הקווים התוך-וסקולריים, הצינורות וציוד הניטור. התאימו את זווית המיטה בהתאם לצורך.
הערה: בדרך כלל, נדרשת הרמת ראש של 30°.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
לאחר סקירה של הוראות שלב אחר שלב כיצד לטפל בחולה אנוש באינטובציה, צוות הטיפול הנמרץ הצליח להחזיר הדגמה בטוחה של פרונינג. מנהיגות סיעודית נוספת, כגון אחות קלינית מומחית, אחות פצעים מוסמכת ו / או פיזיותרפיסטית מומלצת כדי לספק קבלת החלטות מהירה במהלך נקודות קריטיות, למשל, הדבקה ומיקום מחדש של צינור החוצן, כמו גם מיקום הראש והזרוע. לאחר כמה תרגולים, ההערכה היא כי ההליך לוקח בערך 10-15 דקות ודורש לפחות ארבעה עובדי בריאות, כולל RT או ספק שירותי בריאות מוסמך אחר, לנהל באופן מאובטח את ET.
אימות פרוטוקול
באשר ליעילות הטכניקה המוצגת, סקרנו נתוני טיפול נמרץ COVID ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות וממערכת דיווח האירועים ממתקן טיפול אקדמי שלישוני גדול בצפון מדינת ניו יורק לתקופה שבין 10 במרץ 2020 עד 10 בפברואר 2022. כ-1,100 חולים שאובחנו כחולי קורונה אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ בתקופה זו. כ-17% מאוכלוסייה זו היו במצב נוטה לפחות פעם אחת במהלך שהותם בטיפול נמרץ. המספר הארוך ביותר של טיפולי פרונינג למטופל בודד היה 22. רוב החולים היו מאושפזים במשך 16 שעות רצופות; לכמה חריגים היו מחזורי הוכחה ארוכים יותר. תוך שימוש בבטיחות כפרוקסי לאימות פרוטוקול זה לחולים עם אינטובציה במצב קריטי, דווח על עקירה של צינור ג'ג'ונוסטומי אחד בלבד. בנוסף, היה חשש אחד שדווח כאשר הפרוטוקול לא נשמר, וה- RT לא קיבל הודעה שיש צורך למקם מחדש מטופל. באשר להתרחשות פציעות לחץ על הפנים, כולל הסנטר, האף, המצח/הפנים והשפה/לשון, הספירה ירדה בכל המקומות, במיוחד בסנטר עם 12 פציעות פחות (טבלה 2). בהתחשב בשכיחות הנמוכה של סיבוכי פרונינג, פרוטוקול זה תקף באופן ראשוני בזמנים המשתנים במהירות, ויש צורך במחקר ובדיקות נוספות.
איור 1: מטופל במצב שכיבה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: העברת מטופל ממצב שכיבה למצב נוטה. צינור אנדוטרכאלי מאובטח על ידי המטפל הנשימתי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: אלקטרודות שמונחות על גבו של המטופל. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: מטופל במצב נוטה. כריות מותאמות; חתיכות קצף על הפנים; באלארד מועבר דרך צינור אנדוטרכאלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| מיקום הגוף | גודל הלבשה בסנטימטרים |
| פנים - לחיים | 3 x 3 או 4 x 4 |
| מעל השפה | גזרה 1 x 4 רצועה |
| סנטר | 3 x 3 או 4 x 4 |
| מצח | 4 x 4 |
| עצם החזה | 6 x 6 |
| הברכיים | 6 x 6 |
| פסגה איליאקית קדמית (אופציונלית) | 6 x 6 |
| סאקרום | בצורת סאקרום |
טבלה 1: מידות רוטב קצף למיקומי הגוף. שישה מיקומי גוף מסופקים, ומידות חבישה מומלצות כלולות בטבלה.
| מקום | ספירה מוקדמת | לאחר הספירה | דלתא |
| סנטר | 17 | 5 | 12 |
| אף | 16 | 7 | 9 |
| מצח/פנים | 9 | 1 | 8 |
| שפתיים/לשון | 22 | 15 | 7 |
טבלה 2: פציעות לחץ בפנים לפני ואחרי החינוך. ארבעה מיקומים מסופקים עם ספירה לפני ואחרי עם ציוני דלתא נלווים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
החלק הסיעודי החשוב ביותר בתהליך של הוכחת חולה אנוש באינטובציה הוא ההכנה. לדוגמה, יש צורך בשיקול דעת נרחב ואיסוף של הציוד הדרוש שיהיה זמין, כולל סרט לאבטחת החוצן, תחבושות קצף לרפד בולטות גרמיות, אלקטרודות נוספות לניטור לב, מצעים נוספים, כריות ומתחת לרפידות; כל אלה חיוניים לתהליך יעיל ולחוויית מטופל בטוחה.
זמינות האספקה הדרושה, צוות מיומן, תקשורת דו-כיוונית ברורה ועבודת צוות יעילה הם קריטיים לסיום מוצלח של הליך זה עם הרמות הגבוהות ביותר של הימנעות מסיבוכים. נוכחותו של ספק המוסמך לבצע אינטובציה מחדש או להקים מחדש גישה תוך-וסקולרית מרכזית במידת הצורך, היא הכרחית8. אבטחה זהירה של החוצן והקווים התוך-וסקולריים המרכזיים וכל צינור קריטי אחר יכולה למנוע אירועים שעלולים להוביל לתוצאות שליליות. הליך זה הביא לאפס יציאות לא מתוכננות ולאפס אובדן של קווי גישה מרכזיים תוך ורידיים במהלך מפגשי הפרונינג המרובים של כ -185 מטופלים.
יש לשקול טיפול בטוח במטופל באמצעות מכשיר להעברת אוויר, יריעת פלסטיק או שיטה אחרת המפחיתה את החיכוך עם תנועת המטופל ומפחיתה את פציעת המטפל8. אם המטופל שוכב על איבוד אוויר נמוך או מזרן לחץ לסירוגין, ניפוח מקסימלי של המזרן יקל על המטפלים למשוך ולסובב את המטופל. יש לשקול מיטה בריאטרית או רחבה יותר עבור מטופל הסובל מהשמנת יתר חולנית. עבור מטופל על מיטה רחבה יותר, המטפלים עשויים להזדקק לעמוד על שרפרף כדי למנוע פציעה ו / או קשיים להזיז את המטופל.
שינויים ופתרון בעיות
שיטות חלופיות להצבת מטופל, כולל עטיפת המטופל בין שתי יריעות (שיטת בוריטו), יכולות להפריע לתצפית על המטופל, כולל קווים קריטיים בכל היבטי ההליך ומיקום אלקטרודות ניטור הלב, עד שהמטופל נוטה לחלוטין. מיטות ומסגרות מיוחדות זמינות כדי להפחית את עומס המטפל ולייעל את הטיפול הבטוח במטופל, אך עשויות שלא להתאים למטופלים בריאטריים, או למטופלים שצריכים להיות במצב נוטה לפרקי זמן ארוכים14.
מגבלות/שיטות חלופיות
תוצאות הבטיחות של שיטת פרונינג ידנית מושפעות בחלקן מהידע, הניסיון והחוזק של עובדי הבריאות המבצעים את ההליך. בחרנו בשיטה ידנית של פרונינג מכיוון שלצוות היה ניסיון קודם בהליך זה, מגבלות המשקל הקשורות למיטת פרונינג מיוחדת, כמו גם עלותה וזמינותה, נחשבו בעייתיות.
יישומים עתידיים
למרות שמיקום נוטה משמש בעיקר לשיפור חמצון בחולה עם ARDS, השימוש בטכניקה זו עבור חולים עם פציעות לחץ נרחבות בעובי מלא / שלב 4 באזור העצה יכול להיחקר אם שיטות פריקה אחרות אינן יעילות. הליך זה עשוי להיות שימושי גם עבור חולים עם כוויות באספקט הגבי של הגוף כדי לקדם ריפוי של שתלים ו / או לשליטה בכאב משלים.
יש לשים לב לסיכון של פציעות לחץ שנרכשו בבית החולים, הקשורות במיוחד למיקום נוטה. צוות ואחרים דיווחו כי פציעות לחץ הן הסיבוך השכיח ביותר של פרונינג, וגורמי הסיכון העיקריים כללו ימים על הנשמה מכנית, אורך מפגשי פרונינג, ומספר מפגשי פרונינג רצופים19. הפאנל הלאומי המייעץ לפציעות לחץ (NPIAP) ממליץ לטפל במניעה לפני ההוכחה, במהלך מצב הנטייה ועם חזרה למצב שכיבה20. יש לציין כי ריפוד גרמי בולט ומתחת ומסביב למכשירים רפואיים עם תחבושות קצף רב שכבתיות סיליקון רכות עשוי להיות ספציפי להביטוס הגוף של המטופל, כמו גם לנוכחות והיעדר מכשירים רפואיים.
לסיכום, אבחון חולים במצב קריטי משפר את ההנשמה וההישרדות, אך מדובר בהליך עתיר עבודה ומסובך הדורש צוות בית חולים מיומן ומעקב קפדני למניעת סיבוכים יאטרוגניים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
Acknowledgments
אנו מודים לאנתוני פיטרופולי, פיזיותרפיסטים של שירות הטיפול הנמרץ בבית החולים סטרונג ממוריאל, ג'ון הורבט, מייקל מקסוול, א. קייט ולצ'ין וקרייג וולר.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
