Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Point-of-Care longechografie bij volwassenen: beeldacquisitie

Published: March 3, 2023 doi: 10.3791/64722
Automatic Translation
1, 2, 3, 1, 3, 3, 1,4
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Department of Anesthesiology, Durham VA

Summary

Point-of-care echografie (POCUS) van de longen biedt snelle antwoorden in snel veranderende klinische scenario's. We presenteren een efficiënt en informatief protocol voor beeldacquisitie voor gebruik in acute zorgomgevingen.

Abstract

Consultatieve echografie uitgevoerd door radiologen is van oudsher niet gebruikt voor het in beeld brengen van de longen, omdat de met lucht gevulde aard van de longen normaal gesproken directe visualisatie van het longparenchym voorkomt. Bij het tonen van het longparenchym genereert echografie meestal een aantal niet-anatomische artefacten. In de afgelopen decennia zijn deze artefacten echter bestudeerd door diagnostische point-of-care echografie (POCUS) -beoefenaars, die bevindingen hebben geïdentificeerd die waarde hebben bij het verkleinen van de differentiële diagnoses van cardiopulmonale disfunctie. Bij patiënten met dyspneu is long-POCUS bijvoorbeeld superieur aan thoraxradiografie (CXR) voor de diagnose van pneumothorax, longoedeem, longconsolidaties en pleurale effusies. Ondanks de bekende diagnostische waarde blijft het gebruik van long-POCUS in de klinische geneeskunde variabel, deels omdat de training in deze modaliteit in ziekenhuizen inconsistent blijft. Om deze educatieve kloof aan te pakken, beschrijft deze narratieve review long POCUS-beeldacquisitie bij volwassenen, inclusief patiëntpositionering, transducerselectie, sondeplaatsing, acquisitievolgorde en beeldoptimalisatie.

Introduction

In de afgelopen decennia zijn besluitvorming en behandeling aan het bed steeds meer uitgebreid met point-of-care echografie (POCUS). POCUS is het gebruik van echografie voor diagnostische of procedurele begeleiding door de primaire behandelaar van een patiënt. Dit in tegenstelling tot consultatieve echografie, waarbij het echografisch onderzoek wordt aangevraagd door de primaire behandelaar van een patiënt, maar wordt uitgevoerd door een apart specialistisch team1.

Deze narratieve review richt zich op diagnostische POCUS van een specifiek orgaansysteem: de longen. Diagnostische POCUS van de longen is nuttig gebleken in de acute zorgomgeving, waardoor de diagnose van potentieel levensbedreigende aandoeningen mogelijk is in scenario's van respiratoire insufficiëntie, shock, trauma, pijn op de borst en andere situaties2. Verder wordt procedurele long POCUS gebruikt om de plaatsing van naalden bij percutane thoracentese3 en longrekruteringsmanoeuvres4 te begeleiden. Ondanks de klinische betekenis is de long-POCUS-vaardigheid onder artsen echter variabel5, waardoor het juiste gebruik van deze modaliteit wordt beperkt. Het doel van deze review is om een tijdsefficiënt maar grondig beeldacquisitieprotocol voor diagnostische long-POCUS bij volwassenen te beschrijven en om abnormale bevindingen te illustreren die vaak in de klinische praktijk worden aangetroffen. De hierin beschreven methode is niet geschikt voor pasgeborenen en kleine zuigelingen. Voor informatie over long POCUS beeldvormingstechnieken en interpretatie in deze specifieke leeftijdsgroep, wordt de lezer uitgenodigd om te verwijzen naar specifieke literatuur 6,7.

Er zijn meerdere beeldvormingsprotocollen beschreven in de literatuur, variërend van vierpunts- tot 28-puntsexamens, afhankelijk van hoeveel tijd beschikbaar is en welke vragen het examen wil beantwoorden8. Hoewel de diagnostische nauwkeurigheid voor bepaalde pathologieën hoger kan zijn wanneer meer punten worden gescand, biedt een gericht zespuntsprotocol een redelijke afweging tussen efficiëntie en diagnostische nauwkeurigheid 2,9,10,11,12.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle procedures die werden uitgevoerd in studies met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van het institutionele en / of nationale onderzoekscomité en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen.

1. Instrumentinstellingen en sondeselectie

OPMERKING: Long-POCUS kan worden uitgevoerd met een groot aantal transducers, afhankelijk van welke vraag moet worden beantwoord.

  1. Oppervlakkig longonderzoek
    1. Voor de evaluatie van afwijkingen die oppervlakkig manifestaties hebben (bijv. Pneumothorax of pleurale lijnafwijkingen), voert u long-POCUS uit met behulp van een lineaire hoogfrequente (5-10 MHz) sonde, met de brandpuntszone ingesteld op de pleurale lijn. Als een lineaire hoogfrequente sonde niet beschikbaar is, voert u oppervlakkige longechografie uit met behulp van een laagfrequente sonde (zie rubriek 1.2), hoewel de ruimtelijke resolutie lager zal zijn, wat de kans op dubbelzinnige of moeilijk te interpreteren bevindingen vergroot.
  2. Diep longonderzoek
    1. Gebruik een laagfrequente (≤5 MHz) ultrasone sonde voor de evaluatie van alles wat dieper is dan de interface van de viscerale en pariëtale pleurae. Zorg ervoor dat de laagfrequente sonde een voetafdruk heeft die klein genoeg is om tussen de ribruimtes te passen (bijvoorbeeld een convexe array, een microconvexe array of een lineaire phased-array sectorboogsonde).
      OPMERKING: De lineaire phased-array sector boog sonde wordt in de volksmond vaak een "phased-array probe" genoemd. Deze term is echter misleidend, omdat alle moderne ultrasone transducers (inclusief lineaire hoogfrequente sondes) fasering gebruiken om de ultrasone bundel13,14 te sturen. Kortheidshalve wordt de lineaire phased-array sectorboogsonde een "sectorsonde" genoemd.
    2. Stel het apparaat als volgt in: buik (of long als er geen buikoptie is), variërende diepte (6-20 cm, afhankelijk van het object van interesse), harmonische beeldvorming uitgeschakeld en indicator aan de linkerkant van het scherm. Voer het grootste deel van het onderzoek uit in een tweedimensionale (2D) grijswaardenmodus die helderheidsmodus (B-modus) wordt genoemd.
      OPMERKING: Andere ultrasone modi zoals bewegingsmodus (M-modus) en kleurdoppler (CD) kunnen af en toe aanvullende informatie bieden en kunnen worden gebruikt bij het screenen op bepaalde pathologische toestanden.

2. Positionering van de patiënt

  1. Rugleuning versus zitten
    1. Voer de onderzoeken uit met de patiënt zittend of liggend.
  2. Afbakening van de beeldvormingsgebieden
    1. Verdeel elke hemi-thorax in drie regio's, die de anatomische segmentatie van de longen weerspiegelen (figuur 115). Behandel in de linkerborst de lingula als het linkszijdige analoog van de rechter middenkwab.

3. Scantechniek

  1. Breng ultrasone gel aan op de transducer.
  2. Scannen van de rechter hemithorax
    1. R1: rechter bovenkwab (voorste longzone) (figuur 215)
      1. Plaats de sonde in de middelste claviculaire lijn in de 1e-3e intercostale ruimten (ICS'en). Plaats de sonde in de parasagittale oriëntatie, waarbij het indicatorteken craniaal wijst.
      2. As: Centreer op de pleuralijn zodat de craniale en caudale ribschaduwen zichtbaar zijn aan de randen van de afbeeldingen.
      3. Diepte: Als het dominante patroon A-lijnen is (zie "Normale longechobevindingen" in de sectie representatieve resultaten) met ≤ twee B-lijnen (zie "Pathologische long POCUS-bevindingen" in de sectie representatieve resultaten), verlaag dan de diepte zodat slechts één A-lijn zichtbaar is. Als er >drie B-lijnen zijn, vergroot dan de diepte totdat er ten minste drie A-lijnen zichtbaar zijn.
        OPMERKING: B-lijnen zijn verticale hyperechoïsche artefacten die voortkomen uit de pleurale lijn, breder worden van oppervlakkig naar diep, het diepste zichtbare deel van het echografiescherm bereiken en de A-lijnen uitwissen waar de twee elkaar kruisen.
      4. Algemene versterking: Pas de versterking aan totdat de pleuralijn en A-lijnen zichtbaar zijn als duidelijk echogene (heldere) lijnen en de ruimtes tussen de pleuralijn en A-lijnen hypoechoïsch (donker) zijn.
      5. Klik op acquireren.
    2. R2: rechter middenkwab (antero-laterale longzone) (figuur 315)
      1. Plaats de sonde in de voorste oksellijn in de 4e-5e ICS'en. Plaats de sonde halverwege tussen de parasagittale en coronale oriëntaties, waarbij het indicatorteken craniaal wijst.
      2. As: Zie stap 3.2.1.2.
      3. Diepte: Zie stap 3.2.1.3.
      4. Algemene winst: Zie stap 3.2.1.4.
      5. Klik op acquireren.
    3. R3: rechter onderkwab (posterieure-laterale longzone) (figuur 415)
      1. Plaats de sonde in de middelste tot achterste oksellijn in de 5e-7e ICS'en. Plaats de sonde in het coronale vlak met het indicatorteken craniaal gericht.
      2. As: Centreer op het diafragma zodanig dat zowel de sub-diafragmatische als supra-diafragmatische structuren tegelijkertijd zichtbaar zijn.
      3. Diepte: Verhoog de diepte totdat de subdiafragmatische wervelkolom zichtbaar is.
      4. Algemene winst: Verhoog de winst totdat de lever / milt enigszins hyperechoïsch lijkt.
      5. Klik op acquireren.
  3. Scannen van de linker hemithorax
    1. L1: linker bovenkwab (voorste longzone)
      1. Positionering van de sonde: zie stap 3.2.1.1.
      2. As: Zie stap 3.2.1.2.
      3. Diepte: Zie stap 3.2.1.3.
      4. Algemene winst: Zie stap 3.2.1.4.
      5. Klik op acquireren.
    2. L2: lingula van de linker bovenkwab (laterale longzone)
      1. Positionering van de sonde: zie stap 3.2.2.1.
      2. As: Zie stap 3.2.1.2.
      3. Diepte: Zie stap 3.2.1.3.
      4. Algemene winst: Zie stap 3.2.1.4.
      5. Klik op acquireren.
    3. L3: linker onderkwab (postero-laterale longzone)
      1. Positionering van de sonde: zie stap 3.2.3.1.
      2. As: Zie stap 3.2.3.2.
      3. Diepte: Zie stap 3.2.3.3.
      4. Algemene winst: Zie stap 3.2.3.4.
      5. Klik op acquireren.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Normale longecho-bevindingen (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 en Aanvullend Bestand 1)
Vanwege de duidelijke discrepantie in akoestische impedantie tussen de lucht in de longen en de oppervlakkige weefsels, wordt normaal gesproken alle ultrasone energie die het grensvlak van de pariëtale en viscerale pleurae bereikt, onmiddellijk teruggekaatst naar de ultrasone transducer. Als gevolg hiervan toont het beeld op het scherm van een echografieapparaat op de diepte van het longparenchym normaal gesproken niet-anatomische artefacten: artefacten met locaties op het echografiescherm die niet overeenkomen met anatomische structuren op dat niveau in het lichaam16.

Verder verschilt het normale longonderzoek afhankelijk van het feit of men anterieure / antero-laterale (AAL) weergaven (d.w.z. L1 / R1 en L2 / R2) of postero-laterale weergaven (d.w.z. L3 / R3) evalueert. Voor AAL-weergaven wordt de ultrasone sonde boven de tussenruimte tussen twee ribben in het sagittale vlak geplaatst. Dit genereert normaal gesproken een beeld dat in de volksmond het "vleermuisteken" wordt genoemd, bestaande uit het volgende: een schedel- en een caudale rib en de bijbehorende schaduwen, en een echogene (heldere) horizontale lijn ertussen die door sonografen de "pleuralijn" wordt genoemd (figuur 515). Meestal is deze pleuralijn de echografische weergave van twee structuren in direct contact: het statische pariëtale borstvlies en het mobiele viscerale borstvlies. De beweging van het viscerale borstvlies tijdens de ademhaling is wat een dynamische visuele bevinding op de pleurale lijn plaatst die "long sliding" wordt genoemd: een horizontale beweging met grote amplitude in de pleuralijn synchroon met de ademhalingsfrequentie van de patiënt. Verder vertoont de pleurale lijn normaal gesproken ook een dynamische bevinding die de "longpuls" wordt genoemd: een verticale beweging met kleine amplitude synchroon met de hartslag van de patiënt. De aanwezigheid van een longpuls of longglijden geeft aan dat, in de onderzochte interruimte, de viscerale en pariëtale pleurae recht tegenover elkaar staan, zonder tussenkomende lucht ertussen (d.w.z. geen pneumothorax). Bovendien geeft longglijden (indien aanwezig) aan dat het onderzochte deel van de long wordt geventileerd, terwijl een longpuls geen informatie geeft over het al dan niet beademen van een onderzocht deel van de long 2,16.

In de AAL-longweergaven is een andere normale bevinding de aanwezigheid van A-lijnen. A-lijnen zijn echogene (heldere) horizontale lijnen op het echoscherm en zijn nagalmartefacten van de pleuralijn. Nagalmartefacten verschijnen als een reeks gelijk verdeelde horizontale lijnen en worden geproduceerd wanneer ultrasone energie herhaaldelijk heen en weer stuitert tussen twee sterke akoestische reflectoren (in dit geval tussen de ultrasone transducer en de pleurale lijn). A-lijnen, vergelijkbaar met andere nagalmartefacten, zijn niet-anatomische artefacten; er is geen structuur in het lichaam die overeenkomt met de A-lijnen op de diepte waar de A-lijnen op het echoscherm verschijnen. A-lijnen hebben op zichzelf geen diagnostische waarde en moeten worden geïnterpreteerd in de context van de vraag of de pleuralijn actief of statisch is. In aanwezigheid van een actieve pleurale lijn (d.w.z. in aanwezigheid van longglijden en/of een longpuls) geeft de aanwezigheid van A-lijnen en geen B-lijnen (zie "Pathologische long-POCUS-bevindingen") aan dat het longparenchym op de onderzochte locatie vrij is van vocht of fibrose 2,16. Het normale AAL-longonderzoek toont dus de volgende constellatie van bevindingen: i) craniale en caudale ribben met hun bijbehorende ribschaduwen; ii) een actieve pleurale lijn met longglijden en een longpuls tussen de ribben; iii) de aanwezigheid van A-lijnen zonder B-lijnen diep tot de pleurale lijn (zie "Pathologische long POCUS bevindingen").

In AAL-weergaven kan de M-modus mogelijk worden gebruikt om de tijdelijke resolutie van de scan te verhogen. Volgens de bestaande richtlijnen voor longechografie is de M-modus echter geen vereist onderdeel van de long-POCUS-onderzoekssequentie8. Verder kan de M-modus vaak uitdagender zijn om te interpreteren dan conventionele 2D-echografie. Dit komt omdat de temporele resolutie van de M-modus zo hoog is dat elke lichte beweging van de transducer of het lichaam van de patiënt ten opzichte van elkaar het "barcode"-achtige beeld dat wordt verwacht in een pneumothorax kan omzetten in een "kust"-achtig beeld dat te zien is in de normale long (Video 7; Aanvullend dossier 1). Niettemin kan de M-modus in sommige situaties nuttig zijn, zoals wanneer snelle oppervlakkige ademhaling moeilijk te evalueren is met alleen 2D-echografie.

Vergeleken met de AAL long POCUS views, zijn de verwachte normale bevindingen anders in postero-laterale long (PL) views (R3/L3). Ten eerste worden, in tegenstelling tot de sagittale AAL-weergaven, de PL-weergaven verkregen in het coronale vlak. Ten tweede is de doelanatomie anders; terwijl de AAL-weergaven zich richten op relatief oppervlakkige structuren (d.w.z. de pleurale lijn en wat onmiddellijk diep is tot die lijn), zijn de PL-weergaven bedoeld om te screenen op pathologie dieper in het lichaam (bijv. Pleurale effusies en longconsolidaties) en vereisen dus de visualisatie van diepere oriëntatiepunten. De diepe oriëntatiepunten die in de PL-weergaven moeten worden gezien, zijn de volgende: (1) het diafragma; (2) de supra-diafragmatische ruimte; en (3) de sub-diafragmatische wervelkolom. Normaal gesproken hebben de bovenstaande structuren het volgende gedrag: (1) bilaterale hemi-diafragma's bewegen caudaal tijdens inspiratie en craniaal tijdens uitademing; (2) de supradiafragmatische ruimte bevat een combinatie van ribschaduwen en A-lijnen; en (3) de sub-diafragmatische wervelkolom is zichtbaar, maar de supra-diafragmatische wervelkolom niet. De schending van een van deze patronen is abnormaal, zoals hieronder wordt uitgelegd (zie "Pathologic lung POCUS findings").

Pathologische long POCUS bevindingen
Afwezigheid van longglijden
De afwezigheid van longglijden bij een bepaalde interspace kan worden veroorzaakt door een van de volgende: i) een gebrek aan luchtstroom naar het onderzochte longsegment tijdens het onderzoek (bijv. Bradypneu, slijmprop, contralaterale hoofdstamintubatie of slecht geventileerde emfysemateuze bleb); ii) verklevingen tussen de pariëtale en viscerale pleurae, waardoor normale viscerale pleurale beweging wordt voorkomen; of iii) een pneumothorax.

Pneumothorax
Een pneumothorax is per definitie de aanwezigheid van lucht tussen de pariëtale en viscerale pleurae. Omdat lucht in wezen alle ultrasone energie terugkaatst naar de transducer, blokkeert een pneumothorax de visualisatie van structuren die er diep in liggen (bijvoorbeeld het viscerale borstvlies en longparenchym). Structuren die oppervlakkig zijn voor de pneumothorax zijn echter zichtbaar, zoals het pariëtale borstvlies. Omdat het pariëtale borstvlies niet beweegt tijdens de ademhalingscyclus, betekent dit dat een pneumothorax op echografie eenvoudigweg als een statische pleuralijn verschijnt. In het bijzonder wordt pneumothorax vermoed bij een bepaalde ribinterspace wanneer men in staat is om een pleurale lijn te visualiseren en er een afwezigheid is van al het volgende: (1) longglijden, (2) een longpuls en (3) longparenchymale pathologie (bijv. B-lijnen of consolidatie / effusie; zie volgende secties)8. Een pleurale lijn zonder longglijden, geen longpuls en geen tekenen van diepere longpathologie is zeer suggestief voor een pneumothorax (Video 8; Aanvullend dossier 1), vooral wanneer het onderzochte gebied recent longglijden heeft gehad. De afwezigheid van de laatste tekenen kan echter ook voorkomen in een aantal omstandigheden, afgezien van pneumothorax17. De vals-positieve diagnose van pneumothorax met long-POCUS is bijvoorbeeld gemeld bij ernstige chronische obstructieve longziekte, emfysemateuze bullae en pleurale verklevingen18. Met name de aanwezigheid van een van de drie bevindingen (d.w.z. longglijden, B-lijnen of een longpuls) sluit pneumothorax in de bestudeerde longzone effectief uit17,19.

De enige bevinding waarvan wordt gedacht dat het pathognomonisch is voor pneumothorax is het "longpunt", wanneer longglijden wordt gezien bij het binnengaan en vervolgens volledig terugtrekken van een anders volledig statische pleurale lijn (Video 9; Aanvullend dossier 1)8. Longpunten kunnen worden gevisualiseerd aan de randen van een pneumothorax, waar de statische pleuralijn het deel van de ribinterspace identificeert dat wordt ingenomen door de pneumothorax, en de longglijdende de normale long identificeert die de pneumothorax tijdelijk verplaatst tijdens inhalatie. Met name kan een longpunt niet worden gezien bij ten minste twee soorten pneumothorax: (1) gelokaliseerde pneumothorax en (2) pneumothorax met ernstige spanning. In het eerste geval kan de vaste locatie van de pneumothorax ertoe leiden dat de pneumothorax volledig wordt gemist door een gericht long-POCUS-onderzoek dat slechts drie zones per hemithorax bestrijkt. In het laatste geval kan een longpunt niet worden gezien als de intraluminale druk van de pneumothorax hoger is dan de alveolaire piekdruk, waardoor de long zelfs maar kort niet in de pneumothoraxruimte kan uitzetten.

Pneumothorax moet in eerste instantie worden gezocht in de bovenste niet-afhankelijke longzones: de voorste zones in een liggende patiënt - omdat de lucht minder dicht is dan longweefsel. In termen van transducerselectie kan screening op een pneumothorax worden uitgevoerd met verschillende transducers, variërend van lage tot hoge frequentie. Als laagfrequente transducers echter dubbelzinnige gegevens leveren over de aan- / afwezigheid van pneumothorax, kan het overschakelen naar een hoogfrequente transducer de beeldkwaliteit verbeteren door een betere ruimtelijke resolutie van de oppervlakkig gelegen pleuralijn te bieden.

Voor zover wij weten, is er geen gepubliceerd bewijs dat het toevoegen van M-modus aan 2D-echografie meetbaar het vermogen om pneumothorax te diagnosticeren verbetert. Verder erkennen de enige beschikbare richtlijnen voor longechografie alleen dat de M-modus kan worden gebruikt in longechografie, maar geven ze geen aanbeveling dat deze helemaal moet worden gebruikt8. Op basis van de gepubliceerde literatuur en onze eigen ervaringen met het uitvoeren van long-POCUS, hebben de auteurs van dit manuscript verschillende opvattingen over de vraag of M-modus waarde heeft bij screening op pneumothorax. Sommige auteurs hebben ontdekt dat de hoge temporele resolutie van de M-modus nuttig is bij het instellen van ernstige tachypneu, waar oppervlakkige ademhaling het moeilijk maakt om te screenen op longglijden met alleen 2D-echografie. Omgekeerd hebben andere auteurs de M-modus problematisch gevonden vanwege de neiging om dubbelzinnige gegevens te genereren. In het bijzonder, als de M-modus moet worden gebruikt, is de klassieke leer dat het toepassen van de M-modus op een longinterruimte vrij van pneumothorax een "kustteken" moet genereren: ofwel een continu kustteken wanneer de M-modus wordt verkregen tijdens het glijden van de longen, of een intermitterend kustteken wanneer de M-modus wordt verkregen tijdens longpuls2. Verder is de klassieke long POCUS-leer dat, wanneer de M-modus wordt toegepast op een interspace met een pneumothorax, de M-modus tracering een ononderbroken "barcodeteken" moet genereren2. De hoge temporele resolutie van de M-modus betekent echter dat elke lichte beweging van de ultrasone transducer en de weefsels van de patiënt ten opzichte van elkaar vaak een M-moduspatroon van een intermitterend kustteken creëert, dat de streepjescode onderbreekt in gevallen van echte pneumothorax (Video 7; Aanvullend dossier 1). Voor gebruikers die de M-modus problematisch vinden en het gebruik ervan willen vermijden bij het screenen op pneumothorax, kunnen de volgende twee stappen helpen bij het oplossen van dubbelzinnige 2D-bevindingen: (1) overschakelen van een laagfrequente naar een hoogfrequente transducer, en (2) het scannen van extra aangrenzende longinterspaces om ervoor te zorgen dat een patroon dat wijst op pneumothorax aanwezig is buiten een enkele interspace.

Samenvattend wordt de diagnose pneumothorax met POCUS (1) vermoed door het gelijktijdige verlies van longglijden, B-lijnen en een longpuls (indirect bewijs) en (2) bevestigd door het aantonen van het longpunt (direct bewijs met 100% specificiteit)8.

Interstitieel syndroom
"Interstitieel syndroom" is een term die uniek is voor longechografie en die verwijst naar een pathologische toestand waarin POCUS de aanwezigheid onthult van ten minste één rib interspace met pathologische B-lijnen8. B-lijnen zijn verticale ring-down (nagalm) artefacten. In tegenstelling tot andere soorten verticale ring-down artefacten die kunnen worden gezien met long POCUS, hebben B-lijnen ook de volgende onderscheidende kenmerken: (1) ze beginnen oppervlakkig bij de pleurale lijn; (2) ze dalen af naar het diepste deel van het echografiescherm; (3) ze wissen de A-lijnen uit waar de twee artefacten elkaar kruisen; en (4) ze verbreden zich van oppervlakkig naar diep op het echoscherm (figuur 615). Eén tot twee dunne B-lijnen per rib interspace worden beschouwd als binnen het bereik van normaal. B-lijnen worden echter als pathologisch beschouwd wanneer een ribinterruimte een van de volgende elementen bevat: (1) drie of meer B-lijnen (Video 10; Aanvullend dossier 1) of (2) een grote confluente B-lijn die het grootste deel van een interspace in beslag neemt (Video 11; Aanvullend dossier 1) 20.

Fysiek wordt het sonografische artefact van B-lijnen gevormd wanneer het normaal dunne interstitium van de long wordt opgevuld met een soort dichtheid, zoals vloeistof of fibrose. Naarmate de longdichtheid toeneemt in een bepaalde ribinterruimte, neemt het aantal B-lijnen toe totdat de B-lijnen uiteindelijk confluent worden (bijvoorbeeld wanneer interstitieel oedeem evolueert naar alveolair oedeem)20.

De aanwezigheid van pathologische B-lijnen in elke ribinterspace duidt op de aanwezigheid van "interstitieel syndroom". Interstitieel syndroom (soms interstitieel-alveolair syndroom genoemd) kan unilateraal of bilateraal zijn. De bevinding van unilateraal interstitieel syndroom vernauwt de differentiële diagnose tot een van de volgende8: vroege atelectase, vroege pneumonie, pneumonitis, longcontusie, longinfarct, pleurale ziekte of longmaligniteit.

De bevinding van bilateraal interstitieel syndroom beperkt de differentiële diagnose tot drie algemene categorieën 8,21: i) hydrostatisch longoedeem (bijv. congestief hartfalen, negatieve-druk longoedeem, transfusie-geassocieerde circulatoire overbelasting); ii) niet-hydrostatisch longoedeem (bijv. acuut respiratoir distresssyndroom, transfusie-geassocieerd longletsel en bilaterale pneumonie); en iii) longfibrose.

Long-POCUS alleen is over het algemeen niet in staat om met zekerheid onderscheid te maken tussen hydrostatisch en niet-hydrostatisch longoedeem, maar er zijn enkele echografische aanwijzingen die de ene waarschijnlijker maken dan de andere 8,21. Sonografische bevindingen die hydrostatisch longoedeem ondersteunen, omvatten het volgende: (1) homogene bilaterale B-lijnen die beginnen in afhankelijke zones en craniaal doorgaan, en (2) een glad pleuravlak met globaal bewaard gebleven longglijden. Bevindingen die niet-hydrostatisch longoedeem ondersteunen, omvatten het volgende: (1) een bilaterale heterogene verdeling van B-lijnen met gezond uitziende parenchymale gebieden, (2) ruwe pleurale oppervlakken met subpleurale consolidaties en / of gebieden met een verlies van longglijden, en (3) parenchymale consolidaties en luchtbronchogrammen21 (zie "Longconsolidatie" hieronder). Bovendien, bij het proberen te bepalen of longoedeem hydrostatisch of niet-hydrostatisch is, kan het toevoegen van cardiale POCUS aan de echografiebevindingen van de longen nuttig zijn22,23. Een volledige bespreking van cardiale POCUS bij longoedeem valt echter buiten het bestek van deze long POCUS-beeldacquisitiebeoordeling en is al gepresenteerd in andere gepubliceerde artikelen22,23. Ten slotte is long-POCUS niet alleen in staat om te screenen op de aanwezigheid van interstitieel syndroom, maar ook om de progressie van de ziekte en de respons op therapie te volgen24.

Pleurale effusie/consolidatiepatroon
Op echografie treden pleurale effusies en longconsolidaties meestal samen op omdat de pleuraholte beperkt is in grootte en normaal gesproken volledig wordt ingenomen door met lucht gevulde longen. Wanneer de longbeluchting afneemt, vormt zich een longconsolidatie, die meestal minder volume inneemt dan de met lucht gevulde longen. De resterende ruimte wordt meestal opgevuld door een zekere mate van reactieve pleurale vloeistofvorming. De causale sequentie werkt ook in de andere richting; Een ophoping van pleuravocht comprimeert mechanisch de normale beluchte long, waardoor een longconsolidatie ontstaat. Daarom is het nuttig in de echografie om pleurale effusies en longconsolidaties te behandelen als gerelateerde verschijnselen.

Pleurale effusies
Op echografieën duidt een anechoïsche of hypoechoïsche ruimte tussen het pariëtale en viscerale borstvlies op de aanwezigheid van een pleurale effusie (figuur 7; Video 12)2,15. Pleurale effusies vergemakkelijken de voortplanting van echografie in de borst en resulteren in een betere definitie van de diepe thoracale structuren, zoals het diepere longparenchym en wervellichamen. In tegenstelling tot pneumothorax hebben pleurale effusies de neiging zich op te hopen in de meest zwaartekrachtafhankelijke thoracale zones, omdat vloeistof dichter is dan het longparenchym. De posterieure-laterale zone is het meest representatief bij een liggende patiënt2. Het echografische uiterlijk van de vloeistof varieert enigszins, afhankelijk van de aard van de vloeistof. Terwijl transudatieve vloeistof altijd anechoïsch wordt beschouwd, kan exsudatieve vloeistof anechoïsch of hypoechoïsch zijn. Bloederige vloeistof (d.w.z. hemothorax) heeft een variabel uiterlijk, afhankelijk van de scherpte van de bloeding. Vers bloed is typisch homogeen hyperechoïsch (Video 13; Aanvullend dossier 1), terwijl bloed dat minstens een paar uur heeft gehad om te bezinken, hyperechoïsch lijkt op zwaartekrachtafhankelijke locaties en hypoechoïsch of anechoïsch op minder zwaartekrachtafhankelijke locaties. Empyeem verschijnt meestal als heterogene vloeistof, vaak met puin ("planktonteken"), in de setting van ipsilaterale pneumonie (Video 14; Aanvullend dossier 1).

Een typisch beeld van een pleurale effusie onthult een wig van atelectatische long die "zweeft" in de met vloeistof gevulde borstholte (soms aangeduid als een "kwallen" -teken), caudaal gebonden door het middenrif en de lever / milt (Video 7; Aanvullend dossier 1). Kleine effusies kunnen "verdwijnen" tijdens inspiratie als gevolg van longexpansie en de neerwaartse beweging van het diafragma en verschijnen weer tijdens expiratie. M-mode beeldvorming van pleurale effusie produceert het "sinusoïde" teken, dat bestaat uit respiratoire variatie van de diameter van de met vloeistof gevulde pleurale ruimte8. Het volume van een vrij stromende effusie kan worden geschat met meerdere formules. Een formule die relatief eenvoudig en gemakkelijk te gebruiken is aan het bed is Balik's; een liggende patiënt wordt in de achterste oksellijn gescand om een dwarsdoorsnede van de longbasis met zichtbare pleurale scheiding te verkrijgen (zie figuur 815). De maximale diameter (in millimeters) van de scheiding (SEP in de onderstaande formule) tussen het pariëtale en viscerale borstvlies bij het einde van de expiratie wordt vermenigvuldigd met 20, wat een schatting geeft van het volume van de effusie (in milliliter)24.

Equation 1

Longconsolidatie
In de context van echografie verwijst de term "longconsolidatie" naar een breed scala aan aandoeningen die ervoor zorgen dat een deel van de long op de echografie als een solide orgaan lijkt: een uiterlijk dat "echografische hepatisatie" wordt genoemd. Longconsolidaties variëren in grootte van kleine subpleurale tot grote lobaire. Subpleurale consolidaties verschijnen op echografieën als focale gebieden van echografische hepatisatie omgeven door een enkele longinterruimte door normaal longparenchym (figuur 915). De grens tussen het normale longparenchym en de subpleurale consolidatie wordt het "snipperteken" genoemd (Video 15; Aanvullend bestand 1): een onregelmatige hyperechoïsche lijn ("fractallijn") waaruit verticale ring-down artefacten2 zich voortplanten. De verticale ring-down artefacten van het shred-down teken lijken op B-lijnen, behalve dat B-lijnen naar beneden komen van de pleuralijn, terwijl de verticale artefacten van het shred-teken naar beneden komen uit het diepste deel van de subpleurale consolidatie. Hoewel B-lijnen kunnen worden veroorzaakt door alles wat de longdichtheid verhoogt, geven de verticale ring-down artefacten van "shred-tekens" aan dat de toename van de longdichtheid specifiek te wijten is aan de aanwezigheid van een longconsolidatie.

De differentiële diagnose van longconsolidaties is breed en omvat alle volgende: late infiltratieve processen (bijv. Late pneumonie of late neoplasie), late atelectase, longinfarct (inclusief infarcten als gevolg van longembolie) en longkneuzing, onder andere8. Hoewel het ultrasone uiterlijk van al deze aandoeningen aanzienlijk overlapt, kan de integratie van de echografiebevindingen met andere klinische gegevenspunten helpen om de differentiële diagnose verder te verkleinen 8,17. Daarnaast is er één sonografische bevinding waarvan wordt gedacht dat deze zeer specifiek is voor infiltratieve processen: dynamische luchtbronchogrammen (DAB's). DAB's zijn puntachtige, ronde echogene gebieden binnen een consolidatie die bewegen tijdens de ademhalingscyclus (Video 16; Aanvullend dossier 1). DAB's geven aan dat de bronchiën enige luchtstroom toelaten, wat sterk suggereert dat een consolidatie wordt veroorzaakt door een infiltratief proces zoals pneumonie en niet door atelectase, waar men een volledige afschaffing van luchtstroom9 zou verwachten. Color Doppler, die de bloedstroom in het onderzochte gebied aantoont, sluit een longinfarct uit.

Figure 1
Figuur 1: Externe correlaties van elk van de vijf lobben van de long. Merk op dat pathologische toestanden (d.w.z. volumeverlies door ipsilaterale slijmverstopping en / of atelectase) en variabiliteit in lichaamshabitus aanzienlijke verschillen kunnen veroorzaken in de relatie tussen gebruikelijke oppervlakteoriëntatiepunten en de onderliggende ingewanden. Dergelijke overwegingen zijn vooral noodzakelijk voor de veilige uitvoering van thoracale procedures en benadrukken het belang van een grondige en bekwame echografie-evaluatie. Deze afbeelding is met toestemming van de auteur herdrukt15. Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab; RML = rechter middenkwab; RLL = rechter onderkwab; LUL = linker bovenkwab; LLL = linker onderkwab. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 2
Figuur 2: Scanoriëntatie en anatomische locatie voor de R1-weergave die de rechter bovenkwab evalueert. Weergegeven als een schematische illustratie (linkerpaneel) en een demonstratie op een gestandaardiseerde patiënt (rechterpaneel). Het linkerpaneel werd herdrukt met toestemming van de auteur15. Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab; RML = rechter middenkwab; RLL = rechter onderkwab; LUL = linker bovenkwab; LLL = linker onderkwab. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 3
Figuur 3: Scanoriëntatie en anatomische locatie voor de R2-weergave die de rechter middenkwab evalueert. Weergegeven als een schematische illustratie (linkerpaneel) en een demonstratie op een gestandaardiseerde patiënt (rechterpaneel). Het linkerpaneel werd herdrukt met toestemming van de auteur15. Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab; RML = rechter middenkwab; RLL = rechter onderkwab; LUL = linker bovenkwab; LLL = linker onderkwab. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 4
Figuur 4: Scanoriëntatie en anatomische locatie voor de R3-weergave die de rechter onderkwab evalueert. Weergegeven als een schematische illustratie (linkerpaneel) en een demonstratie op een gestandaardiseerde patiënt (rechterpaneel). Het linkerpaneel werd herdrukt met toestemming van de auteur15. Afkortingen: RUL = rechter bovenkwab; RML = rechter middenkwab; RLL = rechter onderkwab; LUL = linker bovenkwab; LLL = linker onderkwab. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 5
Figuur 5: Verwachte normale echografische bevindingen bij onderzoek van de voorste (L1/R1) en antero-laterale (L2/R2) longzones. Deze figuur werd herdrukt met toestemming van de auteur15. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 6
Figuur 6: Longecho met B-lijnen. In tegenstelling tot andere verticale ring-down artefacten die worden gezien in longechografie (bijvoorbeeld het "shred-teken"), hebben B-lijnen de volgende echografische kenmerken: (1) ze beginnen oppervlakkig bij de pleurale lijn; (2) ze dalen af naar het diepste deel van het echografiescherm; (3) ze wissen de A-lijnen uit waar de twee artefacten elkaar kruisen; en (4) ze verbreden zich van oppervlakkig naar diep op het echoscherm. Deze afbeelding is met toestemming van de auteur herdrukt15. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 7
Figuur 7: Een grote pleurale effusie. Schema van een grote pleurale effusie (linkerpaneel) en een stilstaand beeld van een R3-weergave met een longconsolidatie binnen een grote pleurale effusie (rechterpaneel). Het rechterpaneel is een stilstaand beeld verkregen uit Video 12. Het linkerpaneel werd herdrukt met toestemming van de auteur15. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 8
Figuur 8: Representatief schema dat laat zien hoe baliks formule23 moet worden gebruikt om het pleurale effusievolume te schatten. Het beeld wordt verkregen door te beginnen met een L3 of R3 (afhankelijk van de locatie van de pleurale effusie) en vervolgens de ultrasone sonde te draaien totdat het indicatorteken naar voren wijst. Dit vereist een rotatie van 90°, met de klok mee vanuit de R3-weergave en tegen de klok in vanuit de L3-weergave. Hierdoor roteert de sonde van het coronale vlak van het lichaam (L3/R3-weergave) naar het dwarsvlak van het lichaam. Wanneer de patiënt de eindvervaltijd bereikt, moet een stilstaand beeld worden verkregen. In het resulterende stilstaande beeld kan vervolgens de remklauwfunctie van het ultrasone apparaat (witte stippellijn in het beeld) worden gebruikt om de pariëtale-naar-viscerale pleurale scheidingsafstand in centimeters te meten. Deze scheidingsafstand kan vervolgens in de Balik-formule worden ingevoerd als de SEP-term om het pleurale effusievolume in milliliter te schatten. Deze afbeelding is met toestemming van de auteur herdrukt15. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 9
Figuur 9: Schematisch dat het typische sonografische uiterlijk van een subpleurale consolidatie aantoont. Deze figuur werd herdrukt met toestemming van de auteur15. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Video 1: De verwachte normale bevindingen wanneer de volgende zone van de long wordt onderzocht met longechografie: R1. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 2: De verwachte normale bevindingen wanneer de volgende zone van de long wordt onderzocht met longechografie: R2. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 3: De verwachte normale bevindingen wanneer de volgende zone van de long wordt onderzocht met longechografie: R3. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 4: De verwachte normale bevindingen wanneer de volgende zone van de long wordt onderzocht met longechografie: L1. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 5: De verwachte normale bevindingen wanneer de volgende zone van de long wordt onderzocht met longechografie: L2. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 6: De verwachte normale bevindingen wanneer de volgende zone van de long wordt onderzocht met longechografie: L3. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 7: Gelijktijdige helderheidsmodus (B-modus) en bewegingsmodus (M-modus) clips van een pneumothorax die het gebrek aan diagnostische waarde van de M-modus tracering aantonen. De B-mode clip (boven) toont een volledig statische pleuralijn, die consistent is met een pneumothorax. Bij gebruik van de M-modus wordt klassiek een pneumothorax verondersteld te verschijnen als een continu "barcode" -teken dat niet wordt onderbroken door een "kust" -patroon. Bij gebruik van de M-modus daarentegen zou de bevinding van een intermitterend "kust" -patroon wijzen op de aanwezigheid van een "longpuls", een bevinding die pneumothorax bij de onderzochte interspace uitsluit. De M-mode tracering hier (onder) toont echter een "barcode" die af en toe wordt onderbroken door een "seashore" -patroon. Dit komt omdat de extreem hoge temporele resolutie van de M-modus korte en klinisch onbeduidende bewegingen van de pleurale lijn en de ultrasone sonde ten opzichte van elkaar vastlegt, waardoor het "barcode" -patroon van de pneumothorax wordt onderbroken met een intermitterend "seashore" -patroon. Als gevolg hiervan verandert de M-modus hier eigenlijk een ondubbelzinnige 2D-bevinding van een statische pleuralijn in een dubbelzinnige M-modustracering die onbepaald is voor pneumothorax. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 8: Gepaarde clips verkregen van de linker en rechter hemothorax van dezelfde patiënt. Een lineaire hoogfrequente transducer die het volgende laat zien: (i) L1 met normale longglijden en waarschijnlijk B-lijnen (d.w.z. pneumothorax NIET mogelijk op de onderzochte locatie) en (ii) R2 met de afwezigheid van longglijden, een longpuls en B-lijnen (d.w.z. pneumothorax mogelijk op de onderzochte locatie). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 9: L2-weergave met een longpunt. De aanwezigheid van longglijden, het binnendringen in en vervolgens volledig terugtrekken van een anders statische pleurale lijn. In deze clip is te zien dat de longglijbaan vanaf de linkerkant van het scherm binnenkomt (schedelzijde van de clip) en vertegenwoordigt een normale beluchte long die zich tijdens inademing uitbreidt in de ruimte van de pneumothorax. De statische pleuralijn geeft de locatie van de pneumothorax aan. Een longpunt wordt verondersteld pathognomonisch te zijn voor pneumothorax en wordt gezien aan de randen van de pneumothorax. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 10: Een voorbeeld van een rib interspace met pathologische B-lijnen: R2-weergave met meer dan drie B-lijnen. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 11: Een tweede voorbeeld van een rib interspace met pathologische B-lijnen: R2 weergave met grote confluente B-lijnen die het grootste deel van de interspace bezetten. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 12: R3-weergave met een longconsolidatie die in een grote pleurale effusie zweeft. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 13: R3-weergave verkregen peri-hartstilstand bij een patiënt die acute bloedingen bleek te hebben in een chronische rechter pleurale effusie, waardoor een rechtszijdige hemothorax ontstond. Dit acute bloed lijkt homogeen hyperechoïsch (helder) omdat het nog geen tijd heeft gehad om in afzonderlijke plasma (hypoechoïsche) en cellulaire (hyperechoïsche) lagen te lagen. Merk op dat deze clip op niet-standaard wijze is verkregen (in hartmodus met de indicator aan de rechterkant van het scherm). Klik hier om deze video te downloaden.

Video 14: L3-weergave die een heterogene pleurale effusie met vrij zwevend puin ("planktonteken") aantoont. Pleuravocht dat heterogeen lijkt op echografie is bijna altijd exsudatief bij chemisch onderzoek. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 15: L3-weergave die een "snipperteken" demonstreert: een onregelmatige hyperechoïsche lijn ("fractallijn") in het midden van het longparenchym van waaruit verticale ring-down artefacten zich voortplanten. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 16: L3-weergave die dynamische luchtbronchogrammen (DABs)-puntachtige, ronde echogene gebieden binnen een consolidatie demonstreert die bewegen tijdens de ademhalingscyclus. DAB's geven aan dat de bronchiën enige luchtstroom toelaten, wat sterk suggereert dat een consolidatie wordt veroorzaakt door een infiltratief proces zoals pneumonie en niet door atelectase, waar men een volledige afschaffing van de luchtstroom zou verwachten. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 17: L1-weergave die subcutaan emfyseem aantoont. De bevinding tijdens longechografie van een onregelmatige horizontale lijn die de visualisatie van de ribben voorkomt. Klik hier om deze video te downloaden.

Aanvullend bestand 1: Stilstaande beelden van alle video's. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Diagnostische POCUS is het gebruik van echografie aan het bed door de primaire behandelaar van een patiënt om klinische vragen te beantwoorden. De vragen die het meest vatbaar zijn voor diagnostische POCUS zijn die welke kwalitatief of binair van aard zijn en die sneller moeten worden beantwoord dan mogelijk of praktisch zou zijn met consultatieve echografiediensten.

Een paar stappen zijn van cruciaal belang voor beeldacquisitie. De eerste is sondeselectie. De auteurs bevelen aan om de eerste beoordeling uit te voeren met behulp van de sectorsonde. Dit type sonde is gemakkelijk te vinden in de meeste ultrasone apparaten, het is geschikt voor de visualisatie van zowel oppervlakkige als diepe structuren en heeft een kleine voetafdruk, waardoor een optimale positionering tussen de ribben mogelijk is terwijl ribschaduw wordt geminimaliseerd. Na de eerste beoordeling kan vervolgens een ander type sonde worden gekozen op basis van de voorlopige bevindingen. De tweede kritische stap is de positionering van de patiënt. Hier moet de examinator er rekening mee houden dat de positionering de verdeling van pleurale inhoud en parenchymale infiltraten beïnvloedt. Terwijl lucht de bovenste niet-afhankelijke gebieden inneemt, verspreiden vrij stromende pleurale effusie en longoedeem zich bij voorkeur naar de onderste afhankelijke regio's. Ongeacht de gekozen positionering moeten volgende onderzoeken op dezelfde manier worden uitgevoerd voor een optimale seriële evaluatie van de patiënt. Ten slotte is de derde kritieke stap beeldopslag. Hoewel vaak verwaarloosd in noodsituaties, is beeldopslag cruciaal voor documentatie, vergelijking van het ziekteverloop en / of de reactie op de behandeling en educatieve doeleinden. Beginners moeten de verkregen beelden bekijken met ervaren sonografen om optimale beeldvormingstechnieken en diagnostische capaciteit te ontwikkelen. Dit kan alleen worden gedaan als de verkregen afbeeldingen op de juiste manier zijn opgeslagen.

Een paar woorden verdienen het om te worden genoemd met betrekking tot enkele veelvoorkomende problemen met beeldacquisitie. Een daarvan is direct insoneren door de ribben in plaats van ribruimtes, wat leidt tot een slechte visualisatie van de longstructuren als gevolg van akoestische schaduwen. De oplossing hier is om de sondeoriëntatie in het cranio-caudale vlak te optimaliseren om te insoneren via de ribinterspace in plaats van de rib zelf. Een ander veel voorkomend probleem is de moeilijkheid bij de visualisatie van de volledige anatomie van de R3- of L3-zones, inclusief het diafragma en de lever / milt. In dit geval kan de onderzoeker de sonde verder naar achteren bewegen, zelfs voorbij de achterste oksellijn, iets anterieur gericht op de wervellichamen. De examinator moet craniaal beginnen (rond de 5e intercostale ruimte of tepelniveau) en langzaam caudaal bewegen totdat het middenrif, de lever of de milt in zicht komen. Als de nier wordt gevisualiseerd, beeldt de onderzoeker de buik af en moet hij de sonde terug naar de borst vertalen (schuiven) en de zojuist voorgestelde beweging herhalen.

Long-POCUS is ideaal voor het onderzoeken van de tekenen / symptomen van cardiorespiratoire disfunctie, waaronder de volgende: kortademigheid, tachypneu, hypoxemie, hypercapnie, pijn op de borst en / of hypotensie. In dit opzicht is de diagnostische prestatie van long POCUS superieur aan die van liggende anteroposterior chest radiografie (CXR) voor de diagnose van pneumothorax, pleurale effusie, interstitiële longsyndromen en alveolaire consolidatie 8,18,25. Long-POCUS is ook een redelijk alternatief voor computertomografie (CT) van de borstkas, de diagnostische gouden standaard voor de meeste acute respiratoire syndromen, vanwege de lagere kosten, kortere doorlooptijd en het feit dat het geen patiëntenvervoer of de emissie van ioniserende straling vereist 2,25.

Er moeten echter enkele beperkingen van long-POCUS worden vermeld. Ten eerste kan beeldacquisitie bij patiënten met subcutaan emfyseem (SCE) moeilijk zijn, omdat de luchtzakken geluidsoverdracht voorkomen (Video 17; Aanvullend dossier 1). Patiënten met SCE op longechografie hebben dus niet-sonografische beeldvorming nodig om te bepalen of er pathologie onder de onderhuidse lucht ligt. Ten tweede kunnen longpathologieën buiten de onderzochte gebieden gemakkelijk worden gemist. Dit is vooral het geval bij diepe/centrale gebieden van consolidatie of gelokaliseerde effusies of pneumothorax. Ten derde kunnen sommige patiënten complexe longpathologieën hebben (bijv. Terugkerende pneumothorax, bronchopleurale fistels) en CT nodig hebben voor een grondiger onderzoek. Ten vierde is longechografie inherent beperkt tot longevaluatie en moet deze vaak worden aangevuld met de diagnostische evaluatie van andere orgaansystemen die betrokken zijn bij kritieke ziekten, zoals de bovenste luchtwegen, het hart, de buik en de nieren, op basis van de presentatie en symptomen van de patiënt.

Ten slotte is een overkomelijke beperking van long-POCUS het gebrek aan vaardigheid. Zoals bij elke ultrasone techniek is diagnostische POCUS sterk afhankelijk van de operator en dus gevoelig voor hoge interoperatorvariabiliteit. Om deze variabiliteit aan te pakken, hebben sommige professionele medische verenigingen nationale trainingsprogramma's en curricula voorgesteld. De American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Committee on POCUS heeft bijvoorbeeld onlangs aanbevelingen gedaan met betrekking tot een minimaal onderwijscurriculum, waarbij wordt gesuggereerd dat stagiairs het volgende minimumaantal trainingsstudies uitvoeren om competentie in longechografie te bereiken: 30 examens uitgevoerd en geïnterpreteerd en 20 examens geïnterpreteerd die niet persoonlijk hoeven te worden uitgevoerd26. Andere professionele medische verenigingen hebben iets andere minimale trainingsnummers26 aanbevolen, dus de lezer wordt uitgenodigd om te verwijzen naar specialiteitsspecifieke POCUS-curricula en competentievereisten, die buiten het bestek van dit artikel vallen. Naarmate de trainingsnormen van deze gespecialiseerde verenigingen worden geïmplementeerd, zal de variabiliteit tussen operatoren waarschijnlijk afnemen. Verder hopen we dat dit manuscript zal helpen om één aspect van diagnostische POCUS te standaardiseren: longechografiebeeldacquisitie.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

YB is lid van de redactieraad van de American Society of Anesthesiologists over Point-of-Care Ultrasound en is de sectie-editor voor POCUS voor OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Geen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine Philips n/a Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 1-7 (2022).
  2. Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4 (1), (2014).
  3. Helgeson, S. A., Fritz, A. V., Tatari, M. M., Daniels, C. E., Diaz-Gomez, J. L. Reducing iatrogenic pneumothoraces: Using real-time ultrasound guidance for pleural procedures. Critical Care Medicine. 47 (7), 903-909 (2019).
  4. Tusman, G., Acosta, C. M., Costantini, M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Critical Ultrasound Journal. 8 (1), (2016).
  5. McGinness, A., Lin-Martore, M., Addo, N., Shaahinfar, A. The unmet demand for point-of-care ultrasound among general pediatricians: A cross-sectional survey. BMC Medical Education. 22 (1), (2022).
  6. Liu, J., et al. Protocol and guidelines for point-of-care lung ultrasound in diagnosing neonatal pulmonary diseases based on international expert consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990 (2019).
  7. Liu, J., et al. Specification and guideline for technical aspects and scanning parameter settings of neonatal lung ultrasound examination. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 35 (5), 1003-1016 (2022).
  8. Volpicelli, G., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38 (4), 577-591 (2012).
  9. Fox, W. C., Krishnamoorthy, V., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Pneumonia: Hiding in plain (film) sight. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 34 (11), 3154-3157 (2020).
  10. Kok, B., et al. Comparing lung ultrasound: extensive versus short in COVID-19 (CLUES): A multicentre, observational study at the emergency department. BMJ Open. 11 (9), 048795 (2021).
  11. Kiamanesh, O., et al. Lung ultrasound for cardiologists in the time of COVID-19. The Canadian Journal of Cardiology. 36 (7), 1144-1147 (2020).
  12. Picano, E., Scali, M. C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for the cardiologist. JACC. Cardiovascular Imaging. 11 (11), 1692-1705 (2018).
  13. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  14. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  15. Convissar, D. C. Count backwards from 10. , Available from: https://www.countbackwardsfrom10.com (2023).
  16. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  17. Volpicelli, G. Lung ultrasound B-lines in interstitial lung disease: moving from diagnosis to prognostic stratification. Chest. 158 (4), 1323-1324 (2020).
  18. Retief, J., Chopra, M. Pitfalls in the ultrasonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of the Intensive Care Society. 18 (2), 143-145 (2017).
  19. Lichtenstein, D., Meziere, G., Biderman, P., Gepner, A. The comet-tail artifact: An ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Medicine. 25 (4), 383-388 (1999).
  20. Arbelot, C., et al. Lung ultrasound in emergency and critically ill patients: Number of supervised exams to reach basic competence. Anesthesiology. 132 (4), 899-907 (2020).
  21. Soldati, G., Demi, M. The use of lung ultrasound images for the differential diagnosis of pulmonary and cardiac interstitial pathology. Journal of Ultrasound. 20 (2), 91-96 (2017).
  22. Schrift, D., Barron, K., Arya, R., Choe, C. The use of POCUS to manage ICU patients with COVID-19. Journal of Ultrasound in Medicine. 40 (9), 1749-1761 (2021).
  23. Narasimhan, M., Koenig, S. J., Mayo, P. H. Advanced echocardiography for the critical care physician: part 2. Chest. 145 (1), 135-142 (2014).
  24. Balik, M., et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Medicine. 32 (2), 318 (2006).
  25. Zieleskiewicz, L., et al. Comparative study of lung ultrasound and chest computed tomography scan in the assessment of severity of confirmed COVID-19 pneumonia. Intensive Care Medicine. 46 (9), 1707-1713 (2020).
  26. Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).

Tags

Deze maand in JoVE nummer 193
Point-of-Care longechografie bij volwassenen: beeldacquisitie
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., … More

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., Montgomery, S., Herbert, J. T., Reed, C. R., Tang, H. J., Bronshteyn, Y. S. Point-of-Care Lung Ultrasound in Adults: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (193), e64722, doi:10.3791/64722 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter