Ecografia polmonare point-of-care negli adulti: acquisizione di immagini

Summary

L'ecografia point-of-care (POCUS) dei polmoni fornisce risposte rapide in scenari clinici in rapida evoluzione. Presentiamo un protocollo efficiente e informativo per l'acquisizione di immagini per l'uso in contesti di terapia intensiva.

Abstract

L'ecografia consultiva eseguita dai radiologi non è stata tradizionalmente utilizzata per l'imaging dei polmoni, poiché la natura piena d'aria dei polmoni normalmente impedisce la visualizzazione diretta del parenchima polmonare. Quando si mostra il parenchima polmonare, l'ecografia genera tipicamente una serie di artefatti non anatomici. Tuttavia, negli ultimi decenni, questi artefatti sono stati studiati dai professionisti dell'ecografia diagnostica point-of-care (POCUS), che hanno identificato risultati che hanno valore nel restringere le diagnosi differenziali di disfunzione cardiopolmonare. Ad esempio, nei pazienti che presentano dispnea, il POCO polmonare è superiore alla radiografia del torace (CXR) per la diagnosi di pneumotorace, edema polmonare, consolidamenti polmonari e versamenti pleurici. Nonostante il suo valore diagnostico noto, l'utilizzo del POCUS polmonare in medicina clinica rimane variabile, in parte perché la formazione in questa modalità tra gli ospedali rimane incoerente. Per colmare questa lacuna educativa, questa revisione narrativa descrive l'acquisizione di immagini POCUS polmonari negli adulti, incluso il posizionamento del paziente, la selezione del trasduttore, il posizionamento della sonda, la sequenza di acquisizione e l'ottimizzazione delle immagini.

Introduction

Negli ultimi decenni, il processo decisionale e il trattamento al posto letto sono stati sempre più aumentati dagli ultrasuoni point-of-care (POCUS). POCUS è l'uso di ultrasuoni per la guida diagnostica o procedurale da parte del fornitore di trattamento primario di un paziente. Questo è in contrasto con l'ecografia consultiva, in cui l'esame ecografico è richiesto dal fornitore di trattamento primario di un paziente, ma viene eseguito da un team di specialisti separato¹.

Questa revisione narrativa si concentra sul POCUS diagnostico di uno specifico sistema di organi: i polmoni. Il POCUS diagnostico dei polmoni si è dimostrato utile nel contesto di terapia acuta, consentendo la diagnosi di condizioni potenzialmente pericolose per la vita in scenari di insufficienza respiratoria, shock, trauma, dolore toracico e altre situazioni². Inoltre, il POCUS polmonare procedurale viene utilizzato per guidare il posizionamento dell'ago nella toracentesi percutanea³ e nelle manovre di reclutamento polmonare⁴. Tuttavia, nonostante il suo significato clinico, la competenza di POCUS polmonare tra i medici è variabile⁵, limitando l'uso appropriato di questa modalità. Lo scopo di questa revisione è quello di descrivere un protocollo di acquisizione delle immagini efficiente in termini di tempo ma completo per la POCUS polmonare diagnostica negli adulti e di illustrare i risultati anormali comunemente riscontrati nella pratica clinica. Il metodo qui descritto non è adatto a neonati e bambini piccoli. Per informazioni riguardanti le tecniche di imaging POCUS polmonare e l'interpretazione in questa particolare fascia di età, il lettore è invitato a fare riferimento alla letteratura specifica ^6,7.

Esistono diversi protocolli di imaging descritti in letteratura, che variano da esami a quattro punti a 28 punti a seconda di quanto tempo è disponibile e quali domande l'esame sta cercando di rispondere⁸. Mentre l'accuratezza diagnostica per alcune patologie potrebbe essere maggiore quando vengono scansionati più punti, un protocollo mirato a sei punti offre un ragionevole compromesso tra efficienza e accuratezza diagnostica 2,9,10,11,12.

Protocol

Tutte le procedure eseguite negli studi che coinvolgevano partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e / o nazionale e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili.

1. Impostazioni dello strumento e selezione della sonda

NOTA: Il POCO polmonare può essere eseguito con una moltitudine di trasduttori a seconda della domanda a cui è necessario rispondere.

1. Indagine polmonare superficiale
   1. Per la valutazione delle anomalie che hanno manifestazioni superficiali (ad esempio, anomalie del pneumotorace o della linea pleurica), eseguire POCUS polmonare utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza (5-10 MHz), con la zona focale impostata sulla linea pleurica. Se una sonda lineare ad alta frequenza non è disponibile, eseguire l'ecografia polmonare superficiale utilizzando una sonda a bassa frequenza (vedere paragrafo 1.2), anche se la risoluzione spaziale sarà inferiore, il che aumenta le possibilità di risultati ambigui o difficili da interpretare.
2. Indagine polmonare profonda
   1. Utilizzare una sonda ecografica a bassa frequenza (≤5 MHz) per la valutazione di qualcosa di più profondo dell'interfaccia delle pleure viscerali e parietali. Assicurarsi che la sonda a bassa frequenza abbia un ingombro abbastanza piccolo da adattarsi tra gli spazi delle nervature (ad esempio, un array convesso, un array micro-convesso o una sonda ad arco settoriale lineare phased-array).
      NOTA: La sonda ad arco a settore lineare phased-array viene spesso colloquialmente definita "sonda phased-array". Tuttavia, questo termine è fuorviante, perché tutti i moderni trasduttori a ultrasuoni (comprese le sonde lineari ad alta frequenza) utilizzano la fasatura per guidare il fascio di ultrasuoni^13,14. Per brevità, la sonda ad arco settoriale lineare phased-array è indicata come "sonda settoriale".
   2. Preimpostare la macchina come segue: addome (o polmone se non c'è l'opzione addome ), profondità variabile (6-20 cm, a seconda dell'oggetto di interesse), imaging armonico disabilitato e indicatore a sinistra dello schermo. Eseguire la maggior parte dello studio in una modalità bidimensionale (2D), in scala di grigi, denominata modalità luminosità (modalità B).
      NOTA: Altre modalità ecografiche come la modalità movimento (modalità M) e il color doppler (CD) possono occasionalmente fornire informazioni aggiuntive e possono essere utilizzate durante lo screening per determinati stati patologici.

2. Posizionamento del paziente

1. Supino contro seduto
   1. Eseguire gli studi con il paziente seduto o supino.
2. Delimitazione delle regioni di imaging
   1. Dividere ogni emi-torace in tre regioni, riflettendo la segmentazione anatomica dei polmoni (Figura 1¹⁵). Nel petto sinistro, trattare la lingula come l'analogo sinistro del lobo medio destro.

3. Tecnica di scansione

1. Applicare il gel ad ultrasuoni sul trasduttore.
2. Scansione dell'emitorace giusto
   1. R1: lobo superiore destro (zona polmonare anteriore) (Figura 2¹⁵)
      1. Posizionare la sonda nella linea mediana clavicolare nel 1°-3° spazio intercostale (ICS). Posizionare la sonda nell'orientamento parasagittale, con il segno indicatore rivolto cranialmente.
      2. Asse: centrare sulla linea pleurica in modo che le ombre delle costole craniche e caudali siano visibili sui bordi delle immagini.
      3. Profondità: Se il pattern dominante è costituito da linee A (vedere "Risultati ecografici polmonari normali" nella sezione risultati rappresentativi) con ≤ due linee B (vedere "Risultati POCUS polmonari patologici" nella sezione dei risultati rappresentativi), diminuire la profondità in modo che sia visibile solo una singola linea A . Se ci sono >tre linee B, aumentare la profondità fino a quando non sono visibili almeno tre linee A .
         NOTA: Le linee B sono artefatti iperecogeni verticali che derivano dalla linea pleurica, diventano più larghi da superficiali a profondi, raggiungono la porzione visibile più profonda dello schermo ecografico e cancellano le linee A dove le due si intersecano.
      4. Guadagno complessivo: regolare il guadagno fino a quando la linea pleurica e le linee A sono visibili come linee distintamente ecogeniche (luminose) e gli spazi tra la linea pleurica e le linee A sono ipoecogeni (scuri).
      5. Clicca su acquisisci.
   2. R2: lobo medio destro (zona polmonare antero-laterale) (Figura 3¹⁵)
      1. Posizionare la sonda nella linea ascellare anteriore nel 4°-5° ICS. Posizionare la sonda a metà strada tra gli orientamenti parasagittale e coronale, con il segno indicatore rivolto cranialmente.
      2. Asse: vedere punto 3.2.1.2.
      3. Profondità: vedere punto 3.2.1.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.1.4.
      5. Clicca su acquisisci.
   3. R3: lobo inferiore destro (zona polmonare posteriore-laterale) (Figura 4¹⁵)
      1. Posizionare la sonda nella linea ascellare medio-posteriore nel 5°-7° ICS. Posizionare la sonda nel piano coronale con il segno indicatore rivolto cranialmente.
      2. Asse: centrare sul diaframma in modo tale che entrambe le strutture sub-diaframmatiche e sopra-diaframmatiche siano visibili allo stesso tempo.
      3. Profondità: aumentare la profondità fino a quando la colonna vertebrale sotto-diaframmatica è visibile.
      4. Guadagno complessivo: aumentare il guadagno fino a quando il fegato / milza appare leggermente iperecogeno.
      5. Clicca su acquisisci.
3. Scansione dell'emitorace sinistro
   1. L1: lobo superiore sinistro (zona polmonare anteriore)
      1. Posizionamento della sonda: vedere punto 3.2.1.1.
      2. Asse: vedere punto 3.2.1.2.
      3. Profondità: vedere punto 3.2.1.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.1.4.
      5. Clicca su acquisisci.
   2. L2: lingula del lobo superiore sinistro (zona polmonare laterale)
      1. Posizionamento della sonda: cfr. punto 3.2.2.1.
      2. Asse: vedere punto 3.2.1.2.
      3. Profondità: vedere punto 3.2.1.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.1.4.
      5. Clicca su acquisisci.
   3. L3: lobo inferiore sinistro (zona polmonare postero-laterale)
      1. Posizionamento della sonda: cfr. punto 3.2.3.1.
      2. Asse: vedere il punto 3.2.3.2.
      3. Profondità: vedere il punto 3.2.3.3.
      4. Guadagno complessivo: cfr. punto 3.2.3.4.
      5. Clicca su acquisisci.

Representative Results

Risultati ecografici polmonari normali (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 e File supplementare 1)
A causa della marcata discrepanza nell'impedenza acustica tra l'aria nei polmoni e nei tessuti superficiali, normalmente tutta l'energia ultrasonica che raggiunge l'interfaccia delle pleure parietali e viscerali viene immediatamente riflessa nel trasduttore di ultrasuoni. Di conseguenza, alla profondità del parenchima polmonare, l'immagine vista sullo schermo di una macchina ad ultrasuoni mostra normalmente artefatti non anatomici: artefatti con posizioni sullo schermo ad ultrasuoni che non corrispondono a strutture anatomiche a quel livello nel corpo¹⁶.

Inoltre, l'esame polmonare normale differisce a seconda che si stiano valutando viste anteriore/antero-laterali (AAL) (cioè L1/R1 e L2/R2) o postero-laterali (cioè L3/R3). Per le viste AAL, la sonda ad ultrasuoni è posizionata sopra l'intercapedine tra due costole nel piano sagittale. Questo normalmente genera un'immagine colloquialmente chiamata "segno di batwing", costituita da quanto segue: una costola cranica e una caudale e le loro ombre associate, e una linea orizzontale ecogenetica (luminosa) tra loro che è stata definita dagli ecografi come la "linea pleurica" (Figura 5¹⁵). Di solito, questa linea pleurica è la rappresentazione ecografica di due strutture a diretto contatto: la pleura parietale statica e la pleura viscerale mobile. Il movimento della pleura viscerale durante la respirazione è ciò che sovrappone un reperto visivo dinamico sulla linea pleurica chiamato "scorrimento polmonare": un movimento orizzontale di grande ampiezza nella linea pleurica sincrono con la frequenza respiratoria del paziente. Inoltre, la linea pleurica mostra normalmente anche un reperto dinamico chiamato "impulso polmonare": un movimento verticale di piccola ampiezza sincrono con la frequenza cardiaca del paziente. La presenza di un polso polmonare o di uno scorrimento polmonare indica che, nell'interspazio esaminato, le pleure viscerali e parietali sono direttamente opposte l'una all'altra, senza aria intermedia tra loro (cioè senza pneumotorace). Inoltre, lo scorrimento polmonare (quando presente) indica che la porzione esaminata del polmone viene ventilata, mentre un impulso polmonare non fornisce informazioni sul fatto che un'area esaminata del polmone sia ventilata o^{meno 2,16}.

Nelle viste polmonari AAL, un altro risultato normale è la presenza di linee A. Le linee A sono linee orizzontali ecogeniche (luminose) sullo schermo ecografico e sono artefatti riverberanti della linea pleurica. Gli artefatti riverberanti appaiono come una serie di linee orizzontali equidistanti e vengono prodotti quando l'energia degli ultrasuoni rimbalza ripetutamente avanti e indietro tra due forti riflettori acustici (in questo caso tra il trasduttore ad ultrasuoni e la linea pleurica). Le linee A, simili ad altri artefatti riverberanti, sono artefatti non anatomici; non vi è alcuna struttura nel corpo corrispondente alle linee A alla profondità in cui le linee A appaiono sullo schermo ad ultrasuoni. Le linee A da sole non hanno alcun valore diagnostico e devono essere interpretate nel contesto del fatto che la linea pleurica sia attiva o statica. In presenza di una linea pleurica attiva (cioè in presenza di scivolamento polmonare e/o di polso polmonare), la presenza di linee A e nessuna linea B (vedere "Risultati POCUS polmonari patologici") indica che il parenchima polmonare nella sede esaminata è privo di liquido o fibrosi ^2,16. Pertanto, il normale esame polmonare AAL mostra la seguente costellazione di risultati: i) costole craniche e caudali con le ombre costali associate; ii) una linea pleurica attiva con scorrimento polmonare e impulso polmonare tra le costole; iii) la presenza di linee A senza linee B profonde rispetto alla linea pleurica (vedi "Pathologic lung POCUS findings").

Nelle viste AAL, la modalità M può essere utilizzata per aumentare la risoluzione temporale della scansione. Tuttavia, secondo le linee guida ecografiche polmonari esistenti, la modalità M non è una parte obbligatoria della sequenza 8 dell'esame POCUS^polmonare. Inoltre, la modalità M può spesso essere più difficile da interpretare rispetto agli ultrasuoni 2D convenzionali. Questo perché la risoluzione temporale della modalità M è così elevata che qualsiasi leggero movimento del trasduttore o del corpo del paziente in relazione l'uno con l'altro può convertire l'immagine simile al "codice a barre" prevista in un pneumotorace in un'immagine simile a quella di una "riva del mare" vista nel polmone normale (Video 7; Scheda supplementare 1). Tuttavia, la modalità M può essere utile in alcune situazioni, come quando la respirazione rapida superficiale è difficile da valutare con la sola ecografia 2D.

Rispetto alle viste POCUS polmonare AAL, i risultati normali attesi sono diversi nelle viste polmonari postero-laterali (PL) (R3/L3). In primo luogo, in contrasto con le viste AAL sagittali, le viste PL sono ottenute nel piano coronale. In secondo luogo, l'anatomia del bersaglio è diversa; mentre le viste AAL si concentrano su strutture relativamente superficiali (cioè la linea pleurica e ciò che è immediatamente profondo a quella linea), le viste PL hanno lo scopo di schermare la patologia più profonda nel corpo (ad esempio, versamenti pleurici e consolidamenti polmonari) e, quindi, richiedono la visualizzazione di punti di riferimento più profondi. I punti di riferimento profondi che dovrebbero essere visti nelle viste PL sono i seguenti: (1) il diaframma; (2) lo spazio sopra-diaframmatico; e (3) la colonna vertebrale sub-diaframmatica. Normalmente, le strutture di cui sopra hanno il seguente comportamento: (1) gli emi-diaframmi bilaterali si muovono caudalmente durante l'inspirazione e cranialmente durante l'espirazione; (2) lo spazio sopradiaframmatico contiene una combinazione di ombre nervature e linee A; e (3) la colonna vertebrale sub-diaframmatica è visibile, ma la colonna vertebrale sopra-diaframmatica non lo è. La violazione di uno qualsiasi di questi modelli è anormale, come spiegato di seguito (vedere "Risultati POCUS polmonari patologici").

Risultati POCUS polmonari patologici
Assenza di scivolamento polmonare
L'assenza di scivolamento polmonare in un dato intercapedine può essere causata da uno dei seguenti: i) una mancanza di flusso d'aria al segmento polmonare esaminato durante l'esame (ad esempio, bradipnea, tappo mucoso, intubazione controlaterale del tronco principale o bleb enfisematoso scarsamente ventilato); ii) aderenze tra le pleure parietali e viscerali, impedendo il normale movimento pleurico viscerale; o iii) un pneumotorace.

Pneumotorace
Uno pneumotorace è, per definizione, la presenza di aria tra le pleure parietali e viscerali. Poiché l'aria riflette essenzialmente tutta l'energia degli ultrasuoni al trasduttore, un pneumotorace blocca la visualizzazione delle strutture che si trovano in profondità (ad esempio, la pleura viscerale e il parenchima polmonare). Tuttavia, sono visibili strutture superficiali allo pneumotorace, come la pleura parietale. Poiché la pleura parietale non si muove durante il ciclo respiratorio, ciò significa che un pneumotorace appare sugli ultrasuoni semplicemente come una linea pleurica statica. In particolare, il pneumotorace è sospettato in un dato interspazio costolare quando si è in grado di visualizzare una linea pleurica e vi è un'assenza di tutti i seguenti: (1) scorrimento polmonare, (2) impulso polmonare e (3) patologia parenchimale polmonare (ad esempio, linee B o consolidamento / versamento; vedere sezioni successive)⁸. Una linea pleurica senza scorrimento polmonare, senza polso polmonare e senza segni di patologia polmonare più profonda è altamente indicativa di un pneumotorace (Video 8; Fascicolo supplementare 1), specialmente quando è documentato che l'area esaminata ha avuto recentemente uno scivolamento polmonare. Tuttavia, l'assenza di questi ultimi segni può verificarsi anche in una serie di condizioni oltre allo pneumotorace¹⁷. Ad esempio, la diagnosi falsamente positiva di pneumotorace con POCO polmonare è stata riportata in broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, bolle enfisematose e aderenze pleuriche¹⁸. In particolare, la presenza di uno qualsiasi dei tre risultati (cioè scorrimento polmonare, linee B o un polso polmonare) esclude efficacemente lo pneumotorace nella zona polmonare studiata^17,19.

L'unico reperto ritenuto patognomonico per lo pneumotorace è il "punto polmonare", quando si vede scivolare il polmone entrare e poi ritirarsi completamente da una linea pleurica altrimenti completamente statica (Video 9; Scheda supplementare 1)⁸. I punti polmonari possono essere visualizzati ai bordi di un pneumotorace, dove la linea pleurica statica identifica la porzione dell'interspazio costolare occupata dal pneumotorace e lo scorrimento polmonare identifica il polmone normale spostando temporaneamente il pneumotorace durante l'inalazione. In particolare, un punto polmonare può non essere visto in almeno due tipi di pneumotorace: (1) pneumotorace loculato, e (2) pneumotorace a tensione grave. Nel primo caso, la posizione fissa dello pneumotorace può comportare che il pneumotorace venga completamente perso da un esame POCUS polmonare focalizzato che copre solo tre zone per emiforace. In quest'ultimo caso, un punto polmonare può non essere visto se la pressione intra-luminale del pneumotorace è superiore alla pressione di picco alveolare, impedendo al polmone di espandersi nello spazio del pneumotorace anche brevemente.

Il pneumotorace deve essere inizialmente ricercato nelle zone polmonari non dipendenti più alte: le zone anteriori in un paziente supino, poiché l'aria è meno densa del tessuto polmonare. In termini di selezione del trasduttore, lo screening per un pneumotorace può essere eseguito con diversi trasduttori che vanno dalla bassa all'alta frequenza. Tuttavia, se i trasduttori a bassa frequenza forniscono dati ambigui sulla presenza/assenza di pneumotorace, il passaggio a un trasduttore ad alta frequenza può migliorare la qualità dell'immagine offrendo una migliore risoluzione spaziale della linea pleurica situata superficialmente.

Per quanto ne sappiamo, non ci sono prove pubblicate che l'aggiunta della modalità M agli ultrasuoni 2D migliori in modo misurabile la capacità di diagnosticare il pneumotorace. Inoltre, le uniche linee guida disponibili sull'ecografia polmonare riconoscono semplicemente che la modalità M può essere utilizzata nell'ecografia polmonare, ma non forniscono una raccomandazione che dovrebbe essere utilizzata affatto⁸. Sulla base della letteratura pubblicata e delle nostre esperienze nell'esecuzione di POCUS polmonare, gli autori di questo manoscritto hanno opinioni diverse sul fatto che M-mode abbia valore nello screening per il pneumotorace. Alcuni autori hanno scoperto che l'alta risoluzione temporale della modalità M è utile nell'impostazione della tachipnea grave, dove la respirazione superficiale rende difficile lo screening per lo scorrimento polmonare utilizzando solo gli ultrasuoni 2D. Al contrario, altri autori hanno trovato M-mode problematico a causa della sua tendenza a generare dati ambigui. In particolare, se si deve usare M-mode, l'insegnamento classico è che l'applicazione del M-mode a un intercapedine polmonare privo di pneumotorace dovrebbe generare un "segno seashore": o un segno continuo in riva al mare quando si ottiene M-mode durante lo scorrimento polmonare, o un segno intermittente in riva al mare quando M-mode è ottenuto durante l'impulso polmonare². Inoltre, il classico insegnamento POCUS polmonare è che, quando il modo M viene applicato a un interspazio contenente un pneumotorace, il tracciamento del modo M dovrebbe generare un "segno di codice a barre" ininterrotto2. Tuttavia, l'elevata risoluzione temporale della modalità M significa che qualsiasi leggero movimento del trasduttore di ultrasuoni e dei tessuti del paziente l'uno rispetto all'altro spesso crea un modello M-mode di un segno marittimo intermittente, che interrompe il codice a barre in caso di vero pneumotorace (Video 7; Scheda supplementare 1). Per gli utenti che trovano problematica la modalità M e desiderano evitare di usarla durante lo screening per il pneumotorace, i seguenti due passaggi possono aiutare a risolvere risultati 2D ambigui: (1) passaggio da un trasduttore a bassa frequenza a un trasduttore ad alta frequenza e (2) scansione di ulteriori interspazi polmonari adiacenti per garantire che un modello indicativo di pneumotorace sia presente oltre un singolo interspazio.

In sintesi, la diagnosi di pneumotorace con POCUS è (1) sospettata dalla perdita simultanea di scorrimento polmonare, linee B e polso polmonare (evidenza indiretta) e (2) confermata dalla dimostrazione del punto polmonare (evidenza diretta con specificità del 100%)⁸.

Sindrome interstiziale
"Sindrome interstiziale" è un termine unico per l'ecografia polmonare che si riferisce a uno stato patologico in cui POCUS rivela la presenza di almeno un interspazio costolare che ospita linee B patologiche⁸. Le linee B sono artefatti verticali ad anello (riverbero). In contrasto con altri tipi di artefatti verticali ad anello che possono essere visti con POCO polmonare, le linee B hanno anche le seguenti caratteristiche distinte: (1) iniziano superficialmente sulla linea pleurica; (2) scendono nella parte più profonda dello schermo ecografico; (3) cancellano le linee A dove i due artefatti si intersecano; e (4) si allargano da superficiali a profondi sullo schermo ecografico (Figura 6¹⁵). Una o due sottili linee B per intercapedine nervale sono considerate nell'intervallo della norma. Tuttavia, le linee B sono considerate patologiche quando un'intercapedine di costole contiene uno dei seguenti elementi: (1) tre o più linee B (Video 10; Scheda supplementare 1) o (2) una grande linea B confluente che occupa la maggior parte di un intercapedine (Video 11; Scheda supplementare 1) ²⁰.

Fisicamente, l'artefatto ecografico delle linee B si forma quando l'interstizio normalmente sottile del polmone viene riempito con una sorta di densità, come fluido o fibrosi. All'aumentare della densità polmonare in un dato interspazio costolare, il numero di linee B aumenta fino a quando, alla fine, le linee B diventano confluenti (ad esempio, quando l'edema interstiziale evolve in edema alveolare)²⁰.

La presenza di linee B patologiche in qualsiasi intercapedine costolare indica la presenza di "sindrome interstiziale". La sindrome interstiziale (a volte chiamata sindrome interstiziale-alveolare) può essere unilaterale o bilaterale. Il riscontro della sindrome interstiziale unilaterale restringe la diagnosi differenziale a uno dei seguenti⁸: atelettasia precoce, polmonite precoce, polmonite, contusione polmonare, infarto polmonare, malattia pleurica o neoplasia polmonare.

Il riscontro della sindrome interstiziale bilaterale restringe la diagnosi differenziale a tre categorie generali ^8,21: i) edema polmonare idrostatico (ad es. insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare a pressione negativa, sovraccarico circolatorio associato a trasfusione); ii) edema polmonare non idrostatico (ad es. sindrome da distress respiratorio acuto, danno polmonare associato a trasfusione e polmonite bilaterale); e iii) fibrosi polmonare.

Il POCUS polmonare da solo non è generalmente in grado di distinguere con certezza tra edema polmonare idrostatico e non idrostatico, ma ci sono alcuni indizi ecografici che rendono uno più probabile dell'altro ^8,21. I risultati ecografici che supportano l'edema polmonare idrostatico includono quanto segue: (1) linee B bilaterali omogenee che iniziano nelle zone dipendenti e continuano cranicamente e (2) una superficie pleurica liscia con scorrimento polmonare conservato globalmente. I risultati che supportano l'edema polmonare non idrostatico includono quanto segue: (1) una distribuzione eterogenea bilaterale di linee B interposte con aree parenchimaliche dall'aspetto sano, (2) superfici pleuriche ruvide con consolidamenti subpleurici e / o aree con perdita di scivolamento polmonare e (3) consolidamenti parenchimali e broncogrammi aerei²¹ (vedere "Consolidamento polmonare" di seguito). Inoltre, quando si cerca di determinare se l'edema polmonare è idrostatico o non idrostatico, l'aggiunta di POCO cardiaco ai risultati ecografici polmonari può essere utile^22,23. Tuttavia, una discussione completa del POCUS cardiaco nell'edema polmonare va oltre lo scopo di questa revisione dell'acquisizione di immagini POCUS polmonari ed è già stata presentata in altri articoli pubblicati^22,23. Infine, il POCUS polmonare è in grado non solo di effettuare lo screening per la presenza di sindrome interstiziale, ma anche di monitorare la progressione della malattia e la risposta alla terapia²⁴.

Schema di versamento pleurico/consolidamento
Sugli ultrasuoni, i versamenti pleurici e i consolidamenti polmonari si verificano tipicamente perché la cavità pleurica è di dimensioni limitate e normalmente completamente occupata da polmoni pieni d'aria. Quando l'aerazione polmonare diminuisce, si forma un consolidamento polmonare, che in genere occupa meno volume rispetto ai polmoni pieni d'aria. Lo spazio rimanente è tipicamente riempito da un certo grado di formazione di liquido pleurico reattivo. La sequenza causale funziona anche nell'altra direzione; Un accumulo di liquido pleurico comprime meccanicamente il normale polmone aerato, creando un consolidamento polmonare. Quindi, è utile in ecografia trattare i versamenti pleurici e i consolidamenti polmonari come fenomeni correlati.

Versamenti pleurici
Sugli ultrasuoni, uno spazio anecoico o ipoecogeno tra le pleure parietali e viscerali indica la presenza di un versamento pleurico (Figura 7; Video 12)^2,15. I versamenti pleurici facilitano la propagazione degli ultrasuoni nel torace e portano a una migliore definizione delle strutture toraciche profonde, come il parenchima polmonare più profondo e i corpi vertebrali. A differenza dello pneumotorace, i versamenti pleurici tendono ad accumularsi nelle zone toraciche più dipendenti dalla gravità, poiché il fluido è più denso del parenchima polmonare. La zona posteriore-laterale è la più rappresentativa in un paziente supino². L'aspetto sonografico del fluido varia leggermente a seconda della natura del fluido. Mentre si pensa che il liquido trasudativo sia sempre anecoico, il liquido essudativo può essere anecoico o ipoecogeno. Il liquido sanguinante (cioè l'emotorace) ha un aspetto variabile a seconda dell'acuità del sanguinamento. Il sangue fresco è tipicamente iperecogeno omogeneo (Video 13; File supplementare 1), mentre il sangue che ha avuto almeno poche ore per depositarsi appare iperecogeno nelle sedi dipendenti dalla gravità e ipoecogeno o anecoico nelle sedi meno dipendenti dalla gravità. L'empiema appare tipicamente come fluido eterogeneo, spesso con detriti ("segno del plancton"), nel contesto della polmonite omolaterale (Video 14; Scheda supplementare 1).

Un'immagine tipica di un versamento pleurico rivela un cuneo di polmone ateletatico "fluttuante" nella cavità toracica piena di liquido (a volte indicato come segno di "medusa"), legato caudalmente dal diaframma e dal fegato / milza (Video 7; Scheda supplementare 1). Piccoli versamenti possono "scomparire" durante l'inspirazione a causa dell'espansione polmonare e del movimento verso il basso del diaframma e riapparire durante l'espirazione. L'imaging M-mode del versamento pleurico produce il segno "sinusoide", che consiste nella variazione respiratoria del diametro dello spazio pleurico pieno di liquido⁸. Il volume di un versamento a flusso libero può essere stimato da più formule. Una formula relativamente semplice e facile da usare al capezzale è quella di Balik; un paziente supino viene sottoposto a scansione nella linea ascellare posteriore per ottenere una sezione trasversale della base polmonare con separazione pleurica visibile (vedi Figura 8¹⁵). Il diametro massimo (in millimetri) di separazione (SEP nella formula seguente) tra la pleura parietale e viscerale all'espirazione finale è moltiplicato per 20, dando una stima del volume del versamento (in millilitri)²⁴.

Consolidamento polmonare
Nel contesto dell'ecografia, il termine "consolidamento polmonare" si riferisce a una vasta gamma di condizioni che fanno apparire una sezione del polmone come un organo solido sull'ecografia: un aspetto che è stato definito "epatizzazione ecografica". I consolidamenti polmonari variano in dimensioni da piccoli subpleurici a grandi lobari. I consolidamenti subpleurici appaiono sugli ultrasuoni come aree focali di epatizzazione ecografica circondate in un singolo interspazio polmonare da parenchima polmonare normale (Figura 9¹⁵). Il confine tra il parenchima polmonare normale e il consolidamento subpleurico è stato definito il "segno del brandello" (Video 15; File supplementare 1): una linea iperecogena irregolare ("linea frattale") da cui si propagano gli artefatti verticali ad anello² . Gli artefatti verticali del segno del brandello assomigliano alle linee B, tranne per il fatto che le linee B emanano dalla linea pleurica, mentre gli artefatti verticali del segno del brandello emanano dalla porzione più profonda del consolidamento subpleurico. Mentre le linee B possono essere causate da tutto ciò che aumenta la densità polmonare, gli artefatti verticali di "segni di brandelli" indicano che l'aumento della densità polmonare è specificamente dovuto alla presenza di un consolidamento polmonare.

La diagnosi differenziale dei consolidamenti polmonari è ampia e comprende, tra l'altro, tutti i processi infiltrativi tardivi (ad es. polmonite tardiva o neoplasia tardiva), atelettasia tardiva, infarto polmonare (compresi gli infarti dovuti a embolia polmonare) e contusione polmonare^8. Sebbene l'aspetto ecografico di tutte queste condizioni si sovrapponga in modo significativo, l'integrazione dei risultati ecografici con altri punti di dati clinici può aiutare a restringere ulteriormente la diagnosi differenziale ^8,17. Inoltre, c'è un reperto ecografico pensato per essere altamente specifico per i processi infiltrativi: broncogrammi dinamici ad aria (DAB). I DAB sono aree ecogeniche rotonde puntiformi all'interno di un consolidamento che si muovono durante il ciclo respiratorio (Video 16; Scheda supplementare 1). I DAB indicano che i bronchi stanno permettendo un certo flusso d'aria, il che suggerisce fortemente che un consolidamento è causato da un processo infiltrativo come la polmonite e non da atelettasia, dove ci si aspetterebbe una completa abolizione del flusso d'aria⁹. Color Doppler, dimostrando il flusso sanguigno nell'area esaminata, esclude l'infarto polmonare.

Figura 1: Correlati esterni di ciascuno dei cinque lobi del polmone. Si noti che gli stati patologici (cioè la perdita di volume da tappo mucoso omolaterale e / o atelettasia) e la variabilità nell'habitus corporeo possono causare differenze sostanziali nella relazione tra i punti di riferimento superficiali usuali e i visceri sottostanti. Tali considerazioni sono particolarmente indispensabili per l'esecuzione sicura delle procedure toraciche ed evidenziano l'importanza di una valutazione ecografica approfondita e qualificata. Questa immagine è stata ristampata con il permesso dell'autore¹⁵. Abbreviazioni: RUL = lobo superiore destro; RML = lobo medio destro; RLL = lobo inferiore destro; LUL = lobo superiore sinistro; LLL = lobo inferiore sinistro. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Orientamento di scansione e posizione anatomica per la vista R1 che valuta il lobo superiore destro. Mostrato come illustrazione schematica (pannello di sinistra) e una dimostrazione su un paziente standardizzato (pannello di destra). Il pannello di sinistra è stato ristampato con il permesso dell'autore¹⁵. Abbreviazioni: RUL = lobo superiore destro; RML = lobo medio destro; RLL = lobo inferiore destro; LUL = lobo superiore sinistro; LLL = lobo inferiore sinistro. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Orientamento di scansione e posizione anatomica per la vista R2 valutando il lobo medio destro. Mostrato come illustrazione schematica (pannello di sinistra) e una dimostrazione su un paziente standardizzato (pannello di destra). Il pannello di sinistra è stato ristampato con il permesso dell'autore¹⁵. Abbreviazioni: RUL = lobo superiore destro; RML = lobo medio destro; RLL = lobo inferiore destro; LUL = lobo superiore sinistro; LLL = lobo inferiore sinistro. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Orientamento di scansione e posizione anatomica per la vista R3 che valuta il lobo inferiore destro. Mostrato come illustrazione schematica (pannello di sinistra) e una dimostrazione su un paziente standardizzato (pannello di destra). Il pannello di sinistra è stato ristampato con il permesso dell'autore¹⁵. Abbreviazioni: RUL = lobo superiore destro; RML = lobo medio destro; RLL = lobo inferiore destro; LUL = lobo superiore sinistro; LLL = lobo inferiore sinistro. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 5: Risultati ecografici normali attesi durante l'esame delle zone polmonari anteriori (L1/R1) e antero-laterali (L2/R2). Questa figura è stata ristampata con il permesso dell'autore¹⁵. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 6: Ecografia polmonare con linee B. In contrasto con altri artefatti ad anello verticale osservati nell'ecografia polmonare (ad esempio, il "segno del brandello"), le linee B hanno le seguenti caratteristiche ecografiche: (1) iniziano superficialmente sulla linea pleurica; (2) scendono nella parte più profonda dello schermo ecografico; (3) cancellano le linee A dove i due artefatti si intersecano; e (4) si allargano da superficiali a profondi sullo schermo ad ultrasuoni. Questa immagine è stata ristampata con il permesso dell'autore¹⁵. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 7: Un grande versamento pleurico. Schema di un grande versamento pleurico (pannello di sinistra) e immagine fissa di una vista R3 contenente un consolidamento polmonare all'interno di un grande versamento pleurico (pannello di destra). Il pannello di destra è un'immagine fissa ottenuta dal Video 12. Il pannello di sinistra è stato ristampato con il permesso dell'autore¹⁵. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 8: Schema rappresentativo che mostra come usare la formula²³ di Malik per stimare il volume di versamento pleurico. L'immagine si ottiene iniziando con un L3 o R3 (a seconda della posizione del versamento pleurico) e quindi ruotando la sonda ecografica fino a quando il segno indicatore punta anteriormente. Ciò richiede una rotazione di 90°, in senso orario dalla vista R3 e in senso antiorario dalla vista L3. Questo ruota la sonda dal piano coronale del corpo (vista L3/R3) al piano trasversale del corpo. Quando il paziente raggiunge la fine della scadenza, è necessario ottenere un'immagine fissa. Nell'immagine fissa, la funzione calibro della macchina a ultrasuoni (linea tratteggiata bianca nell'immagine) può quindi essere utilizzata per misurare la distanza di separazione pleurica parietale-viscerale in centimetri. Questa distanza di separazione può quindi essere inserita nella formula di Balik come termine SEP per stimare il volume di versamento pleurico in millilitri. Questa immagine è stata ristampata con il permesso dell'autore¹⁵. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 9: Schema che dimostra l'aspetto ecografico tipico di un consolidamento subpleurico. Questa figura è stata ristampata con il permesso dell'autore¹⁵. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Video 1: I risultati normali attesi quando la seguente zona del polmone viene studiata con ultrasuoni polmonari: R1. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 2: I risultati normali attesi quando la seguente zona del polmone viene studiata con l'ecografia polmonare: R2. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 3: I risultati normali attesi quando la seguente zona del polmone viene studiata con ultrasuoni polmonari: R3. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 4: I risultati normali attesi quando la seguente zona del polmone viene studiata con l'ecografia polmonare: L1. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 5: I risultati normali attesi quando la seguente zona del polmone viene studiata con l'ecografia polmonare: L2. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 6: I risultati normali attesi quando la seguente zona del polmone viene studiata con ultrasuoni polmonari: L3. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 7: Clip simultanee in modalità luminosità (B-mode) e motion mode (M-mode) di un pneumotorace che dimostrano la mancanza di valore diagnostico fornito dal tracciamento M-mode. La clip B-mode (in alto) mostra una linea pleurica completamente statica, che è coerente con uno pneumotorace. Quando si utilizza la modalità M, classicamente uno pneumotorace dovrebbe apparire come un segno continuo di "codice a barre" ininterrotto da qualsiasi modello "in riva al mare". Al contrario, quando si utilizza la modalità M, la scoperta di un modello intermittente di "mare" indicherebbe la presenza di un "impulso polmonare", una scoperta che esclude lo pneumotorace nell'interspazio esaminato. Tuttavia, il tracciamento M-mode qui (in basso) mostra un "codice a barre" interrotto in modo intermittente da un modello "seashore". Questo perché la risoluzione temporale estremamente elevata della modalità M cattura un movimento breve e clinicamente insignificante della linea pleurica e della sonda ecografica l'una rispetto all'altra, interrompendo il modello di "codice a barre" del pneumotorace con un modello intermittente "seashore". Di conseguenza, la modalità M qui trasforma effettivamente una scoperta 2D inequivocabile di una linea pleurica statica in un tracciamento ambiguo del modo M che è indeterminato per il pneumotorace. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 8: clip accoppiate ottenute dall'emotorace sinistro e destro dello stesso paziente. Un trasduttore lineare ad alta frequenza che mostra quanto segue: (i) L1 con normale scorrimento polmonare e probabili linee B (cioè pneumotorace NON possibile nella sede esaminata) e (ii) R2 con assenza di scorrimento polmonare, impulso polmonare e linee B (cioè pneumotorace possibile nella posizione esaminata). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 9: Vista L2 che mostra un punto polmonare. La presenza di scivolamento polmonare che entra e poi si ritira completamente da una linea pleurica altrimenti statica. In questa clip, lo scorrimento polmonare è visto entrare dal lato sinistro dello schermo (lato cranico della clip) e rappresenta un normale polmone aerato che si espande nello spazio del pneumotorace durante l'inalazione. La linea pleurica statica indica la posizione del pneumotorace. Si ritiene che un punto polmonare sia patognomonico per il pneumotorace e si vede ai bordi del pneumotorace. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 10: Un esempio di intercapedine di costole contenente linee B patologiche: vista R2 che mostra più di tre linee B. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 11: Un secondo esempio di intercapedine a costole contenente linee B patologiche: vista R2 che mostra grandi linee B confluenti che occupano la maggior parte dell'interspazio. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 12: Vista R3 contenente un consolidamento polmonare galleggiante all'interno di un grande versamento pleurico. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 13: La vista R3 ha ottenuto l'arresto peri-cardiaco in un paziente trovato con sanguinamento acuto in un versamento pleurico destro cronico, creando un emotorace destro. Questo sangue acuto appare omogeneamente iperecogeno (luminoso) perché non ha ancora avuto il tempo di stratificarsi in strati separati di plasma (ipoecogeno) e cellulare (iperecogeno). Si noti che questa clip è stata ottenuta in modo non standard (in modalità cardiaca con l'indicatore a destra dello schermo). Clicca qui per scaricare questo video.

Video 14: vista L3 che mostra un versamento pleurico eterogeneo con detriti fluttuanti ("segno del plancton"). Il liquido pleurico che appare eterogeneo agli ultrasuoni è quasi sempre essudativo nei test chimici. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 15: Vista L3 che mostra un "segno di brandello": una linea iperecogena irregolare ("linea frattale") nel mezzo del parenchima polmonare da cui si propagano artefatti verticali ad anello. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 16: Vista L3 che mostra i broncogrammi dinamici dell'aria (DAB) simili a punti e aree ecogeniche rotonde all'interno di un consolidamento che si muovono durante il ciclo respiratorio. I DAB indicano che i bronchi stanno permettendo un certo flusso d'aria, il che suggerisce fortemente che un consolidamento è causato da un processo infiltrativo come la polmonite e non da atelettasia, dove ci si aspetterebbe una completa abolizione del flusso d'aria. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 17: vista L1 che dimostra l'enfisema sottocutaneo. Il riscontro durante l'ecografia polmonare di una linea orizzontale irregolare che impedisce la visualizzazione delle costole. Clicca qui per scaricare questo video.

File supplementare 1: Immagini fisse di tutti i video. Clicca qui per scaricare questo file.

Discussion

Il POCUS diagnostico è l'uso di ultrasuoni al letto del paziente da parte del fornitore di trattamento primario di un paziente per rispondere a domande cliniche. Le domande più suscettibili di POCUS diagnostico sono quelle che sono di natura qualitativa o binaria e che devono essere risolte più rapidamente di quanto sarebbe possibile o pratico con i servizi ecografici consultivi.

Alcuni passaggi sono fondamentali per l'acquisizione delle immagini. Il primo è la selezione della sonda. Gli autori raccomandano che la valutazione iniziale venga eseguita utilizzando la sonda di settore. Questo tipo di sonda può essere facilmente trovato nella maggior parte delle macchine ad ultrasuoni, è adatto per la visualizzazione di strutture sia superficiali che profonde e ha un ingombro ridotto, che consente un posizionamento ottimale tra le nervature riducendo al minimo l'ombreggiamento delle costole. Dopo la valutazione iniziale, è possibile scegliere un diverso tipo di sonda in base ai risultati preliminari. Il secondo passo critico è il posizionamento del paziente. Qui, l'esaminatore deve essere consapevole che il posizionamento influenza la distribuzione del contenuto pleurico e degli infiltrati parenchimali. Mentre l'aria occupa le aree non dipendenti più in alto, il versamento pleurico a flusso libero e l'edema polmonare si distribuiscono preferenzialmente alle regioni dipendenti più basse. Indipendentemente dal posizionamento selezionato, gli studi successivi devono essere eseguiti allo stesso modo per una valutazione seriale ottimale del paziente. Infine, il terzo passo critico è l'archiviazione delle immagini. Sebbene spesso trascurata in situazioni di emergenza, l'archiviazione delle immagini è fondamentale per la documentazione, il confronto del decorso della malattia e / o la risposta al trattamento e scopi educativi. I principianti dovrebbero rivedere le immagini acquisite con ecografisti esperti per sviluppare tecniche di imaging ottimali e capacità diagnostica. Questo può essere fatto solo se le immagini acquisite sono state memorizzate in modo appropriato.

Alcune parole meritano di essere menzionate riguardo ad alcune difficoltà comuni con l'acquisizione delle immagini. Uno di questi sta risuonando direttamente attraverso le costole invece degli spazi delle costole, il che porta a una scarsa visualizzazione delle strutture polmonari a causa dell'ombreggiamento acustico. La soluzione qui è ottimizzare l'orientamento della sonda nel piano cranio-caudale per risuonare attraverso l'interspazio della costola piuttosto che la costola stessa. Un altro problema comune è la difficoltà nella visualizzazione dell'anatomia completa delle zone R3 o L3, incluso il diaframma e il fegato / milza. In questo caso, l'esaminatore può spostare la sonda più posteriormente, anche oltre la linea ascellare posteriore, puntando leggermente anteriormente verso i corpi vertebrali. L'esaminatore dovrebbe iniziare cranialmente (intorno al 5 ° spazio intercostale, o livello del capezzolo) e muoversi lentamente caudalmente fino a quando il diaframma, il fegato o la milza non vengono visualizzati. Se il rene viene visualizzato, l'esaminatore sta visualizzando l'addome e dovrebbe traslare (far scorrere) la sonda verso il torace e ripetere la mossa appena suggerita.

Il POCUS polmonare è ideale per studiare i segni / sintomi della disfunzione cardiorespiratoria, tra cui: dispnea, tachipnea, ipossiemia, ipercapnia, dolore toracico e / o ipotensione. A questo proposito, la prestazione diagnostica della POCUS polmonare è superiore a quella della radiografia anteroposteriore del torace supino (CXR) per la diagnosi di pneumotorace, versamento pleurico, sindromi polmonari interstiziali e consolidamento alveolare ^8,18,25. Il POCUS polmonare è anche un'alternativa ragionevole alla tomografia computerizzata (TC) del torace, il gold standard diagnostico per la maggior parte delle sindromi respiratorie acute, a causa del costo inferiore, dei tempi di consegna più brevi e del fatto che non richiede il trasporto del paziente o l'emissione di radiazioni ionizzanti ^2,25.

Tuttavia, alcune limitazioni del POCO polmonare devono essere menzionate. In primo luogo, l'acquisizione di immagini nei pazienti con enfisema sottocutaneo (SCE) può essere difficile, poiché le sacche d'aria impediscono la trasmissione del suono (Video 17; Scheda supplementare 1). Pertanto, i pazienti con SCE all'ecografia polmonare richiedono l'imaging non ecografico per determinare se una patologia si trova al di sotto dell'aria sottocutanea. In secondo luogo, le patologie polmonari al di fuori delle aree esaminate possono essere facilmente perse. Questo è particolarmente vero per le aree profonde / centrali di consolidamento o versamenti loculati o pneumotorace. In terzo luogo, alcuni pazienti possono avere patologie polmonari complesse (ad esempio, pneumotorace ricorrente, fistole broncopleiuriche) e richiedere la TC per un'indagine più approfondita. In quarto luogo, l'ecografia polmonare è intrinsecamente limitata alla valutazione polmonare e spesso deve essere integrata con la valutazione diagnostica di altri sistemi di organi coinvolti in malattie critiche, come le vie aeree superiori, il cuore, l'addome e i reni, in base alla presentazione e ai sintomi del paziente.

Infine, una limitazione superabile del POCUS polmonare è la mancanza di competenza. Come per qualsiasi tecnica ecografica, il POCUS diagnostico è altamente operatore-dipendente e, quindi, soggetto ad un'elevata variabilità interoperatoria. Per affrontare questa variabilità, alcune società mediche professionali hanno proposto programmi di formazione e curricula nazionali. Ad esempio, l'American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Committee on POCUS ha recentemente formulato raccomandazioni in merito a un curriculum educativo minimo, suggerendo che i tirocinanti eseguano il seguente numero minimo di studi di formazione per raggiungere la competenza nell'ecografia polmonare: 30 esami eseguiti e interpretati e 20 esami interpretati che non devono essere eseguiti personalmente²⁶. Altre società mediche professionali hanno raccomandato numeri minimi di formazione leggermente diversi²⁶, quindi il lettore è invitato a fare riferimento ai curricula POCUS specifici della specialità e ai requisiti di competenza, che esulano dallo scopo di questo articolo. Man mano che gli standard di formazione di queste società specifiche per specialità vengono implementati, è probabile che la variabilità interoperatrice diminuisca. Inoltre, speriamo che questo manoscritto aiuti a standardizzare un aspetto del POCUS diagnostico: l'acquisizione di immagini ecografiche polmonari.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12