Summary
肺部的即时超声（POCUS）可在快速变化的临床场景中提供快速答案。我们提出了一种用于急性护理环境的图像采集的高效且信息丰富的方案。
Abstract
放射科医生进行的咨询超声传统上不用于肺部成像，因为肺部充满空气的性质通常会阻止肺实质的直接可视化。当显示肺实质时，超声通常会产生许多非解剖伪影。然而，在过去的几十年里，诊断即时超声（POCUS）从业者对这些伪影进行了研究，他们已经确定了在缩小心肺功能障碍鉴别诊断方面有价值的发现。例如，在出现呼吸困难的患者中，肺 POCUS 在诊断气胸、肺水肿、肺实变和胸腔积液方面优于胸部 X 线检查 （CXR）。尽管肺POCUS具有已知的诊断价值，但其在临床医学中的使用仍然存在差异，部分原因是医院对这种方式的培训仍然不一致。为了解决这一教育差距，本叙述性综述描述了成人的肺部POCUS图像采集，包括患者定位、换能器选择、探头放置、采集序列和图像优化。
Introduction
在过去的几十年里，床边决策和治疗越来越多地通过即时超声（POCUS）得到加强。POCUS是由患者的主要治疗提供者使用超声波进行诊断或程序指导。这与咨询超声相反，在咨询超声中，超声检查由患者的主要治疗提供者要求，但由单独的专家团队进行1。
本叙述性综述侧重于特定器官系统的诊断性POCUS：肺。肺部诊断性POCUS已被证明在急性护理环境中是有用的，可以在呼吸衰竭、休克、创伤、胸痛和其他情况下诊断可能危及生命的疾病2。此外，程序性肺POCUS用于引导经皮胸腔穿刺术3 和肺复张操作4中的针头放置。然而，尽管具有临床意义，但医生的肺部POCUS熟练程度是变量5，限制了这种方式的适当使用。本综述的目的是描述一种用于成人诊断性肺部POCUS的省时但全面的图像采集方案，并说明临床实践中常见的异常发现。本文描述的方法不适用于新生儿和小婴儿。有关该特定年龄组的肺POCUS成像技术和解释的信息，请读者参考特定文献6，7。
文献中描述了多种成像方案，从 4 点到 28 点不等，具体取决于可用时间以及考试试图回答的问题8.虽然当扫描更多点时，某些病理的诊断准确性可能会更高，但集中的六点协议在效率和诊断准确性之间提供了合理的权衡2，9，10，11，12。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序均符合机构和/或国家研究委员会的道德标准以及1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的伦理标准。
1. 仪器设置和探头选择
注意：肺POCUS可以使用多个换能器进行，具体取决于需要回答的问题。
- 浅表肺部检查
- 为了评估具有浅表表现的异常（例如气胸或胸膜线异常），使用线性高频 （5-10 MHz） 探头进行肺部 POCUS，将焦点区域设置在胸膜线。如果没有线性高频探头，请使用低频探头进行浅表肺部超声检查（见第1.2节），尽管空间分辨率会较低，这增加了出现模棱两可或难以解释的结果的机会。
- 深部肺检查
- 使用低频 （≤5 MHz） 超声探头评估内脏胸膜和壁胸膜界面以外的任何深度。确保低频探头的占地面积足够小，可以容纳肋间隙之间（例如，凸阵列、微凸阵列或线性相控阵扇形弧探头）。
注： 线性相控阵扇形电弧探头通常通俗地称为“相控阵探头”。然而，这个术语具有误导性，因为所有现代超声换能器（包括线性高频探头）都使用相位来控制超声波束13，14。为简洁起见，线性相控阵扇形弧探头称为“扇形探头”。 - 预设机器如下：腹部（如果没有腹部选项，则为肺）、可变深度（6-20 厘米，取决于感兴趣的对象）、禁用谐波成像以及屏幕左侧的指示器。在称为亮度模式（B 模式）的二维 （2D） 灰度模式下执行大部分算例。
注意：其他超声模式，如 运动模式 （M模式）和 彩色多普勒 （CD）偶尔可以提供额外的信息，可用于筛查某些病理状态。
- 使用低频 （≤5 MHz） 超声探头评估内脏胸膜和壁胸膜界面以外的任何深度。确保低频探头的占地面积足够小，可以容纳肋间隙之间（例如，凸阵列、微凸阵列或线性相控阵扇形弧探头）。
2. 患者定位
- 仰卧位与坐位
- 在患者坐起或仰卧的情况下进行研究。
- 成像区域的划界
- 将每个半胸分为三个区域，反映肺部的解剖分割（图115）。在左胸，将舌头视为右中叶的左侧类似物。
3. 扫描技术
- 将 超声凝胶 涂在换能器上。
- 扫描右半胸
- R1：右上叶（肺前区）（图215）
- 将探头放在锁骨中线第 1-3 肋间隙 （ICS） 中。将探头定位在矢状旁方向，指示标记指向颅骨。
- 轴：位于胸膜线的中心，以便在图像边缘可见颅骨和尾肋骨阴影。
- 深度：如果主要模式是 A线 （参见代表性结果部分的“正常肺部超声表现”）， ≤两条B线 （参见代表性结果部分中的“病理性肺POCUS表现”），请 减小 深度，使只有一条 A线 可见。如果有 >三条 B 线，请增加深度，直到至少三条 A 线 可见。
注意： B 线是从胸膜线开始的垂直高回声伪影，从浅到深变宽，到达超声屏幕最深的可见部分，并消除两者相交的 A 线。 - 总增益：调整增益，直到胸膜线和 A 线可见为明显的回声（明亮）线，胸膜线和 A 线之间的空间为低回声（暗）。
- 点击 获取。
- R2：右中叶（肺前外侧区）（图315）
- 将探头放在第 4-5 个 ICS 的腋窝前线。将探头放置在矢状旁和冠状方向之间的中间位置，指示标记指向颅骨。
- 轴：参见步骤 3.2.1.2。
- 深度：请参阅步骤 3.2.1.3。
- 总增益：见步骤3.2.1.4。
- 点击 获取。
- R3：右下叶（肺后外侧区）（图415）
- 将探头放在第 5-7 个 ICS 的中后腋窝线。将探头放置在冕平面上，指示标记指向颅骨。
- 轴：在隔膜的中心，使得亚横膈膜和上膈肌结构同时可见。
- 深度：增加深度，直到可见膈肌下脊柱。
- 总体增益：增加增益，直到肝脏/脾脏出现轻微的高回声。
- 点击 获取。
- R1：右上叶（肺前区）（图215）
- 扫描左半胸
- L1：左上叶（肺前区）
- 探头定位：参见步骤3.2.1.1。
- 轴：参见步骤 3.2.1.2。
- 深度：请参阅步骤 3.2.1.3。
- 总增益：见步骤3.2.1.4。
- 点击 获取。
- L2：左上叶舌（肺外侧区）
- 探头定位：见步骤3.2.2.1。
- 轴：参见步骤 3.2.1.2。
- 深度：请参阅步骤 3.2.1.3。
- 总增益：见步骤3.2.1.4。
- 点击 获取。
- L3：左下叶（肺后外侧区）
- 探头定位：见步骤3.2.3.1。
- 轴：参见步骤 3.2.3.2。
- 深度：参见步骤3.2.3.3。
- 总增益：见步骤3.2.3.4。
- 点击 获取。
- L1：左上叶（肺前区）
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
肺部超声检查结果正常（视频 1、视频 2、视频 3、视频 4、视频 5、视频 6 和补充文件 1）
由于肺部空气与浅表组织之间的声阻抗存在明显差异，通常到达壁胸膜和内脏胸膜界面的所有超声能量都会立即反射回超声换能器。结果，在肺实质的深度，在超声机屏幕上看到的图像通常显示非解剖伪影：超声屏幕上的位置与体内该水平的解剖结构不对应的伪影16。
此外，正常肺部检查因评估前/前外侧 （AAL） 视图（即 L1/R1 和 L2/R2）或后外侧视图（即 L3/R3）而异。对于AAL视图，超声探头放置在矢状面中两根肋骨之间的间隙上。这通常会生成俗称“蝙蝠翼征”的图像，包括以下内容：颅肋和尾肋及其相关的阴影，以及它们之间的回声（明亮）水平线，超声医师将其称为“胸膜线”（图515）。通常，该胸膜线是两个直接接触的结构的超声表现：静态顶胸膜和移动内脏胸膜。内脏胸膜在呼吸过程中的运动在胸膜线上叠加了一个动态视觉发现，称为“肺滑动”：胸膜线中的大幅度水平运动与患者的呼吸频率同步。此外，胸膜线通常还显示称为“肺脉搏”的动态发现：与患者心率同步的小幅度垂直运动。肺搏动或肺滑动的存在表明，在检查间隙，内脏胸膜和壁胸膜彼此直接相对，它们之间没有介入空气（即，没有气胸）。此外，肺滑动（如果存在）表明检查的肺部分正在通气，而肺脉搏不提供关于肺的检查区域是否正在通气的信息2，16。
在AAL肺视图中，另一个正常发现是存在A线。A线是超声屏幕上的回声（明亮）水平线，是胸膜线的混响伪影。混响伪影表现为一系列等间距的水平线，当超声能量在两个强声反射器之间（在本例中为超声换能器和胸膜线之间）反复来回反弹时产生。与其他混响音损类似，A线是非解剖音损;在超声屏幕上出现A线的深度处，身体中没有与A线对应的结构。A 线本身没有诊断价值，必须根据胸膜线是活动性还是静态性来解释。在存在活动性胸膜线（即存在肺滑动和/或肺搏动）的情况下，存在A线而无B线（参见 “病理性肺POCUS表现”）提示检查部位的肺实质无液体或纤维化2，16。因此，正常的AAL肺部检查显示以下一系列发现：i）颅肋和尾肋及其相关的肋骨阴影;ii）活动性胸膜线，肺滑动和肋骨之间的肺脉搏;iii）存在A线，胸膜线深处无B线（参见 “病理性肺POCUS表现”）。
在 AAL 视图中，M 模式可用于提高扫描的时间分辨率。然而，根据现有的肺部超声指南，M 模式不是肺部 POCUS 检查序列8 的必要部分。此外，M模式通常比传统的2D超声更具解释性。这是因为M模式的时间分辨率非常高，以至于换能器或患者身体之间的任何轻微运动都可以将气胸中预期的“条形码”样图像转换为正常肺中的“海滨”样图像（视频7; 补充文件1）。然而，M模式在某些情况下可能是有用的，例如当快速浅呼吸难以单独用2D超声评估时。
与AAL肺POCUS视图相比，后外侧肺（PL）视图（R3 / L3）的预期正常结果不同。首先，与矢状AAL视图相反，PL视图是在日冕平面中获得的。其次，目标解剖结构不同;AAL 视图侧重于相对浅表的结构（即胸膜线和紧邻该线深处的结构），而 PL 视图旨在筛查身体深处的病理（例如，胸腔积液和肺实变），因此需要可视化更深的标志。在PL视图中应该看到的深层地标如下：（1）隔膜;（2）膈上间隙;（3）膈下脊柱。通常，上述结构具有以下行为：（1）双侧半膈膜在吸气时向尾部移动，在呼气时向颅部移动;（2）放射上膈肌空间包含肋骨阴影和A线的组合;（3）膈下脊柱可见，但膈上脊柱不可见。违反这些模式中的任何一种都是异常的，如下所述（参见 “病理性肺POCUS表现”）。
病理性肺 POCUS 表现
无肺滑动
给定间隙没有肺滑动可能是由以下任何原因引起的：i） 检查期间检查肺段缺乏气流（例如，呼吸过缓、黏液栓、对侧主干插管或气肿性水疱通风不良）;ii）壁胸膜和内脏胸膜之间的粘连，阻止正常的内脏胸膜运动;或 iii） 气胸。
气胸
根据定义，气胸是指壁胸和内脏胸膜之间存在空气。由于空气基本上将所有超声能量反射回换能器，因此气胸会阻止其深处结构（例如内脏胸膜和肺实质）的可视化。然而，气胸浅表的结构是可见的，例如壁胸膜。由于壁胸膜在呼吸周期中不会移动，这意味着气胸在超声上仅表现为静态胸膜线。具体而言，当人们能够看到胸膜线并且不存在以下所有情况时，在给定的肋间隙怀疑气胸：（1）肺滑动，（2）肺搏动，以及（3）肺实质病变（例如，B线或实变/积液;见下一节）8。胸膜线无肺滑动、无肺脉搏和无更深肺部病变体征，高度提示气胸（视频 8;补充文件1），特别是当检查区域被记录为最近有肺滑动时。然而，除气胸17 外，在多种情况下也可能出现后一种体征的缺失。例如，在严重的慢性阻塞性肺疾病、肺气肿性大疱和胸膜粘连中，已有气胸伴肺POCUS的假阳性诊断18。值得注意的是，存在三种发现中的任何一种（即肺滑动、B 线或肺脉搏）可有效排除所研究肺区的气胸17，19。
唯一被认为是气胸特异性的发现是“肺点”，当看到肺滑动进入然后完全从完全静止的胸膜线中退缩时（视频 9; 补充文件 1）8.肺点可以在气胸边缘可见，其中静态胸膜线识别气胸占据的肋间隙部分，肺滑动识别正常肺在吸入时暂时移位气胸。值得注意的是，至少在两种类型的气胸中 可能看不到 肺点：（1） 包裹性气胸和 （2） 严重张力性气胸。在前一种情况下，气胸的固定位置可能导致气胸完全被聚焦肺部 POCUS 检查遗漏，该检查仅覆盖每个半胸三个区域。在后一种情况下，如果气胸的腔内压高于肺泡峰值压，则可能无法看到肺点，从而阻止肺扩张到气胸间隙，即使是短暂的。
气胸应首先在最上层非依赖性肺区（仰卧位患者的前区）进行检查，因为空气密度低于肺组织。在换能器选择方面，可以使用从低频到高频的不同换能器进行气胸筛查。但是，如果低频换能器提供的气胸存在/不存在数据模糊，则切换到高频换能器可以通过提供更好的浅表胸膜线空间分辨率来提高图像质量。
据我们所知，没有已发表的证据表明，在2D超声中加入M模式可以显著提高诊断气胸的能力。此外，关于肺部超声的唯一可用指南仅承认M模式可用于肺部超声，但没有建议应全部使用8。根据已发表的文献和我们自己进行肺部POCUS的经验，本手稿的作者对M模式在筛查气胸时是否有价值有不同的看法。一些作者发现，M模式的高时间分辨率有助于严重呼吸急促，因为浅呼吸使得单独使用2D超声难以筛查肺滑动。相反，其他作者发现M模式是有问题的，因为它倾向于生成模棱两可的数据。具体来说，如果要使用 M 模式，经典教学是将 M 模式应用于无气胸的肺间隙应产生“海滨征”：在肺滑动期间获得 M 模时为连续海滨征，或在肺脉搏 2 期间获得 M 模时为间歇性海滨征。此外，经典的肺POCUS教学是，当M模式应用于包含气胸的空间时，M模式追踪应生成不间断的“条形码符号”2。然而，M-mode的高时间分辨率意味着超声换能器和患者组织相对于彼此的任何轻微移动通常都会产生间歇性海滨征的M模式模式，在真正的气胸情况下会中断条形码（视频7; 补充文件1）。对于发现 M 模式有问题并希望在筛查气胸时避免使用它的用户，以下两个步骤可以帮助解决模棱两可的 2D 发现：（1） 从低频换能器切换到高频换能器，以及 （2） 扫描其他相邻肺间隙，以确保在单个间隙之外存在提示气胸的模式。
总之，POCUS气胸的诊断是（1）怀疑同时失去肺滑动、B线和肺脉搏（间接证据） 和 （2）通过肺点证明证实（具有100%特异性的直接证据）8。
间质综合征
“间质综合征”是肺超声检查特有的术语，是指一种病理状态，其中 POCUS 显示存在至少一个肋间隙，其中存在病理性B 线 8。B线是垂直振铃（混响）伪影。与肺 POCUS 可见的其他类型的垂直振铃伪影相比，B 线还具有以下明显特征：（1） 它们从胸膜线浅表开始;（2）它们下降到超声屏幕的最深处;（3）它们消除了两个文物相交的A线;（4）它们在超声屏幕上从浅表扩大到深（图615）。每个肋间隙有一到两条细 B 线被认为在法线范围内。然而，当肋间隙包含以下任一情况时，B 线被认为是病理性的：（1） 三条或更多条 B 线（视频 10; 补充文件 1）或（2）占据大部分空间的大汇合B线（视频11; 补充文件 1）20.
从物理上讲，当通常很薄的肺间质被某种密度（例如液体或纤维化）填充时，就会形成B线的超声伪影。随着给定肋间隙的肺密度增加，B线的数量增加，直到最终B线汇合（例如，当间质水肿演变为肺泡水肿时）20。
任何肋间隙中病理性B线的存在都表明存在“间质综合征”。间质综合征（有时称为间质-肺泡综合征）可以是单侧的，也可以是双侧的。单侧间质综合征的发现可将鉴别诊断缩小到以下8 种中的任何一种：早期肺不张、早期肺炎、肺炎、肺挫伤、肺梗死、胸膜疾病或肺恶性肿瘤。
双侧间质综合征的发现将鉴别诊断缩小到三大类8，21：i）静水肺水肿（例如充血性心力衰竭、负压肺水肿、输血相关性循环超负荷）;ii） 非静水性肺水肿（例如急性呼吸窘迫综合征、输血相关性肺损伤和双侧肺炎）;三）肺纤维化。
单独使用肺 POCUS 通常无法确定区分静水性肺水肿和非静水性肺水肿，但有一些超声线索使其中一种比其他肺水肿更可能8，21。支持静水肺水肿的超声检查结果包括：（1） 双侧 B 线均匀，从依赖区开始并沿颅骨持续，以及 （2） 胸膜表面光滑，肺滑动全面保存。支持非静水肺水肿的发现包括：（1）B线的双侧异质分布，夹杂着看起来健康的实质区域，（2）胸膜表面粗糙，胸膜下实变和/或肺滑动丧失的区域，以及（3）实质实变和支气管充气征21 （参见下文“肺实变”）。此外，当试图确定肺水肿是静水还是非静水时，在肺部超声检查结果中添加心脏POCUS可能是有用的22，23。然而，对肺水肿中心脏POCUS的全面讨论超出了本肺POCUS图像采集综述的范围，并且已经在其他已发表的论文22，23中提出。最后，肺POCUS不仅能够筛查间质综合征的存在，还能够监测疾病进展和对治疗的反应24。
胸腔积液/实变模式
超声检查显示，胸腔积液和肺实变通常同时发生，因为胸膜腔的大小受限，通常被充满空气的肺完全占据。当肺通气减少时，形成肺实变，其通常比充满空气的肺占用的体积小。剩余的空间通常由一定程度的反应性胸腔积液形成来填充。因果序列也在另一个方向上起作用;胸腔积液机械地压迫正常充气肺，形成肺实变。因此，在超声检查中，将胸腔积液和肺实变作为相关现象进行治疗是有用的。
胸腔积液
在超声检查中，壁胸膜和内脏胸膜之间的消声或低回声间隙表明存在胸腔积液（图7; 视频 12）2，15.胸腔积液有助于超声在胸部的传播，并更好地确定深胸结构，例如深部肺实质和椎体。与气胸相反，胸腔积液往往积聚在最依赖重力的胸腔区域，因为液体的密度大于肺实质。后外侧区是仰卧位患者中最具代表性的区域2。液体的超声检查外观根据液体的性质而有所不同。虽然渗出性液体被认为总是消声性的，但渗出性液体可以是消声性的或低回声的。血性液体（即血胸）的外观因出血的严重程度而异。新鲜血液通常呈均匀的高回声（视频13; 补充文件 1），而至少有几个小时沉淀的血液在重力依赖性位置出现高回声，在重力依赖性较低的位置出现低回声或消声。在同侧肺炎的情况下，脓胸通常表现为异质性液体，通常伴有碎屑（“浮游生物征”）（视频14; 补充文件1）。
胸腔积液的典型图像显示肺不张的楔形“漂浮”在充满液体的胸腔中（有时称为“水母”征），尾部与膈肌和肝/脾结合（视频7; 补充文件1）。由于肺扩张和横膈膜向下运动，少量积液可能在吸气时“消失”，并在呼气时再次出现。胸腔积液的 M 型成像产生“正弦”征，其包括充满液体的胸膜腔直径的呼吸变化8。自由流动的积液量可以通过多个公式估计。在床边相对简单且易于使用的配方是Balik's;仰卧患者在腋窝后线进行扫描，以获得肺底的横截面，可见胸膜分离（见 图815）。呼气结束时顶胸膜和内脏胸膜之间的最大分离直径（以下公式中的SEP）乘以20，从而估计积液体积（以毫升为单位）24。
肺实变
在超声检查的背景下，术语“肺实变”是指导致肺部的一部分在超声上看起来像实体器官的广泛情况：这种外观被称为“超声肝化”。肺实变的大小从小胸膜下到大叶不等。胸膜下实变在超声上显示为超声肝化的焦点区域，被正常的肺实质包围在单个肺间隙中（图915）。正常肺实质和胸膜下实变之间的边界被称为“切碎征”（视频15; 补充文件 1）：一条不规则的高回声线（“分形线”），垂直衰荡伪影2 从该线传播。切丝征的垂直振铃伪影类似于 B 线，只是 B 线从胸膜线向下发出，而切痕征的垂直伪影从胸膜下实变的最深处发出。虽然B线可能是由任何增加肺密度的东西引起的，但“碎片征”的垂直振铃伪影表明肺密度的增加是专门由于肺实变的存在。
肺实变的鉴别诊断范围很广，包括以下所有方面：晚期浸润过程（例如晚期肺炎或晚期肿瘤）、晚期肺不张、肺梗死（包括肺栓塞引起的梗死）和肺挫伤等8.尽管所有这些疾病的超声外观显着重叠，但超声检查结果与其他临床数据点的整合有助于进一步缩小鉴别诊断的范围8，17。此外，还有一项超声检查发现被认为对浸润过程具有高度特异性：动态支气管充气征 （DAB）。DAB是巩固中的点状圆形回声区域，在呼吸周期中移动（视频16; 补充文件1）。DAB表明支气管允许一些气流，这强烈表明巩固是由肺炎等浸润过程引起的，而不是由肺不张引起的，人们期望完全消除气流9。彩色多普勒显示检查区域的血流，排除肺梗死。
图 1：肺五个叶中每个叶的外部相关性。 请注意，病理状态（即同侧黏液栓塞和/或肺不张导致的体积丢失）和体型变异可能导致通常的表面标志物与潜在内脏之间的关系存在实质性差异。这些考虑对于胸腔手术的安全进行尤其重要，并强调了彻底和熟练的超声评估的重要性。本图片经作者许可转载15.缩写：RUL = 右上叶;RML = 右中叶;RLL = 右下叶;LUL = 左上叶;LLL = 左下叶。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：评估右上叶的 R1 视图的扫描方向和解剖位置。 显示为示意图（左图）和标准化患者的演示（右图）。左面板经作者许可转载15.缩写：RUL = 右上叶;RML = 右中叶;RLL = 右下叶;LUL = 左上叶;LLL = 左下叶。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：评估右中叶的 R2 视图的扫描方向和解剖位置。 显示为示意图（左图）和标准化患者的演示（右图）。左面板经作者许可转载15.缩写：RUL = 右上叶;RML = 右中叶;RLL = 右下叶;LUL = 左上叶;LLL = 左下叶。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：评估右下叶的 R3 视图的扫描方向和解剖位置。 显示为示意图（左图）和标准化患者的演示（右图）。左面板经作者许可转载15.缩写：RUL = 右上叶;RML = 右中叶;RLL = 右下叶;LUL = 左上叶;LLL = 左下叶。 请点击此处查看此图的大图。
图 5：检查肺前 （L1/R1） 和前外侧 （L2/R2） 肺区时的预期正常超声检查结果。 该图经作者许可转载15.请点击此处查看此图的大图。
图6：带B线的肺部超声。 与肺部超声中可见的其他垂直振铃伪影（例如“碎征”）相比，B 线具有以下超声特征：（1） 它们从胸膜线浅表开始;（2）它们下降到超声屏幕的最深处;（3）它们消除了两个文物相交的A线;（4）它们在超声屏幕上从浅表扩大到深部。本图片经作者许可转载15. 请点击此处查看此图的大图。
图 7：大量胸腔积液。 大面积胸腔积液示意图（左图）和包含大胸腔积液内肺实变的 R3 视图的静止图像（右图）。右面板是从 视频12获得的静止图像。左面板经作者许可转载15. 请点击此处查看此图的大图。
图 8：代表性示意图，显示如何使用Balik 公式 23 估计胸腔积液量。 通过从 L3 或 R3（取决于胸腔积液的位置）开始，然后旋转超声探头直到指示标记指向前方来获得图像。这需要从 R3 视图顺时针旋转 90°，从 L3 视图逆时针旋转。这会将探头从物体的冠状平面（L3/R3视图）旋转到物体的横向平面。当患者达到呼气期结束时，应获得静止图像。在生成的静止图像中，超声机的卡尺功能（图像中的白色虚线）可用于测量顶叶到内脏胸膜的分离距离（以厘米为单位）。然后可以将该间隔距离作为SEP项输入Balik公式，以估计胸腔积液量（以毫升为单位）。本图片经作者许可转载15. 请点击此处查看此图的大图。
图 9：显示胸膜下实变的典型超声检查外观的示意图。 该图经作者许可转载15. 请点击此处查看此图的大图。
视频 1：用肺部超声检查以下肺部区域时的预期正常结果：R1。请点击此处下载此视频。
视频 2：用肺部超声检查以下肺部区域时的预期正常结果：R2。请点击此处下载此视频。
视频3：用肺部超声检查肺部以下区域时的预期正常结果：R3。请点击此处下载此视频。
视频 4：用肺部超声检查以下肺部区域时预期的正常结果：L1。请点击此处下载此视频。
视频5：用肺部超声检查肺部以下区域时预期的正常结果：L2。请点击此处下载此视频。
视频6：用肺部超声检查肺部以下区域时预期的正常结果：L3。请点击此处下载此视频。
视频 7：气胸的并发亮度模式（B 模式）和运动模式（M 模式）片段表明 M 模式追踪缺乏诊断价值。 B 型夹（顶部）显示完全静止的胸膜线，与气胸一致。当使用M模式时，气胸通常应该显示为连续的“条形码”标志，不受任何“海滨”模式的干扰。相反，当使用M模式时，间歇性“海滨”模式的发现将表明存在“肺脉搏”，这一发现排除了所检查间隙的气胸。但是，此处的 M 模式跟踪（底部）显示了一个间歇性被“海滨”模式中断的“条形码”。这是因为 M 模式极高的时间分辨率捕获了胸膜线和超声探头相对于彼此的短暂且临床上不显着的运动，从而以间歇性的“海滨”模式中断了气胸的“条形码”模式。因此，这里的 M 模式实际上将静态胸膜线的明确 2D 发现转变为不确定气胸的模糊 M 模式示踪。请点击此处下载此视频。
视频8：从同一患者的左右血胸获得的配对夹子。 线性高频换能器显示以下内容：（i） L1 伴有正常的肺滑动和可能的 B 线（即，在检查位置不可能出现气胸）和 （ii） R2 没有肺滑动、肺脉搏和 B 线（即在检查位置可能有气胸）。请点击此处下载此视频。
视频 9：显示肺点的 L2 视图。 肺滑动进入，然后完全退出静态胸膜线。在这个夹子中，可以看到肺滑动从屏幕的左侧（夹子的颅侧）进入，代表吸入时正常的充气肺扩展到气胸的空间。静态胸膜线提示气胸的位置。肺点被认为是气胸的特异性特征，可见于气胸边缘。请点击此处下载此视频。
视频 10：包含病理性 B 线的肋间隙示例：R2 视图显示三个以上的 B 线。请点击此处下载此视频。
视频 11：包含病理性 B 线的肋骨间隙的第二个示例：R2 视图显示占据大部分间隙的大汇合 B 线。请点击此处下载此视频。
视频 12：R3 视图包含漂浮在大量胸腔积液内的肺实变。请点击此处下载此视频。
视频 13：R3 视图在发现急性出血为慢性右胸腔积液、右侧血胸积液的患者中获得了心周骤停。 这种急性血液看起来均匀的高回声（明亮），因为它还没有时间分层成单独的血浆（低回声）和细胞（高回声）层。请注意，此剪辑是以非标准方式获得的（在心脏模式下，指示器位于屏幕右侧）。 请点击此处下载此视频。
视频 14：L3 视图显示异质性胸腔积液伴有自由漂浮碎片（“浮游生物征”）。 超声显示异质性的胸腔积液在化学检查中几乎总是渗出性。 请点击此处下载此视频。
视频 15：L3 视图显示“切碎征”：肺实质中间的一条不规则的高回声线（“分形线”），垂直振铃伪影从该线传播。请点击此处下载此视频。
视频 16：L3 视图展示了动态支气管充气征 （DAB） 点状圆形回声区域，在呼吸周期中移动的实变。 DAB表明支气管允许一些气流，这强烈表明巩固是由肺炎等浸润过程引起的，而不是由肺不张引起的，人们期望完全消除气流。 请点击此处下载此视频。
视频 17：L1 视图显示皮下肺气肿。 在肺部超声检查期间发现一条不规则的水平线，阻止了肋骨的可视化。 请点击此处下载此视频。
补充文件1：所有视频的静止图像。请点击此处下载此文件。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
诊断性POCUS是患者的主要治疗提供者在床边使用超声波来回答临床问题。最适合诊断性POCUS的问题是什么，本质上是定性的或二元的，需要比咨询超声服务更快地回答。
几个步骤对于图像采集至关重要。第一个是探针选择。作者建议使用扇形探针进行初步评估。这种类型的探头可以在大多数超声机器中轻松找到，它适用于浅层和深层结构的可视化，并且占地面积小，可以在肋骨之间实现最佳定位，同时最大限度地减少肋骨阴影。初步评估后，可以根据初步结果选择不同类型的探针。第二个关键步骤是患者定位。在这里，检查者必须注意，体位会影响胸膜内容物和实质浸润的分布。空气占据最上层非依赖性区域，而自由流动的胸腔积液和肺水肿优先分布到最下层依赖区域。无论选择何种体位，后续研究都应以相同的方式进行，以便对患者进行最佳的连续评估。最后，第三个关键步骤是图像存储。虽然在紧急情况下经常被忽视，但图像存储对于记录、比较病程和/或对治疗的反应以及教育目的至关重要。初学者应与经验丰富的超声医师一起查看采集的图像，以开发最佳的成像技术和诊断能力。只有在采集的图像已适当存储的情况下，才能执行此操作。
关于图像采集的一些常见困难，有几句话值得一提。其中之一是直接通过肋骨而不是肋骨空间进行共鸣，这导致由于声阴影而导致肺结构的可视化不佳。这里的解决方案是优化颅尾平面中的探头方向，以通过肋间隙而不是肋骨本身产生共鸣。另一个常见问题是难以可视化R3或L3区域的完整解剖结构，包括横膈膜和肝脏/脾脏。在这种情况下，检查者可以将探头进一步向后移动，甚至越过后腋线，稍微向前瞄准椎体。检查者应从颅骨开始（第 5 肋间隙或水平附近），然后缓慢向尾部移动，直到膈肌、肝脏或脾脏进入视野。如果肾脏是可视化的，则检查者正在对腹部进行成像，并应将探头平移（滑动）回胸部并重复刚才建议的动作。
肺 POCUS 是调查心肺功能障碍体征/症状的理想选择，包括：呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、高碳酸血症、胸痛和/或低血压。在这方面，肺POCUS在诊断气胸、胸腔积液、间质性肺综合征和肺泡实变方面的诊断性能优于仰卧位前后胸片（CXR）8，18，25。肺部POCUS也是胸部计算机断层扫描（CT）的合理替代方案，胸部是大多数急性呼吸综合征的诊断金标准，因为它成本较低，周转时间更短，并且不需要患者运输或电离辐射的发射2，25。
但是，必须提及肺部POCUS的一些局限性。首先，皮下肺气肿（SCE）患者的图像采集可能很困难，因为气穴会阻止声音传播（视频17; 补充文件1）。因此，肺部超声检查发现患有 SCE 的患者需要进行非超声成像，以确定皮下空气下方是否有任何病理。其次，检查区域之外的肺部病变很容易被遗漏。对于实变的深部/中央区域或包裹性积液或气胸尤其如此。第三，一些患者可能有复杂的肺部病变（例如复发性气胸、支气管胸膜瘘），需要进行 CT 进行更彻底的检查。第四，肺部超声本质上仅限于肺部评估，经常需要根据患者的表现和症状，辅以对涉及危重疾病的其他器官系统的诊断评估，如上呼吸道、心脏、腹部和肾脏。
最后，肺POCUS的一个可克服的限制是缺乏熟练程度。与任何超声技术一样，诊断POCUS高度依赖于操作员，因此容易出现操作员之间的高度变异性。为了解决这种差异，一些专业医学协会提出了国家培训计划和课程。例如，美国麻醉师协会POCUS 特设 委员会最近就最低教育课程提出了建议，建议受训者进行以下最低数量的培训研究，以获得肺部超声能力：进行和解释30次检查，20次不需要亲自进行的解释性检查26.其他专业医学协会建议的最低培训人数略有不同26，因此请读者参考特定专业的 POCUS 课程和能力要求，这超出了本文的范围。随着这些专业特定协会的培训标准的实施，操作员之间的可变性可能会减少。此外，我们希望这份手稿将有助于标准化诊断POCUS的一个方面：肺部超声图像采集。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
YB是美国麻醉医师协会即时超声编辑委员会成员，并且是POCUS的 OpenAnesthesia.org 部分编辑。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12) |
| Affiniti ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12 |
References
- Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 1-7 (2022).
- Lichtenstein, D. A.
- Helgeson, S. A., Fritz, A. V., Tatari, M. M., Daniels, C. E., Diaz-Gomez, J. L. Reducing iatrogenic pneumothoraces: Using real-time ultrasound guidance for pleural procedures. Critical Care Medicine. 47 (7), 903-909 (2019).
- Tusman, G., Acosta, C. M., Costantini, M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Critical Ultrasound Journal. 8 (1), (2016).
- McGinness, A., Lin-Martore, M., Addo, N., Shaahinfar, A. The unmet demand for point-of-care ultrasound among general pediatricians: A cross-sectional survey. BMC Medical Education. 22 (1), (2022).
- Liu, J., et al. Protocol and guidelines for point-of-care lung ultrasound in diagnosing neonatal pulmonary diseases based on international expert consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990 (2019).
- Liu, J., et al. Specification and guideline for technical aspects and scanning parameter settings of neonatal lung ultrasound examination. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 35 (5), 1003-1016 (2022).
- Volpicelli, G., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38 (4), 577-591 (2012).
- Fox, W. C., Krishnamoorthy, V., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S.
- Kok, B., et al. Comparing lung ultrasound: extensive versus short in COVID-19 (CLUES): A multicentre, observational study at the emergency department. BMJ Open. 11 (9), 048795 (2021).
- Kiamanesh, O., et al. Lung ultrasound for cardiologists in the time of COVID-19. The Canadian Journal of Cardiology. 36 (7), 1144-1147 (2020).
- Picano, E., Scali, M. C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D.
- Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
- vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
- Convissar, D. C. Count backwards from 10. , Available from: https://www.countbackwardsfrom10.com (2023).
- Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
- Volpicelli, G. Lung ultrasound B-lines in interstitial lung disease: moving from diagnosis to prognostic stratification. Chest. 158 (4), 1323-1324 (2020).
- Retief, J., Chopra, M.
- Lichtenstein, D., Meziere, G., Biderman, P., Gepner, A. The comet-tail artifact: An ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Medicine. 25 (4), 383-388 (1999).
- Arbelot, C., et al. Lung ultrasound in emergency and critically ill patients: Number of supervised exams to reach basic competence. Anesthesiology. 132 (4), 899-907 (2020).
- Soldati, G., Demi, M. The use of lung ultrasound images for the differential diagnosis of pulmonary and cardiac interstitial pathology. Journal of Ultrasound. 20 (2), 91-96 (2017).
- Schrift, D., Barron, K., Arya, R., Choe, C. The use of POCUS to manage ICU patients with COVID-19. Journal of Ultrasound in Medicine. 40 (9), 1749-1761 (2021).
- Narasimhan, M., Koenig, S. J., Mayo, P. H. Advanced echocardiography for the critical care physician: part 2. Chest. 145 (1), 135-142 (2014).
- Balik, M., et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Medicine. 32 (2), 318 (2006).
- Zieleskiewicz, L., et al. Comparative study of lung ultrasound and chest computed tomography scan in the assessment of severity of confirmed COVID-19 pneumonia. Intensive Care Medicine. 46 (9), 1707-1713 (2020).
- Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).
