Point-of-care ultralyd: En gjennomgang av ultralydparametere for å forutsi vanskelige luftveier

Summary

En pasientnær ultralyd (POCUS) er et enkelt, ikke-invasivt og bærbart verktøy som muliggjør dynamisk luftveisvurdering. Flere studier har forsøkt å bestemme rollen til ultralydparametere som et supplement til klinisk undersøkelse for å forutsi vanskelige laryngoskopier.

Abstract

Luftveishåndtering er fortsatt en viktig del av perioperativ omsorg. Den konvensjonelle tilnærmingen til å vurdere potensielt vanskelige luftveier legger vekt på LEMON-metoden, som ser etter og evaluerer Mallampati-klassifiseringen, tegn på obstruksjon og nakkemobilitet. Kliniske funn bidrar til å predikere økt sannsynlighet for vanskelig trakeal intubasjon, men ingen kliniske resultater utelukker pålitelig vanskelig intubasjon. Ultralyd som supplement til klinisk undersøkelse kan gi klinikeren en dynamisk anatomisk luftveisvurdering, noe som er umulig ved klinisk undersøkelse alene. I hendene på anestesiologer blir ultralyd stadig mer populært i den perioperative perioden. Denne metoden er spesielt anvendelig for å identifisere riktig endotrakeal sondeposisjonering i spesifikke pasientpopulasjoner, for eksempel de som er sykelig overvektige og pasienter med hode- og halskreft eller traumer. Fokuset er på å identifisere den normale anatomien, korrekt posisjonering av endotrakealrøret og raffinering av parametrene som forutsier vanskelig intubasjon. Flere ultralydmålinger er kliniske indikatorer på vanskelig direkte laryngoskopi i litteraturen. En metaanalyse viste at avstanden fra huden til epiglottis (DSE) er mest forbundet med en vanskelig laryngoskopi. Ultralyd av luftveiene kunne anvendes i rutinemessig praksis som et supplement til den kliniske undersøkelsen. Full mage, rask sekvensintubasjon, grove synsanatomiske avvik og begrenset nakkefleksibilitet hindrer bruk av ultralyd for å vurdere luftveiene. Luftveisevalueringen utføres med en lineær array-svinger på 12-4 MHz, med pasienten i liggende stilling, uten pute, og med hode og nakke i nøytral stilling. Den sentrale aksen i nakken er der ultralydparametrene måles. Disse bildeopptakene styrer standard ultralydundersøkelse av luftveien.

Introduction

Luftveishåndtering er en viktig del av pasientens perioperative omsorg og er en viktig ferdighet for en anestesiolog. Unnlatelse av å sikre en riktig luftvei kan føre til uplanlagte intensivinnleggelser og komplikasjoner, forlenget sykehusopphold og økt risiko for hjerneskade og død. American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 Task Force oppdaterte definisjonen av vanskelige luftveier til å inkludere følgende: vanskelig maskeventilasjon, vanskelig laryngoskopi, et høyt antall intubasjonsforsøk, bruk av avanserte luftveisadjunkter og vanskelig ekstubering eller ventilasjon¹. Den visuelle vurderingen av luftveiene før intubasjon inkluderer å lete etter, evaluere og tildele en Mallampati-score, observere for tegn på obstruksjon og vurdere nakkemobiliteten. Dette er kjent som LEMON-metoden. Ytterligere vurderinger inkluderer radiografiske, orofaryngeale eller eksterne anatomiske luftveisstrukturvurderinger og overleppebitttest². Ingen metode er uten begrensninger som prediktor for betydelige intubasjonsvansker. Disse mange kvalitetsvurderingene kan forklare hvorfor forekomsten av vanskelige luftveier varierer fra 5 % til 22 % og den positive prediktive verdien (PPV) er lav. En nylig metaanalyse viste lav forekomst av vanskelig intubasjon hos pasienter med Mallampati-skår III eller IV, noe som gjør Mallampatti-skåringssystemet mindre sensitivt og spesifikt enn målte ultralydparametere³. Bilder av luftveiene gitt på ultralyd er sammenlignbare med radiografi, noe som gjør det til et tiltalende alternativ. Ultralyd av luftveiene har fått fart som et supplement i luftveishåndtering siden pasientnære ultralydprotokoller ble introdusert og vist seg å være støttet av kliniske data basert på identifisering av endotrakeal rørplassering hos traumepasienter⁴. Ultralyd gir klinikeren en dynamisk anatomisk vurdering, noe som er umulig med klinisk undersøkelse alene.

Studier indikerer merverdien av spesifikke ultralydparametere ved å bestemme en vanskelig laryngoskopi visualisering. Muligheten for pasientnær ultralyd (POCUS) for luftveishåndtering i perioperativ setting er fortsatt et område av stor interesse. Ultralyd avbilder pålitelig alle strukturer visualisert ved CT, og infrahyoide luftveisstrukturer stemmer godt overens med parametrene målt ved CT⁵. Ulike ultralydmålinger på ulike nivåer i nakken er studert. Følgende målinger korrelerer med vanskelig direkte laryngoskopi: (1) den hyomentale avstanden (HMD); (2) tyreohyoidmembranen (THM); (3) avstanden fra huden til epiglottis (DSE); (4) avstanden fra huden til hyoidbenet (SHB); og (5) avstanden fra huden til stemmebåndene (SVC). Denne metoden er egnet for generelle populasjoner og spesifikke populasjoner, for eksempel de med fedme. Full mage, rask sekvensintubasjon, grove visuelle anatomiske avvik og begrenset nakkebevegelighet av ulike årsaker utelukker bruk av ultralyd for å vurdere luftveiene.

Denne narrative gjennomgangen diskuterer de signifikante ultralydparametrene i POCUS i luftveiene og leverer treningsforslag som kan brukes i daglig praksis. Ultralyd er enkelt, bærbart, enkelt og har en kort læringskurve.

Lyd over en frekvens på 20 MHz kalles ultralyd, og medisinsk bildebehandling bruker 2-15 MHz. Ultralydbølger overføres og mottas av en ultralydtransduser, ofte kalt en ultralydprobe. Motstanden til ultralydbølgen som beveger seg gjennom vev kalles den akustiske impedansen. Ultralydbølger reflekteres fra vev-luft-grensesnittet tilbake til transduseren, og forskjellige vev har forskjellige akustiske impedanser. Bone gir et sterkt ekko, noe som betyr at det blir referert til som hyperechoic og virker hvitt. I tillegg absorberer bein ultralydbølgene, og ingenting går utover det. Dette fenomenet beskrives som akustisk skyggelegging. Luftveisstrukturer som inneholder brusk skaper et lite ekko; De beskrives som hypoekkoiske strukturer og virker mørke på ultralydbildet. Etter hvert som forkalkninger utvikler seg med aldring, virker disse strukturene mer ekkogene⁵. Et mer heterogent utseende ses med muskel og bindevev. Glandular vev vises lysere, noe som betyr at dette vevet er hyperechoic. Det er viktig å forstå luftvevsgrensekonseptet. Ultralydbølgene beveger seg ikke gjennom luften, men går tilbake til transduseren, og skaper en sterk refleksjon. Det returnerende ekkosignalet er en spredningsartefakt - en etterklang som forårsaker flere hvite linjer. Ultralydstrålen ved luftslimhinnegrensesnittet skaper en lys hvit linje. Tettere vev virker lysere på skjermen, og strukturene utenfor kan ikke observeres. Klinisk visualiseres bare vevet fra huden til den fremre luminaloverflaten av fast vev. Den bakre veggen i svelget og strupehodet kan ikke visualiseres. Akustisk skyggelegging reflekterer ultralydstrålene som vender tilbake til sonden⁶.

Ultralydtransduserne inkluderer en buet lavfrekvent (C5-1 MHz) svinger, et høyfrekvent lineært array (L12-4 MHz), (L12-5) MHz eller (L13-6 MHz) svinger. Luftveisstrukturene er overfladiske innen 2-3 cm fra huden, men er dypere hos overvektige pasienter på grunn av økt fremre nakkefettvev. Den buede lavfrekvente C5-1 MHz-svingeren viser et bredere synsfelt for en bedre submandibulær visning. Hvis bare en transduser er tilgjengelig, utfører den høyfrekvente lineære matrisen alle ultralydundersøkelser som er relevante for luftveisvurderingen. Transduseren må ha fullstendig kontakt med huden. En sjenerøs mengde ledende gel er nødvendig for å opprettholde hudkontakten. Hos menn er det utfordrende å forhindre at luft blir fanget mellom huden og transduseren på grunn av den fremtredende skjoldbruskkjertelen. I dette tilfellet kan minimale kaudale og kraniale justeringer brukes til å optimalisere bildet.

Protocol

Denne skanneprotokollen er for klinisk trening og er ikke publisert andre steder. Ultralydbildene ble innhentet fra en frivillig og avidentifisert. I henhold til de institusjonelle retningslinjene er denne protokollen utenfor Common Rule og FDA-definisjonen av den menneskelige forskningsfaget, og formell IRB-godkjenning er ikke nødvendig.

1. Transduser og bildeoptimalisering

1. Bruk en lineær matrise 12-4 MHz svinger. Dette er en høyfrekvent svinger for overfladiske bildestrukturer.
2. Øv deg på å holde transduseren i en 90° vinkel mot huden med begge hender og stå på begge sider av pasienten, noe som kan være nødvendig når du arbeider på et begrenset sted. Påfør lett trykk på nakken. Ellers blir bildet forvrengt.
3. Øv på transdusermanipulering med fine bevegelser for bildeoptimalisering.
   1. Små justeringer er ofte nødvendig for å få et bedre bilde. Prøv å holde sonden som en blyant. Ikke hvil hånddelen på nakken, da dette forvrenger bildet.
4. Øv deg på å bruke forskjellige modeller av ultralydmaskiner med forskjellige lineære arrays, 12-4 MHz eller 12-5 MHz, 13-6 MHz eller krøllete C5-1 MHz-transdusere for å tilpasse seg forskjellige vekter.
5. Øv på bildeoptimalisering.
   1. Øv på knobologimanipulering for et optimalt bilde ved hjelp av fokus, forsterkning, tidskompensasjon (TGC), dybde og zoom.
      MERK: Den ideelle dybden er 3,5-4 cm.
      1. Unngå for mye og for lite gevinst, noe som skaper et dårlig bilde.
      2. Bruk tidsgevinstkompensasjon (TGC) for å justere nær/langt feltforsterkning. Dette finjusterer forsterkningen ved en bestemt gråtonedybde for et optimalt bilde.
      3. Zoom inn på ønsket interesseområde.
6. Øv på å fryse, måle og skaffe bildene.

2. Pasientstilling

1. Plasser pasienten i liggende stilling uten pute.
2. Be pasienten om å holde hodet og nakken i en nøytral stilling for å sikre standardisering. Sniffestillingen kan være uoppnåelig hos hode- og halskreftpasienter, og den nøytrale posisjonen oppnår de beste målingene.
3. Be pasienten om å hvile tungen på de nedre fortennene. Tungeposisjonen i munnen endrer tykkelsen på det myke vevet; Derfor bør tungen alltid være i samme posisjon under ultralydundersøkelse for å sikre konsistens.

3. Transduserteknikk for bildeoptimalisering

1. Påfør et gelmedium mellom transduseren og huden slik at det ikke er luft i mellom.
   MERK: Ultralydbølger beveger seg ikke gjennom luften.
2. Plasser transduseren på tvers på den fremre nakken med minimalt trykk, og bevar hudkontakten.
   MERK: Trykk på den fremre nakken kan begrense de øvre luftveiene, endre vevsmålingene, fremkalle hoste og gjøre pasienten ubehagelig.
3. Plasser svingerens midtlinje på den sentrale aksen i tverrstilling.
4. Start fra det submandibulære rommet, og med langsomme fine bevegelser beveger du svingeren kaudalt.
   MERK: Den overfladiske plasseringen av strupehodet hjelper til med å identifisere dens strukturer. Den fremre nakke bløtvevtykkelsen oppnås på fem punkter.

4. Hyomentalt avstand (HMD, figur 1)

1. Plasser transduseren i lengderetningen i det submentale rommet langs kroppens sentrale akse for å få et submandibulært bilde.
   MERK: Gulvet i munnbildet viser en fin vevsekkogenitet mellom de akustiske skyggene av mentum og hyoidbenet. Den harde ganen er hyperekkoisk og er avbildet som en hvit linje.
2. Klikk på Frys.
3. Klikk på Mål. Mål fra den ytre grensen av mentum til hyoidbenet. Avstanden i centimeter (cm) vil dukke opp på skjermen.
4. Klikk på Hent.
5. Roter transduseren i tverrstilling, og plasser den over nakkens sentrale akse.
6. Manipuler svingeren med fine, langsomme bevegelser kaudalt for å visualisere følgende strukturer:⁷.

5. Thyrohyoid membran (THM, figur 2)

1. Palpere skjoldbrusk og hyoidbenet, og plasser transduseren i mellom i tverrstilling, og sørg for å holde deg i nakkens sentrale akse.
   MERK: Thyrohyoidmembranen utvides fra den kaudale grensen til hyoidbenet til cephaladgrensen til skjoldbruskkjertelen. Epiglottis kommer til syne som en hypoekkoisk krøllete struktur, og er et mørkt rom.
2. Klikk på Frys.
3. Klikk på Mål. Mål fra huden til den fremre grensen til epiglottis i midten. Avstanden i centimeter (cm) vil dukke opp på skjermen.
4. Klikk på Hent.
5. Flytt svingeren 1 cm til høyre.
6. Klikk på Frys.
7. Klikk på Mål. Mål avstanden fra huden til den fremre grensen til epiglottis. Avstanden vil dukke opp i centimeter (cm) på skjermen.
8. Klikk på Hent.
9. Flytt svingeren 1 cm til venstre for midten, og gjenta trinn 5,6-5,8.
10. Gjennomsnitt de tre målingene for å oppnå THM⁸.

6. Avstand fra huden til epiglottis (DSE, figur 3)

1. Hold svingeren i samme posisjon, og hold deg i nakkens sentrale akse.
   MERK: Epiglottis bør være i sikte. Epiglottis er en hypoekkoisk krøllete struktur sett på som et mørkt rom, og det forblir slik gjennom hele pasientens liv. Posteriorly er luftslimhinnegrensesnittet en lys hvit linje.
2. Klikk på Frys.
3. Klikk på Mål. Mål fra huden til midten av den lyse hvite linjen. Avstanden i centimeter (cm) vil dukke opp på skjermen.
4. Klikk på Hent.
5. Flytt sonden 1 cm til venstre for midtlinjen.
6. Klikk på Frys.
7. Klikk på Mål. Mål fra huden til den lyse hvite linjen. Avstanden i centimeter (cm) vil dukke opp på skjermen.
8. Klikk på Hent.
9. Flytt svingeren 1 cm til høyre for midtlinjen, og gjenta trinn 6,6–6,8.
10. Gjennomsnitt de tre målingene for å oppnå DSE⁹.

7. Avstand fra huden til hyoidbenet (SHB, figur 4)

1. Vinkle svingerhalen litt ned (ca. 20°), palpere hyoidbenet, og plasser svingeren rett over hyoidbenet, og sørg for å holde deg i nakkens sentrale akse.
   MERK: Hyoidbenet ses som en lys ekkogen linje buet opp ned. Nedenfor er en hypoechoic skygge.
2. Klikk på Frys.
3. Klikk på Mål. Mål fra huden til midten av hyoidbenet. Avstanden i centimeter (cm) vil dukke opp på skjermen.
4. Klikk på Hent.
5. Flytt sonden 1 cm sideveis til midtlinjen til venstre.
6. Klikk på Frys.
7. Klikk på Mål. Mål fra huden til hyoidbenet. En avstand i centimeter (cm) vil dukke opp på skjermen.
8. Klikk på Hent.
9. Flytt svingeren 1 cm til høyre for midtlinjen, og gjenta trinn 7,6-7,8
10. Gjennomsnitt de tre målingene for å oppnå SHB-avstanden¹⁰.

8. Avstand fra huden til stemmebåndene (SVC, figur 5)

1. Plasser ultralydsonden tverrgående over skjoldbruskkjertelen, og sørg for å holde deg i nakkens sentrale akse.
   MERK: Skjoldbrusk er visualisert som en stor opp-ned V-formet struktur med fint vev ekkogenitet. Stemmebåndene er to trekantede former innenfor den V-formede strukturen.
2. Klikk på Frys.
3. Klikk på Mål. Mål fra huden til den øvre kanten av høyre stemmebånd. Avstanden i centimeter (cm) vil dukke opp på skjermen.
4. Klikk på Hent.
5. Gjenta trinn 8.2-8.4 på venstre stemmebånd.
6. Gjennomsnitt de to målingene for å oppnå SVC¹¹.

Representative Results

Dette papiret tar sikte på å gi betydelige ultralydparametere som er prediktive for en vanskelig laryngoskopi. Hittil har 30 studier analysert flere forskjellige ultralydparametere. To metaanalyser har identifisert de fem mest studerte parametrene som signifikant avviker mellom enkle og vanskelige direkte laryngoskopvisninger og har høyere sensitivitet og spesifisitet enn den klassiske Mallampatti-klassifiseringen¹². Denne narrative gjennomgangen følger skanningsprotokollene fra studiene vist i tabell 1 og tabell 2.

Avstand fra huden til epiglottis (DSE)
For å oppnå DSE på nivået av skjoldbruskmembranen, plasseres pasienten liggende, med hode og nakke i nøytral stilling og uten pute. Transduseren er plassert tverrgående langs den fremre overflaten av nakken og flyttes fra gulvet i munnen til det sternale hakknivået. Epiglottis er en hypoekkoisk (mørk) krøllete struktur visualisert via thyreoideamembranen anteriort og det lyse luft-slimhinnegrensesnittet bakover. Svingerhalen er svakt vinklet og/eller kaudal for optimal visualisering. Svelging muliggjør en mobil visning av epiglottis. Målingene er fra huden til den bakre grensen til epiglottis langs sentralaksen og 1 cm til venstre og høyre og er gjennomsnittet.

En nylig metaanalyse av Carsetti et al. av 15 kvalifiserte studier fant avstanden fra huden til epiglottis (DSE) var parameteren som korrelerte mest med en vanskelig direkte laryngoskopi¹². DSE var høyere hos pasienter med høyere Cormack-Lehane laryngoskopi grad. Gjennomsnittlig ultralydmåling av DSE var >2-2,5 cm, med en positiv prediktiv verdi (PPV) på 30%-49,4%, noe som indikerer 30%-50% sannsynlighet for vanskelig intubasjon. Den negative prediktive verdien (NPV) varierte fra 95% -97%, noe som betyr at sannsynligheten for enkel intubasjon med ultralydparameteren ovenfor ville være 95% -97%. I klinisk praksis ber et positivt resultat forsiktighet i intubasjonsmetoden¹².

Hyomental avstand (HMD) og hyomental avstandsforhold (HMDR)
HMD bestemmes ved å oppnå et submandibulært bilde, som innebærer å plassere transduseren i sagittalplanet - i lengderetningen - i det submentale rommet langs kroppens lange sentrale akse. Bildet av gulvet i munnen viser en fin vevsekkogenitet mellom de akustiske skyggene av mentum og hyoidbenet. Den harde ganen projiserer en hyperekkoisk hvit linje. HMD måles fra øvre kant av hyoidbenet til underkanten av mandibelens mentum. HMDR er forholdet mellom de hyomentale avstandene i nøytral hodestilling og utvidet hodeposisjon. HMDR reflekterer evnen til å estimere det submandibulære rommet, noe som er viktig under laryngoskopi. Hyoidbenet beveger seg med forlengelsen av nakken, og øker det submandibulære området. Manglende evne til å visualisere hyoidbenet på ultralyd øker sannsynligheten for en vanskelig direkte laryngoskopi. Parametrene nedenfor er forbundet med en vanskelig direkte laryngoskopi og er prediktive i både overvektige og generelle populasjoner ^13,14:

1. HMD i nøytral stilling i området 3,43-4,55 cm (følsomhet: 100%, spesifisitet: 71,4%)

2. HMD i forlenget hodeposisjon mindre enn 5,50 cm (følsomhet: 100%, spesifisitet: 71,4%)

3,HMDR mindre enn 1,20 cm (sensitivitet: 75 %, spesifisitet: 76,2 %)

Avstand fra huden til stemmebåndene (SVC)
Ved å plassere ultralydtransduseren på skjoldbruskkjertelen i tverrstilling kan stemmebåndene visualiseres i en stor opp-ned V-formet struktur. Stemmebåndene viser fin vevsekkogenitet. Med alderen forkalker skjoldbruskkjertlen på nivået av vokalledninger. Stemmebåndene beveger seg med åndedrett. De er hypoechoic og trekantet i form, ligger over stemmebåndsmusklene, og er medialt festet til hyperechoic leddbånd; Med fonasjon lukkes stemmebåndene ved midtlinjen. De falske stemmebåndene er hyperekkoiske fordi de inneholder fett, er parallelle og cephalad, og beveger seg ikke under fonasjon. Fine bevegelser av transduseren cephalad og caudad skiller de sanne stemmebåndene fra de falske stemmebåndene. De falske stemmebåndene er hyperekkoiske, mer fremtredende og sirkulære til ovale. De sanne stemmebåndene er ofte bare preget av de hyperekkoiske stemmebåndene.

En studie av Ezri rapporterte en samlet 0,27 cm høyere SVC-verdi i vanskelige direkte laryngoskopi og SVC-målinger fra 1,10-2,80 cm. Sensitivitet og spesifisitet var henholdsvis 53 % og 66 %¹⁰. En annen studie bemerket en avstand mellom 0,92-1,30 cm med større enn 0,38 cm forskjell og en følsomhet og spesifisitet på henholdsvis 75% og 80,6%, korrelert med en vanskelig laryngoskopi ^11,15.

Avstand fra huden til hyoidbenet (SHB)
Plasseringen av sonden på tvers over hyoidbenet optimaliserer utsikten. Hyoidbenet er en lys ekkogen linje som er buet oppside. Under det er det en hypoechoic skygge.

En avstand på mer enn 1,28 cm fra huden til hyoidbenet korrelerer med vanskelig direkte laryngoskopi. Sensitiviteten er 85,7%, og spesifisiteten 85,1%. I tillegg skiller en forskjell på 0,2 cm en lett luftvei fra en vanskelig luftvei. I motsetning til dette er Mallampatti luftveisklassifisering inkonsekvent, mindre følsom og mindre spesifikk¹². Evnen til å visualisere hyoidbenet er assosiert med en lavere Cormack-Lehane laryngoskopi grad og enkel intubasjon¹³.

Tyreohyoid membran (THM)
Thyrohyoidmembranen utvides fra den kaudale grensen til hyoidbenet til cephaladgrensen til skjoldbruskkjertelen. Utsikten er optimalisert med svingeren i tverrstilling mellom disse to strukturene. Epiglottis er en hypoekkoisk (mørk) krøllete struktur på dette nivået. Thyrohyoidmembranavstanden måles fra huden til den fremre grensen til det epiglottiske rommet.

Adhikari et al. og Pinto et al. fant at fremre hals bløtvevstykkelse på thyrohyoidmembrannivå er en uavhengig prediktor for vanskelig laryngoskopi ^8,16. Sammenlignet med en enkel direkte laryngoskopi var en 0,24 cm lavere THM-verdi statistisk signifikant for en vanskelig direkte laryngoskopi. En verdi på mer enn 2,8 cm predikerte en vanskelig laryngoskopi. Adhikari et al. rapporterte ikke sensitivitet eller spesifisitet⁸. I studien fra Pinto et ^al.16 var sensitiviteten 64,7%, og spesifisiteten var 77,1%. Disse to studiene fant ingen sammenheng mellom ultralydmålinger og klinisk evaluering. Likevel konkluderte de med at ultralydmålingen på THM-nivå var en bedre prediktor enn SVC-målingene.

To andre parametere nevnes ofte i ultralydevalueringen av luftveien: avstanden fra huden til den fremre overflaten av den første trakealbrusk og tykkelsen på tungen. Imidlertid ble disse parametrene identifisert av små studier med inkonsistente resultater, og en større utvalgsstørrelse er nødvendig for å levere betydelig bevis¹⁷.

Tabell 1: Ultralydparametere assosiert med vanskelig direkte laryngoskopi. Klikk her for å laste ned denne tabellen.

Tabell 2: Ultralydparametere i vanskelige luftveier. Klikk her for å laste ned denne tabellen.

Figur 1: Hyomental avstand (HMD). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2: Tyreohyoidmembran (THM). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3: Avstand fra hud til epiglottis (DSE). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 4: Avstand fra huden til hyoidbenet (SHB). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 5: Avstand fra huden til stemmebåndene (SVC). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Discussion

Ultralyd av luftveiene er en effektiv metode for å undersøke luftveiene. Målet er å innlemme luftveisundersøkelse i daglig praksis for å gi additiv verdi til standard preanestetisk vurdering av luftveiene før innledning av anestesi.

Det er best å starte skanneprotokollen fra det submandibulære rommet med transduseren plassert langs kroppens lange akse - sagittalplanet. Derfra dreies svingeren i tverrstilling langs midtlinjen og beveges sakte kaudalt etter hvert som hver parameter kommer til syne. Alle trinnene skal utføres konsekvent og systemisk, og fokusert trening og praksis er avgjørende for å opprettholde gode bilder for fremtidige studier.

Alternativt starter skanneprotokollen på sternal hakk, og trakealringene vil komme til syne; På dette tidspunktet bør man sakte flytte transduseren cephalad som ultralydparametrene fokuserer på syne. Skannesekvensen kan organiseres og rekkefølgen på visningene kan endres avhengig av sonografens erfaring. Det submandibulære rommet ses best med den krøllete C5-1 MHz-svingeren, som gir et bredt syn. En høyfrekvent lineær array 12-4 MHz svinger kan få alle luftveisbildene hvis bare en transduser er tilgjengelig.

Det viktigste aspektet ved denne teknikken er pasientposisjonen. Pasienten skal være liggende, med nøytral hodestilling og uten pute. Små cephalad og kaudale bevegelser av transduseren er ofte nødvendig for å få de beste bildene. Hvis spesifikke parametere er vanskelige å visualisere, kan sonografen starte på nytt fra den mest cefale posisjonen med transduseren plassert tverrgående i midtlinjen og sakte bevege transduseren kaudalt.

Den lineære array L12-4 MHz-svingeren er en høyfrekvent svinger som når 8 cm i dybden. Linjene til høyre for ultralydskjermen viser dybden som ultralydbølgene vil nå. Dybdeknappen justerer seg mellom grunt eller dypt dyp. En god dybde er 3,5-4 cm. Å endre forsterkningsknappen opp eller ned endrer den totale forsterkningen, og gjør dermed bildet lysere eller mørkere. Forsterkningen bør justeres for optimal visualisering av alle strukturer. Nær-/fjernfelt- og tidsgevinstkompensasjonen (TGC) finjusterer og justerer forsterkningen på en bestemt dybde i ultralydbildene i gråtoner. TGC var middels negativ til middels positiv fra øverste til nederste rad av narrative gjennomgangsbilder. Fokusknappen justerer interesseområdet for ultralydbildet.

Begrensningene i denne teknikken inkluderer tilgjengeligheten av ultralyd og den nødvendige opplæringen i grunnleggende luftveis ultralyd. Chalumeau-Lemoine et al. konkluderte med at en omfattende opplæring på 8,5 timer, med 2,5 timer didaktiske økter og tre 2 timers praktiske økter, tillot enkeltpersoner å oppnå kompetanse i essensiell ultralydundersøkelse, selv uten forkunnskaper om ultralydteknikken¹⁸. I tillegg ble tolkningen bedre med erfaring¹⁸. En konsensus eller retningslinjer om parametrenes grenseverdier eksisterer ikke. De ulike populasjonene som er undersøkt kan forklare denne inkongruiteten, og resultatene kan ikke generaliseres til andre grupper. Ultralydmålinger er i centimeter (cm), og trykket på fremre nakke kan endre de målte verdiene. Et minimalt trykk på den fremre nakken som muliggjør vedlikehold av hudkontakt, bør påføres. En høyere risiko for vanskelig laryngoskopi hos overvektige eller gravide pasienter utelukket at de ble inkludert i disse studiegruppene.

Tykkelsen på fremre hals målt ved ultralyd har overlegen sensitivitet og spesifisitet enn tradisjonell luftveisvurdering ved prediksjon av vanskelig laryngoskopi. Kombinert med standard kliniske vurderinger ved sengekanten kan en ultralydundersøkelse av fremre hals forbedre prediksjonen av vanskelig laryngoskopi betydelig. Til dags dato er studiene små, og det er ingen vanlig bruk av ultralyd i luftveishåndtering annet enn å bekrefte plasseringen av et endotrakealrør eller å lokalisere cricothyreoideamembranen i tilfelle en fremvoksende kirurgisk luftvei.

Til tross for usikkerheten, vil bærbare og håndholdte ultralydsenheter i fremtiden sannsynligvis bli akseptert som et supplement til kliniske undersøkelser for umiddelbar vurdering og styring av sengekanten, akkurat som stetoskopet, mobile luftveier og andre styringsenheter ble etablert tidligere. Denne aksepten innebærer å sette opp standardprotokoller og inkorporere ultralyd i retningslinjer for luftveishåndtering. Kvalitetsvurdering og bedre pasientsikkerhet krever opplæring og regelmessig simuleringsopplæring. Tredimensjonale og håndholdte ultralydsenheter vil sannsynligvis presse grensene for kvalitetsbilder og den utbredte tilgjengeligheten til pasientnære enheter.

Klinisk luftveisundersøkelse med LEMON-metoden er en ekstern vurdering av luftveiene over hyoidbenet. Ultralydundersøkelse er den interne vurderingen av strukturene under hyoidbenet. Studieresultatene viser at ultralydbasert luftveishåndtering kan være et verdifullt supplement til tradisjonell bedside vurdering og et nyttig verktøy for å forutsi vanskelige luftveier. Integrasjonen av POCUS blir i økende grad bærebjelken for vanskelig luftveishåndtering. Nyheten og bærbarheten betyr at det er mulig å integrere POCUS i den perioperative settingen.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.