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Échographie pulmonaire au point de service chez les adultes : acquisition d’images

Published: March 3, 2023 doi: 10.3791/64722
Automatic Translation
1, 2, 3, 1, 3, 3, 1,4
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Department of Anesthesiology, Durham VA

Summary

L’échographie au point de service (POCUS) des poumons fournit des réponses rapides dans des scénarios cliniques en évolution rapide. Nous présentons un protocole efficace et informatif pour l’acquisition d’images à utiliser dans les milieux de soins actifs.

Abstract

L’échographie consultative effectuée par les radiologues n’a traditionnellement pas été utilisée pour l’imagerie des poumons, car la nature remplie d’air des poumons empêche normalement la visualisation directe du parenchyme pulmonaire. Lors de la présentation du parenchyme pulmonaire, l’échographie génère généralement un certain nombre d’artefacts non anatomiques. Cependant, au cours des dernières décennies, ces artefacts ont été étudiés par des praticiens de l’échographie diagnostique au point de service (POCUS), qui ont identifié des résultats qui ont une valeur pour réduire les diagnostics différentiels de dysfonction cardiopulmonaire. Par exemple, chez les patients présentant une dyspnée, le POCUS pulmonaire est supérieur à la radiographie thoracique (CXR) pour le diagnostic du pneumothorax, de l’œdème pulmonaire, des consolidations pulmonaires et des épanchements pleuraux. Malgré sa valeur diagnostique connue, l’utilisation du POCUS pulmonaire en médecine clinique reste variable, en partie parce que la formation dans cette modalité dans les hôpitaux reste incohérente. Pour combler cette lacune éducative, cette revue narrative décrit l’acquisition d’images POCUS pulmonaires chez les adultes, y compris le positionnement du patient, la sélection du transducteur, le placement de la sonde, la séquence d’acquisition et l’optimisation de l’image.

Introduction

Au cours des dernières décennies, la prise de décision et le traitement au chevet du patient ont été de plus en plus augmentés par l’échographie au point de service (POCUS). POCUS est l’utilisation de l’échographie pour le diagnostic ou l’orientation procédurale par le fournisseur de traitement principal d’un patient. Ceci est en contraste avec l’échographie consultative, où l’examen échographique est demandé par le fournisseur de traitement principal d’un patient, mais est effectué par une équipe de spécialistes distincte1.

Cette revue narrative se concentre sur le diagnostic POCUS d’un système organique spécifique: les poumons. Le diagnostic des POCUS des poumons s’est avéré utile dans le cadre des soins actifs, permettant le diagnostic de conditions potentiellement mortelles dans des scénarios d’insuffisance respiratoire, de choc, de traumatisme, de douleur thoracique et d’autres situations2. De plus, le POCUS pulmonaire procédural est utilisé pour guider la mise en place des aiguilles dans les manœuvres de thoracentèse percutanée3 et de recrutement pulmonaire4. Cependant, malgré son importance clinique, la maîtrise des POCUS pulmonaires chez les médecins est variable5, ce qui limite l’utilisation appropriée de cette modalité. L’objectif de cette revue est de décrire un protocole d’acquisition d’images rapide mais approfondi pour le diagnostic des POCUS pulmonaires chez l’adulte et d’illustrer les résultats anormaux couramment trouvés dans la pratique clinique. La méthode décrite ici ne convient pas aux nouveau-nés et aux nourrissons. Pour obtenir de l’information sur les techniques d’imagerie POCUS pulmonaire et leur interprétation dans ce groupe d’âge particulier, le lecteur est invité à consulter la littérature spécifique 6,7.

Il existe plusieurs protocoles d’imagerie décrits dans la littérature, variant de quatre points à 28 points selon le temps disponible et les questions auxquelles l’examen cherche à répondre8. Alors que la précision diagnostique pour certaines pathologies peut être plus élevée lorsque plus de points sont scannés, un protocole ciblé en six points offre un compromis raisonnable entre l’efficacité et la précision diagnostique 2,9,10,11,12.

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Protocol

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables.

1. Réglages de l’instrument et sélection de la sonde

REMARQUE: Lung POCUS peut être effectué avec une multitude de transducteurs en fonction de la question à répondre.

  1. Examen pulmonaire superficiel
    1. Pour l’évaluation des anomalies qui se manifestent superficiellement (p. ex. pneumothorax ou anomalies de la ligne pleurale), effectuer un POCUS pulmonaire à l’aide d’une sonde linéaire à haute fréquence (5-10 MHz), avec la zone focale définie à la ligne pleurale. Si une sonde linéaire à haute fréquence n’est pas disponible, effectuer une échographie pulmonaire superficielle à l’aide d’une sonde basse fréquence (voir rubrique 1.2), bien que la résolution spatiale soit plus faible, ce qui augmente les risques de résultats ambigus ou difficiles à interpréter.
  2. Investigation pulmonaire profonde
    1. Utilisez une sonde à ultrasons basse fréquence (≤5 MHz) pour évaluer tout ce qui est plus profond que l’interface des plèvres viscérales et pariétales. Assurez-vous que la sonde basse fréquence a une empreinte suffisamment petite pour s’insérer entre les espaces nervurés (p. ex., un réseau convexe, un réseau micro-convexe ou une sonde à arc sectoriel linéaire multiéléments).
      REMARQUE: La sonde à arc linéaire à réseau multiéléments est souvent appelée familièrement « sonde multiéléments ». Cependant, ce terme est trompeur, car tous les transducteurs à ultrasons modernes (y compris les sondes linéaires à haute fréquence) utilisent le phasage pour diriger le faisceau d’ultrasons13,14. Par souci de brièveté, la sonde à arc sectoriel linéaire multiéléments est appelée « sonde sectorielle ».
    2. Préréglez la machine comme suit: abdomen (ou poumon s’il n’y a pas d’option abdominale ), profondeur variable (6-20 cm, selon l’objet d’intérêt), imagerie harmonique désactivée et indicateur à gauche de l’écran . Effectuez la majeure partie de l’étude dans un mode bidimensionnel (2D) en niveaux de gris appelé mode de luminosité (mode B).
      REMARQUE: D’autres modes d’échographie tels que le mode mouvement (mode M) et le doppler couleur (CD) peuvent occasionnellement fournir des informations supplémentaires et peuvent être utilisés lors du dépistage de certains états pathologiques.

2. Positionnement du patient

  1. Couché sur le dos ou assis
    1. Effectuez les études avec le patient assis ou couché sur le dos.
  2. Délimitation des régions d’imagerie
    1. Diviser chaque hémi-thorax en trois régions, reflétant la segmentation anatomique des poumons (Figure 115). Dans la poitrine gauche, traitez la lingula comme l’analogue gauche du lobe moyen droit.

3. Technique de numérisation

  1. Appliquez le gel à ultrasons sur le transducteur.
  2. Balayage de l’hémithorax droit
    1. R1 : lobe supérieur droit (zone pulmonaire antérieure) (Figure 215)
      1. Placez la sonde dans la ligne mi-claviculaire dans les espaces intercostaux (ICS) 1er-3ème. Positionnez la sonde dans l’orientation parasagittale, avec la marque indicatrice pointant crâniennement.
      2. Axe : Centrer sur la ligne pleurale de sorte que les ombres des côtes crâniennes et caudales soient visibles sur les bords des images.
      3. Profondeur : Si le motif dominant est constitué de lignes A (voir « Résultats de l’échographie pulmonaire normale » dans la section des résultats représentatifs) avec ≤ deux lignes B (voir « Résultats POCUS pulmonaires pathologiques » dans la section des résultats représentatifs), diminuez la profondeur de sorte qu’une seule ligne A soit visible. S’il y a >trois lignes B, augmentez la profondeur jusqu’à ce qu’au moins trois lignes A soient visibles.
        REMARQUE: Les lignes B sont des artefacts hyperéchogènes verticaux qui proviennent de la ligne pleurale, s’élargissent de superficiel à profond, atteignent la partie visible la plus profonde de l’écran échographique et effacent les lignes A où les deux se croisent.
      4. Gain global : Ajustez le gain jusqu’à ce que la ligne pleurale et les lignes A soient visibles sous forme de lignes nettement échogènes (claires) et que les espaces entre la ligne pleurale et les lignes A soient hypoéchogènes (foncés).
      5. Cliquez sur acquérir.
    2. R2 : lobe moyen droit (zone pulmonaire antéro-latérale) (Figure 315)
      1. Placez la sonde dans la ligne axillaire antérieure dans les 4e-5e CSI. Placez la sonde à mi-chemin entre les orientations parasagittale et coronale, avec la marque indicatrice pointant crâniennement.
      2. Axe: Voir étape 3.2.1.2.
      3. Profondeur : Voir étape 3.2.1.3.
      4. Gain global: voir étape 3.2.1.4.
      5. Cliquez sur acquérir.
    3. R3 : lobe inférieur droit (zone pulmonaire postérieure-latérale) (Figure 415)
      1. Placez la sonde dans la ligne axillaire moyenne à postérieure dans les 5e-7e ICS. Placez la sonde dans le plan coronal avec la marque indicatrice pointant crâniennement.
      2. Axe : Centrer sur le diaphragme de telle sorte que les structures sous-diaphragmatiques et supra-diaphragmatiques soient visibles en même temps.
      3. Profondeur: Augmentez la profondeur jusqu’à ce que la colonne vertébrale sous-diaphragmatique soit visible.
      4. Gain global: Augmenter le gain jusqu’à ce que le foie / rate apparaisse légèrement hyperéchogénique.
      5. Cliquez sur acquérir.
  3. Balayage de l’hémithorax gauche
    1. L1 : lobe supérieur gauche (zone pulmonaire antérieure)
      1. Positionnement de la sonde: voir étape 3.2.1.1.
      2. Axe: Voir étape 3.2.1.2.
      3. Profondeur : Voir étape 3.2.1.3.
      4. Gain global: voir étape 3.2.1.4.
      5. Cliquez sur acquérir.
    2. L2 : lingula du lobe supérieur gauche (zone pulmonaire latérale)
      1. Positionnement de la sonde: voir étape 3.2.2.1.
      2. Axe: Voir étape 3.2.1.2.
      3. Profondeur : Voir étape 3.2.1.3.
      4. Gain global: voir étape 3.2.1.4.
      5. Cliquez sur acquérir.
    3. L3 : lobe inférieur gauche (zone pulmonaire postéro-latérale)
      1. Positionnement de la sonde: Voir étape 3.2.3.1.
      2. Axe : Voir étape 3.2.3.2.
      3. Profondeur: Voir étape 3.2.3.3.
      4. Gain global: Voir étape 3.2.3.4.
      5. Cliquez sur acquérir.

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Representative Results

Résultats de l’échographie pulmonaire normale (vidéo 1, vidéo 2, vidéo 3, vidéo 4, vidéo 5, vidéo 6 et fichier supplémentaire 1)
En raison de la différence marquée d’impédance acoustique entre l’air dans les poumons et les tissus superficiels, normalement toute l’énergie ultrasonore qui atteint l’interface des plèvres pariétale et viscérale est immédiatement réfléchie vers le transducteur à ultrasons. En conséquence, à la profondeur du parenchyme pulmonaire, l’image vue sur l’écran d’un appareil à ultrasons montre normalement des artefacts non anatomiques: des artefacts avec des emplacements sur l’écran à ultrasons qui ne correspondent pas aux structures anatomiques à ce niveau dans le corps16.

De plus, l’examen pulmonaire normal diffère selon que l’on évalue les vues antéro-latérales (AAL) (c.-à-d. L1/R1 et L2/R2) ou postéro-latérales (c.-à-d. L3/R3). Pour les vues AAL, la sonde à ultrasons est placée au-dessus de l’espace intercalaire entre deux côtes dans le plan sagittal. Cela génère normalement une image familièrement appelée le « signe batwing », composé des éléments suivants: une côte crânienne et une côte caudale et leurs ombres associées, et une ligne horizontale échogène (brillante) entre eux qui a été appelée par les échographistes la « ligne pleurale » (Figure 515). Habituellement, cette ligne pleurale est la représentation échographique de deux structures en contact direct : la plèvre pariétale statique et la plèvre viscérale mobile. Le mouvement de la plèvre viscérale pendant la respiration est ce qui superpose un constat visuel dynamique sur la ligne pleurale appelé « glissement pulmonaire » : un mouvement horizontal de grande amplitude dans la ligne pleurale synchrone avec la fréquence respiratoire du patient. En outre, la ligne pleurale montre aussi normalement une découverte dynamique appelée « pouls pulmonaire »: un mouvement vertical de faible amplitude synchrone avec la fréquence cardiaque du patient. La présence d’un pouls pulmonaire ou d’un glissement pulmonaire indique que, à l’interespace examiné, les plèvres viscérale et pariétale sont directement opposées l’une à l’autre, sans air intermédiaire entre elles (c.-à-d. pas de pneumothorax). De plus, le glissement pulmonaire (lorsqu’il est présent) indique que la partie examinée du poumon est ventilée, alors qu’un pouls pulmonaire ne fournit aucune information sur le fait qu’une zone examinée du poumon est ventiléeou non 2,16.

Dans les vues pulmonaires AAL, une autre constatation normale est la présence de lignes A. Les lignes A sont des lignes horizontales échogènes (brillantes) sur l’écran à ultrasons et sont des artefacts de réverbération de la ligne pleurale. Les artefacts de réverbération apparaissent comme une série de lignes horizontales également espacées et sont produits lorsque l’énergie ultrasonore rebondit à plusieurs reprises entre deux réflecteurs acoustiques puissants (dans ce cas, entre le transducteur à ultrasons et la ligne pleurale). Les lignes A, semblables à d’autres artefacts de réverbération, sont des artefacts non anatomiques; il n’y a pas de structure dans le corps correspondant aux lignes A à la profondeur où les lignes A apparaissent sur l’écran à ultrasons. Les lignes A en elles-mêmes n’ont aucune valeur diagnostique et doivent être interprétées dans le contexte de la ligne pleurale active ou statique. En présence d’une ligne pleurale active (c.-à-d. en présence d’un glissement pulmonaire et/ou d’un pouls pulmonaire), la présence de lignes A et d’aucune ligne B (voir « Résultats POCUS pulmonaires pathologiques ») indique que le parenchyme pulmonaire à l’endroit examiné est exempt de liquide ou de fibrose 2,16. Ainsi, l’examen pulmonaire AAL normal montre la constellation suivante de résultats: i) côtes crâniennes et caudales avec leurs ombres de côtes associées; ii) une ligne pleurale active avec glissement pulmonaire et pouls pulmonaire entre les côtes; iii) la présence de lignes A sans lignes B profondes jusqu’à la ligne pleurale (voir « Résultats POCUS pulmonaires pathologiques »).

Dans les vues AAL, le mode M peut potentiellement être utilisé pour augmenter la résolution temporelle de l’analyse. Cependant, conformément aux directives existantes en matière d’échographie pulmonaire, le mode M n’est pas une partie obligatoire de la séquence 8 de l’examen POCUSpulmonaire. De plus, le mode M peut souvent être plus difficile à interpréter que l’échographie 2D conventionnelle. En effet, la résolution temporelle du mode M est si élevée que tout léger mouvement du transducteur ou du corps du patient l’un par rapport à l’autre peut convertir l’image de type « code-barres » attendue dans un pneumothorax en une image de type « bord de mer » observée dans le poumon normal (Vidéo 7; Dossier supplémentaire 1). Néanmoins, le mode M peut être utile dans certaines situations, par exemple lorsque la respiration superficielle rapide est difficile à évaluer avec l’échographie 2D seule.

Par rapport aux vues POCUS pulmonaires AAL, les résultats normaux attendus sont différents dans les vues pulmonaires postéro-latérales (PL) (R3/L3). Tout d’abord, contrairement aux vues AAL sagittales, les vues PL sont obtenues dans le plan coronal. Deuxièmement, l’anatomie cible est différente; alors que les vues AAL se concentrent sur des structures relativement superficielles (c.-à-d. la ligne pleurale et ce qui est immédiatement profond jusqu’à cette ligne), les vues PL visent à dépister la pathologie plus profonde dans le corps (par exemple, les épanchements pleuraux et les consolidations pulmonaires) et, par conséquent, nécessitent la visualisation de points de repère plus profonds. Les repères profonds qui devraient être vus dans les vues PL sont les suivants: (1) le diaphragme; (2) l’espace supra-diaphragmatique; et (3) la colonne vertébrale sous-diaphragmatique. Normalement, les structures ci-dessus ont le comportement suivant: (1) les hémi-diaphragmes bilatéraux se déplacent caudalement pendant l’inspiration et crâniens pendant l’expiration; (2) l’espace supradiaphragmatique contient une combinaison d’ombres de côtes et de lignes A; et (3) la colonne vertébrale sous-diaphragmatique est visible, mais la colonne vertébrale supra-diaphragmatique ne l’est pas. La violation de l’un de ces modèles est anormale, comme expliqué ci-dessous (voir « Résultats POCUS pulmonaires pathologiques »).

Résultats POCUS pulmonaires pathologiques
Absence de glissement pulmonaire
L’absence de glissement pulmonaire à un interespace donné peut être causée par l’un des facteurs suivants : i) un manque de circulation d’air vers le segment pulmonaire examiné pendant l’examen (p. ex. bradypnée, bouchon muqueux, intubation controlatérale de la tige principale ou bleb emphysémateux mal ventilé); ii) adhérences entre les plèvres pariétale et viscérale, empêchant le mouvement pleural viscéral normal; ou iii) un pneumothorax.

Pneumothorax
Un pneumothorax est, par définition, la présence d’air entre les plèvres pariétale et viscérale. Étant donné que l’air réfléchit essentiellement toute l’énergie ultrasonore vers le transducteur, un pneumothorax bloque la visualisation des structures qui s’y trouvent profondément (par exemple, la plèvre viscérale et le parenchyme pulmonaire). Cependant, des structures superficielles au pneumothorax sont visibles, comme la plèvre pariétale. Comme la plèvre pariétale ne bouge pas pendant le cycle respiratoire, cela signifie qu’un pneumothorax apparaît à l’échographie simplement comme une ligne pleurale statique. Plus précisément, un pneumothorax est suspecté à un interespace thoracique donné lorsque l’on est capable de visualiser une ligne pleurale et qu’il n’y a pas tous les éléments suivants: (1) glissement des poumons, (2) pouls pulmonaires et (3) pathologie parenchymateuse pulmonaire (par exemple, lignes B ou consolidation/épanchement; voir les sections suivantes)8. Une ligne pleurale sans glissement pulmonaire, sans pouls pulmonaire et sans signes de pathologie pulmonaire plus profonde est fortement évocatrice d’un pneumothorax (vidéo 8; Fichier supplémentaire 1), en particulier lorsque la zone examinée est documentée comme ayant eu un glissement pulmonaire récemment. Cependant, l’absence de ces derniers signes peut également se produire dans un certain nombre de conditions en dehors du pneumothorax17. Par exemple, le diagnostic faussement positif de pneumothorax avec POCUS pulmonaire a été rapporté dans une bronchopneumopathie chronique obstructive sévère, des bulles emphysémateuses et des adhérences pleurales18. Notamment, la présence de l’un des trois résultats (c.-à-d. glissement des poumons, lignes B ou pouls pulmonaires) exclut effectivement le pneumothorax dans la zone pulmonaire étudiée17,19.

Le seul résultat considéré comme pathognomonique pour le pneumothorax est le « point pulmonaire », lorsque l’on voit le glissement pulmonaire entrer dans une ligne pleurale par ailleurs complètement statique et s’en retirer complètement (vidéo 9; Dossier supplémentaire 1)8. Les points pulmonaires peuvent être visualisés sur les bords d’un pneumothorax, où la ligne pleurale statique identifie la partie de l’espace intercalaire des côtes occupée par le pneumothorax, et le glissement pulmonaire identifie le poumon normal déplaçant temporairement le pneumothorax pendant l’inhalation. Notamment, un point pulmonaire peut ne pas être observé dans au moins deux types de pneumothorax: (1) pneumothorax loculé et (2) pneumothorax de tension sévère. Dans le premier cas, l’emplacement fixe du pneumothorax peut entraîner une absence totale de pneumothorax par un examen POCUS pulmonaire ciblé ne couvrant que trois zones par hémithorax. Dans ce dernier cas, un point pulmonaire peut ne pas être vu si la pression intra-luminale du pneumothorax est supérieure à la pression maximale alvéolaire, empêchant le poumon de se dilater dans l’espace pneumothorax, même brièvement.

Le pneumothorax doit d’abord être recherché dans les zones pulmonaires non dépendantes supérieures: les zones antérieures chez un patient couché sur le dos, car l’air est moins dense que le tissu pulmonaire. En termes de sélection de transducteurs, le dépistage d’un pneumothorax peut être effectué avec différents transducteurs allant de basse à haute fréquence. Cependant, si les transducteurs basse fréquence fournissent des données ambiguës sur la présence ou l’absence de pneumothorax, le passage à un transducteur à haute fréquence peut améliorer la qualité de l’image en offrant une meilleure résolution spatiale de la ligne pleurale superficielle.

À notre connaissance, il n’existe aucune preuve publiée que l’ajout du mode M à l’échographie 2D améliore de manière mesurable la capacité de diagnostiquer le pneumothorax. De plus, les seules lignes directrices disponibles sur l’échographie pulmonaire reconnaissent simplement que le mode M peut être utilisé en échographie pulmonaire, mais ne recommandent pas qu’il soit utilisédu tout 8. Sur la base de la littérature publiée et de nos propres expériences de POCUS pulmonaire, les auteurs de ce manuscrit ont des points de vue divergents quant à savoir si le mode M a une valeur lors du dépistage du pneumothorax. Certains auteurs ont constaté que la haute résolution temporelle du mode M est utile dans le contexte de la tachypnée sévère, où la respiration superficielle rend difficile le dépistage du glissement pulmonaire à l’aide d’ultrasons 2D seuls. Inversement, d’autres auteurs ont trouvé que le mode M était problématique en raison de sa tendance à générer des données ambiguës. Plus précisément, si le mode M doit être utilisé, l’enseignement classique est que l’application du mode M à un espace interpulmonaire exempt de pneumothorax devrait générer un « signe du littoral »: soit un signe de bord de mer continu lorsque le mode M est obtenu pendant le glissement pulmonaire, soit un signe intermittent du littoral lorsque le mode M est obtenu pendant l’impulsion pulmonaire2. De plus, l’enseignement POCUS pulmonaire classique est que, lorsque le mode M est appliqué à un espace interactif contenant un pneumothorax, le traçage du mode M devrait générer un « signe de code à barres » ininterrompu2. Cependant, la résolution temporelle élevée du mode M signifie que tout léger mouvement du transducteur à ultrasons et des tissus du patient l’un par rapport à l’autre crée souvent un motif en mode M d’un signe intermittent du bord de mer, qui interrompt le code-barres en cas de véritable pneumothorax (Vidéo 7; Dossier supplémentaire 1). Pour les utilisateurs qui trouvent le mode M problématique et souhaitent éviter de l’utiliser lors du dépistage du pneumothorax, les deux étapes suivantes peuvent aider à résoudre les résultats 2D ambigus : (1) passer d’un transducteur basse fréquence à un transducteur à haute fréquence, et (2) scanner des interespaces pulmonaires adjacents supplémentaires pour s’assurer qu’un motif suggérant un pneumothorax est présent au-delà d’un seul interespace.

En résumé, le diagnostic de pneumothorax avec POCUS est (1) suspecté par la perte simultanée de glissement pulmonaire, de lignes B et d’un pouls pulmonaire (preuve indirecte) et (2) confirmé par la mise en évidence du point pulmonaire (preuve directe avec une spécificité de 100%)8.

Syndrome interstitiel
Le « syndrome interstitiel » est un terme propre à l’échographie pulmonaire qui fait référence à un état pathologique dans lequel POCUS révèle la présence d’au moins un interespace thoracique abritant des lignes B pathologiques8. Les lignes B sont des artefacts verticaux en anneau (réverbération). Contrairement à d’autres types d’artefacts verticaux qui peuvent être observés avec POCUS pulmonaire, les lignes B ont également les caractéristiques distinctes suivantes: (1) elles commencent superficiellement à la ligne pleurale; (2) ils descendent jusqu’à la partie la plus profonde de l’écran à ultrasons; (3) ils effacent les lignes A où les deux artefacts se croisent; et (4) ils s’élargissent de superficiel à profond sur l’écran à ultrasons (Figure 615). Une à deux fines lignes B par interespace nerveux sont considérées dans la plage de la normale. Cependant, les lignes B sont considérées comme pathologiques lorsqu’un interespace nerveux contient l’un des éléments suivants: (1) trois lignes B ou plus (vidéo 10; Dossier supplémentaire 1) ou (2) une grande ligne B confluente occupant la majorité d’un interespace (Vidéo 11; Dossier supplémentaire 1) 20.

Physiquement, l’artefact échographique des lignes B se forme lorsque l’interstitium normalement mince du poumon est rempli avec une sorte de densité, comme un liquide ou une fibrose. À mesure que la densité pulmonaire augmente dans un interespace thoracique donné, le nombre de lignes B augmente jusqu’à ce que, finalement, les lignes B deviennent confluentes (par exemple, lorsque l’œdème interstitiel évolue en œdème alvéolaire)20.

La présence de lignes B pathologiques dans n’importe quel espace interthoracique indique la présence d’un « syndrome interstitiel ». Le syndrome interstitiel (parfois appelé syndrome interstitiel-alvéolaire) peut être unilatéral ou bilatéral. La découverte du syndrome interstitiel unilatéral réduit le diagnostic différentiel à l’un des8 suivants: atélectasie précoce, pneumonie précoce, pneumonie, contusion pulmonaire, infarctus pulmonaire, maladie pleurale ou malignité pulmonaire.

La découverte du syndrome interstitiel bilatéral réduit le diagnostic différentiel à trois catégories générales 8,21 : i) œdème pulmonaire hydrostatique (p. ex. insuffisance cardiaque congestive, œdème pulmonaire à pression négative, surcharge circulatoire associée aux transfusions); ii) œdème pulmonaire non hydrostatique (p. ex. syndrome de détresse respiratoire aiguë, lésions pulmonaires associées aux transfusions et pneumonie bilatérale); et iii) fibrose pulmonaire.

Le POCUS pulmonaire seul est généralement incapable de différencier avec certitude l’œdème pulmonaire hydrostatique et non hydrostatique, mais il existe certains indices échographiques qui rendent l’un plus probable que l’autre 8,21. Les résultats échographiques qui soutiennent l’œdème pulmonaire hydrostatique comprennent les éléments suivants: (1) des lignes B bilatérales homogènes qui commencent dans des zones dépendantes et se poursuivent crâniennement, et (2) une surface pleurale lisse avec un glissement pulmonaire préservé à l’échelle mondiale. Les résultats à l’appui de l’œdème pulmonaire non hydrostatique comprennent les suivants : (1) une distribution hétérogène bilatérale des lignes B interposées avec des zones parenchymateuses d’apparence saine, (2) des surfaces pleurales rugueuses avec des consolidations sous-pleurales et/ou des zones avec une perte de glissement pulmonaire, et (3) des consolidations parenchymateuses et des bronchogrammes aériens21 (voir « Consolidation pulmonaire » ci-dessous). De plus, lorsque l’on essaie de déterminer si l’œdème pulmonaire est hydrostatique ou non hydrostatique, l’ajout de POCUS cardiaque aux résultats de l’échographie pulmonaire peut être utile22,23. Cependant, une discussion complète des POCUS cardiaques dans l’œdème pulmonaire dépasse la portée de cette revue d’acquisition d’images POCUS pulmonaires et a déjà été présentée dans d’autres articles publiés22,23. Enfin, POCUS pulmonaire est capable non seulement de dépister la présence d’un syndrome interstitiel, mais aussi de surveiller la progression de la maladie et la réponse au traitement24.

Épanchement/consolidation pleural
À l’échographie, les épanchements pleuraux et les consolidations pulmonaires coexistent généralement parce que la cavité pleurale est limitée en taille et normalement entièrement occupée par des poumons remplis d’air. Lorsque l’aération pulmonaire diminue, une consolidation pulmonaire se forme, qui occupe généralement moins de volume que les poumons remplis d’air. L’espace restant est généralement comblé par un certain degré de formation de liquide pleural réactif. La séquence causale fonctionne également dans l’autre sens; Une accumulation de liquide pleural comprime mécaniquement le poumon aéré normal, créant une consolidation pulmonaire. Par conséquent, il est utile en échographie de traiter les épanchements pleuraux et les consolidations pulmonaires comme des phénomènes connexes.

Épanchements pleuraux
Sur les échographies, un espace anéchoïque ou hypoéchogène entre les plèvres pariétale et viscérale indique la présence d’un épanchement pleural (Figure 7 ; Vidéo 12)2,15. Les épanchements pleuraux facilitent la propagation des ultrasons dans la poitrine et permettent une meilleure définition des structures thoraciques profondes, telles que le parenchyme pulmonaire plus profond et les corps vertébraux. Contrairement au pneumothorax, les épanchements pleuraux ont tendance à s’accumuler dans les zones thoraciques les plus dépendantes de la gravité, car le liquide est plus dense que le parenchyme pulmonaire. La zone postérieure-latérale est la plus représentative chez un patient couché sur ledos2. L’aspect échographique du fluide varie quelque peu selon la nature du fluide. Alors que le liquide transsudatif est considéré comme toujours anéchoïque, le liquide exsudatif peut être anéchoïque ou hypoéchoïque. Le liquide sanglant (c.-à-d. l’hémothorax) a une apparence variable selon l’acuité du saignement. Le sang frais est généralement hyperéchogène de manière homogène (Vidéo 13; Fichier supplémentaire 1), tandis que le sang qui a eu au moins quelques heures pour se déposer semble hyperéchogène dans les endroits dépendants de la gravité, et hypoéchogène ou anéchoïque dans les endroits moins dépendants de la gravité. L’empyème apparaît généralement sous forme de liquide hétérogène, souvent avec des débris (« signe plancton »), dans le cadre d’une pneumonie ipsilatérale (Vidéo 14 ; Dossier supplémentaire 1).

Une image typique d’un épanchement pleural révèle un coin de poumon atélectatique « flottant » dans la cavité thoracique remplie de liquide (parfois appelée signe « méduse »), lié caudalement par le diaphragme et le foie/rate (Vidéo 7; Dossier supplémentaire 1). Les petits épanchements peuvent « disparaître » pendant l’inspiration en raison de l’expansion pulmonaire et du mouvement descendant du diaphragme et réapparaître à l’expiration. L’imagerie en mode M de l’épanchement pleural produit le signe « sinusoïde », qui consiste en une variation respiratoire du diamètre de l’espace pleural rempli de liquide8. Le volume d’un épanchement à écoulement libre peut être estimé par plusieurs formules. Une formule relativement simple et facile à utiliser au chevet du patient est celle de Balik; un patient couché sur le dos est scanné dans la ligne axillaire postérieure pour obtenir une coupe transversale de la base pulmonaire avec séparation pleurale visible (voir Figure 815). Le diamètre maximal (en millimètres) de séparation (SEP dans la formule ci-dessous) entre la plèvre pariétale et viscérale à l’expiration finale est multiplié par 20, ce qui donne une estimation du volume de l’épanchement (en millilitres)24.

Equation 1

Consolidation pulmonaire
Dans le contexte de l’échographie, le terme « consolidation pulmonaire » fait référence à un large éventail de conditions qui font qu’une section du poumon apparaît comme un organe solide à l’échographie: une apparence qui a été appelée « hépatisation échographique ». Les consolidations pulmonaires varient en taille, allant de petites sous-pleurales à de grandes lobaires. Les consolidations sous-pleurales apparaissent aux échographies comme des zones focales d’hépatisation échographique entourées dans un seul espace interpulmonaire par un parenchyme pulmonaire normal (Figure 915). La limite entre le parenchyme pulmonaire normal et la consolidation sous-pleurale a été appelée le « signe de déchiquetage » (Vidéo 15; Fichier supplémentaire 1) : une ligne hyperéchogène irrégulière (« ligne fractale ») à partir de laquelle se propagent des artefacts verticaux2 . Les artefacts verticaux du signe de déchiquetage ressemblent à des lignes B, sauf que les lignes B émanent de la ligne pleurale, tandis que les artefacts verticaux du signe de déchiquetage émanent de la partie la plus profonde de la consolidation sous-pleurale. Alors que les lignes B peuvent être causées par tout ce qui augmente la densité pulmonaire, les artefacts verticaux de « signes de déchiquetage » indiquent que l’augmentation de la densité pulmonaire est spécifiquement due à la présence d’une consolidation pulmonaire.

Le diagnostic différentiel des consolidations pulmonaires est large et comprend tous les éléments suivants: processus infiltrants tardifs (par exemple, pneumonie tardive ou néoplasie tardive), atélectasie tardive, infarctus pulmonaire (y compris les infarctus dus à une embolie pulmonaire) et contusion pulmonaire, entre autres8. Bien que l’apparence échographique de toutes ces conditions se chevauche de manière significative, l’intégration des résultats de l’échographie avec d’autres points de données cliniques peut aider à réduire davantage le diagnostic différentiel 8,17. De plus, il existe une découverte échographique considérée comme très spécifique aux processus infiltrants : les bronchogrammes aériens dynamiques (DAB). Les DAB sont des zones échogènes rondes en forme de points au sein d’une consolidation qui se déplacent pendant le cycle respiratoire (Vidéo 16; Dossier supplémentaire 1). Les DAB indiquent que les bronches permettent un certain flux d’air, ce qui suggère fortement qu’une consolidation est causée par un processus infiltrant tel que la pneumonie et non par l’atélectasie, où l’on s’attendrait à une abolition complète du flux d’air9. Color Doppler, démontrant le flux sanguin dans la zone examinée, exclut l’infarctus pulmonaire.

Figure 1
Figure 1 : Corrélats externes de chacun des cinq lobes du poumon. Notez que les états pathologiques (c.-à-d. perte de volume due au bouchon muqueux ipsilatéral et / ou à l’atélectasie) et la variabilité de l’habitus corporel peuvent entraîner des différences substantielles dans la relation entre les repères de surface habituels et les viscères sous-jacents. De telles considérations sont particulièrement impératives pour la réalisation sûre des procédures thoraciques et soulignent l’importance d’une évaluation échographique approfondie et compétente. Cette image a été reproduite avec la permission de l’auteur15. Abréviations : RUL = lobe supérieur droit; RML = lobe moyen droit; RLL = lobe inférieur droit; LUL = lobe supérieur gauche; LLL = lobe inférieur gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Orientation du balayage et localisation anatomique pour la vue R1 évaluant le lobe supérieur droit. Présenté sous forme d’illustration schématique (panneau de gauche) et de démonstration sur un patient standardisé (panneau de droite). Le panneau de gauche a été reproduit avec la permission de l’auteur15. Abréviations : RUL = lobe supérieur droit; RML = lobe moyen droit; RLL = lobe inférieur droit; LUL = lobe supérieur gauche; LLL = lobe inférieur gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Orientation du balayage et localisation anatomique pour la vue R2 évaluant le lobe central droit. Présenté sous forme d’illustration schématique (panneau de gauche) et de démonstration sur un patient standardisé (panneau de droite). Le panneau de gauche a été reproduit avec la permission de l’auteur15. Abréviations : RUL = lobe supérieur droit; RML = lobe moyen droit; RLL = lobe inférieur droit; LUL = lobe supérieur gauche; LLL = lobe inférieur gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : Orientation du balayage et localisation anatomique pour la vue R3 évaluant le lobe inférieur droit. Présenté sous forme d’illustration schématique (panneau de gauche) et de démonstration sur un patient standardisé (panneau de droite). Le panneau de gauche a été reproduit avec la permission de l’auteur15. Abréviations : RUL = lobe supérieur droit; RML = lobe moyen droit; RLL = lobe inférieur droit; LUL = lobe supérieur gauche; LLL = lobe inférieur gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5
Figure 5 : Résultats échographiques normaux attendus lors de l’examen des zones pulmonaires antérieure (L1/R1) et antéro-latérale (L2/R2). Cette figure a été reproduite avec la permission de l’auteur15. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6
Figure 6 : Échographie pulmonaire avec lignes B. Contrairement à d’autres artefacts verticaux observés à l’échographie pulmonaire (p. ex., le « signe de déchiquetage »), les lignes B présentent les caractéristiques échographiques suivantes : (1) elles commencent superficiellement à la ligne pleurale; (2) ils descendent jusqu’à la partie la plus profonde de l’écran à ultrasons; (3) ils effacent les lignes A où les deux artefacts se croisent; et (4) ils s’élargissent de superficiel à profond sur l’écran à ultrasons. Cette image a été reproduite avec la permission de l’auteur15. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7
Figure 7 : Un grand épanchement pleural. Schéma d’un grand épanchement pleural (panneau de gauche) et image fixe d’une vue R3 contenant une consolidation pulmonaire dans un grand épanchement pleural (panneau de droite). Le panneau de droite est une image fixe obtenue à partir de la vidéo 12. Le panneau de gauche a été reproduit avec la permission de l’auteur15. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8
Figure 8 : Schéma représentatif montrant comment utiliser la formule23 de Balik pour estimer le volume d’épanchement pleural. L’image est obtenue en commençant par un L3 ou un R3 (selon l’emplacement de l’épanchement pleural), puis en tournant la sonde à ultrasons jusqu’à ce que la marque indicatrice pointe vers l’avant. Cela nécessite une rotation de 90°, dans le sens des aiguilles d’une montre à partir de la vue R3 et dans le sens inverse des aiguilles d’une montre à partir de la vue L3. Cela fait pivoter la sonde du plan coronal du corps (vue L3/R3) vers le plan transversal du corps. Lorsque le patient atteint la fin de l’expiration, une image fixe doit être obtenue. Dans l’image fixe résultante, la fonction d’étrier de l’appareil à ultrasons (ligne pointillée blanche dans l’image) peut ensuite être utilisée pour mesurer la distance de séparation pleurale pariétale viscérale en centimètres. Cette distance de séparation peut ensuite être entrée dans la formule de Balik comme terme SEP pour estimer le volume d’épanchement pleural en millilitres. Cette image a été reproduite avec la permission de l’auteur15. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9
Figure 9 : Schéma illustrant l’aspect échographique typique d’une consolidation sous-pleurale. Cette figure a été reproduite avec la permission de l’auteur15. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Vidéo 1 : Les résultats normaux attendus lorsque la zone suivante du poumon est étudiée par échographie pulmonaire : R1. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 2 : Les résultats normaux attendus lorsque la zone suivante du poumon est étudiée par échographie pulmonaire : R2. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 3 : Les résultats normaux attendus lorsque la zone suivante du poumon est étudiée par échographie pulmonaire : R3. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 4 : Les résultats normaux attendus lorsque la zone suivante du poumon est étudiée par échographie pulmonaire : L1. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 5 : Les résultats normaux attendus lorsque la zone suivante du poumon est étudiée par échographie pulmonaire : L2. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 6 : Les résultats normaux attendus lorsque la zone suivante du poumon est étudiée par échographie pulmonaire : L3. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 7 : Clips simultanés en mode de luminosité (mode B) et en mode mouvement (mode M) d’un pneumothorax démontrant l’absence de valeur diagnostique fournie par le tracé en mode M. Le clip en mode B (en haut) montre une ligne pleurale complètement statique, ce qui correspond à un pneumothorax. Lors de l’utilisation du mode M, classiquement, un pneumothorax est censé apparaître comme un signe continu de « code-barres » ininterrompu par un motif « bord de mer ». En revanche, lors de l’utilisation du mode M, la découverte d’un motif intermittent de « bord de mer » indiquerait la présence d’un « pouls pulmonaire », une constatation qui exclut le pneumothorax à l’interespace examiné. Cependant, le traçage en mode M ici (en bas) montre un « code-barres » interrompu par intermittence par un motif « bord de mer ». En effet, la résolution temporelle extrêmement élevée du mode M capture un mouvement bref et cliniquement insignifiant de la ligne pleurale et de la sonde à ultrasons l’une par rapport à l’autre, interrompant le modèle de « code à barres » du pneumothorax avec un motif intermittent « bord de mer ». En conséquence, le mode M transforme ici une découverte 2D sans ambiguïté d’une ligne pleurale statique en un tracé ambigu en mode M indéterminé pour le pneumothorax. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 8: Clips appariés obtenus à partir des hémothorax gauche et droit du même patient. Un transducteur linéaire à haute fréquence présentant les caractéristiques suivantes : (i) L1 avec glissement pulmonaire normal et lignes B probables (c.-à-d. pneumothorax IMPOSSIBLE à l’endroit examiné) et (ii) R2 avec absence de glissement pulmonaire, pouls pulmonaire et lignes B (c.-à-d. pneumothorax possible à l’endroit examiné). Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 9 : Vue L2 montrant un point pulmonaire. Présence d’un glissement pulmonaire entrant dans une ligne pleurale statique puis s’en retirant complètement. Dans ce clip, le glissement pulmonaire est vu entrant par le côté gauche de l’écran (côté crânien du clip) et représente un poumon aéré normal se dilatant dans l’espace du pneumothorax pendant l’inhalation. La ligne pleurale statique indique l’emplacement du pneumothorax. On pense qu’un point pulmonaire est pathognomonique pour le pneumothorax et est vu sur les bords du pneumothorax. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 10 : Exemple d’interespace nerveux contenant des lignes B pathologiques : vue R2 montrant plus de trois lignes B. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 11: Un deuxième exemple d’un interespace nervuré contenant des lignes B pathologiques : vue R2 montrant de grandes lignes B confluentes occupant la majorité de l’interespace. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 12 : Vue R3 contenant une consolidation pulmonaire flottant à l’intérieur d’un grand épanchement pleural. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 13 : La vue R3 a obtenu un arrêt péricardiaque chez un patient présentant une hémorragie aiguë dans un épanchement pleural droit chronique, créant un hémothorax du côté droit. Ce sang aigu apparaît de manière homogène hyperéchogène (brillant) parce qu’il n’a pas encore eu le temps de se superposer en couches plasmatiques (hypoéchogènes) et cellulaires (hyperéchogènes) séparées. Notez que ce clip a été obtenu de manière non standard (en mode cardiaque avec l’indicateur à droite de l’écran). Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 14 : Vue L3 montrant un épanchement pleural hétérogène avec des débris flottant (« signe plancton »). Le liquide pleural qui semble hétérogène à l’échographie est presque toujours exsudatif aux tests chimiques. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 15 : Vue L3 montrant un « signe de déchiquetage » : une ligne hyperéchogène irrégulière (« ligne fractale ») au milieu du parenchyme pulmonaire à partir de laquelle se propagent des artefacts verticaux en anneau. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 16 : Vue L3 montrant des bronchogrammes aériens dynamiques (DAB) en forme de points échogènes ronds dans une consolidation qui se déplacent pendant le cycle respiratoire. Les DAB indiquent que les bronches permettent un certain flux d’air, ce qui suggère fortement qu’une consolidation est causée par un processus infiltrant tel que la pneumonie et non par l’atélectasie, où l’on s’attendrait à une abolition complète du flux d’air. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 17 : Vue L1 démontrant l’emphysème sous-cutané. La découverte lors de l’échographie pulmonaire d’une ligne horizontale irrégulière qui empêche la visualisation des côtes. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Fichier supplémentaire 1 : Images fixes de toutes les vidéos. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

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Discussion

Le POCUS diagnostique est l’utilisation de l’échographie au chevet du patient par le fournisseur de traitement principal d’un patient pour répondre à des questions cliniques. Les questions les plus susceptibles de faire l’objet d’un diagnostic POCUS sont celles qui sont de nature qualitative ou binaire et auxquelles il faut répondre plus rapidement qu’il ne serait possible ou pratique avec des services consultatifs d’échographie.

Quelques étapes sont essentielles pour l’acquisition d’images. Le premier est la sélection des sondes. Les auteurs recommandent que l’évaluation initiale soit effectuée à l’aide de la sonde sectorielle. Ce type de sonde peut facilement être trouvé dans la plupart des appareils à ultrasons, il convient à la visualisation des structures superficielles et profondes, et il a un faible encombrement, ce qui permet un positionnement optimal entre les nervures tout en minimisant l’ombrage des côtes. Après l’évaluation initiale, un type de sonde différent peut alors être choisi en fonction des résultats préliminaires. La deuxième étape critique est le positionnement du patient. Ici, l’examinateur doit être conscient que le positionnement affecte la distribution du contenu pleural et des infiltrats parenchymateux. Alors que l’air occupe les zones non dépendantes supérieures, l’épanchement pleural à écoulement libre et l’œdème pulmonaire se répartissent préférentiellement vers les régions dépendantes inférieures. Quel que soit le positionnement choisi, les études ultérieures doivent être réalisées de la même manière pour une évaluation sérielle optimale du patient. Enfin, la troisième étape critique est le stockage des images. Bien que souvent négligé dans les situations d’urgence, le stockage des images est crucial pour la documentation, la comparaison de l’évolution de la maladie et / ou de la réponse au traitement, et à des fins éducatives. Les débutants devraient examiner les images acquises avec des échographistes expérimentés afin de développer des techniques d’imagerie et une capacité de diagnostic optimales. Cela ne peut être fait que si les images acquises ont été stockées de manière appropriée.

Quelques mots méritent d’être mentionnés concernant certaines difficultés courantes avec l’acquisition d’images. L’un d’eux sonne directement à travers les côtes au lieu des espaces des côtes, ce qui conduit à une mauvaise visualisation des structures pulmonaires en raison de l’ombrage acoustique. La solution ici est d’optimiser l’orientation de la sonde dans le plan crânio-caudale pour sonner à travers l’interespace des côtes plutôt que la côte elle-même. Un autre problème courant est la difficulté à visualiser l’anatomie complète des zones R3 ou L3, y compris le diaphragme et le foie / rate. Dans ce cas, l’examinateur peut déplacer la sonde plus loin vers l’arrière, même au-delà de la ligne axillaire postérieure, en visant légèrement en avant vers les corps vertébraux. L’examinateur doit commencer crânienne (autour du 5e espace intercostal, ou niveau du mamelon) et se déplacer lentement caudalement jusqu’à ce que le diaphragme, le foie ou la rate apparaissent. Si le rein est visualisé, l’examinateur est en train d’imager l’abdomen et doit traduire (glisser) la sonde vers la poitrine et répéter le mouvement qui vient d’être suggéré.

Lung POCUS est idéal pour étudier les signes/symptômes de dysfonction cardiorespiratoire, notamment : dyspnée, tachypnée, hypoxémie, hypercapnie, douleur thoracique et/ou hypotension. À cet égard, la performance diagnostique du POCUS pulmonaire est supérieure à celle de la radiographie pulmonaire antéropostérieure (CXR) en décubitus dorsal pour le diagnostic du pneumothorax, de l’épanchement pleural, des syndromes pulmonaires interstitiels et de la consolidation alvéolaire 8,18,25. Le POCUS pulmonaire est également une alternative raisonnable à la tomodensitométrie (TDM) du thorax, l’étalon-or diagnostique pour la plupart des syndromes respiratoires aigus, en raison de son coût inférieur, de son délai d’exécution plus court et du fait qu’il ne nécessite pas le transport du patient ou l’émission de rayonnements ionisants 2,25.

Cependant, certaines limitations du POCUS pulmonaire doivent être mentionnées. Premièrement, l’acquisition d’images chez les patients atteints d’emphysème sous-cutané (ECS) peut être difficile, car les poches d’air empêchent la transmission du son (Vidéo 17; Dossier supplémentaire 1). Ainsi, les patients présentant une ECS à l’échographie pulmonaire nécessitent une imagerie non échographique pour déterminer si une pathologie se trouve sous l’air sous-cutané. Deuxièmement, les pathologies pulmonaires en dehors des zones examinées peuvent facilement être manquées. C’est particulièrement le cas avec les zones profondes / centrales de consolidation ou les épanchements loculés ou le pneumothorax. Troisièmement, certains patients peuvent avoir des pathologies pulmonaires complexes (par exemple, pneumothorax récurrent, fistules bronchopleurales) et nécessiter une tomodensitométrie pour une investigation plus approfondie. Quatrièmement, l’échographie pulmonaire est intrinsèquement limitée à l’évaluation pulmonaire et doit souvent être complétée par l’évaluation diagnostique d’autres systèmes organiques impliqués dans la maladie grave, tels que les voies respiratoires supérieures, le cœur, l’abdomen et les reins, en fonction de la présentation et des symptômes du patient.

Enfin, une limitation surmontable du POCUS pulmonaire est le manque de compétence. Comme pour toute technique d’échographie, le POCUS diagnostique dépend fortement de l’opérateur et, par conséquent, est sujet à une grande variabilité inter-opérateur. Pour tenir compte de cette variabilité, certaines sociétés médicales professionnelles ont proposé des programmes et des programmes de formation nationaux. Par exemple, le comité ad hoc de l’American Society of Anesthesiologists sur le POCUS a récemment formulé des recommandations concernant un programme d’études minimal, suggérant que les stagiaires effectuent le nombre minimum suivant d’études de formation pour acquérir des compétences en échographie pulmonaire : 30 examens effectués et interprétés et 20 examens interprétés qui n’ont pas besoin d’être effectués personnellement26. D’autres sociétés médicales professionnelles ont recommandé des numéros de formation minimum légèrement différents26, de sorte que le lecteur est invité à se référer aux programmes d’études POCUS spécifiques à la spécialité et aux exigences de compétence, qui dépassent le cadre de cet article. Au fur et à mesure que les normes de formation de ces sociétés spécialisées seront mises en œuvre, la variabilité inter-opérateurs est susceptible de diminuer. De plus, nous espérons que ce manuscrit aidera à normaliser un aspect du diagnostic POCUS : l’acquisition d’images par échographie pulmonaire.

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Disclosures

YB siège au comité de rédaction de l’American Society of Anesthesiologists sur l’échographie au point de service et est rédacteur en chef de la section POCUS pour OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Aucun.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine Philips n/a Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12

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Ce mois-ci dans JoVE numéro 193
Échographie pulmonaire au point de service chez les adultes : acquisition d’images
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Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., … More

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., Montgomery, S., Herbert, J. T., Reed, C. R., Tang, H. J., Bronshteyn, Y. S. Point-of-Care Lung Ultrasound in Adults: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (193), e64722, doi:10.3791/64722 (2023).

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