Point-of-Care ultralyd: En gennemgang af ultralydsparametre til forudsigelse af vanskelige luftveje

Summary

En point-of-care ultralyd (POCUS) er et simpelt, ikke-invasivt og bærbart værktøj, der muliggør dynamisk luftvejsvurdering. Flere undersøgelser har forsøgt at bestemme ultralydsparametrenes rolle som et supplement til klinisk undersøgelse ved forudsigelse af vanskelige laryngoskopier.

Abstract

Luftvejsstyring er fortsat en afgørende del af perioperativ pleje. Den konventionelle tilgang til vurdering af potentielt vanskelige luftveje understreger LEMON-metoden, som ser efter og evaluerer Mallampati-klassifikationen, tegn på obstruktion og nakkemobilitet. Kliniske fund hjælper med at forudsige en højere sandsynlighed for vanskelig trakeal intubation, men intet klinisk resultat udelukker pålideligt vanskelig intubation. Ultralyd som supplement til klinisk undersøgelse kan give klinikeren en dynamisk anatomisk luftvejsvurdering, hvilket er umuligt med klinisk undersøgelse alene. I anæstesiologernes hænder bliver ultralyd mere populært i den perioperative periode. Denne metode er især anvendelig til at identificere korrekt endotracheal tube positionering i specifikke patientpopulationer, såsom dem, der er sygeligt overvægtige og patienter med hoved- og halskræft eller traumer. Fokus er på at identificere den normale anatomi, korrekt positionering af endotrachealrøret og forfining af de parametre, der forudsiger vanskelig intubation. Flere ultralydsmålinger er kliniske indikatorer for vanskelig direkte laryngoskopi i litteraturen. En metaanalyse afslørede, at afstanden fra huden til epiglottis (DSE) er mest forbundet med en vanskelig laryngoskopi. En ultralyd af luftvejene kunne anvendes i rutinemæssig praksis som et supplement til den kliniske undersøgelse. En fuld mave, hurtig sekvensintubation, grove visuelle anatomiske abnormiteter og begrænset nakkefleksibilitet forhindrer brug af ultralyd til at vurdere luftvejene. Luftvejsevalueringen udføres med en lineær array-transducer på 12-4 MHz, med patienten i liggende stilling, uden pude og med hoved og nakke i neutral position. Den centrale akse i nakken er, hvor ultralydparametrene måles. Disse billedoptagelser styrer standard ultralydsundersøgelse af luftvejene.

Introduction

Luftvejsstyring er en afgørende del af patientens perioperative pleje og er en væsentlig færdighed for en anæstesiolog. Manglende sikring af en ordentlig luftvej kan resultere i uplanlagte intensivindlæggelser og komplikationer, langvarige hospitalsophold og en øget risiko for hjerneskade og død. American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 vanskelig luftvejstaskforce opdaterede definitionen af en vanskelig luftvej til at omfatte følgende: vanskelig maskeventilation, en vanskelig laryngoskopivisning, et stort antal intubationsforsøg, brugen af avancerede luftvejsadjunkter og vanskelig ekstubation eller ventilation¹. Den visuelle vurdering af luftvejene før intubation inkluderer at kigge efter, evaluere og tildele en Mallampati-score, observere tegn på obstruktion og vurdere nakkemobiliteten. Dette er almindeligt kendt som LEMON-metoden. Yderligere vurderinger omfatter radiografiske, orofaryngeale eller eksterne anatomiske luftvejsstrukturvurderinger og overlæbebidtesten². Ingen metode er uden begrænsninger som prædiktor for betydelige intubationsvanskeligheder. Disse mange kvalitetsvurderinger kan forklare, hvorfor forekomsten af vanskelige luftveje varierer fra 5% til 22%, og den positive prædiktive værdi (PPV) er lav. En nylig metaanalyse viste en lav forekomst af vanskelig intubation hos patienter med en Mallampati-score på III eller IV, hvilket gjorde Mallampatti-scoringssystemet mindre følsomt og specifikt end målte ultralydsparametre³. Billeder af luftvejene, der leveres på ultralyd, kan sammenlignes med radiografi, hvilket gør det til et tiltalende alternativ. Ultralyd af luftvejene har fået fart som et supplement til luftvejsstyring, siden ultralydsprotokoller blev introduceret og vist sig at være understøttet af kliniske data baseret på identifikation af endotrakeal rørplacering hos traumepatienter⁴. Ultralyd giver klinikeren en dynamisk anatomisk vurdering, hvilket er umuligt med klinisk undersøgelse alene.

Undersøgelser indikerer merværdien af specifikke ultralydsparametre til bestemmelse af en vanskelig laryngoskopi visualisering. Gennemførligheden af point-of-care ultralyd (POCUS) til luftvejsstyring i perioperativ indstilling er stadig et område af stor interesse. Ultralyd pålideligt billeder alle strukturer visualiseret af CT, og infrahyoid luftvejsstrukturer stemmer godt overens med parametrene målt ved CT⁵. Forskellige ultralydsmålinger på forskellige niveauer af halsen er blevet undersøgt. Følgende målinger korrelerer med vanskelig direkte laryngoskopi: (1) den hyomentale afstand (HMD); (2) thyrohyoidmembranen (THM); 3) afstanden fra huden til epiglottis (DSE) 4) afstanden fra huden til hyoidknoglen (SHB) og (5) afstanden fra huden til stemmebåndene (SVC). Denne metode er velegnet til generelle populationer og specifikke populationer, såsom dem med fedme. En fuld mave, hurtig sekvensintubation, grove visuelle anatomiske abnormiteter og begrænset nakkemobilitet af forskellige årsager udelukker brug af ultralyd til vurdering af luftvejene.

Denne narrative gennemgang diskuterer de signifikante ultralydsparametre i luftvejenes POCUS og leverer træningsforslag, der kan bruges i daglig praksis. Ultralyd er enkel, bærbar, nem og har en kort indlæringskurve.

Lyd over en frekvens på 20 MHz kaldes ultralyd, og medicinsk billeddannelse bruger 2-15 MHz. Ultralydbølger transmitteres og modtages af en ultralydstransducer, almindeligvis kaldet en ultralydssonde. Modstanden af ultralydbølgen, der bevæger sig gennem væv, kaldes den akustiske impedans. Ultralydbølger reflekterer fra væv-luftgrænsefladen tilbage til transduceren, og forskellige væv har forskellige akustiske impedanser. Knogle giver et stærkt ekko, hvilket betyder, at det kaldes hyperechoic og ser hvidt ud. Derudover absorberer knoglen ultralydbølgerne, og intet passerer ud over det. Dette fænomen beskrives som akustisk skygge. Luftvejsstrukturer, der indeholder brusk, skaber et lille ekko; De beskrives som hypoechoiske strukturer og ser mørke ud på ultralydsbilledet. Efterhånden som forkalkninger udvikler sig med aldring, forekommer disse strukturer mere ekogene⁵. Et mere heterogent udseende ses med muskler og bindevæv. Kirtelvæv ser lysere ud, hvilket betyder, at dette væv er hyperechoisk. Det er vigtigt at forstå luft-vævsgrænsekonceptet. Ultralydbølgerne rejser ikke gennem luften, men vender tilbage til transduceren, hvilket skaber en stærk refleksion. Det tilbagevendende ekkosignal er en dispersionsartefakt - en efterklang, der forårsager flere hvide linjer. Ultralydstrålen ved luftslimhindegrænsefladen skaber en lys hvid linje. Tættere væv ser lysere ud på skærmen, og strukturerne ud over kan ikke observeres. Klinisk visualiseres kun vævet fra huden til den forreste luminale overflade af fast væv. Den bageste væg af svælg og strubehoved kan ikke visualiseres. Akustisk skygge reflekterer ultralydsstrålerne, der vender tilbage til sonden⁶.

Ultralydstransducere indbefatter en buet lavfrekvent (C5-1 MHz) transducer, en højfrekvent lineær array (L12-4 MHz), (L12-5) MHz eller (L13-6 MHz) transducer. Luftvejsstrukturerne er overfladiske inden for 2-3 cm fra huden, men er dybere hos overvægtige patienter på grund af det øgede forreste halsfedtvæv. Den buede lavfrekvente C5-1 MHz transducer viser et bredere synsfelt for et bedre submandibulært billede. Hvis kun en transducer er tilgængelig, udfører det højfrekvente lineære array alle ultralydsundersøgelser, der er relevante for luftvejsvurderingen. Transduceren skal have fuldstændig kontakt med huden. En generøs mængde ledende gel er nødvendig for at opretholde hudkontakten. Hos mænd er det udfordrende at forhindre luft i at blive fanget mellem huden og transduceren på grund af den fremtrædende skjoldbruskkirtelbrusk. I dette tilfælde kan minimale kaudale og kraniale justeringer bruges til at optimere billedet.

Protocol

Denne scanningsprotokol er til klinisk træning og er ikke offentliggjort andre steder. Ultralydsbillederne blev indhentet fra en frivillig og afidentificeret. I henhold til de institutionelle retningslinjer er denne protokol uden for Common Rule og FDA-definitionen af det menneskelige forskningsemne, og formel IRB-godkendelse er ikke påkrævet.

1. Transducer og billedoptimering

1. Brug en lineær array 12-4 MHz transducer. Dette er en højfrekvent transducer til overfladiske billeddannelsesstrukturer.
2. Øv dig i at holde transduceren i en 90 ° vinkel på huden med begge hænder og stå på begge sider af patienten, hvilket kan være nødvendigt, når du arbejder i et begrænset rum. Påfør let tryk på nakken. Ellers bliver billedet forvrænget.
3. Øv transducermanipulation med fine bevægelser til billedoptimering.
   1. Små justeringer er ofte nødvendige for at opnå et bedre billede. Prøv at holde sonden som en blyant. Hvil ikke hånddelen på nakken, da dette forvrænger billedet.
4. Øv dig på at bruge forskellige modeller af ultralydsmaskiner med forskellige lineære arrays, 12-4 MHz eller 12-5 MHz, 13-6 MHz eller krøllede C5-1 MHz-transducere for at tilpasse sig forskellige vægte.
5. Øv billedoptimering.
   1. Øv knapmanipulation for et optimalt billede ved hjælp af fokus, forstærkning, tidskompensation (TGC), dybde og zoom.
      BEMÆRK: Den ideelle dybde er 3,5-4 cm.
      1. Undgå for meget og for lidt gevinst, hvilket skaber et dårligt image.
      2. Brug tidsgevinstkompensation (TGC) til at justere nær/fjern feltforstærkning. Dette finjusterer forstærkningen ved en bestemt gråtonedybde for et optimalt billede.
      3. Zoom ind på det ønskede interesseområde.
6. Øv dig i at fryse, måle og erhverve billederne.

2. Patientens stilling

1. Placer patienten i liggende stilling uden pude.
2. Bed patienten om at holde hoved og nakke i en neutral position for at sikre standardisering. Sniffepositionen kan være uopnåelig hos patienter med hoved- og halskræft, og den neutrale position opnår de bedste målinger.
3. Bed patienten om at hvile tungen på de nedre snit. Tungepositionen i munden ændrer tykkelsen af blødt væv; Derfor skal tungen altid være i samme position under ultralydsundersøgelsen for at sikre konsistens.

3. Transducerteknik til billedoptimering

1. Påfør et gelmedium mellem transduceren og huden, så der ikke er luft imellem.
   BEMÆRK: Ultralydbølger rejser ikke gennem luften.
2. Placer transduceren på tværs på den forreste hals med minimalt tryk, og bevar hudkontakten.
   BEMÆRK: Tryk på den forreste hals kan indsnævre de øvre luftveje, ændre vævsmålingerne, fremkalde hoste og gøre patienten ubehagelig.
3. Placer transducerens midterlinje på midteraksen i tværposition.
4. Start fra det submandibulære rum, og bevæg transduceren kausalt med langsomme fine bevægelser.
   BEMÆRK: Den overfladiske placering af strubehovedet hjælper med at identificere dets strukturer. Den forreste hals bløddelstykkelse opnås på fem punkter.

4. Hyomental afstand (HMD, figur 1)

1. Placer transduceren i længderetningen i det submentale rum langs kroppens centrale akse for at opnå et submandibulært billede.
   BEMÆRK: Billedet af gulvet i munden viser en fin vævsekkogenicitet mellem de akustiske skygger af mentum og hyoidbenet. Den hårde gane er hyperechoisk og er afbildet som en hvid linje.
2. Klik på Frys.
3. Klik på Mål. Mål fra den ydre grænse af mentum til hyoidbenet. Afstanden i centimeter (cm) vises på skærmen.
4. Klik på Erhverv.
5. Drej transduceren i tværposition, og placer den over halsens midterakse.
6. Manipuler transduceren med fine, langsomme bevægelser caudalt for at visualisere følgende strukturer:⁷.

5. Thyrohyoid membran (THM, figur 2)

1. Palperer skjoldbruskkirtlen brusk og hyoidbenet, og placer transduceren imellem i tværgående position, og sørg for at forblive i halsens midterakse.
   BEMÆRK: Den thyrohyoid membran udvider sig fra den kaudale grænse af hyoid knogle til cephalad grænsen af skjoldbruskkirtlen brusk. Epiglottis kommer til syne som en hypoechoisk krøllet struktur og er et mørkt rum.
2. Klik på Frys.
3. Klik på Mål. Mål fra huden til den forreste kant af epiglottis i midten. Afstanden i centimeter (cm) vises på skærmen.
4. Klik på Erhverv.
5. Flyt transduceren 1 cm til højre.
6. Klik på Frys.
7. Klik på Mål. Mål afstanden fra huden til den forreste kant af epiglottis. Afstanden vises i centimeter (cm) på skærmen.
8. Klik på Erhverv.
9. Flyt transduceren 1 cm til venstre for midten, og gentag trin 5.6-5.8.
10. Gennemsnit de tre målinger for at opnå THM⁸.

6. Afstand fra huden til epiglottis (DSE, figur 3)

1. Hold transduceren i samme position, og bliv i halsens midterakse.
   BEMÆRK: Epiglottis skal være synlig. Epiglottis er en hypoechoisk krøllet struktur set som et mørkt rum, og det forbliver så i hele patientens liv. Bagtil er luftslimhindegrænsefladen en lys hvid linje.
2. Klik på Frys.
3. Klik på Mål. Mål fra huden til midten af den lyse hvide linje. Afstanden i centimeter (cm) vises på skærmen.
4. Klik på Erhverv.
5. Flyt sonden 1 cm til venstre for midterlinjen.
6. Klik på Frys.
7. Klik på Mål. Mål fra huden til den lyse hvide linje. Afstanden i centimeter (cm) vises på skærmen.
8. Klik på Erhverv.
9. Flyt transduceren 1 cm til højre for midterlinjen, og gentag trin 6.6-6.8.
10. Gennemsnit af de tre målinger for at opnå DSE⁹.

7. Afstand fra huden til hyoidbenet (SHB, figur 4)

1. Vinkl transducerhalen lidt ned (ca. 20°), palperet hyoidbenet, og placer transduceren direkte over hyoidbenet, og sørg for at blive i halsens midterakse.
   BEMÆRK: Hyoidbenet ses som en lys ekkogen linje buet på hovedet. Nedenfor er en hypoechoisk skygge.
2. Klik på Frys.
3. Klik på Mål. Mål fra huden til midten af hyoidbenet. Afstanden i centimeter (cm) vises på skærmen.
4. Klik på Erhverv.
5. Flyt sonden 1 cm sideværts til midterlinjen til venstre.
6. Klik på Frys.
7. Klik på Mål. Mål fra huden til hyoidbenet. En afstand i centimeter (cm) vises på skærmen.
8. Klik på Erhverv.
9. Flyt transduceren 1 cm til højre for midterlinjen, og gentag trin 7.6-7.8
10. Gennemsnit de tre målinger for at opnå SHB-afstanden¹⁰.

8. Afstand fra huden til stemmebåndene (SVC, figur 5)

1. Placer ultralydssonden på tværs over skjoldbruskkirtlen, og sørg for at forblive i den centrale akse i nakken.
   BEMÆRK: Skjoldbruskkirtelbrusk visualiseres som en stor omvendt V-formet struktur med fint vævekkogenicitet. Stemmebåndene er to trekantede former inden for den V-formede struktur.
2. Klik på Frys.
3. Klik på Mål. Mål fra huden til den øverste kant af højre stemmebånd. Afstanden i centimeter (cm) vises på skærmen.
4. Klik på Erhverv.
5. Gentag trin 8.2-8.4 på venstre stemmebånd.
6. Gennemsnit de to målinger for at opnå SVC¹¹.

Representative Results

Dette papir sigter mod at tilvejebringe signifikante ultralydsparametre, der er forudsigelige for en vanskelig laryngoskopi. Til dato har 30 undersøgelser analyseret flere forskellige ultralydsparametre. To metaanalyser har identificeret de fem mest undersøgte parametre, der adskiller sig markant mellem lette og vanskelige direkte laryngoskopi og har højere følsomhed og specificitet end den klassiske Mallampatti klassifikation¹². Denne narrative gennemgang følger scanningsprotokollerne fra studierne vist i tabel 1 og tabel 2.

Afstand fra huden til epiglottis (DSE)
For at opnå DSE på niveauet af skjoldbruskkirtlen placeres patienten liggende med hoved og nakke i neutral position og uden pude. Transduceren placeres på tværs langs halsens forreste overflade og flyttes fra mundens gulv til brysthakniveauet. Epiglottis er en hypoechoisk (mørk) krøllet struktur visualiseret via skjoldbruskkirtelmembranen anteriort og den lyse luft-slimhindegrænseflade posteriort. Transducerhalen er let vinklet cephalad eller / og kaudale for optimal visualisering. Synkning muliggør en mobil visning af epiglottis. Målingerne er fra huden til den bageste kant af epiglottis langs den centrale akse og 1 cm til venstre og højre og er gennemsnitlige.

En nylig metaanalyse af Carsetti et al. af 15 kvalificerede undersøgelser viste, at afstanden fra huden til epiglottis (DSE) var den parameter, der korrelerede mest med en vanskelig direkte laryngoskopi¹². DSE var højere hos patienter med en højere Cormack-Lehane laryngoskopi grad. Den gennemsnitlige DSE ultralydsmåling var >2-2,5 cm, med en positiv prædiktiv værdi (PPV) på 30% -49,4%, hvilket indikerer en 30% -50% sandsynlighed for vanskelig intubation. Den negative prædiktive værdi (NPV) varierede fra 95% -97%, hvilket betyder, at sandsynligheden for let intubation med ovenstående ultralydsparameter ville være 95% -97%. I klinisk praksis beder et positivt resultat forsigtighed i intubationsmetode¹².

Hyomental afstand (HMD) og hyomental afstandsforhold (HMDR)
HMD bestemmes ved at opnå et submandibulært billede, som indebærer at placere transduceren i sagittalplanet - i længderetningen - i det submentale rum langs kroppens lange centrale akse. Billedet af gulvet i munden viser en fin vævsekkogenicitet mellem de akustiske skygger af mentum og hyoidbenet. Den hårde gane projicerer en hyperechoic hvid linje. HMD måles fra hyoidbenets øvre kant til underkæbens nedre kant. HMDR er forholdet mellem de hyomentale afstande i den neutrale hovedposition og den udvidede hovedposition. HMDR afspejler evnen til at estimere det submandibulære rum, hvilket er vigtigt under laryngoskopi. Hyoidbenet bevæger sig med forlængelsen af nakken og øger det submandibulære område. Manglende evne til at visualisere hyoidbenet på ultralyd øger sandsynligheden for en vanskelig direkte laryngoskopi. Nedenstående parametre er forbundet med en vanskelig direkte laryngoskopi og er prædiktive i både overvægtige og generelle populationer^13,14:

1. HMD i neutral position i området 3,43-4,55 cm (følsomhed: 100%, specificitet: 71,4%)

2. HMD i udvidet hovedposition mindre end 5,50 cm (følsomhed: 100%, specificitet: 71,4%)

3.HMDR mindre end 1,20 cm (følsomhed: 75%, specificitet: 76,2%)

Afstand fra huden til stemmebåndene (SVC)
Placering af ultralydstransduceren på skjoldbruskkirtlen brusk i tværgående position gør det muligt at visualisere stemmebåndene i en stor omvendt V-formet struktur. Stemmebåndene viser fint væv ekkogenicitet. Med alderen forkalkes skjoldbruskkirtlen på stemmebåndets niveau. Stemmebåndene bevæger sig med åndedræt. De er hypoechoiske og trekantede i form, ligger over stemmebåndsmusklerne og er medialt fastgjort til de hyperechoiske ledbånd; Med fonering lukker stemmebåndene ved midterlinjen. De falske stemmebånd er hyperechoiske, fordi de indeholder fedt, er parallelle og cephalad og ikke bevæger sig under fonation. Fine bevægelser af transduceren cephalad og caudad skelner de sande stemmebånd fra de falske stemmebånd. De falske stemmebånd er hyperechoiske, mere fremtrædende og cirkulære til ovale. De sande stemmebånd skelnes ofte kun af de hyperechoiske stemmebånd.

En undersøgelse foretaget af Ezri rapporterede en samlet 0,27 cm højere SVC-værdi i vanskelige direkte laryngoskopi og SVC-målinger fra 1,10-2,80 cm. Følsomheden og specificiteten var henholdsvis 53% og 66%,¹⁰. En anden undersøgelse bemærkede en afstand mellem 0,92-1,30 cm med større end 0,38 cm forskel og en følsomhed og specificitet på henholdsvis 75% og 80,6%, korreleret med en vanskelig laryngoskopi ^11,15.

Afstand fra huden til hyoidbenet (SHB)
Placeringen af sonden på tværs over hyoidbenet optimerer udsigten. Hyoidbenet er en lys ekkogen linje, der er buet opad. Under det er der en hypoechoisk skygge.

En afstand på mere end 1,28 cm fra huden til hyoidbenet korrelerer med vanskelig direkte laryngoskopi. Følsomheden er 85,7% og specificiteten 85,1%. Derudover adskiller en forskel på 0,2 cm en let luftvej fra en vanskelig luftvej. I modsætning hertil er Mallampattis luftvejsklassifikation inkonsekvent, mindre følsom og mindre specifik¹². Evnen til at visualisere hyoidbenet er forbundet med en lavere Cormack-Lehane laryngoskopi klasse og let intubation¹³.

Thyrohyoid membran (THM)
Den thyrohyoidmembran udvider sig fra hyoidbenets kaudale grænse til cephaladgrænsen af skjoldbruskkirtlen. Visningen optimeres med transduceren i tværpositionen mellem disse to strukturer. Epiglottis er en hypoechoisk (mørk) krøllet struktur på dette niveau. Den thyrohyoid membranafstand måles fra huden til den forreste grænse af det epiglotiske rum.

Adhikari et al. og Pinto et al. fandt, at den forreste hals bløddelstykkelse på thyrohyoidmembranniveau er en uafhængig forudsigelse for vanskelig laryngoskopi ^8,16. Sammenlignet med en let direkte laryngoskopi var en 0,24 cm lavere THM-værdi statistisk signifikant for en vanskelig direkte laryngoskopi. En værdi på mere end 2,8 cm var prædiktiv for en vanskelig laryngoskopi. Adhikari et al. rapporterede ikke følsomheden eller specificiteten⁸. I undersøgelsen fra Pinto et ^al.16 var følsomheden 64,7%, og specificiteten var 77,1%. Disse to undersøgelser fandt ikke en sammenhæng mellem ultralydsmålinger og klinisk evaluering. Alligevel konkluderede de, at ultralydsmålingen på THM-niveau var en bedre forudsigelse end SVC-målingerne.

To andre parametre nævnes ofte i ultralydsevalueringen af luftvejene: afstanden fra huden til den forreste overflade af den første trakealbrusk og tykkelsen af tungen. Disse parametre blev imidlertid identificeret ved små undersøgelser med inkonsekvente resultater, og der er behov for en større stikprøvestørrelse for at levere væsentlig dokumentation¹⁷.

Tabel 1: Ultralydsparametre forbundet med vanskelig direkte laryngoskopi. Klik her for at downloade denne tabel.

Tabel 2: Ultralydsparametre i en vanskelig luftvej. Klik her for at downloade denne tabel.

Figur 1: Hyomental afstand (HMD). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 2: Thyrohyoid membran (THM). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 3: Afstand fra huden til epiglottis (DSE). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 4: Afstand fra huden til hyoidbenet (SHB). Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 5: Afstand fra huden til stemmebåndene (SVC). Klik her for at se en større version af denne figur.

Discussion

Ultralyd af luftvejene er en effektiv metode til at undersøge luftvejene. Målet er at inkorporere luftvejsundersøgelse i daglig praksis for at give additivværdi til standard præ-anæstetisk vurdering af luftvejene før induktion af anæstesi.

Det er bedst at starte scanningsprotokollen fra det submandibulære rum med transduceren placeret langs kroppens lange akse - sagittalplanet. Derfra drejes transduceren i tværpositionen langs midterlinjen og bevæges langsomt kausalt, når hver parameter kommer til syne. Alle trin skal udføres konsekvent og systemisk, og fokuseret træning og praksis er afgørende for at opretholde gode billeder til fremtidige studier.

Alternativt starter scanningsprotokollen ved brysthakket, og trakealringene kommer til syne; På dette tidspunkt skal man langsomt flytte transducerens cephalad, da ultralydsparametrene fokuserer i visningen. Scanningssekvensen kan organiseres, og rækkefølgen af visningerne kan ændres afhængigt af sonografens oplevelse. Det submandibulære rum ses bedst med den krøllede C5-1 MHz transducer, som giver et bredt overblik. En højfrekvent lineær array 12-4 MHz transducer kan hente alle luftvejsbilleder, hvis kun en transducer er tilgængelig.

Det vigtigste aspekt af denne teknik er patientens position. Patienten skal være liggende, med en neutral hovedposition og uden pude. Små cephalad og kaudale bevægelser af transduceren er ofte nødvendige for at opnå de bedste billeder. Hvis specifikke parametre er vanskelige at visualisere, kan sonografen starte forfra fra den mest cephaladposition med transduceren placeret på tværs i midterlinjen og langsomt bevæge transduceren kausalt.

Den lineære array L12-4 MHz transducer er en højfrekvent transducer, der når 8 cm i dybden. Linjerne til højre for ultralydsskærmen viser den dybde, som ultralydbølgerne vil nå. Dybdeknappen justeres mellem lav eller dyb dybde. En god dybde er 3,5-4 cm. Ændring af forstærkningsknappen op eller ned ændrer den samlede forstærkning, hvilket gør billedet lysere eller mørkere. Forstærkningen skal justeres for optimal visualisering af alle strukturer. Nær/fjern felt- og tidsforøgelseskompensation (TGC) finjusterer og justerer forstærkningen i en bestemt dybde i gråtone-ultralydsbillederne. TGC var mellem negativ til mellem positiv fra de øverste til de nederste rækker af de fortællende anmeldelsesbilleder. Fokusknappen justerer ultralydsbilledets interesseområde.

Begrænsningerne ved denne teknik omfatter tilgængeligheden af ultralyd og den nødvendige træning i grundlæggende luftvejs ultralyd. Chalumeau-Lemoine et al. konkluderede, at en omfattende træning på 8,5 timer med 2,5 timers didaktiske sessioner og tre 2 timers praktiske sessioner gjorde det muligt for enkeltpersoner at opnå kompetence i væsentlig ultralydsundersøgelse, selv uden forudgående kendskab til ultralydsteknikken¹⁸. Derudover blev tolkningen forbedret med erfaring¹⁸. Der findes ikke konsensus eller retningslinjer for parametrenes afskæringsværdier. De forskellige undersøgte populationer kan forklare denne inkongruens, og resultaterne kan ikke generaliseres til andre grupper. Ultralydmålinger er i centimeter (cm), og trykket på den forreste hals kan ændre de målte værdier. Der skal påføres et minimalt tryk på den forreste hals, der muliggør opretholdelse af hudkontakt. En højere risiko for vanskelig laryngoskopi hos overvægtige eller gravide patienter udelukkede deres inklusion i disse studiegrupper.

Tykkelsen af den forreste hals målt ved ultralyd har overlegen følsomhed og specificitet end traditionel luftvejsvurdering til forudsigelse af vanskelig laryngoskopi. Kombineret med standard kliniske vurderinger ved sengen kan en ultralydsundersøgelse af den forreste hals signifikant forbedre forudsigelsen af vanskelig laryngoskopi. Til dato er undersøgelserne små, og der er ingen almindelig anvendelse af ultralyd i luftvejsstyring bortset fra at bekræfte placeringen af et endotrakealt rør eller lokalisere cricothyroidmembranen i tilfælde af en fremvoksende kirurgisk luftvej.

På trods af usikkerheden vil bærbare og håndholdte ultralydsenheder i fremtiden sandsynligvis blive accepteret som et supplement til kliniske undersøgelser til øjeblikkelig vurdering og styring af sengen, ligesom stetoskopet, mobile luftveje og andre styringsenheder tidligere blev etableret. Denne accept indebærer opsætning af standardprotokoller og inkorporering af ultralyd i retningslinjer for luftvejsstyring. Kvalitetsvurdering og forbedret patientsikkerhed kræver træning og regelmæssig simulationsuddannelse. Tredimensionelle og håndholdte ultralydsenheder vil sandsynligvis skubbe grænserne for kvalitetsbilleder og den udbredte tilgængelighed af point-of-care-enheder.

Klinisk luftvejsundersøgelse ved LEMON-metoden er en ekstern vurdering af luftvejene over hyoidbenet. Ultralydundersøgelse er den interne vurdering af strukturerne under hyoidbenet. Undersøgelsens resultater viser, at ultralydsbaseret luftvejsstyring kan være et værdifuldt supplement til traditionel bedside vurdering og et nyttigt værktøj til at forudsige vanskelige luftveje. Integrationen af POCUS bliver i stigende grad grundpillen i vanskelig luftvejsstyring. Dens nyhed og bærbarhed betyder, at det er muligt at integrere POCUS i den perioperative indstilling.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.