Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

אולטרסאונד ריאות נקודת טיפול במבוגרים: רכישת תמונה

Published: March 3, 2023 doi: 10.3791/64722
Automatic Translation
1, 2, 3, 1, 3, 3, 1,4
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Department of Anesthesiology, Durham VA

Summary

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) של הריאות מספק תשובות מהירות בתרחישים קליניים המשתנים במהירות. אנו מציגים פרוטוקול יעיל ואינפורמטיבי לרכישת תמונה לשימוש במסגרות טיפול אקוטי.

Abstract

אולטרסאונד מייעץ המבוצע על ידי רדיולוגים לא שימש באופן מסורתי להדמיית הריאות, מכיוון שהטבע מלא האוויר של הריאות מונע בדרך כלל הדמיה ישירה של פרנכימת הריאות. כאשר מראים את פרנכימת הריאות, אולטרסאונד בדרך כלל מייצר מספר ממצאים שאינם אנטומיים. עם זאת, במהלך העשורים האחרונים, ממצאים אלה נחקרו על ידי מטפלים באולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתית (POCUS), אשר זיהו ממצאים שיש להם ערך בצמצום האבחנות המבדילות של תפקוד לב-ריאה. לדוגמה, בחולים עם קוצר נשימה, POCUS ריאות עדיף על רדיוגרפיה בחזה (CXR) לאבחון של pneumothorax, בצקת ריאות, קונסולידציות ריאות, ו effusions pleural. למרות הערך האבחנתי הידוע שלו, השימוש בפוקוס ריאות ברפואה הקלינית נותר משתנה, בין השאר משום שההכשרה בשיטה זו בבתי חולים נותרה לא עקבית. כדי להתמודד עם פער חינוכי זה, סקירה נראטיבית זו מתארת רכישת תמונות POCUS ריאה אצל מבוגרים, כולל מיקום המטופל, בחירת מתמרים, מיקום גשושים, רצף רכישות ואופטימיזציה של תמונות.

Introduction

במהלך העשורים האחרונים, קבלת החלטות וטיפול ליד המיטה הוגברו יותר ויותר על ידי אולטרסאונד נקודתי (POCUS). POCUS הוא השימוש באולטרסאונד לאבחון או הדרכה פרוצדורלית על ידי המטפל העיקרי של המטופל. זאת בניגוד לאולטרסאונד מייעץ, שבו בדיקת האולטרסאונד מתבקשת על ידי המטפל העיקרי של המטופל אך מבוצעת על ידי צוות מומחים נפרד1.

סקירה נראטיבית זו מתמקדת בפוקוס אבחוני של מערכת איברים ספציפית: הריאות. פוקוס אבחוני של הריאות הוכח כיעיל במסגרת הטיפול האקוטי, ומאפשר אבחון של מצבים שעלולים לסכן חיים בתרחישים של כשל נשימתי, הלם, טראומה, כאבים בחזה ומצבים אחרים2. יתר על כן, POCUS ריאות פרוצדורלי משמש כדי להנחות מיקום מחט בבית החזה מלעורי3 תמרוני גיוס ריאות4. עם זאת, למרות חשיבותו הקלינית, מיומנות POCUS ריאתי בקרב רופאים משתנה5, מה שמגביל את השימוש הנכון בשיטה זו. מטרת סקירה זו היא לתאר פרוטוקול רכישת תמונה יעיל בזמן אך יסודי עבור POCUS ריאתי אבחוני במבוגרים ולהמחיש ממצאים חריגים הנפוצים בפרקטיקה הקלינית. השיטה המתוארת כאן אינה מתאימה לתינוקות ותינוקות קטנים. למידע על טכניקות הדמיית POCUS ריאתי ופענוח בקבוצת גיל ספציפית זו, הקורא מוזמן לעיין בספרות ספציפית 6,7.

ישנם פרוטוקולי הדמיה מרובים המתוארים בספרות, המשתנים בין בחינות של ארבע נקודות לבחינות של 28 נקודות בהתאם לכמה זמן פנוי ולאילו שאלות הבחינה מבקשתלענות 8. בעוד שדיוק האבחון עבור פתולוגיות מסוימות עשוי להיות גבוה יותר כאשר נסרקות יותר נקודות, פרוטוקול ממוקד בן שש נקודות מציע פשרה סבירה בין יעילות לדיוק אבחון 2,9,10,11,12.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ו / או הלאומית ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים.

1. הגדרות מכשיר ובחירת בדיקה

הערה: ניתן לבצע פוקוס ריאות עם מספר רב של מתמרים בהתאם לשאלה שיש לענות עליה.

  1. חקירת ריאות שטחית
    1. להערכת חריגות שיש להן ביטויים באופן שטחי (למשל, pneumothorax או הפרעות קו pleural), לבצע POCUS ריאות באמצעות בדיקה ליניארית בתדר גבוה (5-10 MHz), עם אזור מוקד מוגדר בקו pleural. אם בדיקה ליניארית בתדר גבוה אינה זמינה, בצע אולטרסאונד ריאות שטחי באמצעות בדיקה בתדר נמוך (ראה סעיף 1.2), אם כי הרזולוציה המרחבית תהיה נמוכה יותר, מה שמגדיל את הסיכויים לממצאים מעורפלים או קשים לפענוח.
  2. חקירת ריאות עמוקות
    1. השתמש בבדיקת אולטרסאונד בתדר נמוך (≤5 MHz) להערכה של כל דבר עמוק יותר מהממשק של הצדר הקרבי והקודקוד. ודא שלבדיקה בתדר נמוך יש טביעת רגל קטנה מספיק כדי להתאים בין רווחי הצלעות (לדוגמה, מערך קמור, מערך מיקרו-קמור או גשושית קשת סקטור מערך פאזות ליניארי).
      הערה: גשושית קשת סקטור מערך השלבים הליניארי מכונה לעתים קרובות "גשושית מערך פאזות". עם זאת, מונח זה מטעה, מכיוון שכל מתמרי האולטרסאונד המודרניים (כולל בדיקות ליניאריות בתדר גבוה) משתמשים בפאסינג כדי לנווט את קרן האולטרסאונד13,14. לשם הקיצור, גשושית קשת סקטור במערך שלבים ליניארי מכונה "גשושית סקטוריאלית".
    2. הגדר מראש את המכשיר באופן הבא: בטן (או ריאה אם אין אפשרות בטן ), עומק משתנה (6-20 ס"מ, בהתאם למושא העניין), הדמיה הרמונית מושבתת, ומחוון משמאל למסך . בצע את רוב המחקר במצב דו-ממדי (2D), בגווני אפור הנקרא מצב בהירות (מצב B).
      הערה: מצבי אולטרסאונד אחרים, כגון מצב תנועה (מצב M) ודופלר צבע (CD) יכולים מדי פעם לספק מידע נוסף ועשויים לשמש בעת הקרנה למצבים פתולוגיים מסוימים.

2. מיקום המטופל

  1. שכיבה לעומת ישיבה
    1. בצע את המחקרים עם המטופל יושב או שוכב.
  2. תיחום אזורי ההדמיה
    1. חלקו כל המי-בית חזה לשלושה אזורים, מה שמשקף את הסגמנטציה האנטומית של הריאות (איור 1, 15). בחזה השמאלי, התייחסו ללינגולה כאנלוגיה בצד שמאל של האונה האמצעית הימנית.

3. טכניקת סריקה

  1. החל ג'ל אולטרסאונד על המתמר.
  2. סריקת בית החזה הימני
    1. R1: האונה העליונה הימנית (אזור הריאה הקדמית) (איור 2, 15)
      1. מקם את הגשושית בקו האמצעי-קלאוויקולרי במרחבים הבין-קוסטליים 1-3 (ICS). מקם את הבדיקה בכיוון parasagittal, עם סימן מחוון מצביע גולגולתי.
      2. ציר: מרכז על הקו הפלאורלי כך שצללי הצלעות הגולגולתיים והקאודליים נראים בשולי התמונות.
      3. עומק: אם התבנית הדומיננטית היא קווי A (ראו "ממצאי אולטרסאונד ריאה תקינים" בסעיף התוצאות המייצגות) עם ≤ שני קווי B (ראו "ממצאי POCUS ריאה פתולוגיים" בסעיף התוצאות המייצגות), הקטינו את העומק כך שרק קו A אחד יהיה גלוי. אם יש > שלושה קווי B, הגדל את העומק עד שיהיו לפחות שלושה קווי A גלויים.
        הערה: קווי B הם ממצאים היפראקואיים אנכיים הנובעים מהקו הפלאורלי, הופכים רחבים יותר משטחי לעמוק, מגיעים לחלק הנראה העמוק ביותר של מסך האולטרסאונד, ופוגעים בקווי A שבהם שניהם מצטלבים.
      4. רווח כולל: התאם את הרווח עד שהקו הפלאורלי וקווי A נראים כקווים אקוגניים (בהירים) מובהקים והרווחים בין הקו הפלאורלי לקווי A הם היפואקואיים (כהים).
      5. לחץ על רכישה.
    2. R2: האונה האמצעית הימנית (אזור הריאה האנטרו-לטרלי) (איור 3, 15)
      1. מקם את הבדיקה בקו בית השחי הקדמי ב- ICS 4-5. מקם את הגשושית באמצע הדרך בין כיוון parasagittal ו coronal, עם סימן מחוון מצביע גולגולתי.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.1.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.1.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.1.4.
      5. לחץ על רכישה.
    3. R3: אונה תחתונה ימנית (אזור הריאה האחורית-לטרלית) (איור 4, 15)
      1. מקם את הגשושית בקו בית השחי האמצעי-אחורי ב- ICS 5-7. מקם את הגשושית במישור העטרה עם סימן החיווי המצביע על גולגולת.
      2. ציר: מרכז הסרעפת כך שגם המבנה התת-סרעפתי וגם המבנה העל-סרעפתי נראים בו זמנית.
      3. עומק: הגדל את העומק עד שעמוד השדרה התת-סרעפתי גלוי.
      4. רווח כללי: להגדיל את הרווח עד הכבד / הטחול נראה מעט hyperechoic.
      5. לחץ על רכישה.
  3. סריקת בית החזה השמאלי
    1. L1: אונה עליונה שמאלית (אזור הריאה הקדמית)
      1. מיקום בדיקה: ראה שלב 3.2.1.1.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.1.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.1.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.1.4.
      5. לחץ על רכישה.
    2. L2: לינגולה של האונה העליונה השמאלית (אזור הריאה הצידי)
      1. מיקום בדיקה: ראה שלב 3.2.2.1.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.1.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.1.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.1.4.
      5. לחץ על רכישה.
    3. L3: אונה תחתונה שמאלית (אזור ריאות אחורי-לטרלי)
      1. מיקום בדיקה: ראה שלב 3.2.3.1.
      2. ציר: ראה שלב 3.2.3.2.
      3. עומק: ראה שלב 3.2.3.3.
      4. רווח כולל: ראה שלב 3.2.3.4.
      5. לחץ על רכישה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

ממצאים תקינים באולטרסאונד ריאות (וידאו 1, וידאו 2, וידאו 3, וידאו 4, וידאו 5, וידאו 6 וקובץ משלים 1)
בשל הפער הניכר בעכבה האקוסטית בין האוויר בריאות לבין הרקמות השטחיות, בדרך כלל כל אנרגיית האולטרסאונד שמגיעה לממשק של הצדר הקודקודי והקרבי מוחזרת מיד חזרה למתמר האולטרסאונד. כתוצאה מכך, בעומק פרנכימת הריאות, התמונה הנראית על מסך של מכשיר אולטרסאונד מראה בדרך כלל ממצאים שאינם אנטומיים: ממצאים עם מיקומים על מסך האולטרסאונד שאינם תואמים מבנים אנטומיים ברמה זו בגוף16.

יתר על כן, בדיקת הריאות הרגילה משתנה בהתאם להערכת השקפות קדמיות/אנטרו-לטרליות (AAL) (כלומר, L1/R1 ו- L2/R2) או מבט פוסטרו-לטרלי (כלומר, L3/R3). עבור תצוגות AAL, בדיקת האולטרסאונד ממוקמת מעל המרווח בין שתי צלעות במישור הקשת. זה בדרך כלל יוצר תמונה שנקראת "סימן העטלף", המורכבת מהבאים: צלע גולגולתית וצלע קאודלית והצללים הקשורים אליהם, וקו אופקי אקוגני (בהיר) ביניהן שכונה על ידי סונוגרפים "הקו הפלאורלי" (איור 515). בדרך כלל, קו פלאורלי זה הוא ייצוג סונוגרפי של שני מבנים במגע ישיר: הצדר הקודקודי הסטטי והצדר הקרבי הנייד. תנועת הצדר הקרבי במהלך הנשימה היא זו שיוצרת ממצא חזותי דינמי על הקו הפלאורלי הנקרא "הזזה ריאתית": תנועה אופקית בעלת משרעת גדולה בקו הפלאורלי המסונכרנת עם קצב הנשימה של המטופל. יתר על כן, הקו הפלאורלי מראה בדרך כלל גם ממצא דינמי שנקרא "דופק ריאות": משרעת קטנה, תנועה אנכית המסונכרנת עם קצב הלב של המטופל. נוכחותם של דופק ריאתי או הזזה ריאתית מצביעה על כך שבחלל הביניים הנבדק, הצדר הקרבי והקודקודי מנוגדים ישירות זה לזה, ללא אוויר מתערב ביניהם (כלומר, ללא דלקת ריאות). בנוסף, החלקת ריאות (כאשר קיימת) מצביעה על כך שהחלק הנבדק של הריאה מונשם, בעוד שדופק ריאתי אינו מספק מידע האם אזור נבדק בריאה מונשםאו לא מונשם 2,16.

בתצוגות הריאה של AAL, ממצא נורמלי נוסף הוא נוכחות של קווי A. קווי A הם קווים אופקיים אקוגניים (בהירים) על מסך האולטרסאונד והם תוצרי הדהוד של הקו הפלאורלי. תוצרי הדהוד מופיעים כסדרה של קווים אופקיים במרווחים שווים ומיוצרים כאשר אנרגיית אולטרסאונד קופצת שוב ושוב הלוך ושוב בין שני מחזירי אור אקוסטיים חזקים (במקרה זה בין מתמר האולטרסאונד לקו הפלאורלי). קווי A, בדומה לחפצי הדהוד אחרים, הם ממצאים שאינם אנטומיים; אין מבנה בגוף המתאים לקווי A בעומק שבו מופיעים קווי A על מסך האולטרסאונד. לקווי A כשלעצמם אין ערך אבחוני ויש לפרש אותם בהקשר של האם הקו הפלאורלי פעיל או סטטי. בנוכחות קו פלאורלי פעיל (כלומר, בנוכחות הזזה ריאתית ו/או דופק ריאתי), נוכחות קווי A וללא קווי B (ראה "ממצאי POCUS ריאה פתולוגיים") מצביעה על כך שפרנכימת הריאה במיקום הנבדק נקייה מנוזלים או פיברוזיס 2,16. לפיכך, בדיקת הריאות הרגילה של AAL מראה את קבוצת הממצאים הבאה: i) צלעות גולגולתיות וקאודליות עם צללי הצלעות הקשורים אליהן; 2) קו פלאורלי פעיל עם החלקת ריאות ודופק ריאה בין הצלעות; iii) נוכחות קווי A ללא קווי B עמוקים לקו הפלאורלי (ראה "ממצאי POCUS ריאה פתולוגיים").

בתצוגות AAL, ניתן להשתמש במצב M כדי להגדיל את הרזולוציה הטמפורלית של הסריקה. עם זאת, בהתאם להנחיות אולטרסאונד ריאות קיימות, מצב M אינו חלק נדרש מרצף בדיקת POCUS ריאות8. יתר על כן, מצב M יכול לעתים קרובות להיות מאתגר יותר לפרש מאשר אולטרסאונד דו-ממדי קונבנציונלי. הסיבה לכך היא שהרזולוציה הטמפורלית של מצב M גבוהה כל כך, שכל תנועה קלה של המתמר או של גוף המטופל ביחס זה לזה יכולה להמיר את התמונה דמוית ה"ברקוד" הצפויה בפנאומוטורקס לתמונה דמוית "חוף ים" הנראית בריאה רגילה (וידאו 7; קובץ משלים 1). עם זאת, מצב M עשוי להיות שימושי במצבים מסוימים, כגון כאשר קשה להעריך נשימה רדודה מהירה באמצעות אולטרסאונד דו-ממדי בלבד.

בהשוואה לתצוגות POCUS ריאה AAL, הממצאים הנורמליים הצפויים שונים במבט על ריאות פוסטרו-לטרליות (PL) (R3/L3). ראשית, בניגוד להשקפות AAL הקשת, השקפות PL מתקבלות במישור העטרה. שנית, אנטומיה המטרה שונה; בעוד שתצוגות AAL מתמקדות במבנים שטחיים יחסית (כלומר, הקו הפלאורלי ומה שנמצא מיד עמוק לקו זה), תצוגות PL נועדו לסנן פתולוגיה עמוקה יותר בגוף (למשל, השתפכות פלאורלית וקונסולידציות ריאה), ולכן דורשות הדמיה של ציוני דרך עמוקים יותר. ציוני הדרך העמוקים שיש לראות בתצוגות PL הם: (1) הסרעפת; (2) המרחב העל-סרעפתי; ו-(3) עמוד השדרה התת-סרעפתי. בדרך כלל, למבנים לעיל יש את ההתנהגות הבאה: (1) דיאפרגמות המי דו-צדדיות נעות בצורה קאודלית במהלך השראה וגולגולת במהלך נשיפה; (2) החלל העל-סרעפתי מכיל שילוב של צלליות צלעות וקווי A; ו-(3) עמוד השדרה התת-סרעפתי גלוי, אך עמוד השדרה העל-סרעפתי לא. ההפרה של כל אחד מדפוסים אלה אינה תקינה, כפי שיוסבר להלן (ראה "ממצאי POCUS ריאה פתולוגיים").

ממצאים פתולוגיים של POCUS ריאות
היעדר החלקת ריאות
היעדר החלקת ריאות בחלל נתון יכול להיגרם על ידי כל אחד מהבאים: i) חוסר זרימת אוויר למקטע הריאה הנבדק במהלך הבדיקה (למשל, bradypnea, תקע רירי, אינטובציה קונטרלטרלית mainstem, או bleb אמפיזמטי מאוורר היטב); ii) הידבקויות בין הצדרים הקודקודיים והקרביים, מניעת תנועה פלאורלית ויסצרלית תקינה; או iii) דלקת ריאות.

דלקת ריאות
דלקת ריאות היא, מעצם הגדרתה, נוכחות של אוויר בין הצדר הקודקודי והקרביים. מכיוון שהאוויר מחזיר למעשה את כל אנרגיית האולטרסאונד בחזרה למתמר, פנאומוטורקס חוסם את ההדמיה של מבנים שנמצאים עמוק אליו (למשל, הצדר הקרבי ופרנכימת הריאות). עם זאת, מבנים שטחיים pneumothorax גלויים, כגון הצדר הקודקוד. מאז הצדר הקודקוד אינו זז במהלך מחזור הנשימה, משמעות הדבר היא כי pneumothorax מופיע על אולטרסאונד פשוט כמו קו pleural סטטי. באופן ספציפי, pneumothorax חשוד במרווח צלעות נתון כאשר אחד מסוגל לדמיין קו pleural ויש היעדר של כל הדברים הבאים: (1) הזזה ריאות, (2) דופק ריאות, ו (3) פתולוגיה parenchymal ריאות (למשל, קווי B או קונסולידציה/אפפוזיה; ראה סעיפים הבאים)8. קו פלאורלי ללא החלקת ריאה, ללא דופק ריאתי וללא סימנים לפתולוגיה ריאתית עמוקה יותר מרמז מאוד על דלקת ריאות (וידאו 8; קובץ משלים 1), במיוחד כאשר האזור הנבדק מתועד כסובל מהחלקה ריאתית לאחרונה. עם זאת, היעדר הסימנים האחרונים עשוי לקרות גם במספר תנאים מלבד pneumothorax17. לדוגמה, האבחנה החיובית השגויה של פנאומוטורקס עם POCUS ריאות דווחה במחלת ריאות חסימתית כרונית חמורה, בולות אמפיזמטיות והידבקויות פלאורליות18. יש לציין כי נוכחותו של כל אחד משלושת הממצאים (כלומר, החלקת ריאות, קווי B או דופק ריאתי) שוללת למעשה דלקת ריאות באזור הריאה שנחקר17,19.

הממצא היחיד שנחשב פתוגנומוני לדלקת ריאות הוא "נקודת הריאה", כאשר רואים החלקת ריאות נכנסת ואז נסוגה לחלוטין מקו פלאורלי סטטי לחלוטין (וידאו 9; קובץ משלים 1)8. ניתן לדמיין נקודות ריאה בקצוות של pneumothorax, שבו הקו pleural סטטי מזהה את החלק של interspace הצלעות תפוס על ידי pneumothorax, ואת הריאה מחליק מזהה את הריאה הרגילה באופן זמני להחליף את pneumothorax במהלך שאיפה. יש לציין כי לא ניתן לראות נקודת ריאה בשני סוגים לפחות של פנאומוטורקס: (1) דלקת ריאות ממוקדת, ו-(2) פנאומוטורקס מתח חמור. במקרה הראשון, המיקום הקבוע של הפנאומוטורקס עלול לגרום לכך שהפנאומוטורקס יוחמץ לחלוטין על ידי בדיקת POCUS ריאתית ממוקדת המכסה רק שלושה אזורים לכל ההמיטורקס. במקרה האחרון, לא ניתן לראות נקודת ריאה אם הלחץ התוך-לומינלי של הפנאומוטורקס גבוה מלחץ השיא בנאדיות, מה שמונע מהריאה להתרחב לחלל הפנאומוטורקס אפילו לזמן קצר.

יש לחפש תחילה פנאומוטורקס באזורי הריאה העליונים שאינם תלויים: האזורים הקדמיים בחולה שכיבה - מכיוון שהאוויר פחות צפוף מרקמת הריאה. מבחינת בחירת מתמרים, ניתן לבצע בדיקות סקר לדלקת ריאות עם מתמרים שונים החל מתדירות נמוכה ועד גבוהה. עם זאת, אם מתמרים בתדר נמוך מספקים נתונים מעורפלים על נוכחות/היעדר דלקת ריאות, מעבר למתמר בתדר גבוה יכול לשפר את איכות התמונה על ידי הצעת רזולוציה מרחבית טובה יותר של הקו הפלאורלי הממוקם באופן שטחי.

למיטב ידיעתנו, אין ראיות שפורסמו לכך שהוספת מצב M לאולטרסאונד דו-ממדי משפרת באופן מדיד את היכולת לאבחן דלקת ריאות. יתר על כן, ההנחיות הזמינות היחידות לגבי אולטרסאונד ריאות רק מכירות בכך שניתן להשתמש במצב M באולטרסאונד ריאות אך אינן מספקות המלצה שיש להשתמש בו בכלל8. בהתבסס על הספרות שפורסמה ועל הניסיון שלנו בביצוע POCUS ריאות, למחברי כתב היד הזה יש דעות שונות לגבי האם למצב M יש ערך בעת הקרנה לדלקת ריאות. כמה מחברים מצאו כי הרזולוציה הטמפורלית הגבוהה של מצב M מועילה במצב של טכיפניאה חמורה, שבה נשימה רדודה מקשה על סינון החלקה של ריאות באמצעות אולטרסאונד דו-ממדי בלבד. לעומת זאת, מחברים אחרים מצאו את מצב M כבעייתי בגלל נטייתו ליצור נתונים מעורפלים. באופן ספציפי, אם רוצים להשתמש במצב M, ההוראה הקלאסית היא שהחלת מצב M על חלל ריאה נקי מדלקת ריאות צריכה ליצור "סימן חוף ים": או סימן חוף ים רציף כאשר מצב M מתקבל במהלך החלקת ריאות, או סימן חוף ים לסירוגין כאשר מצב M מתקבל במהלך דופק ריאות2. יתר על כן, הוראת POCUS הריאה הקלאסית היא שכאשר מצב M מוחל על מרחב המכיל דלקת ריאות, מעקב מצב M צריך ליצור "סימן ברקוד" רצוף2. עם זאת, הרזולוציה הטמפורלית הגבוהה של מצב M פירושה שכל תזוזה קלה של מתמר האולטרסאונד ורקמות המטופל ביחס זה לזה יוצרת לעתים קרובות תבנית מצב M של סימן חוף ים לסירוגין, אשר קוטעת את הברקוד במקרים של דלקת ריאות אמיתית (וידאו 7; קובץ משלים 1). עבור משתמשים שמוצאים את מצב M בעייתי ומעוניינים להימנע משימוש בו בעת בדיקת דלקת ריאות, שני השלבים הבאים יכולים לסייע בפתרון ממצאים דו-ממדיים מעורפלים: (1) מעבר מתדר בתדר נמוך למתמר בתדר גבוה, ו-(2) סריקת מרחבי ריאות סמוכים נוספים כדי לוודא שדפוס המרמז על דלקת ריאות קיים מעבר למרחב בין-מרווח יחיד.

לסיכום, האבחנה של דלקת ריאות עם POCUS היא (1) חשודה על ידי אובדן בו זמנית של החלקת ריאות, קווי B, ודופק ריאות (ראיות עקיפות) ו (2) אושרה על ידי הדגמה של נקודת הריאה (עדות ישירה עם 100% ספציפיות)8.

תסמונת אינטרסטיציאלית
"תסמונת אינטרסטיציאלית" הוא מונח ייחודי לסונוגרפיית ריאות המתייחס למצב פתולוגי שבו POCUS חושף את נוכחותה של לפחות צלע אחת interspace המכילה קווי B פתולוגיים8. קווי B הם חפצים אנכיים טבעתיים (הדהוד). בניגוד לסוגים אחרים של ממצאים טבעתיים אנכיים שניתן לראות עם POCUS ריאות, לקווי B יש גם את התכונות הברורות הבאות: (1) הם מתחילים באופן שטחי בקו הפלאורלי; (2) הם יורדים לחלק העמוק ביותר של מסך האולטרסאונד; (3) הם מבטלים את קווי A שבהם מצטלבים שני החפצים; ו-(4) הם מתרחבים משטחי לעמוק על מסך האולטרסאונד (איור 6, 15). קו B דק אחד או שניים לכל מרחב צלעות נחשבים בטווח הנורמלי. עם זאת, קווי B נחשבים פתולוגיים כאשר מרחב צלעות מכיל אחד מהבאים: (1) שלוש שורות B או יותר (וידאו 10; קובץ משלים 1) או (2) קו B גדול התופס את רוב המרחב הבין-מרווח (וידאו 11; קובץ משלים 1) 20.

מבחינה פיזית, הממצא הסונוגרפי של קווי B נוצר כאשר האינטרסטיציום הדק בדרך כלל של הריאה מלא בצפיפות כלשהי, כגון נוזל או פיברוזיס. ככל שצפיפות הריאה עולה בחלל צלעות נתון, מספר קווי B גדל עד שבסופו של דבר, קווי B הופכים למשתלבים (למשל, כאשר בצקת אינטרסטיציאלית מתפתחת לבצקת בנאדיות)20.

נוכחותם של קווי B פתולוגיים בכל מרחב צלעות מצביעה על נוכחות של "תסמונת אינטרסטיציאלית". תסמונת אינטרסטיציאלית (המכונה לפעמים תסמונת interstitial-alveolar) יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית. הממצא של תסמונת אינטרסטיציאלית חד צדדית מצמצם את האבחנה המבדלת לכל אחדמ-8 הבאים: אטלקטזיס מוקדם, דלקת ריאות מוקדמת, דלקת ריאות, חבלה ריאתית, אוטם ריאתי, מחלה פלאורלית או ממאירות ריאות.

הממצא של תסמונת אינטרסטיציאלית דו-צדדית מצמצם את האבחנה המבדלת לשלוש קטגוריות כלליות 8,21: i) בצקת ריאות הידרוסטטית (למשל, אי ספיקת לב, בצקת ריאות בלחץ שלילי, עומס דם הקשור לעירוי); ii) בצקת ריאות לא הידרוסטטית (למשל, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, פגיעה ריאתית הקשורה לעירוי ודלקת ריאות דו-צדדית); ו-3) פיברוזיס ריאתי.

POCUS ריאות לבדו בדרך כלל אינו מסוגל להבדיל בוודאות בין בצקת ריאות הידרוסטטית ולא הידרוסטטית, אך ישנם כמה רמזים סונוגרפיים שהופכים אחד סביר יותר מאשר השני 8,21. ממצאים סונוגרפיים התומכים בבצקת ריאות הידרוסטטית כוללים: (1) קווי B דו-צדדיים הומוגניים המתחילים באזורים תלויים וממשיכים באופן גולגולתי, ו-(2) משטח פלאורלי חלק עם החלקת ריאות שהשתמרה גלובלית. ממצאים התומכים בבצקת ריאות לא הידרוסטטית כוללים: (1) התפלגות הטרוגנית דו-צדדית של קווי B המשולבים עם אזורים פרנכימליים בריאים למראה, (2) משטחים פלאורליים מחוספסים עם קונסולידציות תת-פלאורליות ו/או אזורים עם אובדן הזזה ריאתית, ו-(3) קונסולידציות פרנכימליות וברונכוגרמות אוויר21 (ראו "איחוד ריאות" להלן). בנוסף, כאשר מנסים לקבוע אם בצקת ריאות היא הידרוסטטית או לא הידרוסטטית, הוספת POCUS לב לממצאי אולטרסאונד הריאה יכולה להיות שימושית22,23. עם זאת, דיון מלא על POCUS לב בצקת ריאות הוא מעבר להיקף של סקירה זו של רכישת תמונה POCUS ריאות וכבר הוצג במאמרים אחרים שפורסמו22,23. לבסוף, POCUS ריאות מסוגל לא רק לבדוק נוכחות של תסמונת interstitial אלא גם של מעקב אחר התקדמות המחלה ותגובה לטיפול24.

דפוס פיזור/איחוד פלאורלי
באולטרסאונד, השתפכות פלאורלית וקונסולידציות ריאות מתרחשות בדרך כלל יחד מכיוון שחלל הפלאורלי מוגבל בגודלו ובדרך כלל תפוס במלואו על ידי ריאות מלאות אוויר. כאשר אוורור הריאה פוחת, נוצרת התגבשות ריאות, אשר בדרך כלל תופסת פחות נפח מאשר הריאות מלאות האוויר. החלל הנותר מתמלא בדרך כלל על ידי מידה מסוימת של היווצרות נוזל פלאורלי תגובתי. הרצף הסיבתי פועל גם בכיוון השני; הצטברות של נוזל פלאורלי דוחסת באופן מכני את הריאה המאווררת הרגילה, ויוצרת איחוד ריאות. לפיכך, זה שימושי בסונוגרפיה לטיפול השתפכות pleural ו קונסולידציות ריאות כמו תופעות קשורות.

השתפכות פלאורלית
באולטרסאונד, רווח אנאקואי או היפואקואי בין הצדר הקודקודי והקרבי מצביע על נוכחות של התפשטות פלאורלית (איור 7; וידאו 12)2,15. השתפכות פלאורלית מקלה על התפשטות האולטרסאונד בחזה, ומביאה להגדרה טובה יותר של מבני החזה העמוקים, כגון פרנכימה ריאתית עמוקה יותר וגופי חוליות. בניגוד לדלקת ריאות, השתפכות פלאורלית נוטה להצטבר באזורי בית החזה התלויים ביותר בכוח הכבידה, מכיוון שהנוזל צפוף יותר מהפרנכימה של הריאות. האזור האחורי-צדדי הוא המייצג ביותר בחולה שכיבה2. המראה הסונוגרפי של הנוזל משתנה מעט בהתאם לאופי הנוזל. בעוד נוזל טרנסודטיבי נחשב תמיד להיות anechoic, נוזל exudative יכול להיות anechoic או hypoechoic. נוזל דמי (כלומר, hemothorax) יש מראה משתנה בהתאם לחדות הדימום. דם טרי הוא בדרך כלל היפראקואי הומוגני (וידאו 13; קובץ משלים 1), בעוד שדם שהיה לו לפחות כמה שעות לשקוע נראה היפראקואי במקומות תלויי כבידה, והיפואקואי או אנאקואי במקומות פחות תלויי כבידה. אמפימה מופיעה בדרך כלל כנוזל הטרוגני, לעתים קרובות עם פסולת ("סימן פלנקטון"), במצב של דלקת ריאות איפסילטרלית (וידאו 14; קובץ משלים 1).

תמונה טיפוסית של התפשטות פלאורלית חושפת טריז של ריאה אטאלקטית "צפה" בחלל החזה מלא הנוזל (המכונה לעתים סימן "מדוזות"), קשורה באופן קאודלי על ידי הסרעפת והכבד/הטחול (סרטון 7; קובץ משלים 1). עירויים קטנים עשויים "להיעלם" במהלך ההשראה עקב התרחבות הריאות והתנועה כלפי מטה של הסרעפת ולהופיע שוב במהלך התפוגה. הדמיה במצב M של השתפכות pleural מייצרת את סימן "sinusoid", אשר מורכב וריאציה נשימתית של קוטר החלל pleural מלא נוזל8. ניתן להעריך את נפח ההיתוך הזורם בחופשיות על ידי נוסחאות מרובות. נוסחה פשוטה יחסית וקלה לשימוש ליד המיטה היא של בליק; חולה שכיבה נסרק בקו האחורי של בית השחי כדי לקבל חתך רוחבי של בסיס הריאה עם הפרדה פלאורלית נראית לעין (ראה איור 8, 15). הקוטר המרבי (במילימטרים) של ההפרדה (SEP בנוסחה להלן) בין הצדר הקודקודי והצדר הקרבי בסוף התפוגה מוכפל ב -20, נותן הערכה של נפח ההיתוך (במיליליטרים)24.

Equation 1

איחוד ריאות
בהקשר של סונוגרפיה, המונח "איחוד ריאות" מתייחס למגוון רחב של מצבים הגורמים לחלק מהריאה להיראות כמו איבר מוצק באולטרסאונד: מראה שזכה לכינוי "הפטיזציה סונוגרפית". קונסולידציות ריאות משתנות בגודלן מאלו תת-פלאורליות קטנות לאלה לובריות גדולות. קונסולידציות תת-פלאורליות מופיעות באולטרסאונד כאזורים מוקדיים של הפטיזציה סונוגרפית המוקפים בחלל ריאה יחיד על ידי פרנכימה ריאתית רגילה (איור 9, 15). הגבול בין פרנכימת הריאה הרגילה לבין הקונסולידציה התת-פלאורלית זכה לכינוי "סימן הגרוס" (סרטון 15; קובץ משלים 1): קו היפראקואי לא סדיר ("קו פרקטלי") שממנו מתפשטים ממצאים אנכיים טבעתיים2. הממצאים הטבעתיים האנכיים של סימן הגריסה דומים לקווי B, אלא שקווי B נובעים מטה מהקו הפלאורלי, ואילו הממצאים האנכיים של סימן הגריסה נובעים מטה מהחלק העמוק ביותר של ההתגבשות התת-פלאורלית. בעוד שקווי B יכולים להיגרם על ידי כל דבר שמגביר את צפיפות הריאות, הממצאים הטבעתיים האנכיים של "סימני גרוס" מצביעים על כך שהעלייה בצפיפות הריאות נובעת במיוחד מנוכחות של איחוד ריאות.

האבחנה המבדלת של קונסולידציות ריאה היא רחבה וכוללת את כל אלה: תהליכי חדירה מאוחרים (למשל, דלקת ריאות מאוחרת או ניאופלזיה מאוחרת), אטלקטזיס מאוחר, אוטם ריאתי (כולל אוטם עקב תסחיף ריאתי) וחבלה ריאתית, בין היתר8. למרות שמראה האולטרסאונד של כל המצבים הללו חופף באופן משמעותי, השילוב של ממצאי האולטרסאונד עם נתונים קליניים אחרים יכול לעזור לצמצם את האבחנה המבדלתעוד 8,17. בנוסף, יש ממצא סונוגרפי אחד שנחשב ספציפי מאוד לתהליכי חדירה: ברונכוגרמות אוויר דינמיות (DABs). DABs הם אזורים אקוגניים עגולים דמויי נקודה בתוך קונסולידציה הנעים במהלך מחזור הנשימה (וידאו 16; קובץ משלים 1). DABs מצביעים על כך שהסימפונות מאפשרים זרימת אוויר מסוימת, מה שמרמז מאוד על כך שאיחוד נגרם על ידי תהליך חדירה כגון דלקת ריאות ולא על ידי אטלקטזיס, שם ניתן היה לצפות לביטול מוחלט של זרימת האוויר9. דופלר צבע, המדגים זרימת דם באזור הנבדק, שולל אוטם ריאתי.

Figure 1
איור 1: קורלציות חיצוניות של כל אחת מחמש האונות של הריאה. שימו לב שמצבים פתולוגיים (כלומר, אובדן נפח כתוצאה מחיבור רירית איפסילטרלית ו/או אטלקטזיס) ושונות בהביטוס הגוף יכולים לגרום להבדלים משמעותיים בקשר בין ציוני דרך רגילים על פני השטח לבין הקרביים שמתחתיו. שיקולים אלה חיוניים במיוחד לביצוע בטוח של הליכי בית החזה ומדגישים את החשיבות של הערכת אולטרסאונד יסודית ומיומנת. תמונה זו הודפסה מחדש באישור המחבר15. קיצורים: RUL = אונה עליונה ימנית; RML = אונה אמצעית ימנית; RLL = האונה התחתונה הימנית; LUL = אונה עליונה שמאלית; LLL = אונה תחתונה שמאלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: כיוון סריקה ומיקום אנטומי עבור תצוגת R1 המעריכה את האונה העליונה הימנית. מוצג כאיור סכמטי (פאנל שמאלי) והדגמה על מטופל סטנדרטי (פאנל ימני). הלוח השמאלי הודפס מחדש באישור המחבר15. קיצורים: RUL = אונה עליונה ימנית; RML = אונה אמצעית ימנית; RLL = האונה התחתונה הימנית; LUL = אונה עליונה שמאלית; LLL = אונה תחתונה שמאלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: כיוון סריקה ומיקום אנטומי עבור תצוגת R2 המעריכה את האונה האמצעית הימנית. מוצג כאיור סכמטי (פאנל שמאלי) והדגמה על מטופל סטנדרטי (פאנל ימני). הלוח השמאלי הודפס מחדש באישור המחבר15. קיצורים: RUL = אונה עליונה ימנית; RML = אונה אמצעית ימנית; RLL = האונה התחתונה הימנית; LUL = אונה עליונה שמאלית; LLL = אונה תחתונה שמאלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 4
איור 4: כיוון סריקה ומיקום אנטומי עבור תצוגת R3 המעריכה את האונה התחתונה הימנית. מוצג כאיור סכמטי (פאנל שמאלי) והדגמה על מטופל סטנדרטי (פאנל ימני). הלוח השמאלי הודפס מחדש באישור המחבר15. קיצורים: RUL = אונה עליונה ימנית; RML = אונה אמצעית ימנית; RLL = האונה התחתונה הימנית; LUL = אונה עליונה שמאלית; LLL = אונה תחתונה שמאלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 5
איור 5: ממצאים סונוגרפיים נורמליים צפויים בעת בחינת אזורי הריאה הקדמיים (L1/R1) והאנטרו-לטרליים (L2/R2). נתון זה הודפס מחדש באישור המחבר15. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 6
איור 6: אולטרסאונד ריאות עם קווי B. בניגוד לממצאים טבעתיים אנכיים אחרים הנראים באולטרסאונד ריאות (למשל, "סימן הגרוס"), לקווי B יש את המאפיינים הסונוגרפיים הבאים: (1) הם מתחילים באופן שטחי בקו הפלאורלי; (2) הם יורדים לחלק העמוק ביותר של מסך האולטרסאונד; (3) הם מבטלים את קווי A שבהם מצטלבים שני החפצים; ו-(4) הם מתרחבים משטחי לעמוק על מסך האולטרסאונד. תמונה זו הודפסה מחדש באישור המחבר15. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 7
איור 7: התפשטות פלאורלית גדולה. סכמטי של התפשטות פלאורלית גדולה (פאנל שמאלי) ותמונת סטילס של תצוגת R3 המכילה איחוד ריאות בתוך התפשטות פלאורלית גדולה (פאנל ימני). הפאנל הימני הוא תמונת סטילס שהתקבלה מסרטון 12. הלוח השמאלי הודפס מחדש באישור המחבר15. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 8
איור 8: סכמה מייצגת המראה כיצד להשתמש בנוסחה23 של בליק כדי להעריך את נפח ההיתוך הפלאורלי. התמונה מתקבלת על ידי התחלה עם L3 או R3 (בהתאם למיקום של התפשטות pleural) ולאחר מכן סיבוב הבדיקה אולטרסאונד עד סימן מחוון מצביע קדימה. לשם כך נדרש סיבוב של 90°, בכיוון השעון מתצוגת R3 ונגד כיוון השעון מתצוגת L3. פעולה זו מסובבת את הגשושית ממישור העטרה של הגוף (מבט L3/R3) למישור הרוחבי של הגוף. כאשר המטופל מגיע לתפוגה הסופית, יש לקבל תמונת סטילס. בתמונת הסטילס המתקבלת, פונקציית הקליפר של מכשיר האולטרסאונד (קו לבן מקווקו בתמונה) יכולה לשמש למדידת מרחק ההפרדה הפלאורלית הקודקודית לקרבית בסנטימטרים. לאחר מכן ניתן להזין מרחק הפרדה זה לנוסחת בליק כמונח SEP להערכת נפח ההיתוך הפלאורלי במיליליטרים. תמונה זו הודפסה מחדש באישור המחבר15. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 9
איור 9: סכמטי המדגים את המראה הסונוגרפי האופייני של קונסולידציה תת-פלאורלית. נתון זה הודפס מחדש באישור המחבר15. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

וידאו 1: הממצאים הנורמליים הצפויים כאשר האזור הבא של הריאה נחקר עם אולטרסאונד ריאות: R1. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 2: הממצאים הנורמליים הצפויים כאשר האזור הבא של הריאה נחקר עם אולטרסאונד ריאות: R2. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 3: הממצאים הנורמליים הצפויים כאשר האזור הבא של הריאה נחקר עם אולטרסאונד ריאות: R3. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 4: הממצאים הנורמליים הצפויים כאשר האזור הבא של הריאה נחקר עם אולטרסאונד ריאות: L1. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 5: הממצאים הנורמליים הצפויים כאשר האזור הבא של הריאה נחקר עם אולטרסאונד ריאות: L2. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 6: הממצאים הנורמליים הצפויים כאשר האזור הבא של הריאה נחקר עם אולטרסאונד ריאות: L3. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 7: קטעי וידאו של מצב בהירות בו-זמני (מצב B) ומצב תנועה (מצב M) של דלקת ריאות המדגימים את היעדר הערך האבחנתי המסופק על ידי מעקב מצב M. קליפ מצב B (למעלה) מראה קו פלאורלי סטטי לחלוטין, אשר עקבי עם pneumothorax. בעת שימוש במצב M, באופן קלאסי pneumothorax אמור להופיע כסימן "ברקוד" רציף ללא הפרעה על ידי כל דפוס "חוף הים". לעומת זאת, בעת שימוש במצב M, ממצא של דפוס "חוף ים" לסירוגין יצביע על נוכחות של "דופק ריאה", ממצא השולל דלקת ריאות בחלל הנבדק. עם זאת, מעקב מצב M כאן (למטה) מראה "ברקוד" שנקטע לסירוגין על ידי דפוס "חוף הים". הסיבה לכך היא שהרזולוציה הטמפורלית הגבוהה ביותר של M-mode לוכדת תנועה קצרה וחסרת משמעות קלינית של הקו הפלאורלי ובדיקת האולטרסאונד ביחס זה לזה, וקוטעת את דפוס ה"ברקוד" של הפנאומוטורקס עם דפוס "חוף ים" לסירוגין. כתוצאה מכך, מצב M כאן למעשה הופך ממצא דו-ממדי חד משמעי של קו פלאורלי סטטי למעקב דו-משמעי במצב M שאינו מוגדר עבור פנאומוטורקס. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 8: סרטונים זוגיים שהתקבלו מההמוטורקס השמאלי והימני של אותו חולה. מתמר ליניארי בתדר גבוה המראה את הדברים הבאים: (i) L1 עם החלקת ריאות תקינה וקווי B סבירים (כלומר, pneumothorax לא אפשרי במיקום הנבדק) ו- (ii) R2 עם היעדר החלקת ריאות, דופק ריאה וקווי B (כלומר, pneumothorax אפשרי במיקום הנבדק). אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 9: תצוגת L2 המציגה נקודת ריאה. נוכחות של ריאה מחליקה להיכנס ולאחר מכן לסגת לחלוטין מקו pleural סטטי אחרת. בסרטון זה, הריאה מחליקה נראית נכנסת מצד שמאל של המסך (הצד הגולגולתי של הקליפ) ומייצגת ריאה מאווררת רגילה המתרחבת לחלל הפנאומוטורקס במהלך השאיפה. הקו הפלאורלי הסטטי מציין את המיקום של pneumothorax. נקודת ריאה נחשבת פתוגנומונית עבור pneumothorax והוא נראה בשולי pneumothorax. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 10: דוגמה למרחב צלעות המכיל קווי B פתולוגיים: תצוגת R2 המציגה יותר משלושה קווי B. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 11: דוגמה שנייה למרחב צלעות המכיל קווי B פתולוגיים: תצוגת R2 המציגה קווי B גדולים ומשתלבים התופסים את רוב האינטרספייס. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 12: תצוגת R3 המכילה איחוד ריאות צף בתוך התפשטות פלאורלית גדולה. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 13: תצוגת R3 השיג דום פרי-לבבי בחולה שנמצא שיש לו דימום חריף לתוך עירוי פלאורלי ימני כרוני, מה שיוצר המות'רקס בצד ימין. דם חריף זה נראה הומוגני hyperechoic (בהיר) כי זה עדיין לא היה זמן לשכבות פלזמה נפרדת (hypoechoic) ותאים (hyperechoic). שים לב כי קליפ זה התקבל בצורה לא סטנדרטית (במצב לב עם מחוון בצד ימין של המסך). אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 14: תצוגת L3 המדגימה התפשטות פלאורלית הטרוגנית עם פסולת צפה חופשית ("סימן פלנקטון"). נוזל פלאורלי שנראה הטרוגני באולטרסאונד הוא כמעט תמיד אקסודטיבי בבדיקות כימיות. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 15: תצוגת L3 המדגימה "סימן גרוס": קו היפראקואי לא סדיר ("קו פרקטלי") באמצע פרנכימת הריאה שממנו מתפשטים ממצאים אנכיים טבעתיים כלפי מטה. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 16: תצוגת L3 המדגימה ברונכוגרמות אוויר דינמיות (DABs) - אזורים אקוגניים עגולים דמויי נקודה בתוך קונסולידציה הנעים במהלך מחזור הנשימה. DABs מצביעים על כך שהסימפונות מאפשרים זרימת אוויר מסוימת, מה שמרמז מאוד על כך שאיחוד נגרם על ידי תהליך חדירה כגון דלקת ריאות ולא על ידי אטלקטזיס, שם ניתן היה לצפות לביטול מוחלט של זרימת האוויר. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 17: תצוגת L1 המדגימה אמפיזמה תת עורית. הממצא במהלך אולטרסאונד ריאות של קו אופקי לא סדיר המונע הדמיה של הצלעות. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

קובץ משלים 1: תמונות סטילס של כל הסרטונים. אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

POCUS אבחנתי הוא השימוש באולטרסאונד ליד המיטה על ידי ספק הטיפול העיקרי של המטופל כדי לענות על שאלות קליניות. השאלות המקובלות ביותר לאבחון POCUS הן אלה שהן איכותיות או בינאריות בטבען ויש לענות עליהן מהר יותר ממה שיהיה אפשרי או מעשי עם שירותי אולטרסאונד מייעצים.

כמה צעדים הם קריטיים לרכישת תמונה. הראשון הוא בחירת בדיקה. המחברים ממליצים לבצע את ההערכה הראשונית באמצעות הבדיקה הסקטוריאלית. סוג זה של בדיקה ניתן למצוא בקלות ברוב מכשירי האולטרסאונד, הוא מתאים להדמיה של מבנים שטחיים ועמוקים כאחד, ויש לו טביעת רגל קטנה, המאפשרת מיקום אופטימלי בין הצלעות תוך מזעור הצללת הצלעות. לאחר ההערכה הראשונית, ניתן לבחור סוג אחר של בדיקה על סמך הממצאים הראשוניים. השלב הקריטי השני הוא מיצוב המטופל. כאן, על הבודק להיות מודע לכך שהמיקום משפיע על התפלגות התוכן הפלאורלי וחדירות פרנכימליות. בעוד שהאוויר תופס את האזורים העליונים ביותר שאינם תלויים, התפשטות פלאורלית חופשית ובצקת ריאות מתפשטות באופן מועדף לאזורים התלויים התחתונים ביותר. ללא קשר למיקום שנבחר, מחקרים הבאים צריכים להתבצע באותו אופן להערכה סדרתית אופטימלית של המטופל. לבסוף, השלב הקריטי השלישי הוא אחסון תמונות. למרות שלעתים קרובות הוא מוזנח במצבי חירום, אחסון תמונות הוא חיוני לצורך תיעוד, השוואה של מהלך המחלה ו / או התגובה לטיפול, ולמטרות חינוכיות. מתחילים צריכים לסקור את התמונות שנרכשו עם סונוגרפים מנוסים כדי לפתח טכניקות הדמיה אופטימליות ויכולת אבחון. ניתן לעשות זאת רק אם התמונות שנרכשו אוחסנו כראוי.

כמה מילים ראויות לציון לגבי כמה קשיים נפוצים ברכישת תמונות. אחד מהם הוא הדמיה ישירות דרך הצלעות במקום רווחי הצלעות, מה שמוביל הדמיה לקויה של מבני הריאה עקב הצללה אקוסטית. הפתרון כאן הוא לייעל את כיוון הגשושית במישור הקרניו-קאודלי כדי להדהד דרך מרחב הצלעות ולא דרך הצלע עצמה. בעיה נפוצה נוספת היא קושי בהדמיה של האנטומיה המלאה של אזורי R3 או L3, כולל הסרעפת והכבד/הטחול. במקרה זה, הבודק יכול להזיז את הבדיקה עוד יותר אחורה, אפילו מעבר לקו בית השחי האחורי, מכוון מעט קדימה לכיוון גופי החוליות. הבודק צריך להתחיל גולגולתית (סביב החלל הבין-קוסטלי החמישי, או רמת הפטמה) ולאט לאט לנוע בצורה קאודלית עד שהסרעפת, הכבד או הטחול באים לידי ביטוי. אם הכליה היא דמיונית, הבודק הוא הדמיה של הבטן צריך לתרגם (להחליק) את הבדיקה בחזרה לכיוון החזה ולחזור על התנועה הציע זה עתה.

POCUS ריאות אידיאלי לחקר הסימנים/תסמינים של תפקוד לקוי של הלב וכלי הדם, כולל: קוצר נשימה, טכיפנאה, היפוקסמיה, היפרקפניה, כאבים בחזה ו / או לחץ דם. בהקשר זה, הביצועים האבחנתיים של POCUS ריאות עדיפים על אלה של רדיוגרפיה חזה אנטרופוסטריורי בשכיבה (CXR) לאבחון של pneumothorax, effusion pleural, תסמונות ריאה interstitial, איחוד alveolar 8,18,25. פוקוס ריאות הוא גם חלופה סבירה לטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה, תקן הזהב האבחנתי לרוב תסמונות הנשימה החריפות, בשל העלות הנמוכה יותר, זמן האספקה הקצר יותר, והעובדה שהוא אינו דורש הובלת חולים או פליטת קרינה מייננת 2,25.

עם זאת, יש לציין כמה מגבלות של POCUS ריאות. ראשית, רכישת תמונה בחולים עם אמפיזמה תת-עורית (SCE) עשויה להיות קשה, מכיוון שכיסי האוויר מונעים העברת קול (וידאו 17; קובץ משלים 1). לפיכך, חולים שנמצאו עם SCE באולטרסאונד ריאות דורשים הדמיה לא סונוגרפית כדי לקבוע אם פתולוגיה כלשהי נמצאת מתחת לאוויר התת עורי. שנית, פתולוגיות ריאה מחוץ לאזורים הנבדקים ניתן להחמיץ בקלות. זה במיוחד במקרה של אזורים עמוקים / מרכזיים של קונסולידציה או עירוי loculated או pneumothorax. שלישית, חלק מהחולים עשויים לסבול מפתולוגיות ריאה מורכבות (למשל, דלקת ריאות חוזרת, פיסטולות ברונכופלורליות) וזקוקים ל- CT לבירור יסודי יותר. רביעית, אולטרסאונד ריאות מוגבל מטבעו להערכת ריאות ולעתים קרובות יש להשלים אותו עם הערכה אבחנתית של מערכות איברים אחרות המעורבות במחלה קריטית, כגון דרכי הנשימה העליונות, הלב, הבטן והכליות, בהתבסס על הצגת המטופל ותסמיניו.

לבסוף, מגבלה עבירה של POCUS ריאות היא חוסר מיומנות. כמו בכל טכניקת אולטרסאונד, POCUS אבחוני הוא תלוי מאוד במפעיל, ולכן נוטה לשונות גבוהה בין המפעילים. כדי להתמודד עם שונות זו, כמה אגודות רפואיות מקצועיות הציעו תוכניות הכשרה לאומיות ותוכניות לימודים. לדוגמה, ועדת אד-הוק של האגודה האמריקאית להרדמה בנושא POCUS המליצה לאחרונה בנוגע לתוכנית לימודים מינימלית, והציעה למתאמנים לבצע את המספר המינימלי הבא של מחקרי הכשרה כדי להשיג מיומנות באולטרסאונד ריאות: 30 בדיקות שבוצעו ופוענחו ו -20 בחינות מפורשות שאינן צריכות להתבצע באופן אישי26. אגודות רפואיות מקצועיות אחרות המליצו על מספר הכשרה מינימלי שונהבמקצת 26, ולכן הקורא מוזמן להתייחס לתוכניות לימודים ספציפיות של POCUS ודרישות כשירות, שהן מעבר להיקף מאמר זה. ככל שתקני ההכשרה של חברות ספציפיות אלה ייושמו, השונות בין המפעילים צפויה לקטון. יתר על כן, אנו מקווים כי כתב יד זה יעזור לתקנן היבט אחד של POCUS אבחון: רכישת תמונת אולטרסאונד ריאות.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

YB מכהן בוועדת המערכת של האגודה האמריקאית להרדמה בנושא אולטרסאונד של נקודת טיפול והוא עורך המדור של POCUS עבור OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

ללא.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine Philips n/a Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 1-7 (2022).
  2. Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4 (1), (2014).
  3. Helgeson, S. A., Fritz, A. V., Tatari, M. M., Daniels, C. E., Diaz-Gomez, J. L. Reducing iatrogenic pneumothoraces: Using real-time ultrasound guidance for pleural procedures. Critical Care Medicine. 47 (7), 903-909 (2019).
  4. Tusman, G., Acosta, C. M., Costantini, M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Critical Ultrasound Journal. 8 (1), (2016).
  5. McGinness, A., Lin-Martore, M., Addo, N., Shaahinfar, A. The unmet demand for point-of-care ultrasound among general pediatricians: A cross-sectional survey. BMC Medical Education. 22 (1), (2022).
  6. Liu, J., et al. Protocol and guidelines for point-of-care lung ultrasound in diagnosing neonatal pulmonary diseases based on international expert consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990 (2019).
  7. Liu, J., et al. Specification and guideline for technical aspects and scanning parameter settings of neonatal lung ultrasound examination. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 35 (5), 1003-1016 (2022).
  8. Volpicelli, G., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38 (4), 577-591 (2012).
  9. Fox, W. C., Krishnamoorthy, V., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Pneumonia: Hiding in plain (film) sight. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 34 (11), 3154-3157 (2020).
  10. Kok, B., et al. Comparing lung ultrasound: extensive versus short in COVID-19 (CLUES): A multicentre, observational study at the emergency department. BMJ Open. 11 (9), 048795 (2021).
  11. Kiamanesh, O., et al. Lung ultrasound for cardiologists in the time of COVID-19. The Canadian Journal of Cardiology. 36 (7), 1144-1147 (2020).
  12. Picano, E., Scali, M. C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for the cardiologist. JACC. Cardiovascular Imaging. 11 (11), 1692-1705 (2018).
  13. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  14. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  15. Convissar, D. C. Count backwards from 10. , Available from: https://www.countbackwardsfrom10.com (2023).
  16. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  17. Volpicelli, G. Lung ultrasound B-lines in interstitial lung disease: moving from diagnosis to prognostic stratification. Chest. 158 (4), 1323-1324 (2020).
  18. Retief, J., Chopra, M. Pitfalls in the ultrasonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of the Intensive Care Society. 18 (2), 143-145 (2017).
  19. Lichtenstein, D., Meziere, G., Biderman, P., Gepner, A. The comet-tail artifact: An ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Medicine. 25 (4), 383-388 (1999).
  20. Arbelot, C., et al. Lung ultrasound in emergency and critically ill patients: Number of supervised exams to reach basic competence. Anesthesiology. 132 (4), 899-907 (2020).
  21. Soldati, G., Demi, M. The use of lung ultrasound images for the differential diagnosis of pulmonary and cardiac interstitial pathology. Journal of Ultrasound. 20 (2), 91-96 (2017).
  22. Schrift, D., Barron, K., Arya, R., Choe, C. The use of POCUS to manage ICU patients with COVID-19. Journal of Ultrasound in Medicine. 40 (9), 1749-1761 (2021).
  23. Narasimhan, M., Koenig, S. J., Mayo, P. H. Advanced echocardiography for the critical care physician: part 2. Chest. 145 (1), 135-142 (2014).
  24. Balik, M., et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Medicine. 32 (2), 318 (2006).
  25. Zieleskiewicz, L., et al. Comparative study of lung ultrasound and chest computed tomography scan in the assessment of severity of confirmed COVID-19 pneumonia. Intensive Care Medicine. 46 (9), 1707-1713 (2020).
  26. Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).

Tags

החודש ב-JoVE גיליון 193
אולטרסאונד ריאות נקודת טיפול במבוגרים: רכישת תמונה
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., … More

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., Montgomery, S., Herbert, J. T., Reed, C. R., Tang, H. J., Bronshteyn, Y. S. Point-of-Care Lung Ultrasound in Adults: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (193), e64722, doi:10.3791/64722 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter