Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

الموجات فوق الصوتية للرئة في نقطة الرعاية عند البالغين: الحصول على الصور

Published: March 3, 2023 doi: 10.3791/64722
Automatic Translation
1, 2, 3, 1, 3, 3, 1,4
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Department of Anesthesiology, Durham VA

Summary

توفر الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) للرئتين إجابات سريعة في السيناريوهات السريرية سريعة التغير. نقدم بروتوكولا فعالا وغنيا بالمعلومات للحصول على الصور لاستخدامها في إعدادات الرعاية الحادة.

Abstract

لم يتم استخدام الموجات فوق الصوتية الاستشارية التي يقوم بها أخصائيو الأشعة تقليديا لتصوير الرئتين ، لأن طبيعة الرئتين المملوءة بالهواء تمنع عادة التصور المباشر لحمة الرئة. عند إظهار حمة الرئة ، تولد الموجات فوق الصوتية عادة عددا من القطع الأثرية غير التشريحية. ومع ذلك ، على مدى العقود العديدة الماضية ، تمت دراسة هذه القطع الأثرية من قبل ممارسي الموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) ، الذين حددوا النتائج التي لها قيمة في تضييق التشخيصات التفريقية للخلل الوظيفي القلبي الرئوي. على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس ، يتفوق POCUS الرئوي على التصوير الشعاعي للصدر (CXR) لتشخيص استرواح الصدر ، والوذمة الرئوية ، وتوحيد الرئة ، والانصباب الجنبي. على الرغم من قيمته التشخيصية المعروفة ، لا يزال استخدام POCUS الرئوي في الطب السريري متغيرا ، ويرجع ذلك جزئيا إلى أن التدريب على هذه الطريقة عبر المستشفيات لا يزال غير متسق. لمعالجة هذه الفجوة التعليمية ، تصف هذه المراجعة السردية الحصول على صورة POCUS للرئة لدى البالغين ، بما في ذلك وضع المريض ، واختيار محول الطاقة ، ووضع المسبار ، وتسلسل الاستحواذ ، وتحسين الصورة.

Introduction

على مدى العقود العديدة الماضية ، تم تعزيز عملية صنع القرار والعلاج بجانب السرير بشكل متزايد عن طريق الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS). POCUS هو استخدام الموجات فوق الصوتية للتوجيه التشخيصي أو الإجرائي من قبل مقدم العلاج الأساسي للمريض. هذا على عكس الموجات فوق الصوتية الاستشارية ، حيث يتم طلب الفحص بالموجات فوق الصوتية من قبل مقدم العلاج الأساسي للمريض ولكن يتم إجراؤه بواسطة فريق متخصص منفصل1.

تركز هذه المراجعة السردية على تشخيص POCUS لنظام معين من الأعضاء: الرئتين. أثبت POCUS التشخيصي للرئتين أنه مفيد في إعداد الرعاية الحادة ، مما يسمح بتشخيص الحالات التي قد تهدد الحياة في سيناريوهات فشل الجهاز التنفسي والصدمة والصدمات وآلام الصدر وحالات أخرى2. علاوة على ذلك ، يتم استخدام POCUS الرئوي الإجرائي لتوجيه وضع الإبرة في بزل الصدر عن طريق الجلد3 ومناورات تجنيد الرئة4. ومع ذلك ، على الرغم من أهميتها السريرية ، فإن كفاءة الرئة POCUS بين الأطباء هي متغير5 ، مما يحد من الاستخدام المناسب لهذه الطريقة. الغرض من هذه المراجعة هو وصف بروتوكول الحصول على الصور الفعال من حيث الوقت والشامل لتشخيص الرئة POCUS لدى البالغين وتوضيح النتائج غير الطبيعية الشائعة في الممارسة السريرية. الطريقة الموصوفة هنا غير مناسبة لحديثي الولادة والرضع الصغار. للحصول على معلومات حول تقنيات تصوير الرئة POCUS وتفسيرها في هذه الفئة العمرية المعينة ، فإن القارئ مدعو للرجوع إلى أدبيات محددة 6,7.

هناك العديد من بروتوكولات التصوير الموصوفة في الأدبيات ، والتي تتراوح من أربع نقاط إلى 28 نقطة اعتمادا على مقدار الوقت المتاح والأسئلة التي يسعى الاختبار للإجابة عليها8. في حين أن دقة التشخيص لبعض الأمراض قد تكون أعلى عند فحص المزيد من النقاط ، فإن البروتوكول المركز المكون من ست نقاط يوفر مقايضة معقولة بين الكفاءة ودقة التشخيص2،9،10،11،12.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

كانت جميع الإجراءات التي أجريت في الدراسات التي شملت مشاركين بشريين متوافقة مع المعايير الأخلاقية للجنة البحوث المؤسسية و / أو الوطنية ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة.

1. إعدادات الأداة واختيار المسبار

ملاحظة: يمكن إجراء POCUS الرئة مع العديد من محولات الطاقة اعتمادا على السؤال الذي يحتاج إلى إجابة.

  1. فحص الرئة السطحي
    1. لتقييم التشوهات التي لها مظاهر سطحية (على سبيل المثال ، استرواح الصدر أو تشوهات الخط الجنبي) ، قم بإجراء POCUS الرئة باستخدام مسبار خطي عالي التردد (5-10 ميجاهرتز) ، مع تعيين المنطقة البؤرية على الخط الجنبي. في حالة عدم توفر مسبار خطي عالي التردد ، قم بإجراء الموجات فوق الصوتية السطحية للرئة باستخدام مسبار منخفض التردد (انظر القسم 1.2) ، على الرغم من أن الدقة المكانية ستكون أقل ، مما يزيد من فرص النتائج الغامضة أو التي يصعب تفسيرها.
  2. فحص الرئة العميق
    1. استخدم مسبار الموجات فوق الصوتية منخفض التردد (≤5 ميجاهرتز) لتقييم أي شيء أعمق من واجهة غشاء الجنب الحشوي والجداري. تأكد من أن المسبار منخفض التردد له بصمة صغيرة بما يكفي لتناسب بين مساحات الضلع (على سبيل المثال ، صفيف محدب ، أو صفيف محدب دقيق ، أو مسبار قوس قطاع صفيف مرحلي خطي).
      ملاحظة: غالبا ما يشار إلى مسبار قوس قطاع الصفيف المرحلي الخطي بالعامية باسم "مسبار الصفيف المرحلي". ومع ذلك ، فإن هذا المصطلح مضلل ، لأن جميع محولات الطاقة الحديثة بالموجات فوق الصوتية (بما في ذلك المجسات الخطية عالية التردد) تستخدم المراحل لتوجيه شعاع الموجات فوق الصوتية13,14. من أجل الإيجاز ، يشار إلى مسبار قوس قطاع المصفوفة المرحلية الخطية باسم "مسبار القطاع".
    2. اضبط الجهاز مسبقا على النحو التالي : البطن (أو الرئة إذا لم يكن هناك خيار البطن ) ، وعمق متفاوت (6-20 سم ، حسب الكائن محل الاهتمام) ، وتعطيل التصوير التوافقي ، والمؤشر الموجود على يسار الشاشة. قم بإجراء معظم الدراسة في وضع ثنائي الأبعاد (2D) ، بتدرج الرمادي يسمى وضع السطوع (الوضع B).
      ملاحظة: يمكن أن توفر أوضاع الموجات فوق الصوتية الأخرى مثل وضع الحركة (M-mode) ودوبلر الملون (CD) أحيانا معلومات إضافية ويمكن استخدامها عند فحص بعض الحالات المرضية.

2. وضع المريض

  1. الاستلقاء مقابل الجلوس
    1. إجراء الدراسات مع المريض جالسا أو مستلقا.
  2. تحديد مناطق التصوير
    1. قسم كل نصف صدري إلى ثلاث مناطق ، مما يعكس التجزئة التشريحية للرئتين (الشكل 115). في الصدر الأيسر ، تعامل مع اللسان على أنه التناظرية اليسرى للفص الأوسط الأيمن.

3. تقنية المسح

  1. تطبيق هلام الموجات فوق الصوتية على محول الطاقة.
  2. مسح النصف الأيمن
    1. R1: الفص العلوي الأيمن (منطقة الرئة الأمامية) (الشكل 215)
      1. ضع المسبار في خط منتصف الترقوة في المساحات الوربية 1-3 (ICSs). ضع المسبار في اتجاه شبه السهمي ، مع توجيه علامة المؤشر إلى الجمجمة.
      2. المحور: توسيط على الخط الجنبي بحيث تكون ظلال الضلع القحفية والذيلية مرئية على حواف الصور.
      3. العمق: إذا كان النمط السائد هو خطوط A (انظر "نتائج الموجات فوق الصوتية الطبيعية للرئة" في قسم النتائج التمثيلية) مع ≤ خطين B (انظر "نتائج POCUS للرئة المرضية" في قسم النتائج التمثيلية) ، فقم بتقليل العمق بحيث يكون خط A واحدا فقط مرئيا. إذا كان هناك > ثلاثة خطوط B ، فقم بزيادة العمق حتى تظهر ثلاثة خطوط A على الأقل.
        ملاحظة: الخطوط B هي قطع أثرية عمودية مفرطة الصدى تنشأ من الخط الجنبي ، وتصبح أوسع من السطحية إلى العميقة ، وتصل إلى أعمق جزء مرئي من شاشة الموجات فوق الصوتية ، وتمحو الخطوط A حيث يتقاطع الاثنان.
      4. الكسب الكلي: اضبط الكسب حتى يصبح الخط الجنبي والخطوط A مرئيين كخطوط إيكوجينيك (ساطعة) بشكل واضح وتكون المسافات بين الخط الجنبي والخطوط A ناقصة الصدى (داكنة).
      5. انقر فوق اكتساب.
    2. R2: الفص الأوسط الأيمن (منطقة الرئة الأمامية الجانبية) (الشكل 315)
      1. ضع المسبار في الخط الإبطي الأمامي في ICSs 4-5. ضع المسبار في منتصف الطريق بين الاتجاهين شبه السهمي والإكليلي ، مع توجيه علامة المؤشر إلى الجمجمة.
      2. المحور: انظر الخطوة 3.2.1.2.
      3. العمق: انظر الخطوة 3.2.1.3.
      4. المكاسب الإجمالية: انظر الخطوة 3.2.1.4.
      5. انقر فوق اكتساب.
    3. R3: الفص السفلي الأيمن (منطقة الرئة الخلفية الجانبية) (الشكل 415)
      1. ضع المسبار في الخط الإبطي المتوسط إلى الخلفي في ICSs 5-7. ضع المسبار في المستوى الإكليلي مع توجيه علامة المؤشر إلى الجمجمة.
      2. المحور: تمركز على الحجاب الحاجز بحيث تكون كل من الهياكل شبه الغشائية وفوق الحجاب الحاجز مرئية في نفس الوقت.
      3. العمق: قم بزيادة العمق حتى يصبح العمود الفقري شبه الحجاب الحاجز مرئيا.
      4. الكسب الكلي: قم بزيادة الكسب حتى يظهر الكبد / الطحال مفرط الصدى قليلا.
      5. انقر فوق اكتساب.
  3. مسح النصف الأيسر
    1. L1: الفص العلوي الأيسر (منطقة الرئة الأمامية)
      1. تحديد موضع المسبار: انظر الخطوة 3.2.1.1.
      2. المحور: انظر الخطوة 3.2.1.2.
      3. العمق: انظر الخطوة 3.2.1.3.
      4. المكاسب الإجمالية: انظر الخطوة 3.2.1.4.
      5. انقر فوق اكتساب.
    2. L2: لينغولا الفص العلوي الأيسر (منطقة الرئة الجانبية)
      1. تحديد موضع المسبار: انظر الخطوة 3.2.2.1.
      2. المحور: انظر الخطوة 3.2.1.2.
      3. العمق: انظر الخطوة 3.2.1.3.
      4. المكاسب الإجمالية: انظر الخطوة 3.2.1.4.
      5. انقر فوق اكتساب.
    3. L3: الفص السفلي الأيسر (منطقة الرئة الخلفية الجانبية)
      1. تحديد موضع المسبار: انظر الخطوة 3.2.3.1.
      2. المحور: انظر الخطوة 3.2.3.2.
      3. العمق: انظر الخطوة 3.2.3.3.
      4. المكاسب الإجمالية: انظر الخطوة 3.2.3.4.
      5. انقر فوق اكتساب.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

نتائج الموجات فوق الصوتية الطبيعية للرئة (الفيديو 1 ، الفيديو 2 ، الفيديو 3 ، الفيديو 4 ، الفيديو 5 ، الفيديو 6 ، والملف التكميلي 1)
نظرا للتناقض الملحوظ في المعاوقة الصوتية بين الهواء في الرئتين والأنسجة السطحية ، عادة ما تنعكس كل طاقة الموجات فوق الصوتية التي تصل إلى واجهة غشاء الجنب الجداري والحشوي على الفور إلى محول الطاقة بالموجات فوق الصوتية. نتيجة لذلك ، في عمق حمة الرئة ، تظهر الصورة التي تظهر على شاشة جهاز الموجات فوق الصوتية عادة القطع الأثرية غير التشريحية: القطع الأثرية ذات المواقع على شاشة الموجات فوق الصوتية التي لا تتوافق مع الهياكل التشريحية في هذا المستوى في الجسم16.

علاوة على ذلك ، يختلف فحص الرئة الطبيعي اعتمادا على ما إذا كان المرء يقوم بتقييم وجهات النظر الأمامية / الأمامية الجانبية (AAL) (أي L1 / R1 و L2 / R2) أو وجهات النظر الخلفية الجانبية (أي L3 / R3). بالنسبة لمناظر AAL ، يتم وضع مسبار الموجات فوق الصوتية فوق المسافة البينية بين ضلعين في المستوى السهمي. يولد هذا عادة صورة تسمى بالعامية "علامة جناح الخفافيش" ، وتتكون مما يلي: ضلع قحفي وذيلي والظلال المرتبطة بهما ، وخط أفقي (مشرق) بينهما أطلق عليه أخصائيو التصوير بالموجات فوق الصوتية "الخط الجنبي" (الشكل 515). عادة ، هذا الخط الجنبي هو التمثيل بالموجات فوق الصوتية لهيكلين في اتصال مباشر: غشاء الجنب الجداري الثابت وغشاء الجنب الحشوي المتحرك. إن حركة غشاء الجنب الحشوي أثناء التنفس هي ما يفرض اكتشافا بصريا ديناميكيا على الخط الجنبي يسمى "انزلاق الرئة": حركة أفقية كبيرة السعة في الخط الجنبي متزامنة مع معدل تنفس المريض. علاوة على ذلك ، يظهر الخط الجنبي عادة اكتشافا ديناميكيا يسمى "نبض الرئة": حركة رأسية صغيرة السعة متزامنة مع معدل ضربات قلب المريض. يشير وجود نبضة رئوية أو انزلاق رئوي إلى أنه في الفضاء البيني الذي تم فحصه ، يعارض غشاء الجنب الحشوي والجداري بعضهما البعض بشكل مباشر ، مع عدم وجود هواء متداخل بينهما (أي عدم استرواح الصدر). بالإضافة إلى ذلك ، يشير انزلاق الرئة (عند وجوده) إلى أن الجزء الذي تم فحصه من الرئة يتم تهويته ، في حين أن نبض الرئة لا يوفر أي معلومات حول ما إذا كانت المنطقة التي تم فحصها من الرئة يتم تهويتها أم لا 2,16.

في وجهات نظر الرئة AAL ، هناك نتيجة طبيعية أخرى هي وجود خطوط A. الخطوط A هي خطوط أفقية (مشرقة) على شاشة الموجات فوق الصوتية وهي قطع أثرية صدى للخط الجنبي. تظهر القطع الأثرية للصدى كسلسلة من الخطوط الأفقية المتباعدة بشكل متساو ويتم إنتاجها عندما ترتد طاقة الموجات فوق الصوتية بشكل متكرر ذهابا وإيابا بين عاكسين صوتيين قويين (في هذه الحالة بين محول الطاقة بالموجات فوق الصوتية والخط الجنبي). خطوط A ، على غرار القطع الأثرية الأخرى للصدى ، هي قطع أثرية غير تشريحية. لا يوجد هيكل في الجسم يتوافق مع خطوط A في العمق حيث تظهر خطوط A على شاشة الموجات فوق الصوتية. الخطوط A في حد ذاتها ليس لها قيمة تشخيصية ويجب تفسيرها في سياق ما إذا كان الخط الجنبي نشطا أم ثابتا. في وجود خط جنبي نشط (أي في وجود انزلاق الرئة و / أو نبض الرئة) ، يشير وجود خطوط A وعدم وجود خطوط B (انظر "نتائج POCUS الرئوية المرضية") إلى أن حمة الرئة في الموقع الذي تم فحصه خالية من السوائل أو التليف2،16. وهكذا ، يظهر فحص الرئة AAL الطبيعي كوكبة النتائج التالية: ط) الأضلاع القحفية والذيلية مع ظلال الأضلاع المرتبطة بها. ب) خط جنبي نشط مع انزلاق الرئة ونبض الرئة بين الأضلاع ؛ ج) وجود خطوط A مع عدم وجود خطوط B عميقة في الخط الجنبي (انظر "نتائج الرئة المرضية POCUS").

في طرق عرض AAL ، يمكن استخدام الوضع M لزيادة الدقة الزمنية للفحص. ومع ذلك ، وفقا لإرشادات الموجات فوق الصوتية الحالية للرئة ، فإن الوضع M ليس جزءا مطلوبا من تسلسل اختبار POCUS للرئة8. علاوة على ذلك ، يمكن أن يكون الوضع M في كثير من الأحيان أكثر صعوبة في التفسير من الموجات فوق الصوتية 2D التقليدية. وذلك لأن الدقة الزمنية للوضع M عالية جدا لدرجة أن أي حركة طفيفة لمحول الطاقة أو جسم المريض بالنسبة لبعضهما البعض يمكن أن تحول الصورة الشبيهة ب "الباركود" المتوقعة في استرواح الصدر إلى صورة تشبه "شاطئ البحر" تظهر في الرئة الطبيعية (فيديو 7; الملف التكميلي 1). ومع ذلك ، قد يكون الوضع M مفيدا في بعض المواقف ، مثل عندما يصعب تقييم التنفس الضحل السريع باستخدام الموجات فوق الصوتية 2D وحدها.

بالمقارنة مع وجهات نظر الرئة POCUS AAL ، تختلف النتائج الطبيعية المتوقعة في وجهات نظر الرئة الخلفية الجانبية (R3 / L3). أولا ، على عكس وجهات نظر AAL السهمية ، يتم الحصول على وجهات نظر PL في المستوى الإكليلي. ثانيا ، التشريح المستهدف مختلف. في حين أن وجهات نظر AAL تركز على الهياكل السطحية نسبيا (أي الخط الجنبي وما هو عميق مباشرة إلى هذا الخط) ، فإن وجهات نظر PL تهدف إلى فحص علم الأمراض بشكل أعمق في الجسم (على سبيل المثال ، الانصباب الجنبي وتوحيد الرئة) ، وبالتالي ، تتطلب تصور المعالم الأعمق. المعالم العميقة التي يجب رؤيتها في مناظر PL هي التالية: (1) الحجاب الحاجز. (2) الفضاء فوق الحجاب الحاجز. و (3) العمود الفقري شبه الحجابي. عادة ، يكون للهياكل المذكورة أعلاه السلوك التالي: (1) تتحرك الأغشية النصفية الثنائية ذيليا أثناء الإلهام والجمجمة أثناء الزفير. (2) يحتوي الفضاء فوق الحجاب فوق الحجابي على مزيج من ظلال الأضلاع وخطوط A ؛ و (3) العمود الفقري شبه الحجاب الحاجز مرئي ، لكن العمود الفقري فوق الحجاب الحاجز ليس كذلك. انتهاك أي من هذه الأنماط غير طبيعي ، كما هو موضح أدناه (انظر "نتائج POCUS الرئة المرضية").

الرئة المرضية POCUS النتائج
غياب انزلاق الرئة
يمكن أن يحدث غياب انزلاق الرئة في مساحة بينية معينة بسبب أي مما يلي: ط) نقص تدفق الهواء إلى جزء الرئة الذي تم فحصه أثناء الفحص (على سبيل المثال ، بطء التنفس ، أو السدادة المخاطية ، أو التنبيب الرئيسي المقابل ، أو الفقاعة المنتفخة سيئة التهوية) ؛ ب) التصاقات بين غشاء الجنب الجداري والحشوي ، ومنع الحركة الجنبية الحشوية الطبيعية ؛ أو ج) استرواح الصدر.

استرواح الصدر
استرواح الصدر هو ، بحكم تعريفه ، وجود الهواء بين غشاء الجنب الجداري والحشوي. نظرا لأن الهواء يعكس بشكل أساسي كل طاقة الموجات فوق الصوتية إلى محول الطاقة ، فإن استرواح الصدر يمنع تصور الهياكل التي تقع في أعماقه (على سبيل المثال ، غشاء الجنب الحشوي وحمة الرئة). ومع ذلك ، فإن الهياكل السطحية لاسترواح الصدر مرئية ، مثل غشاء الجنب الجداري. نظرا لأن غشاء الجنب الجداري لا يتحرك أثناء الدورة التنفسية ، فهذا يعني أن استرواح الصدر يظهر على الموجات فوق الصوتية ببساطة كخط جنبي ثابت. على وجه التحديد ، يشتبه في استرواح الصدر في ضلع معين بين الفضاء عندما يكون المرء قادرا على تصور خط جنبي وهناك غياب لكل ما يلي: (1) انزلاق الرئة ، (2) نبض الرئة ، و (3) أمراض متني الرئة (على سبيل المثال ، خطوط B أو التوحيد / الانصباب ؛ انظر الأقسام التالية)8. إن الخط الجنبي الذي لا يحتوي على انزلاق في الرئة ، ولا نبض رئوي ، ولا توجد علامات على أمراض الرئة العميقة يوحي بشدة باسترواح الصدر (الفيديو 8; الملف التكميلي 1) ، خاصة عندما يتم توثيق انزلاق الرئة في المنطقة التي تم فحصها مؤخرا. ومع ذلك ، قد يحدث غياب العلامات الأخيرة أيضا في عدد من الحالات بخلاف استرواح الصدر17. على سبيل المثال ، تم الإبلاغ عن التشخيص الإيجابي الكاذب لاسترواح الصدر مع POCUS الرئوي الرئوي في مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد ، والفقاعات المنتفخة ، والالتصاقات الجنبية18. والجدير بالذكر أن وجود أي من النتائج الثلاثة (أي انزلاق الرئة أو خطوط B أو نبض الرئة) يستبعد بشكل فعال استرواح الصدر في منطقة الرئة التي تمت دراستها17,19.

الاكتشاف الوحيد الذي يعتقد أنه مرضي لاسترواح الصدر هو "نقطة الرئة" ، عندما يرى انزلاق الرئة يدخل ثم يتراجع تماما عن خط جنبي ثابت تماما (فيديو 9; الملف التكميلي 1)8. يمكن تصور نقاط الرئة عند حواف استرواح الصدر ، حيث يحدد الخط الجنبي الثابت جزء من الفضاء البيني الضلع الذي يشغله استرواح الصدر ، ويحدد انزلاق الرئة الرئة الطبيعية التي تحل محل استرواح الصدر مؤقتا أثناء الاستنشاق. والجدير بالذكر أن نقطة الرئة قد لا ترى في نوعين على الأقل من استرواح الصدر: (1) استرواح الصدر المفموقع ، و (2) استرواح الصدر شديد التوتر. في الحالة الأولى ، قد يؤدي الموقع الثابت لاسترواح الصدر إلى تفويت استرواح الصدر بالكامل عن طريق فحص POCUS للرئة المركز الذي يغطي ثلاث مناطق فقط لكل نصف صدري. في الحالة الأخيرة ، قد لا ترى نقطة الرئة إذا كان الضغط داخل اللمعة في استرواح الصدر أعلى من ضغط الذروة السنخية ، مما يمنع الرئة من التوسع في مساحة استرواح الصدر حتى لفترة وجيزة.

يجب البحث عن استرواح الصدر في البداية في مناطق الرئة العليا غير المعتمدة: المناطق الأمامية في مريض ضعيف - لأن الهواء أقل كثافة من أنسجة الرئة. فيما يتعلق باختيار محول الطاقة ، يمكن إجراء فحص استرواح الصدر باستخدام محولات طاقة مختلفة تتراوح من التردد المنخفض إلى العالي. ومع ذلك ، إذا كانت محولات الطاقة منخفضة التردد توفر بيانات غامضة حول وجود / عدم وجود استرواح الصدر ، فإن التبديل إلى محول طاقة عالي التردد يمكن أن يحسن جودة الصورة من خلال تقديم دقة مكانية أفضل للخط الجنبي الموجود بشكل سطحي.

على حد علمنا ، لا يوجد دليل منشور على أن إضافة M-mode إلى الموجات فوق الصوتية 2D يحسن بشكل ملموس القدرة على تشخيص استرواح الصدر. علاوة على ذلك ، فإن الإرشادات الوحيدة المتاحة بشأن الموجات فوق الصوتية للرئة تقر فقط بأنه يمكن استخدام الوضع M في الموجات فوق الصوتية للرئة ولكنها لا تقدم توصية بضرورة استخدامه على الإطلاق8. استنادا إلى الأدبيات المنشورة وتجاربنا الخاصة في أداء POCUS الرئوي ، فإن مؤلفي هذه المخطوطة لديهم وجهات نظر مختلفة حول ما إذا كان الوضع M له قيمة عند فحص استرواح الصدر. وجد بعض المؤلفين أن الدقة الزمنية العالية ل M-mode مفيدة في وضع تسرع التنفس الشديد ، حيث يجعل التنفس الضحل من الصعب فحص انزلاق الرئة باستخدام الموجات فوق الصوتية 2D وحدها. على العكس من ذلك ، وجد مؤلفون آخرون أن الوضع M يمثل مشكلة بسبب ميله إلى توليد بيانات غامضة. على وجه التحديد ، إذا كان سيتم استخدام الوضع M ، فإن التعليم الكلاسيكي هو أن تطبيق الوضع M على الفضاء البيني للرئة الخالي من استرواح الصدر يجب أن يولد "علامة شاطئ البحر": إما علامة شاطئ البحر المستمرة عند الحصول على الوضع M أثناء انزلاق الرئة ، أو علامة شاطئ البحر المتقطعة عندما يتم الحصول على الوضع M أثناء نبض الرئة2. علاوة على ذلك ، فإن تعليم POCUS الكلاسيكي للرئة هو أنه عندما يتم تطبيق الوضع M على مساحة بينية تحتوي على استرواح الصدر ، يجب أن يولد تتبع الوضع M "علامة الباركود" دون انقطاع 2. ومع ذلك ، فإن الدقة الزمنية العالية للوضع M تعني أن أي حركة طفيفة لمحول الطاقة بالموجات فوق الصوتية وأنسجة المريض بالنسبة لبعضها البعض غالبا ما تخلق نمط M-mode لعلامة شاطئ البحر المتقطعة ، والتي تقاطع الباركود في حالات استرواح الصدر الحقيقي (فيديو 7; الملف التكميلي 1). بالنسبة للمستخدمين الذين يجدون مشكلة في وضع M ويرغبون في تجنب استخدامه عند فحص استرواح الصدر ، يمكن أن تساعد الخطوتان التاليتان في حل نتائج 2D الغامضة: (1) التبديل من محول طاقة منخفض التردد إلى محول طاقة عالي التردد ، و (2) مسح فراغات رئوية مجاورة إضافية للتأكد من وجود نمط يوحي باسترواح الصدر خارج مساحة بينية واحدة.

باختصار ، تشخيص استرواح الصدر مع POCUS هو (1) يشتبه في فقدان متزامن لانزلاق الرئة ، وخطوط B ، ونبض الرئة (دليل غير مباشر) و (2) يؤكده عرض نقطة الرئة (دليل مباشر مع خصوصية 100٪)8.

المتلازمة الخلالية
"المتلازمة الخلالية" هو مصطلح فريد من نوعه في التصوير بالموجات فوق الصوتية للرئة يشير إلى حالة مرضية يكشف فيها POCUS عن وجود ضلع واحد على الأقل بين الفضاء يؤوي خطوط B المرضية8. خطوط B هي قطع أثرية عمودية (صدى). على عكس الأنواع الأخرى من القطع الأثرية الدائرية العمودية التي يمكن رؤيتها مع POCUS الرئوي ، تتمتع خطوط B أيضا بالسمات المميزة التالية: (1) تبدأ بشكل سطحي عند الخط الجنبي. (2) ينزلون إلى أعمق جزء من شاشة الموجات فوق الصوتية ؛ (3) أنها تمحو الخطوط A حيث تتقاطع القطعتان الأثريتان ؛ و (4) تتسع من السطحية إلى العميقة على شاشة الموجات فوق الصوتية (الشكل 615). يعتبر واحد إلى اثنين من خطوط B الرفيعة لكل ضلع بين الفضاء ضمن النطاق الطبيعي. ومع ذلك ، تعتبر خطوط B مرضية عندما يحتوي الفضاء البيني للضلع على أي مما يلي: (1) ثلاثة خطوط B أو أكثر (فيديو 10 ؛ الملف التكميلي 1) أو (2) خط B متلاقى كبير يشغل غالبية الفضاء البيني (الفيديو 11; الملف التكميلي 1) 20.

جسديا ، تتشكل القطعة الأثرية بالموجات فوق الصوتية للخطوط B عندما يتم ملء الخلالي الرقيق عادة للرئة بنوع من الكثافة ، مثل السوائل أو التليف. مع زيادة كثافة الرئة في ضلع معين ، يزداد عدد الخطوط B حتى تصبح الخطوط B في النهاية متقاربة (على سبيل المثال ، عندما تتطور الوذمة الخلالية إلى وذمة سنخية)20.

يشير وجود خطوط B المرضية في أي ضلع بين الأضلاع إلى وجود "متلازمة خلالية". يمكن أن تكون المتلازمة الخلالية (تسمى أحيانا المتلازمة الخلالية السنخية) أحادية الجانب أو ثنائية. يؤدي اكتشاف المتلازمة الخلالية أحادية الجانب إلى تضييق التشخيص التفريقي إلى أي من8 التالية: انخماص مبكر ، التهاب رئوي مبكر ، التهاب رئوي ، كدمة رئوية ، احتشاء رئوي ، مرض جنبي ، أو ورم خبيث في الرئة.

يؤدي اكتشاف المتلازمة الخلالية الثنائية إلى تضييق التشخيص التفريقي إلى ثلاث فئات عامة 8,21: ط) الوذمة الرئوية الهيدروستاتيكية (على سبيل المثال ، قصور القلب الاحتقاني ، الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي ، الحمل الزائد للدورة الدموية المرتبط بنقل الدم) ؛ الوذمة الرئوية غير الهيدروستاتيكية (مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وإصابة الرئة المرتبطة بنقل الدم، والالتهاب الرئوي الثنائي)؛ و ج) التليف الرئوي.

الرئة POCUS وحدها غير قادرة بشكل عام على التمييز بين الوذمة الرئوية الهيدروستاتيكية وغير الهيدروستاتيكية على وجه اليقين ، ولكن هناك بعض القرائن بالموجات فوق الصوتية التي تجعل أحدهما أكثر احتمالا منالآخر 8,21. تشمل النتائج بالموجات فوق الصوتية التي تدعم الوذمة الرئوية الهيدروستاتيكية ما يلي: (1) خطوط B الثنائية المتجانسة التي تبدأ في المناطق التابعة وتستمر في الجمجمة ، و (2) سطح جنبي أملس مع انزلاق رئوي محفوظ عالميا. تشمل النتائج التي تدعم الوذمة الرئوية غير الهيدروستاتيكية ما يلي: (1) توزيع ثنائي غير متجانس للخطوط B متداخلة مع مناطق متنية ذات مظهر صحي ، (2) أسطح جنبية خشنة مع اندماجات تحت الجنبة و / أو مناطق مع فقدان انزلاق الرئة ، و (3) توحيد متني و قصبات هوائية21 (انظر "توحيد الرئة" أدناه). بالإضافة إلى ذلك ، عند محاولة تحديد ما إذا كانت الوذمة الرئوية هيدروستاتيكية أو غير هيدروستاتيكية ، فإن إضافة POCUS القلبية إلى نتائج الموجات فوق الصوتية للرئة يمكن أن يكون مفيدا22,23. ومع ذلك ، فإن المناقشة الكاملة ل POCUS القلبية في الوذمة الرئوية تتجاوز نطاق مراجعة الحصول على صورة POCUS الرئوية وقد تم تقديمها بالفعل في الأوراق المنشورة الأخرى22,23. أخيرا ، الرئة POCUS قادر ليس فقط على فحص وجود متلازمة الخلالي ولكن أيضا على مراقبة تطور المرض والاستجابة للعلاج24.

نمط الانصباب الجنبي / التوحيد
في الموجات فوق الصوتية ، يحدث الانصباب الجنبي وتوحيد الرئة عادة لأن التجويف الجنبي مقيد الحجم وعادة ما تشغله رئتان مملوءتان بالهواء. عندما تنخفض تهوية الرئة ، يتشكل توحيد الرئة ، والذي يشغل عادة حجما أقل من الرئتين المملوءة بالهواء. عادة ما يتم ملء الفراغ المتبقي بدرجة معينة من تكوين السائل الجنبي التفاعلي. يعمل التسلسل السببي أيضا في الاتجاه الآخر. يؤدي تراكم السائل الجنبي إلى ضغط الرئة الهوائية الطبيعية ميكانيكيا ، مما يؤدي إلى توحيد الرئة. وبالتالي ، فمن المفيد في التصوير بالموجات فوق الصوتية لعلاج الانصباب الجنبي وتوحيد الرئة كظواهر ذات صلة.

الانصباب الجنبي
في الموجات فوق الصوتية ، يشير الفضاء عديم الصدى أو ناقص الصدى بين غشاء الجنب الجداري والحشوي إلى وجود انصباب جنبي (الشكل 7 ؛ فيديو 12) 2،15. يسهل الانصباب الجنبي انتشار الموجات فوق الصوتية في الصدر ، ويؤدي إلى تعريف أفضل للهياكل الصدرية العميقة ، مثل حمة الرئة العميقة والأجسام الفقرية. على عكس استرواح الصدر ، يميل الانصباب الجنبي إلى التراكم في المناطق الصدرية الأكثر اعتمادا على الجاذبية ، حيث يكون السائل أكثر كثافة من حمة الرئة. المنطقة الخلفية الجانبية هي الأكثر تمثيلا في مريض ضعيف2. يختلف المظهر بالموجات فوق الصوتية للسائل إلى حد ما اعتمادا على طبيعة السائل. في حين يعتقد أن السائل النضحي دائما ما يكون عديم الصدى ، يمكن أن يكون السائل النضحي عديم الصدى أو ناقص الصدى. السائل الدموي (أي تدمي الصدر) له مظهر متغير اعتمادا على حدة النزيف. عادة ما يكون الدم الطازج مفرط الصدى بشكل متجانس (فيديو 13; الملف التكميلي 1) ، في حين أن الدم الذي كان لديه بضع ساعات على الأقل للاستقرار يبدو مفرط الصدى في المواقع المعتمدة على الجاذبية ، وناقص الصدى أو عديم الصدى في المواقع الأقل اعتمادا على الجاذبية. تظهر Empyema عادة كسائل غير متجانس ، غالبا مع حطام ("علامة العوالق") ، في وضع الالتهاب الرئوي المماثل (الفيديو 14; الملف التكميلي 1).

تكشف الصورة النموذجية للانصباب الجنبي عن إسفين من الرئة الانتخاصية "عائمة" في تجويف الصدر المملوء بالسوائل (يشار إليه أحيانا باسم علامة "قنديل البحر") ، مرتبطا ذيليا بالحجاب الحاجز والكبد / الطحال (فيديو 7; الملف التكميلي 1). قد "تختفي" الانصباب الصغيرة أثناء الإلهام بسبب توسع الرئة والحركة الهبوطية للحجاب الحاجز وتعاود الظهور أثناء انتهاء الصلاحية. ينتج التصوير M-mode للانصباب الجنبي علامة "الجيوب الأنفية" ، والتي تتكون من تباين تنفسي لقطر الفضاء الجنبي المملوءبالسائل 8. يمكن تقدير حجم الانصباب الحر التدفق بواسطة صيغ متعددة. صيغة بسيطة نسبيا وسهلة الاستخدام بجانب السرير هي صيغة باليك. يتم فحص مريض ضعيف في الخط الإبطي الخلفي للحصول على مقطع عرضي من قاعدة الرئة مع فصل جنبي مرئي (انظر الشكل 815). يتم ضرب الحد الأقصى للقطر (بالمليمترات) للفصل (SEP في الصيغة أدناه) بين غشاء الجنب الجداري والحشوي عند نهاية الزفير في 20 ، مما يعطي تقديرا لحجم الانصباب (بالملليلتر)24.

Equation 1

توحيد الرئة
في سياق التصوير بالموجات فوق الصوتية ، يشير مصطلح "توحيد الرئة" إلى مجموعة واسعة من الحالات التي تتسبب في ظهور جزء من الرئة كعضو صلب في الموجات فوق الصوتية: وهو المظهر الذي أطلق عليه "تصوير الكبد بالموجات فوق الصوتية". تختلف عمليات دمج الرئة في الحجم من تلك الصغيرة تحت الجنبة إلى الفص الكبير. تظهر عمليات الدمج تحت الجنبي على الموجات فوق الصوتية كمناطق بؤرية للكبد بالموجات فوق الصوتية محاطة في مساحة رئوية واحدة بواسطة حمة الرئة الطبيعية (الشكل 915). وقد أطلق على الحد الفاصل بين الحمة الرئوية الطبيعية والتوحيد تحت الجنبي اسم "علامة أجاد" (فيديو 15; الملف التكميلي 1): خط مفرط الصدى غير منتظم ("خط كسورية") تنتشر منه القطع الأثرية العموديةالحلقية 2 . تشبه القطع الأثرية الدائرية العمودية لعلامة التقطيع الخطوط B ، باستثناء أن خطوط B تنبثق من الخط الجنبي ، في حين أن القطع الأثرية الرأسية للعلامة الممزقة تنبع من أعمق جزء من التوحيد تحت الجنبي. في حين أن خطوط B يمكن أن تكون ناجمة عن أي شيء يزيد من كثافة الرئة ، فإن القطع الأثرية الدائرية العمودية ل "علامات التمزيق" تشير إلى أن الزيادة في كثافة الرئة ترجع على وجه التحديد إلى وجود توحيد الرئة.

التشخيص التفريقي لتوحيد الرئة واسع ويشمل كل ما يلي: عمليات الارتشاح المتأخرة (على سبيل المثال ، الالتهاب الرئوي المتأخر أو الأورام المتأخرة) ، انخماص متأخر ، احتشاء رئوي (بما في ذلك الاحتشاء بسبب الانسداد الرئوي) ، وكدمة الرئة ، من بين أمور أخرى8. على الرغم من أن مظهر الموجات فوق الصوتية لجميع هذه الحالات يتداخل بشكل كبير ، إلا أن دمج نتائج الموجات فوق الصوتية مع نقاط البيانات السريرية الأخرى يمكن أن يساعد في تضييق نطاق التشخيص التفريقي بشكل أكبر 8,17. بالإضافة إلى ذلك ، هناك اكتشاف واحد بالموجات فوق الصوتية يعتقد أنه محدد للغاية لعمليات التسلل: مخططات القصبات الهوائية الهوائية الديناميكية (DABs). DABs هي مناطق تشبه النقطة ، مستديرة المنشأ داخل التوحيد تتحرك خلال الدورة التنفسية (فيديو 16; الملف التكميلي 1). تشير DABs إلى أن الشعب الهوائية تسمح ببعض تدفق الهواء ، مما يشير بقوة إلى أن التوحيد ناتج عن عملية تسلل مثل الالتهاب الرئوي وليس عن طريق انخماص الرئة ، حيث يتوقع المرء إلغاءا كاملا لتدفق الهواء9. دوبلر اللون ، مما يدل على تدفق الدم في المنطقة التي تم فحصها ، يستبعد احتشاء رئوي.

Figure 1
الشكل 1: الارتباطات الخارجية لكل فص من فصوص الرئة الخمسة. لاحظ أن الحالات المرضية (أي فقدان الحجم من الانسداد المخاطي المماثل و / أو انخماص) والتباين في عادات الجسم يمكن أن تسبب اختلافات كبيرة في العلاقة بين المعالم السطحية المعتادة والأحشاء الأساسية. هذه الاعتبارات ضرورية بشكل خاص للأداء الآمن لإجراءات الصدر وتسلط الضوء على أهمية إجراء تقييم شامل وماهر بالموجات فوق الصوتية. أعيد طبع هذه الصورة بإذن المؤلف15. الاختصارات: RUL = الفص العلوي الأيمن ؛ RML = الفص الأوسط الأيمن ؛ RLL = الفص السفلي الأيمن ؛ LUL = الفص العلوي الأيسر ؛ LLL = الفص السفلي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 2
الشكل 2: اتجاه المسح والموقع التشريحي لمنظر R1 لتقييم الفص العلوي الأيمن. يظهر كرسم توضيحي تخطيطي (اللوحة اليسرى) وعرض توضيحي لمريض موحد (اللوحة اليمنى). أعيد طبع اللوحة اليسرى بإذن المؤلف15. الاختصارات: RUL = الفص العلوي الأيمن ؛ RML = الفص الأوسط الأيمن ؛ RLL = الفص السفلي الأيمن ؛ LUL = الفص العلوي الأيسر ؛ LLL = الفص السفلي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 3
الشكل 3: اتجاه المسح والموقع التشريحي لطريقة عرض R2 التي تقيم الفص الأوسط الأيمن. يظهر كرسم توضيحي تخطيطي (اللوحة اليسرى) وعرض توضيحي لمريض موحد (اللوحة اليمنى). أعيد طبع اللوحة اليسرى بإذن المؤلف15. الاختصارات: RUL = الفص العلوي الأيمن ؛ RML = الفص الأوسط الأيمن ؛ RLL = الفص السفلي الأيمن ؛ LUL = الفص العلوي الأيسر ؛ LLL = الفص السفلي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 4
الشكل 4: اتجاه المسح والموقع التشريحي لطريقة عرض R3 التي تقيم الفص السفلي الأيمن. يظهر كرسم توضيحي تخطيطي (اللوحة اليسرى) وعرض توضيحي لمريض موحد (اللوحة اليمنى). أعيد طبع اللوحة اليسرى بإذن المؤلف15. الاختصارات: RUL = الفص العلوي الأيمن ؛ RML = الفص الأوسط الأيمن ؛ RLL = الفص السفلي الأيمن ؛ LUL = الفص العلوي الأيسر ؛ LLL = الفص السفلي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 5
الشكل 5: النتائج الطبيعية المتوقعة للتصوير بالموجات فوق الصوتية عند فحص مناطق الرئة الأمامية (L1 / R1) والأمامية الجانبية (L2 / R2). أعيد طبع هذا الرقم بإذن المؤلف15. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 6
الشكل 6: الموجات فوق الصوتية للرئة مع خطوط B. على عكس القطع الأثرية الأخرى ذات الحلقة العمودية التي تظهر في الموجات فوق الصوتية للرئة (على سبيل المثال ، "علامة أجاد") ، تحتوي خطوط B على ميزات التصوير بالموجات فوق الصوتية التالية: (1) تبدأ بشكل سطحي عند الخط الجنبي. (2) ينزلون إلى أعمق جزء من شاشة الموجات فوق الصوتية ؛ (3) أنها تمحو الخطوط A حيث تتقاطع القطعتان الأثريتان ؛ و (4) تتسع من السطحية إلى العميقة على شاشة الموجات فوق الصوتية. أعيد طبع هذه الصورة بإذن المؤلف15. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 7
الشكل 7: انصباب جنبي كبير. رسم تخطيطي لانصباب جنبي كبير (اللوحة اليسرى) وصورة ثابتة لمنظر R3 يحتوي على توحيد الرئة داخل انصباب جنبي كبير (اللوحة اليمنى). اللوحة اليمنى هي صورة ثابتة تم الحصول عليها من الفيديو 12. أعيد طبع اللوحة اليسرى بإذن المؤلف15. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 8
الشكل 8: رسم تخطيطي تمثيلي يوضح كيفية استخدام صيغةباليك 23 لتقدير حجم الانصباب الجنبي. يتم الحصول على الصورة عن طريق البدء إما ب L3 أو R3 (اعتمادا على موقع الانصباب الجنبي) ثم تدوير مسبار الموجات فوق الصوتية حتى تشير علامة المؤشر إلى الأمام. وهذا يتطلب دوران 90 درجة ، في اتجاه عقارب الساعة من عرض R3 وعكس اتجاه عقارب الساعة من عرض L3. يؤدي هذا إلى تدوير المسبار من المستوى الإكليلي للجسم (عرض L3 / R3) إلى المستوى المستعرض للجسم. عندما يصل المريض إلى انتهاء الصلاحية ، يجب الحصول على صورة ثابتة. في الصورة الثابتة الناتجة ، يمكن بعد ذلك استخدام وظيفة الفرجار لجهاز الموجات فوق الصوتية (خط منقط أبيض في الصورة) لقياس مسافة الفصل الجنبي الجداري إلى الحشوي بالسنتيمتر. يمكن بعد ذلك إدخال مسافة الفصل هذه في صيغة باليك كمصطلح SEP لتقدير حجم الانصباب الجنبي بالملليلتر. أعيد طبع هذه الصورة بإذن المؤلف15. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 9
الشكل 9: رسم تخطيطي يوضح المظهر النموذجي للتصوير بالموجات فوق الصوتية للتوحيد تحت الجنبي. أعيد طبع هذا الرقم بإذن المؤلف15. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

فيديو 1: النتائج الطبيعية المتوقعة عند فحص المنطقة التالية من الرئة باستخدام الموجات فوق الصوتية للرئة: R1. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 2: النتائج الطبيعية المتوقعة عند فحص المنطقة التالية من الرئة باستخدام الموجات فوق الصوتية للرئة: R2. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 3: النتائج الطبيعية المتوقعة عند فحص المنطقة التالية من الرئة باستخدام الموجات فوق الصوتية للرئة: R3. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 4: النتائج الطبيعية المتوقعة عند فحص المنطقة التالية من الرئة باستخدام الموجات فوق الصوتية للرئة: L1. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 5: النتائج الطبيعية المتوقعة عند فحص المنطقة التالية من الرئة باستخدام الموجات فوق الصوتية للرئة: L2. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 6: النتائج الطبيعية المتوقعة عند فحص المنطقة التالية من الرئة باستخدام الموجات فوق الصوتية للرئة: L3. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 7: مقاطع وضع السطوع المتزامن (الوضع B) ووضع الحركة (الوضع M) لاسترواح الصدر يوضح نقص القيمة التشخيصية التي يوفرها تتبع الوضع M. يظهر مشبك الوضع B (أعلى) خطا جنبيا ثابتا تماما ، وهو ما يتوافق مع استرواح الصدر. عند استخدام الوضع M ، من المفترض أن يظهر استرواح الصدر بشكل كلاسيكي كعلامة "باركود" مستمرة دون انقطاع بأي نمط "شاطئ البحر". في المقابل ، عند استخدام الوضع M ، فإن العثور على نمط "شاطئ البحر" المتقطع يشير إلى وجود "نبض الرئة" ، وهو اكتشاف يستبعد استرواح الصدر في الفضاء البيني الذي تم فحصه. ومع ذلك ، فإن تتبع الوضع M هنا (أسفل) يظهر "رمزا شريطيا" متقطعا بنمط "شاطئ البحر". وذلك لأن الدقة الزمنية العالية للغاية ل M-mode تلتقط حركة قصيرة وغير مهمة سريريا للخط الجنبي ومسبار الموجات فوق الصوتية بالنسبة لبعضهما البعض ، مما يقطع نمط "الباركود" لاسترواح الصدر بنمط "شاطئ البحر" المتقطع. نتيجة لذلك ، فإن الوضع M هنا يحول في الواقع اكتشافا لا لبس فيه ل 2D لخط جنبي ثابت إلى تتبع غامض للوضع M غير محدد لاسترواح الصدر. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 8: مقاطع مقترنة تم الحصول عليها من تدمي الصدر الأيسر والأيمن لنفس المريض. محول طاقة خطي عالي التردد يوضح ما يلي: (i) L1 مع انزلاق الرئة الطبيعي وخطوط B المحتملة (أي استرواح الصدر غير ممكن في الموقع الذي تم فحصه) و (ii) R2 مع عدم وجود انزلاق في الرئة ، ونبض رئوي ، وخطوط B (أي استرواح الصدر ممكن في الموقع الذي تم فحصه). الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 9: عرض L2 يظهر نقطة الرئة. وجود انزلاق رئوي يدخل ثم يتراجع تماما عن خط جنبي ثابت. في هذا المقطع ، يظهر انزلاق الرئة وهو يدخل من الجانب الأيسر من الشاشة (الجانب الجمجمة من المقطع) ويمثل رئة تهوية طبيعية تتوسع في مساحة استرواح الصدر أثناء الاستنشاق. يشير الخط الجنبي الثابت إلى موقع استرواح الصدر. يعتقد أن نقطة الرئة مرضية لاسترواح الصدر وتظهر عند حواف استرواح الصدر. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 10: مثال على مساحة ضلع تحتوي على خطوط B مرضية: عرض R2 يظهر أكثر من ثلاثة خطوط B. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 11: مثال ثان لفضاء ضلع يحتوي على خطوط B مرضية: عرض R2 يظهر خطوط B متقاربة كبيرة تحتل غالبية الفضاء البيني. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 12: منظر R3 يحتوي على توحيد رئوي يطفو داخل انصباب جنبي كبير. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 13: عرض R3 تم الحصول على السكتة القلبية المحيطة بمريض وجد أنه يعاني من نزيف حاد في الانصباب الجنبي الأيمن المزمن ، مما أدى إلى حدوث تدمي الصدر الأيمن. يبدو هذا الدم الحاد مفرط الصدى بشكل متجانس (ساطع) لأنه لم يتح له الوقت بعد للطبقة في طبقات بلازمية منفصلة (ناقص الصدى) وخلوي (مفرط الصدى). لاحظ أنه تم الحصول على هذا المقطع بطريقة غير قياسية (في وضع القلب مع وجود المؤشر على يمين الشاشة). الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

الفيديو 14: منظر L3 يوضح الانصباب الجنبي غير المتجانس مع حطام عائم حر ("علامة العوالق"). السائل الجنبي الذي يبدو غير متجانس في الموجات فوق الصوتية يكون دائما نضحيا في الاختبارات الكيميائية. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 15: منظر L3 يوضح "علامة أجاد": خط مفرط الصدى غير منتظم ("خط كسورية") في منتصف حمة الرئة التي تنتشر منها القطع الأثرية الدائرية العمودية. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

الفيديو 16: عرض L3 يوضح مخططات القصبات الهوائية الهوائية الديناميكية (DABs) - مناطق مستديرة تشبه النقطة داخل التوحيد الذي يتحرك أثناء الدورة التنفسية. تشير DABs إلى أن الشعب الهوائية تسمح ببعض تدفق الهواء ، مما يشير بقوة إلى أن التوحيد ناتج عن عملية تسلل مثل الالتهاب الرئوي وليس عن طريق انخماص الهواء ، حيث يتوقع المرء إلغاءا كاملا لتدفق الهواء. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

فيديو 17: عرض L1 يوضح انتفاخ الرئة تحت الجلد. العثور خلال الموجات فوق الصوتية على الرئة من خط أفقي غير منتظم يمنع تصور الأضلاع. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الفيديو.

الملف التكميلي 1: صور ثابتة لجميع مقاطع الفيديو. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الملف.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

POCUS التشخيصي هو استخدام الموجات فوق الصوتية بجانب السرير من قبل مقدم العلاج الأساسي للمريض للإجابة على الأسئلة السريرية. الأسئلة الأكثر قابلية للتشخيص POCUS هي تلك النوعية أو الثنائية بطبيعتها والتي تحتاج إلى إجابة أسرع مما هو ممكن أو عملي مع خدمات الموجات فوق الصوتية الاستشارية.

هناك بضع خطوات حاسمة للحصول على الصور. أول واحد هو اختيار التحقيق. يوصي المؤلفون بإجراء التقييم الأولي باستخدام مسبار القطاع. يمكن العثور بسهولة على هذا النوع من المسبار في معظم أجهزة الموجات فوق الصوتية ، وهو مناسب لتصور كل من الهياكل السطحية والعميقة ، وله بصمة صغيرة ، مما يسمح بوضع مثالي بين الأضلاع مع تقليل تظليل الضلع. بعد التقييم الأولي ، يمكن بعد ذلك اختيار نوع مختلف من المسبار بناء على النتائج الأولية. الخطوة الثانية الحاسمة هي وضع المريض. هنا ، يجب أن يضع الفاحص في اعتباره أن الموضع يؤثر على توزيع المحتويات الجنبية وتسلل متني. في حين يحتل الهواء المناطق العلوية غير المعتمدة ، فإن الانصباب الجنبي المتدفق بحرية والوذمة الرئوية يوزعان بشكل تفضيلي على المناطق الأقل اعتمادا. بغض النظر عن تحديد المواقع المختارة ، يجب إجراء الدراسات اللاحقة بنفس الطريقة للتقييم التسلسلي الأمثل للمريض. أخيرا ، الخطوة الثالثة الحاسمة هي تخزين الصور. على الرغم من إهمال الصور في كثير من الأحيان في حالات الطوارئ ، إلا أن تخزين الصور أمر بالغ الأهمية من أجل التوثيق ومقارنة مسار المرض و / أو الاستجابة للعلاج والأغراض التعليمية. يجب على المبتدئين مراجعة الصور المكتسبة مع أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية ذوي الخبرة لتطوير تقنيات التصوير المثلى والقدرة التشخيصية. لا يمكن القيام بذلك إلا إذا تم تخزين الصور التي تم الحصول عليها بشكل مناسب.

تستحق بضع كلمات ذكرها فيما يتعلق ببعض الصعوبات الشائعة في الحصول على الصور. واحد منهم هو insonating مباشرة من خلال الأضلاع بدلا من مساحات الأضلاع ، مما يؤدي إلى ضعف تصور هياكل الرئة بسبب التظليل الصوتي. الحل هنا هو تحسين اتجاه المسبار في المستوى القحفي الذيلي للتدخل من خلال الفضاء البيني للضلع بدلا من الضلع نفسه. مشكلة أخرى شائعة هي صعوبة تصور التشريح الكامل لمناطق R3 أو L3 ، بما في ذلك الحجاب الحاجز والكبد / الطحال. في هذه الحالة ، يمكن للفاحص تحريك المسبار إلى الخلف ، حتى بعد الخط الإبطي الخلفي ، موجها قليلا إلى الأمام نحو الأجسام الفقرية. يجب أن يبدأ الفاحص في الجمجمة (حول الفضاء الوربي 5 ، أو مستوى الحلمة) ويتحرك ببطء ذيليا حتى يظهر الحجاب الحاجز أو الكبد أو الطحال. إذا تم تصوير الكلى ، يقوم الفاحص بتصوير البطن ويجب أن يترجم (ينزلق) المسبار مرة أخرى نحو الصدر ويكرر الحركة المقترحة للتو.

يعتبر Lung POCUS مثاليا للتحقيق في علامات / أعراض الخلل الوظيفي القلبي التنفسي ، بما في ذلك ما يلي: ضيق التنفس ، تسرع التنفس ، نقص الأكسجة ، فرط ثنائي أكسيد الكربون ، ألم الصدر ، و / أو انخفاض ضغط الدم. في هذا الصدد ، يتفوق الأداء التشخيصي ل POCUS الرئوي على أداء التصوير الشعاعي للصدر الأمامي الخلفي (CXR) لتشخيص استرواح الصدر ، والانصباب الجنبي ، ومتلازمات الرئة الخلالية ، والتوحيد السنخي8،18،25. الرئة POCUS هو أيضا بديل معقول للتصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر ، وهو المعيار الذهبي التشخيصي لمعظم متلازمات الجهاز التنفسي الحادة ، نظرا لانخفاض التكلفة ، ووقت الاستجابة الأقصر ، وحقيقة أنه لا يتطلب نقل المريض أو انبعاث الإشعاع المؤين 2,25.

ومع ذلك ، يجب ذكر بعض القيود على POCUS الرئة. أولا ، قد يكون الحصول على الصور في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة تحت الجلد (SCE) صعبا ، حيث تمنع الجيوب الهوائية انتقال الصوت (Video 17; الملف التكميلي 1). وبالتالي ، فإن المرضى الذين تم العثور على SCE على الموجات فوق الصوتية في الرئة يحتاجون إلى تصوير غير بالموجات فوق الصوتية لتحديد ما إذا كان أي أمراض تقع تحت الهواء تحت الجلد. ثانيا ، يمكن بسهولة تفويت أمراض الرئة خارج المناطق التي تم فحصها. هذا هو الحال بشكل خاص مع المناطق العميقة / المركزية من التوحيد أو الانصباب المفصح أو استرواح الصدر. ثالثا ، قد يعاني بعض المرضى من أمراض رئوية معقدة (على سبيل المثال ، استرواح الصدر المتكرر والناسور القصبي الجنبي) ويحتاجون إلى التصوير المقطعي المحوسب لإجراء فحص أكثر شمولا. رابعا ، تقتصر الموجات فوق الصوتية للرئة بطبيعتها على تقييم الرئة وتحتاج في كثير من الأحيان إلى استكمالها بالتقييم التشخيصي لأجهزة الأعضاء الأخرى المشاركة في الأمراض الخطيرة ، مثل مجرى الهواء العلوي والقلب والبطن والكلى ، بناء على عرض المريض وأعراضه.

أخيرا ، من القيود التي يمكن التغلب عليها في الرئة POCUS عدم الكفاءة. كما هو الحال مع أي تقنية بالموجات فوق الصوتية ، فإن POCUS التشخيصي يعتمد بشكل كبير على المشغل ، وبالتالي فهو عرضة لتقلبات عالية بين المشغلين. لمعالجة هذا التباين ، اقترحت بعض الجمعيات الطبية المهنية برامج ومناهج تدريبية وطنية. على سبيل المثال ، قدمت اللجنة المخصصة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير المعنية ب POCUS مؤخرا توصيات بشأن الحد الأدنى من المناهج التعليمية ، مما يشير إلى أن يقوم المتدربون بإجراء الحد الأدنى من الدراسات التدريبية لتحقيق الكفاءة في الموجات فوق الصوتية للرئة: تم إجراء 30 اختبارا وتفسيرها وتفسير 20 اختبارا لا يلزم إجراؤهاشخصيا 26. أوصت الجمعيات الطبية المهنية الأخرى بأرقام تدريب دنيا مختلفة قليلا26 ، لذلك فإن القارئ مدعو للإشارة إلى مناهج POCUS الخاصة بالتخصص ومتطلبات الكفاءة ، والتي تقع خارج نطاق هذه المقالة. ومع تنفيذ معايير التدريب الخاصة بهذه الجمعيات المتخصصة، من المرجح أن ينخفض التباين بين المشغلين. علاوة على ذلك ، نأمل أن تساعد هذه المخطوطة في توحيد جانب واحد من تشخيص POCUS: الحصول على صور الموجات فوق الصوتية للرئة.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

يعمل YB في هيئة تحرير الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير حول الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وهو محرر قسم POCUS ل OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

اي.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine Philips n/a Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 1-7 (2022).
  2. Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4 (1), (2014).
  3. Helgeson, S. A., Fritz, A. V., Tatari, M. M., Daniels, C. E., Diaz-Gomez, J. L. Reducing iatrogenic pneumothoraces: Using real-time ultrasound guidance for pleural procedures. Critical Care Medicine. 47 (7), 903-909 (2019).
  4. Tusman, G., Acosta, C. M., Costantini, M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Critical Ultrasound Journal. 8 (1), (2016).
  5. McGinness, A., Lin-Martore, M., Addo, N., Shaahinfar, A. The unmet demand for point-of-care ultrasound among general pediatricians: A cross-sectional survey. BMC Medical Education. 22 (1), (2022).
  6. Liu, J., et al. Protocol and guidelines for point-of-care lung ultrasound in diagnosing neonatal pulmonary diseases based on international expert consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990 (2019).
  7. Liu, J., et al. Specification and guideline for technical aspects and scanning parameter settings of neonatal lung ultrasound examination. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 35 (5), 1003-1016 (2022).
  8. Volpicelli, G., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38 (4), 577-591 (2012).
  9. Fox, W. C., Krishnamoorthy, V., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Pneumonia: Hiding in plain (film) sight. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 34 (11), 3154-3157 (2020).
  10. Kok, B., et al. Comparing lung ultrasound: extensive versus short in COVID-19 (CLUES): A multicentre, observational study at the emergency department. BMJ Open. 11 (9), 048795 (2021).
  11. Kiamanesh, O., et al. Lung ultrasound for cardiologists in the time of COVID-19. The Canadian Journal of Cardiology. 36 (7), 1144-1147 (2020).
  12. Picano, E., Scali, M. C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for the cardiologist. JACC. Cardiovascular Imaging. 11 (11), 1692-1705 (2018).
  13. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  14. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  15. Convissar, D. C. Count backwards from 10. , Available from: https://www.countbackwardsfrom10.com (2023).
  16. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  17. Volpicelli, G. Lung ultrasound B-lines in interstitial lung disease: moving from diagnosis to prognostic stratification. Chest. 158 (4), 1323-1324 (2020).
  18. Retief, J., Chopra, M. Pitfalls in the ultrasonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of the Intensive Care Society. 18 (2), 143-145 (2017).
  19. Lichtenstein, D., Meziere, G., Biderman, P., Gepner, A. The comet-tail artifact: An ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Medicine. 25 (4), 383-388 (1999).
  20. Arbelot, C., et al. Lung ultrasound in emergency and critically ill patients: Number of supervised exams to reach basic competence. Anesthesiology. 132 (4), 899-907 (2020).
  21. Soldati, G., Demi, M. The use of lung ultrasound images for the differential diagnosis of pulmonary and cardiac interstitial pathology. Journal of Ultrasound. 20 (2), 91-96 (2017).
  22. Schrift, D., Barron, K., Arya, R., Choe, C. The use of POCUS to manage ICU patients with COVID-19. Journal of Ultrasound in Medicine. 40 (9), 1749-1761 (2021).
  23. Narasimhan, M., Koenig, S. J., Mayo, P. H. Advanced echocardiography for the critical care physician: part 2. Chest. 145 (1), 135-142 (2014).
  24. Balik, M., et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Medicine. 32 (2), 318 (2006).
  25. Zieleskiewicz, L., et al. Comparative study of lung ultrasound and chest computed tomography scan in the assessment of severity of confirmed COVID-19 pneumonia. Intensive Care Medicine. 46 (9), 1707-1713 (2020).
  26. Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).

Tags

هذا الشهر في JoVE ، العدد 193 ،
الموجات فوق الصوتية للرئة في نقطة الرعاية عند البالغين: الحصول على الصور
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., … More

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., Montgomery, S., Herbert, J. T., Reed, C. R., Tang, H. J., Bronshteyn, Y. S. Point-of-Care Lung Ultrasound in Adults: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (193), e64722, doi:10.3791/64722 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter