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Ecografía pulmonar en el punto de atención en adultos: adquisición de imágenes

Published: March 3, 2023 doi: 10.3791/64722
Automatic Translation
1, 2, 3, 1, 3, 3, 1,4
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Department of Anesthesiology, Durham VA

Summary

La ecografía en el punto de atención (POCUS) de los pulmones proporciona respuestas rápidas en escenarios clínicos que cambian rápidamente. Presentamos un protocolo eficiente e informativo para la adquisición de imágenes para su uso en entornos de cuidados intensivos.

Abstract

El ultrasonido consultivo realizado por radiólogos tradicionalmente no se ha utilizado para obtener imágenes de los pulmones, ya que la naturaleza llena de aire de los pulmones normalmente impide la visualización directa del parénquima pulmonar. Al mostrar el parénquima pulmonar, el ultrasonido generalmente genera una serie de artefactos no anatómicos. Sin embargo, en las últimas décadas, estos artefactos han sido estudiados por profesionales de ultrasonido de punto de atención diagnóstica (POCUS), que han identificado hallazgos que tienen valor para reducir los diagnósticos diferenciales de disfunción cardiopulmonar. Por ejemplo, en pacientes que presentan disnea, la POCUS pulmonar es superior a la radiografía de tórax (RT) para el diagnóstico de neumotórax, edema pulmonar, consolidaciones pulmonares y derrames pleurales. A pesar de su valor diagnóstico conocido, la utilización de POCUS pulmonar en medicina clínica sigue siendo variable, en parte porque la capacitación en esta modalidad en todos los hospitales sigue siendo inconsistente. Para abordar esta brecha educativa, esta revisión narrativa describe la adquisición de imágenes de POCUS pulmonar en adultos, incluido el posicionamiento del paciente, la selección del transductor, la colocación de la sonda, la secuencia de adquisición y la optimización de la imagen.

Introduction

En las últimas décadas, la toma de decisiones y el tratamiento junto a la cama se han incrementado cada vez más con el ultrasonido en el punto de atención (POCUS). POCUS es el uso de ultrasonido para orientación diagnóstica o de procedimiento por parte del proveedor de tratamiento primario de un paciente. Esto contrasta con la ecografía consultiva, donde el examen de ultrasonido es solicitado por el proveedor de tratamiento primario del paciente, pero es realizado por un equipo de especialistas separado1.

Esta revisión narrativa se centra en el diagnóstico de POCUS de un sistema de órganos específico: los pulmones. El POCUS diagnóstico de los pulmones ha demostrado ser útil en el ámbito de la atención aguda, permitiendo el diagnóstico de condiciones potencialmente mortales en escenarios de insuficiencia respiratoria, shock, traumatismo, dolor torácico y otras situaciones2. Además, el POCUS pulmonar de procedimiento se está utilizando para guiar la colocación de agujas en la toracocentesis percutánea3 y las maniobras de reclutamiento pulmonar4. Sin embargo, a pesar de su importancia clínica, la competencia de POCUS pulmonar entre los médicos es variable5, limitando el uso adecuado de esta modalidad. El objetivo de esta revisión es describir un protocolo de adquisición de imágenes eficiente en el tiempo pero exhaustivo para el diagnóstico de POCUS pulmonar en adultos e ilustrar los hallazgos anormales que se encuentran comúnmente en la práctica clínica. El método descrito en este documento no es adecuado para recién nacidos y bebés pequeños. Para obtener información sobre las técnicas de imagen de POCUS pulmonar y la interpretación en este grupo de edad en particular, se invita al lector a consultar la literatura específica 6,7.

Existen múltiples protocolos de imagen descritos en la literatura, que varían de exámenes de cuatro puntos a 28 puntos, dependiendo de cuánto tiempo esté disponible y qué preguntas el examen busque responder8. Si bien la precisión diagnóstica para ciertas patologías puede ser mayor cuando se escanean más puntos, un protocolo enfocado de seis puntos ofrece una compensación razonable entre eficiencia y precisión diagnóstica 2,9,10,11,12.

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Protocol

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estaban de acuerdo con las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.

1. Ajustes del instrumento y selección de la sonda

NOTA: Lung POCUS se puede realizar con una multitud de transductores dependiendo de qué pregunta deba responderse.

  1. Investigación pulmonar superficial
    1. Para la evaluación de anomalías que tienen manifestaciones superficiales (por ejemplo, neumotórax o anomalías de la línea pleural), realice POCUS pulmonar utilizando una sonda lineal de alta frecuencia (5-10 MHz), con la zona focal establecida en la línea pleural. Si no se dispone de una sonda lineal de alta frecuencia, realizar una ecografía pulmonar superficial con una sonda de baja frecuencia (ver sección 1.2), aunque la resolución espacial será menor, lo que aumenta las posibilidades de hallazgos ambiguos o difíciles de interpretar.
  2. Investigación pulmonar profunda
    1. Utilice una sonda de ultrasonido de baja frecuencia (≤5 MHz) para la evaluación de cualquier cosa más profunda que la interfaz de las pleuras visceral y parietal. Asegúrese de que la sonda de baja frecuencia tenga una huella lo suficientemente pequeña como para caber entre los espacios de costillas (por ejemplo, una matriz convexa, una matriz microconvexa o una sonda de arco de sector de matriz en fase lineal).
      NOTA: La sonda de arco de sector de matriz en fase lineal a menudo se denomina coloquialmente "sonda de matriz en fase". Sin embargo, este término es engañoso, porque todos los transductores de ultrasonido modernos (incluidas las sondas lineales de alta frecuencia) utilizan fases para dirigir el haz de ultrasonido13,14. En aras de la brevedad, la sonda de arco sectorial de matriz en fase lineal se denomina "sonda sectorial".
    2. Preajuste la máquina de la siguiente manera: abdomen (o pulmón si no hay opción de abdomen ), profundidad variable (6-20 cm, dependiendo del objeto de interés), imagen armónica desactivada e indicador a la izquierda de la pantalla. Realice la mayor parte del estudio en un modo bidimensional (2D) en escala de grises llamado modo de brillo (modo B).
      NOTA: Otros modos de ultrasonido, como el modo de movimiento (modo M) y el doppler color (CD) ocasionalmente pueden proporcionar información adicional y pueden usarse cuando se detectan ciertos estados patológicos.

2. Posicionamiento del paciente

  1. Supino versus sentado
    1. Realizar los estudios con el paciente sentado o en posición supina.
  2. Delimitación de las regiones de imagen
    1. Dividir cada hemitórax en tres regiones, reflejando la segmentación anatómica de los pulmones (Figura 115). En el pecho izquierdo, trate la língula como el análogo izquierdo del lóbulo medio derecho.

3. Técnica de escaneo

  1. Aplique gel de ultrasonido al transductor.
  2. Gammagrafía del hemitórax derecho
    1. R1: lóbulo superior derecho (zona pulmonar anterior) (Figura 215)
      1. Coloque la sonda en la línea clavicular media en los espacios intercostales 1º-3º (ICS). Coloque la sonda en la orientación parasagital, con la marca indicadora apuntando cranealmente.
      2. Eje: Centro en la línea pleural para que las sombras de las costillas craneales y caudales sean visibles en los bordes de las imágenes.
      3. Profundidad: Si el patrón dominante son líneas A (consulte "Hallazgos normales de ultrasonido pulmonar" en la sección de resultados representativos) con ≤ dos líneas B (consulte "Hallazgos patológicos de POCUS pulmonar" en la sección de resultados representativos), disminuya la profundidad para que solo se vea una sola línea A . Si hay >tres líneas B, aumente la profundidad hasta que al menos tres líneas A sean visibles.
        NOTA: Las líneas B son artefactos hiperecoicos verticales que surgen de la línea pleural, se ensanchan de superficiales a profundos, alcanzan la parte visible más profunda de la pantalla de ultrasonido y borran las líneas A donde se cruzan las dos.
      4. Ganancia general: Ajuste la ganancia hasta que la línea pleural y las líneas A sean visibles como líneas claramente ecogénicas (brillantes) y los espacios entre la línea pleural y las líneas A sean hipoecoicos (oscuros).
      5. Haga clic en adquirir.
    2. R2: lóbulo medio derecho (zona pulmonar anterolateral) (Figura 315)
      1. Coloque la sonda en la línea axilar anterior en los ICS 4º-5º. Coloque la sonda a medio camino entre las orientaciones parasagital y coronal, con la marca indicadora apuntando cranealmente.
      2. Eje: Ver paso 3.2.1.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.1.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.1.4.
      5. Haga clic en adquirir.
    3. R3: lóbulo inferior derecho (zona pulmonar posterior-lateral) (Figura 415)
      1. Coloque la sonda en la línea axilar media a posterior en los ICS 5º-7º. Coloque la sonda en el plano coronal con la marca indicadora apuntando cranealmente.
      2. Eje: Centro en el diafragma de tal manera que tanto las estructuras subdiafragmáticas como las supradiafragmáticas sean visibles al mismo tiempo.
      3. Profundidad: Aumente la profundidad hasta que la columna subdiafragmática sea visible.
      4. Ganancia general: Aumente la ganancia hasta que el hígado / bazo parezca ligeramente hiperecoico.
      5. Haga clic en adquirir.
  3. Exploración del hemitórax izquierdo
    1. L1: lóbulo superior izquierdo (zona pulmonar anterior)
      1. Posicionamiento de la sonda: Consulte el paso 3.2.1.1.
      2. Eje: Ver paso 3.2.1.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.1.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.1.4.
      5. Haga clic en adquirir.
    2. L2: língula del lóbulo superior izquierdo (zona pulmonar lateral)
      1. Posicionamiento de la sonda: Consulte el paso 3.2.2.1.
      2. Eje: Ver paso 3.2.1.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.1.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.1.4.
      5. Haga clic en adquirir.
    3. L3: lóbulo inferior izquierdo (zona pulmonar posterolateral)
      1. Posicionamiento de la sonda: Consulte el paso 3.2.3.1.
      2. Eje: Ver paso 3.2.3.2.
      3. Profundidad: Consulte el paso 3.2.3.3.
      4. Ganancia global: Ver paso 3.2.3.4.
      5. Haga clic en adquirir.

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Representative Results

Hallazgos normales de ultrasonido pulmonar (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 y Archivo Suplementario 1)
Debido a la marcada discrepancia en la impedancia acústica entre el aire en los pulmones y los tejidos superficiales, normalmente toda la energía del ultrasonido que llega a la interfaz de las pleuras parietal y visceral se refleja inmediatamente de nuevo en el transductor de ultrasonido. Como resultado, en la profundidad del parénquima pulmonar, la imagen vista en la pantalla de una máquina de ultrasonido normalmente muestra artefactos no anatómicos: artefactos con ubicaciones en la pantalla de ultrasonido que no corresponden a estructuras anatómicas en ese nivel en el cuerpo16.

Además, el examen pulmonar normal difiere dependiendo de si uno está evaluando vistas anteriores/anterolaterales (AAL) (es decir, L1/R1 y L2/R2) o vistas posterolaterales (es decir, L3/R3). Para las vistas AAL, la sonda de ultrasonido se coloca sobre el espacio intermedio entre dos costillas en el plano sagital. Esto normalmente genera una imagen coloquialmente llamada "signo de ala de murciélago", que consiste en lo siguiente: una costilla craneal y caudal y sus sombras asociadas, y una línea horizontal ecogénica (brillante) entre ellas que ha sido denominada por los ecografistas como la "línea pleural" (Figura 515). Por lo general, esta línea pleural es la representación ecográfica de dos estructuras en contacto directo: la pleura parietal estática y la pleura visceral móvil. El movimiento de la pleura visceral durante la respiración es lo que superpone un hallazgo visual dinámico en la línea pleural llamado "deslizamiento pulmonar": un movimiento horizontal de gran amplitud en la línea pleural sincrónico con la frecuencia respiratoria del paciente. Además, la línea pleural también muestra normalmente un hallazgo dinámico llamado "pulso pulmonar": un movimiento vertical de pequeña amplitud sincrónico con la frecuencia cardíaca del paciente. La presencia de pulso pulmonar o deslizamiento pulmonar indica que, en el interespacio examinado, las pleuras visceral y parietal están directamente opuestas entre sí, sin aire intermedio entre ellas (es decir, sin neumotórax). Además, el deslizamiento pulmonar (cuando está presente) indica que la porción examinada del pulmón está siendo ventilada, mientras que un pulso pulmonar no proporciona información sobre si un área examinada del pulmón está siendo ventilada o no 2,16.

En las vistas pulmonares AAL, otro hallazgo normal es la presencia de líneas A. Las líneas A son líneas horizontales ecogénicas (brillantes) en la pantalla de ultrasonido y son artefactos de reverberación de la línea pleural. Los artefactos de reverberación aparecen como una serie de líneas horizontales igualmente espaciadas y se producen cuando la energía del ultrasonido rebota repetidamente hacia adelante y hacia atrás entre dos reflectores acústicos fuertes (en este caso entre el transductor de ultrasonido y la línea pleural). Las líneas A, similares a otros artefactos de reverberación, son artefactos no anatómicos; no hay estructura en el cuerpo correspondiente a las líneas A a la profundidad donde aparecen las líneas A en la pantalla de ultrasonido. Las líneas A por sí mismas no tienen valor diagnóstico y deben interpretarse en el contexto de si la línea pleural es activa o estática. En presencia de una línea pleural activa (es decir, en presencia de deslizamiento pulmonar y/o pulso pulmonar), la presencia de líneas A y no líneas B (ver "Hallazgos patológicos de POCUS pulmonar") indica que el parénquima pulmonar en el lugar examinado está libre de líquido o fibrosis 2,16. Por lo tanto, el examen pulmonar AAL normal muestra la siguiente constelación de hallazgos: i) costillas craneales y caudales con sus sombras costales asociadas; ii) una línea pleural activa con deslizamiento pulmonar y un pulso pulmonar entre las costillas; iii) la presencia de líneas A sin líneas B profundas a la línea pleural (ver "Hallazgos patológicos de POCUS pulmonar").

En las vistas AAL, el modo M se puede utilizar potencialmente para aumentar la resolución temporal del escaneo. Sin embargo, según las pautas existentes de ultrasonido pulmonar, el modo M no es una parte requerida de la secuencia 8 del examen POCUS pulmonar. Además, el modo M a menudo puede ser más difícil de interpretar que el ultrasonido 2D convencional. Esto se debe a que la resolución temporal del modo M es tan alta que cualquier ligero movimiento del transductor o del cuerpo del paciente en relación entre sí puede convertir la imagen similar a un "código de barras" que se espera en un neumotórax en una imagen similar a la "orilla del mar" vista en el pulmón normal (Video 7; Expediente complementario 1). Sin embargo, el modo M puede ser útil en algunas situaciones, como cuando la respiración rápida y superficial es difícil de evaluar solo con ultrasonido 2D.

En comparación con las vistas POCUS del pulmón AAL, los hallazgos normales esperados son diferentes en las vistas de pulmón posterolateral (PL) (R3/L3). En primer lugar, en contraste con las vistas sagitales AAL, las vistas PL se obtienen en el plano coronal. En segundo lugar, la anatomía del objetivo es diferente; mientras que las vistas AAL se centran en estructuras relativamente superficiales (es decir, la línea pleural y lo que es inmediatamente profundo a esa línea), las vistas PL están destinadas a detectar patologías más profundas en el cuerpo (por ejemplo, derrames pleurales y consolidaciones pulmonares) y, por lo tanto, requieren la visualización de puntos de referencia más profundos. Los puntos de referencia profundos que deben verse en las vistas PL son los siguientes: (1) el diafragma; (2) el espacio supradiafragmático; y (3) la columna subdiafragmática. Normalmente, las estructuras anteriores tienen el siguiente comportamiento: (1) los hemidiafragmas bilaterales se mueven caudalmente durante la inspiración y cranealmente durante la exhalación; (2) el espacio supradiafragmático contiene una combinación de sombras de costillas y líneas A; y (3) la columna subdiafragmática es visible, pero la columna supradiafragmática no lo es. La violación de cualquiera de estos patrones es anormal, como se explica a continuación (ver "Hallazgos patológicos de POCUS pulmonar").

Hallazgos patológicos de POCUS pulmonar
Ausencia de deslizamiento pulmonar
La ausencia de deslizamiento pulmonar en un interespacio dado puede ser causada por cualquiera de los siguientes: i) falta de flujo de aire al segmento pulmonar examinado durante el examen (p. ej., bradipnea, tapón mucoso, intubación contralateral del tronco principal o ampolla enfisematosa mal ventilada); ii) adherencias entre las pleuras parietal y visceral, impidiendo el movimiento pleural visceral normal; o iii) un neumotórax.

Neumotórax
Un neumotórax es, por definición, la presencia de aire entre las pleuras parietal y visceral. Dado que el aire refleja esencialmente toda la energía del ultrasonido de vuelta al transductor, un neumotórax bloquea la visualización de las estructuras que se encuentran profundamente en él (por ejemplo, la pleura visceral y el parénquima pulmonar). Sin embargo, las estructuras superficiales al neumotórax son visibles, como la pleura parietal. Dado que la pleura parietal no se mueve durante el ciclo respiratorio, esto significa que un neumotórax aparece en la ecografía simplemente como una línea pleural estática. Específicamente, el neumotórax se sospecha en un interespacio costal dado cuando uno es capaz de visualizar una línea pleural y hay una ausencia de todo lo siguiente: (1) deslizamiento pulmonar, (2) un pulso pulmonar y (3) patología del parénquima pulmonar (por ejemplo, líneas B o consolidación / derrame; ver las siguientes secciones)8. Una línea pleural sin deslizamiento pulmonar, sin pulso pulmonar y sin signos de patología pulmonar más profunda es altamente sugestiva de un neumotórax (Video 8; Archivo complementario 1), especialmente cuando se documenta que el área examinada ha tenido deslizamiento pulmonar recientemente. Sin embargo, la ausencia de estos últimos signos también puede ocurrir en una serie de condiciones aparte del neumotórax17. Por ejemplo, el diagnóstico falso positivo de neumotórax con POCUS pulmonar ha sido reportado en enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, ampollas enfisematosas y adherencias pleurales18. Cabe destacar que la presencia de cualquiera de los tres hallazgos (es decir, deslizamiento pulmonar, líneas B o pulso pulmonar) descarta efectivamente el neumotórax en la zona pulmonar estudiada17,19.

El único hallazgo que se cree que es patognomónico para el neumotórax es el "punto pulmonar", cuando se ve el deslizamiento del pulmón entrando y luego retrocediendo completamente de una línea pleural completamente estática (Video 9; Expediente complementario 1)8. Los puntos pulmonares se pueden visualizar en los bordes de un neumotórax, donde la línea pleural estática identifica la porción del espacio intermedio de la costilla ocupada por el neumotórax, y el deslizamiento pulmonar identifica el pulmón normal desplazando temporalmente el neumotórax durante la inhalación. En particular, es posible que no se vea un punto pulmonar en al menos dos tipos de neumotórax: (1) neumotórax loculado y (2) neumotórax a tensión grave. En el primer caso, la ubicación fija del neumotórax puede resultar en que el neumotórax se pierda por completo mediante un examen POCUS pulmonar enfocado que cubra solo tres zonas por hemitórax. En este último caso, es posible que no se vea un punto pulmonar si la presión intraluminal del neumotórax es más alta que la presión máxima alveolar, lo que impide que el pulmón se expanda en el espacio neumotórax incluso brevemente.

El neumotórax debe buscarse inicialmente en las zonas pulmonares no dependientes superiores: las zonas anteriores en un paciente supino, ya que el aire es menos denso que el tejido pulmonar. En términos de selección de transductores, la detección de un neumotórax se puede realizar con diferentes transductores que van de baja a alta frecuencia. Sin embargo, si los transductores de baja frecuencia proporcionan datos ambiguos sobre la presencia/ausencia de neumotórax, el cambio a un transductor de alta frecuencia puede mejorar la calidad de la imagen al ofrecer una mejor resolución espacial de la línea pleural localizada superficialmente.

Hasta donde sabemos, no hay evidencia publicada de que agregar el modo M a la ecografía 2D mejore de manera mensurable la capacidad de diagnosticar el neumotórax. Además, las únicas guías disponibles sobre ultrasonido pulmonar simplemente reconocen que el modo M se puede usar en ultrasonido pulmonar, pero no proporcionan una recomendación de que deba usarse en absoluto8. Con base en la literatura publicada y nuestras propias experiencias realizando POCUS pulmonar, los autores de este manuscrito tienen diferentes puntos de vista sobre si el modo M tiene valor cuando se realiza el cribado de neumotórax. Algunos autores han encontrado que la alta resolución temporal del modo M es útil en el contexto de taquipneas severas, donde la respiración superficial dificulta la detección del deslizamiento pulmonar utilizando solo ultrasonido 2D. Por el contrario, otros autores han encontrado que el modo M es problemático debido a su tendencia a generar datos ambiguos. Específicamente, si se va a usar el modo M, la enseñanza clásica es que la aplicación del modo M a un interespacio pulmonar libre de neumotórax debe generar un "signo de orilla del mar": un signo continuo de la orilla del mar cuando el modo M se obtiene durante el deslizamiento pulmonar, o un signo intermitente de la orilla del mar cuando el modo M se obtiene durante el pulso pulmonar2. Además, la enseñanza clásica de POCUS pulmonar es que, cuando el modo M se aplica a un interespacio que contiene un neumotórax, el rastreo del modo M debe generar un "signo de código de barras" ininterrumpido2. Sin embargo, la alta resolución temporal del modo M significa que cualquier ligero movimiento del transductor de ultrasonido y los tejidos del paciente entre sí a menudo crea un patrón de modo M de un signo intermitente de la orilla del mar, que interrumpe el código de barras en casos de neumotórax verdadero (Video 7; Expediente complementario 1). Para los usuarios que encuentran problemático el modo M y desean evitar usarlo cuando se realizan pruebas de detección de neumotórax, los siguientes dos pasos pueden ayudar a resolver hallazgos 2D ambiguos: (1) cambiar de un transductor de baja frecuencia a uno de alta frecuencia, y (2) escanear interespacios pulmonares adyacentes adicionales para garantizar que un patrón sugestivo de neumotórax esté presente más allá de un solo interespacio.

En resumen, el diagnóstico de neumotórax con POCUS es (1) sospechado por la pérdida simultánea de deslizamiento pulmonar, líneas B y pulso pulmonar (evidencia indirecta) y (2) confirmado por la demostración del punto pulmonar (evidencia directa con 100% de especificidad)8.

Síndrome intersticial
"Síndrome intersticial" es un término exclusivo de la ecografía pulmonar que se refiere a un estado patológico en el que POCUS revela la presencia de al menos una costilla interespacial que alberga líneas B patológicas8. Las líneas B son artefactos verticales de anillo hacia abajo (reverberación). En contraste con otros tipos de artefactos verticales de anillo hacia abajo que se pueden ver con POCUS pulmonar, las líneas B también tienen las siguientes características distintas: (1) comienzan superficialmente en la línea pleural; (2) descienden a la parte más profunda de la pantalla de ultrasonido; (3) borran las líneas A donde se cruzan los dos artefactos; y (4) se ensanchan de superficiales a profundos en la pantalla de ultrasonido (Figura 615). Una o dos líneas B delgadas por interespacio de costilla se consideran dentro del rango de normal. Sin embargo, las líneas B se consideran patológicas cuando un interespacio costal contiene cualquiera de los siguientes: (1) tres o más líneas B (Video 10; Expediente complementario 1) o (2) una gran línea B confluente que ocupa la mayor parte de un interespacio (Video 11; Expediente complementario 1) 20.

Físicamente, el artefacto ecográfico de las líneas B se forma cuando el intersticio normalmente delgado del pulmón se llena con algún tipo de densidad, como líquido o fibrosis. A medida que la densidad pulmonar aumenta en un interespacio costal dado, el número de líneas B aumenta hasta que, en última instancia, las líneas B se vuelven confluentes (por ejemplo, cuando el edema intersticial evoluciona a edema alveolar)20.

La presencia de líneas B patológicas en cualquier interespacio costal indica la presencia de "síndrome intersticial". El síndrome intersticial (a veces llamado síndrome intersticial-alveolar) puede ser unilateral o bilateral. El hallazgo del síndrome intersticial unilateral reduce el diagnóstico diferencial a cualquiera de los siguientes8: atelectasia temprana, neumonía temprana, neumonitis, contusión pulmonar, infarto pulmonar, enfermedad pleural o neoplasia maligna pulmonar.

El hallazgo del síndrome intersticial bilateral reduce el diagnóstico diferencial a tres categorías generales 8,21: i) edema pulmonar hidrostático (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar con presión negativa, sobrecarga circulatoria asociada a transfusiones); ii) edema pulmonar no hidrostático (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión pulmonar asociada a transfusiones y neumonía bilateral); y iii) fibrosis pulmonar.

El POCUS pulmonar solo generalmente no puede diferenciar entre edema pulmonar hidrostático y no hidrostático con certeza, pero hay algunas pistas ecográficas que hacen que uno sea más probable que el otro 8,21. Los hallazgos ecográficos que apoyan el edema pulmonar hidrostático incluyen los siguientes: (1) líneas B bilaterales homogéneas que comienzan en zonas dependientes y continúan cranealmente, y (2) una superficie pleural lisa con deslizamiento pulmonar preservado globalmente. Los hallazgos que apoyan el edema pulmonar no hidrostático incluyen los siguientes: (1) una distribución heterogénea bilateral de líneas B interpuestas con áreas parenquimatosas de aspecto saludable, (2) superficies pleurales rugosas con consolidaciones subpleurales y/o áreas con pérdida de deslizamiento pulmonar, y (3) consolidaciones parenquimatosas y broncogramas aéreos21 (ver "Consolidación pulmonar" a continuación). Además, cuando se trata de determinar si el edema pulmonar es hidrostático o no hidrostático, agregar POCUS cardíaco a los hallazgos de la ecografía pulmonar puede ser útil22,23. Sin embargo, una discusión completa de POCUS cardíaco en edema pulmonar está más allá del alcance de esta revisión de adquisición de imágenes de POCUS pulmonar y ya ha sido presentada en otros artículos publicados22,23. Finalmente, el POCUS pulmonar es capaz no sólo de detectar la presencia del síndrome intersticial, sino también de monitorear la progresión de la enfermedad y la respuesta a la terapia24.

Patrón de derrame/consolidación pleural
En la ecografía, los derrames pleurales y las consolidaciones pulmonares generalmente coexisten porque la cavidad pleural está limitada en tamaño y normalmente está completamente ocupada por pulmones llenos de aire. Cuando la aireación pulmonar disminuye, se forma una consolidación pulmonar, que generalmente ocupa menos volumen que los pulmones llenos de aire. El espacio restante se rellena típicamente con algún grado de formación de líquido pleural reactivo. La secuencia causal también funciona en la otra dirección; Una acumulación de líquido pleural comprime mecánicamente el pulmón aireado normal, creando una consolidación pulmonar. Por lo tanto, es útil en ecografía para tratar derrames pleurales y consolidaciones pulmonares como fenómenos relacionados.

Derrames pleurales
En las ecografías, un espacio anecoico o hipoecoico entre las pleuras parietal y visceral indica la presencia de derrame pleural (Figura 7; Video 12)2,15. Los derrames pleurales facilitan la propagación del ultrasonido en el tórax y dan como resultado una mejor definición de las estructuras torácicas profundas, como el parénquima pulmonar más profundo y los cuerpos vertebrales. A diferencia del neumotórax, los derrames pleurales tienden a acumularse en las zonas torácicas más dependientes de la gravedad, ya que el líquido es más denso que el parénquima pulmonar. La zona posterior-lateral es la más representativa en un paciente supino2. La apariencia ecográfica del fluido varía un poco dependiendo de la naturaleza del fluido. Mientras que se cree que el líquido transudativo siempre es anecoico, el líquido exudativo puede ser anecoico o hipoecoico. El líquido sanguinolento (es decir, hemotórax) tiene una apariencia variable dependiendo de la agudeza del sangrado. La sangre fresca es típicamente homogéneamente hiperecoica (Video 13; Archivo complementario 1), mientras que la sangre que ha tenido al menos unas pocas horas para asentarse aparece hiperecoica en lugares dependientes de la gravedad, e hipoecoica o anecoica en lugares menos dependientes de la gravedad. El empiema aparece típicamente como líquido heterogéneo, a menudo con restos ("signo de plancton"), en el contexto de la neumonía ipsilateral (Video 14; Expediente complementario 1).

Una imagen típica de un derrame pleural revela una cuña de pulmón atelectático "flotando" en la cavidad torácica llena de líquido (a veces denominada signo de "medusa"), unida caudalmente por el diafragma y el hígado/bazo (Video 7; Expediente complementario 1). Los derrames pequeños pueden "desaparecer" durante la inspiración debido a la expansión pulmonar y el movimiento hacia abajo del diafragma y reaparecer durante la espiración. La imagen en modo M del derrame pleural produce el signo "sinusoide", que consiste en la variación respiratoria del diámetro del espacio pleural lleno de líquido8. El volumen de un derrame de flujo libre se puede estimar mediante múltiples fórmulas. Una fórmula que es relativamente simple y fácil de usar al lado de la cama es Balik's; se explora a un paciente en decúbito supino en la línea axilar posterior para obtener una sección transversal de la base pulmonar con separación pleural visible (ver figura 815). El diámetro máximo (en milímetros) de separación (SEP en la fórmula siguiente) entre la pleura parietal y visceral al final de la espiración se multiplica por 20, dando una estimación del volumen del derrame (en mililitros)24.

Equation 1

Consolidación pulmonar
En el contexto de la ecografía, el término "consolidación pulmonar" se refiere a una amplia gama de condiciones que hacen que una sección del pulmón aparezca como un órgano sólido en el ultrasonido: una apariencia que se ha denominado "hepatización ecográfica". Las consolidaciones pulmonares varían en tamaño desde pequeñas subpleurales hasta grandes lobares. Las consolidaciones subpleurales aparecen en las ecografías como áreas focales de hepatización ecográfica rodeadas en un solo interespacio pulmonar por parénquima pulmonar normal (Figura 915). El límite entre el parénquima pulmonar normal y la consolidación subpleural se ha denominado el "signo de trituración" (Video 15; Archivo complementario 1): una línea hiperecoica irregular ("línea fractal") desde la cual se propagan los artefactos verticales de anillohacia abajo 2 . Los artefactos verticales de anillo hacia abajo del signo de trituración se asemejan a las líneas B, excepto que las líneas B emanan hacia abajo de la línea pleural, mientras que los artefactos verticales del signo de trituración emanan hacia abajo de la parte más profunda de la consolidación subpleural. Mientras que las líneas B pueden ser causadas por cualquier cosa que aumente la densidad pulmonar, los artefactos verticales de anillo hacia abajo de "signos de trituración" indican que el aumento en la densidad pulmonar se debe específicamente a la presencia de una consolidación pulmonar.

El diagnóstico diferencial de las consolidaciones pulmonares es amplio e incluye todo lo siguiente: procesos infiltrativos tardíos (p. ej., neumonía tardía o neoplasia tardía), atelectasia tardía, infarto pulmonar (incluyendo infartos debidos a embolia pulmonar) y contusión pulmonar, entre otros8. A pesar de que la apariencia ecográfica de todas estas condiciones se superpone significativamente, la integración de los hallazgos ecográficos con otros puntos de datos clínicos puede ayudar a reducir aún más el diagnóstico diferencial 8,17. Además, hay un hallazgo ecográfico que se cree que es altamente específico para los procesos infiltrativos: los broncogramas dinámicos de aire (DAB). Los DAB son áreas ecogénicas redondas y puntuales dentro de una consolidación que se mueven durante el ciclo respiratorio (Video 16; Expediente complementario 1). Los DAB indican que los bronquios están permitiendo cierto flujo de aire, lo que sugiere fuertemente que una consolidación está siendo causada por un proceso infiltrativo como la neumonía y no por atelectasia, donde uno esperaría una abolición completa del flujo de aire9. Doppler color, que demuestra el flujo sanguíneo en el área examinada, descarta el infarto pulmonar.

Figure 1
Figura 1: Correlatos externos de cada uno de los cinco lóbulos del pulmón. Tenga en cuenta que los estados patológicos (es decir, pérdida de volumen por taponamiento mucoso ipsilateral y / o atelectasia) y la variabilidad en el hábito corporal pueden causar diferencias sustanciales en la relación entre los puntos de referencia de superficie habituales y las vísceras subyacentes. Tales consideraciones son especialmente imperativas para la realización segura de los procedimientos torácicos y resaltan la importancia de una evaluación de ultrasonido exhaustiva y calificada. Esta imagen fue reimpresa con el permiso del autor15. Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho; RML = lóbulo medio derecho; RLL = lóbulo inferior derecho; LUL = lóbulo superior izquierdo; LLL = lóbulo inferior izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Orientación del escaneo y ubicación anatómica para la vista R1 evaluando el lóbulo superior derecho. Se muestra como una ilustración esquemática (panel izquierdo) y una demostración en un paciente estandarizado (panel derecho). El panel izquierdo fue reimpreso con el permiso del autor15. Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho; RML = lóbulo medio derecho; RLL = lóbulo inferior derecho; LUL = lóbulo superior izquierdo; LLL = lóbulo inferior izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Orientación del escaneo y ubicación anatómica para la vista R2 evaluando el lóbulo medio derecho. Se muestra como una ilustración esquemática (panel izquierdo) y una demostración en un paciente estandarizado (panel derecho). El panel izquierdo fue reimpreso con el permiso del autor15. Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho; RML = lóbulo medio derecho; RLL = lóbulo inferior derecho; LUL = lóbulo superior izquierdo; LLL = lóbulo inferior izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Orientación del escaneo y ubicación anatómica para la vista R3 evaluando el lóbulo inferior derecho. Se muestra como una ilustración esquemática (panel izquierdo) y una demostración en un paciente estandarizado (panel derecho). El panel izquierdo fue reimpreso con el permiso del autor15. Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho; RML = lóbulo medio derecho; RLL = lóbulo inferior derecho; LUL = lóbulo superior izquierdo; LLL = lóbulo inferior izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Hallazgos ecográficos normales esperados al examinar las zonas pulmonares anterior (L1/R1) y anterolateral (L2/R2). Esta cifra fue reimpresa con el permiso del autor15. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6: Ecografía pulmonar con líneas B. En contraste con otros artefactos verticales de anillo hacia abajo observados en la ecografía pulmonar (por ejemplo, el "signo de trituración"), las líneas B tienen las siguientes características ecográficas: (1) comienzan superficialmente en la línea pleural; (2) descienden a la parte más profunda de la pantalla de ultrasonido; (3) borran las líneas A donde se cruzan los dos artefactos; y (4) se ensanchan de superficiales a profundos en la pantalla de ultrasonido. Esta imagen fue reimpresa con el permiso del autor15. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 7
Figura 7: Un derrame pleural grande. Esquema de un derrame pleural grande (panel izquierdo) y una imagen fija de una vista R3 que contiene una consolidación pulmonar dentro de un derrame pleural grande (panel derecho). El panel derecho es una imagen fija obtenida del Video 12. El panel izquierdo fue reimpreso con el permiso del autor15. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 8
Figura 8: Esquema representativo que muestra cómo utilizar la fórmula23 de Balik para estimar el volumen de derrame pleural. La imagen se obtiene comenzando con una L3 o R3 (dependiendo de la ubicación del derrame pleural) y luego girando la sonda de ultrasonido hasta que la marca indicadora apunte anteriormente. Esto requiere una rotación de 90°, en el sentido de las agujas del reloj desde la vista R3 y en sentido contrario a las agujas del reloj desde la vista L3. Esto hace girar la sonda desde el plano coronal del cuerpo (vista L3/R3) hasta el plano transversal del cuerpo. Cuando el paciente llega al final de la espiración, se debe obtener una imagen fija. En la imagen fija resultante, la función de calibrador de la máquina de ultrasonido (línea punteada blanca en la imagen) se puede usar para medir la distancia de separación pleural parietal a visceral en centímetros. Esta distancia de separación se puede ingresar en la fórmula de Balik como el término SEP para estimar el volumen de derrame pleural en mililitros. Esta imagen fue reimpresa con el permiso del autor15. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 9
Figura 9: Esquema que demuestra la apariencia ecográfica típica de una consolidación subpleural. Esta cifra fue reimpresa con el permiso del autor15. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video 1: Los hallazgos normales esperados cuando se investiga la siguiente zona del pulmón con ultrasonido pulmonar: R1. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 2: Los hallazgos normales esperados cuando se investiga la siguiente zona del pulmón con ecografía pulmonar: R2. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 3: Los hallazgos normales esperados cuando se investiga la siguiente zona del pulmón con ecografía pulmonar: R3. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 4: Los hallazgos normales esperados cuando se investiga la siguiente zona del pulmón con ultrasonido pulmonar: L1. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 5: Los hallazgos normales esperados cuando se investiga la siguiente zona del pulmón con ultrasonido pulmonar: L2. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 6: Los hallazgos normales esperados cuando se investiga la siguiente zona del pulmón con ultrasonido pulmonar: L3. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 7: Clips simultáneos de modo de brillo (modo B) y modo de movimiento (modo M) de un neumotórax que demuestran la falta de valor diagnóstico proporcionado por el trazado en modo M. El clip en modo B (arriba) muestra una línea pleural completamente estática, que es consistente con un neumotórax. Cuando se usa el modo M, clásicamente se supone que un neumotórax aparece como un signo continuo de "código de barras" ininterrumpido por cualquier patrón de "orilla del mar". En contraste, cuando se usa el modo M, el hallazgo de un patrón intermitente de "orilla del mar" indicaría la presencia de un "pulso pulmonar", un hallazgo que descarta el neumotórax en el interespacio examinado. Sin embargo, el rastreo del modo M aquí (abajo) muestra un "código de barras" interrumpido intermitentemente por un patrón de "orilla del mar". Esto se debe a que la resolución temporal extremadamente alta del modo M captura un movimiento breve y clínicamente insignificante de la línea pleural y la sonda de ultrasonido entre sí, interrumpiendo el patrón de "código de barras" del neumotórax con un patrón intermitente de "orilla del mar". Como resultado, el modo M aquí en realidad convierte un hallazgo 2D inequívoco de una línea pleural estática en un trazado ambiguo del modo M que es indeterminado para el neumotórax. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 8: Clips pareados obtenidos del hemotórax izquierdo y derecho del mismo paciente. Un transductor lineal de alta frecuencia que muestra lo siguiente: (i) L1 con deslizamiento pulmonar normal y líneas B probables (es decir, neumotórax NO posible en el lugar examinado) y (ii) R2 con ausencia de deslizamiento pulmonar, pulso pulmonar y líneas B (es decir, neumotórax posible en el lugar examinado). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 9: Vista L2 que muestra un punto pulmonar. La presencia de deslizamiento pulmonar que entra y luego se retira completamente de una línea pleural estática. En este clip, se ve el deslizamiento del pulmón entrando desde el lado izquierdo de la pantalla (lado craneal del clip) y representa un pulmón aireado normal que se expande en el espacio del neumotórax durante la inhalación. La línea pleural estática indica la ubicación del neumotórax. Se cree que un punto pulmonar es patognomónico para el neumotórax y se ve en los bordes del neumotórax. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 10: Un ejemplo de un interespacio de costilla que contiene líneas B patológicas: vista R2 que muestra más de tres líneas B. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 11: Un segundo ejemplo de un interespacio costal que contiene líneas B patológicas: vista R2 que muestra grandes líneas B confluentes que ocupan la mayor parte del interespacio. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 12: Vista R3 que contiene una consolidación pulmonar flotando dentro de un derrame pleural grande. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 13: La vista R3 obtuvo un paro pericardíaco en un paciente con hemorragia aguda en un derrame pleural derecho crónico, creando un hemotórax del lado derecho. Esta sangre aguda aparece homogéneamente hiperecoica (brillante) porque aún no ha tenido tiempo de colocarse en capas separadas de plasma (hipoecoico) y celular (hiperecoico). Tenga en cuenta que este clip se obtuvo de manera no estándar (en modo cardíaco con el indicador a la derecha de la pantalla). Haga clic aquí para descargar este video.

Video 14: Vista L3 que demuestra un derrame pleural heterogéneo con escombros que flotan libremente ("signo de plancton"). El líquido pleural que parece heterogéneo en la ecografía es casi siempre exudativo en las pruebas químicas. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 15: Vista L3 que demuestra un "signo de trituración": una línea hiperecoica irregular ("línea fractal") en el centro del parénquima pulmonar desde la cual se propagan artefactos verticales de anillo hacia abajo. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 16: Vista L3 que muestra áreas ecogénicas redondas similares a broncogramas dinámicos de aire (DAB) dentro de una consolidación que se mueven durante el ciclo respiratorio. Los DAB indican que los bronquios están permitiendo cierto flujo de aire, lo que sugiere fuertemente que una consolidación está siendo causada por un proceso infiltrativo como la neumonía y no por atelectasia, donde uno esperaría una abolición completa del flujo de aire. Haga clic aquí para descargar este video.

Video 17: Vista L1 que demuestra el enfisema subcutáneo. El hallazgo durante la ecografía pulmonar de una línea horizontal irregular que impide la visualización de las costillas. Haga clic aquí para descargar este video.

Archivo complementario 1: Imágenes fijas de todos los vídeos. Haga clic aquí para descargar este archivo.

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Discussion

El POCUS de diagnóstico es el uso de ultrasonido al lado de la cama por parte del proveedor de tratamiento primario de un paciente para responder preguntas clínicas. Las preguntas más susceptibles de POCUS de diagnóstico son aquellas que son de naturaleza cualitativa o binaria y que deben responderse más rápido de lo que sería posible o práctico con los servicios consultivos de ultrasonido.

Unos pocos pasos son críticos para la adquisición de imágenes. El primero es la selección de la sonda. Los autores recomiendan que la evaluación inicial se realice utilizando la sonda sectorial. Este tipo de sonda se puede encontrar fácilmente en la mayoría de las máquinas de ultrasonido, es adecuada para la visualización de estructuras superficiales y profundas, y tiene una huella pequeña, lo que permite un posicionamiento óptimo entre las costillas al tiempo que minimiza el sombreado de las costillas. Después de la evaluación inicial, se puede elegir un tipo diferente de sonda en función de los hallazgos preliminares. El segundo paso crítico es el posicionamiento del paciente. Aquí, el examinador debe ser consciente de que el posicionamiento afecta la distribución del contenido pleural y los infiltrados parenquimatosos. Mientras que el aire ocupa las áreas superiores no dependientes, el derrame pleural de flujo libre y el edema pulmonar se distribuyen preferentemente a las regiones dependientes más bajas. Independientemente del posicionamiento seleccionado, los estudios posteriores deben realizarse de la misma manera para una evaluación seriada óptima del paciente. Finalmente, el tercer paso crítico es el almacenamiento de imágenes. Aunque a menudo se descuida en situaciones de emergencia, el almacenamiento de imágenes es crucial por el bien de la documentación, la comparación del curso de la enfermedad y / o la respuesta al tratamiento, y con fines educativos. Los principiantes deben revisar las imágenes adquiridas con ecografistas experimentados para desarrollar técnicas de imagen óptimas y capacidad de diagnóstico. Esto solo se puede hacer si las imágenes adquiridas se han almacenado adecuadamente.

Algunas palabras merecen ser mencionadas con respecto a algunas dificultades comunes con la adquisición de imágenes. Uno de ellos es sonar directamente a través de las costillas en lugar de los espacios de las costillas, lo que conduce a una visualización deficiente de las estructuras pulmonares debido al sombreado acústico. La solución aquí es optimizar la orientación de la sonda en el plano cráneo-caudal para sonar a través del interespacio de la costilla en lugar de la costilla en sí. Otro problema común es la dificultad en la visualización de la anatomía completa de las zonas R3 o L3, incluyendo el diafragma y el hígado / bazo. En este caso, el examinador puede mover la sonda más adelante, incluso más allá de la línea axilar posterior, apuntando ligeramente hacia los cuerpos vertebrales. El examinador debe comenzar cranealmente (alrededor del 5º espacio intercostal, o nivel del pezón) y moverse lentamente caudalmente hasta que el diafragma, el hígado o el bazo aparezcan a la vista. Si se visualiza el riñón, el examinador está tomando imágenes del abdomen y debe traducir (deslizar) la sonda hacia el pecho y repetir el movimiento que acaba de sugerir.

Lung POCUS es ideal para investigar los signos/síntomas de disfunción cardiorrespiratoria, incluidos los siguientes: disnea, taquipnea, hipoxemia, hipercapnia, dolor torácico y/o hipotensión. En este sentido, el desempeño diagnóstico de la ECO pulmonar es superior al de la radiografía de tórax anteroposterior (RT) supina para el diagnóstico de neumotórax, derrame pleural, síndromes pulmonares intersticiales y consolidación alveolar 8,18,25. El POCUS pulmonar también es una alternativa razonable a la tomografía computarizada (TC) de tórax, el estándar de oro diagnóstico para la mayoría de los síndromes respiratorios agudos, debido al menor costo, menor tiempo de respuesta y al hecho de que no requiere transporte del paciente ni emisión de radiación ionizante 2,25.

Sin embargo, se deben mencionar algunas limitaciones del POCUS pulmonar. En primer lugar, la adquisición de imágenes en pacientes con enfisema subcutáneo (SCE) puede ser difícil, ya que las bolsas de aire impiden la transmisión del sonido (Video 17; Expediente complementario 1). Por lo tanto, los pacientes que se encuentran con SCE en la ecografía pulmonar requieren imágenes no ecográficas para determinar si alguna patología se encuentra debajo del aire subcutáneo. En segundo lugar, las patologías pulmonares fuera de las áreas examinadas pueden pasarse por alto fácilmente. Este es especialmente el caso de las áreas profundas/centrales de consolidación o derrames loculados o neumotórax. En tercer lugar, algunos pacientes pueden tener patologías pulmonares complejas (p. ej., neumotórax recurrente, fístulas broncopleurales) y requieren TC para una investigación más exhaustiva. En cuarto lugar, la ecografía pulmonar se limita inherentemente a la evaluación pulmonar y con frecuencia debe complementarse con la evaluación diagnóstica de otros sistemas de órganos involucrados en enfermedades críticas, como las vías respiratorias superiores, el corazón, el abdomen y los riñones, según la presentación y los síntomas del paciente.

Finalmente, una limitación superable de la POCUS pulmonar es la falta de competencia. Al igual que con cualquier técnica de ultrasonido, POCUS de diagnóstico es altamente dependiente del operador y, por lo tanto, propenso a una alta variabilidad entre operadores. Para abordar esta variabilidad, algunas sociedades médicas profesionales han propuesto programas nacionales de capacitación y planes de estudio. Por ejemplo, el Comité Ad Hoc sobre POCUS de la Sociedad Americana de Anestesiólogos recientemente hizo recomendaciones con respecto a un plan de estudios educativo mínimo, sugiriendo que los alumnos realicen el siguiente número mínimo de estudios de capacitación para lograr la competencia en ultrasonido pulmonar: 30 exámenes realizados e interpretados y 20 exámenes interpretados que no necesitan realizarse personalmente26. Otras sociedades médicas profesionales han recomendado números mínimos de capacitación ligeramente diferentes26, por lo que se invita al lector a consultar los currículos POCUS específicos de la especialidad y los requisitos de competencia, que están más allá del alcance de este artículo. A medida que se implementen los estándares de capacitación de estas sociedades específicas de especialidades, es probable que disminuya la variabilidad entre operadores. Además, esperamos que este manuscrito ayude a estandarizar un aspecto del POCUS de diagnóstico: la adquisición de imágenes de ultrasonido pulmonar.

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Disclosures

YB es miembro del Consejo Editorial de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre Ultrasonido en el Punto de Atención y es el Editor de Sección de POCUS para OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Ninguno.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine Philips n/a Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12

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Ecografía pulmonar en el punto de atención en adultos: adquisición de imágenes
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