Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Yetişkinlerde Bakım Noktası Akciğer Ultrasonu: Görüntü Edinme

Published: March 3, 2023 doi: 10.3791/64722
Automatic Translation
1, 2, 3, 1, 3, 3, 1,4
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Department of Anesthesiology, Durham VA

Summary

Akciğerlerin bakım noktası ultrasonu (POCUS) hızla değişen klinik senaryolarda hızlı cevaplar sağlar. Akut bakım ortamlarında kullanılmak üzere görüntü elde etmek için etkili ve bilgilendirici bir protokol sunuyoruz.

Abstract

Radyologlar tarafından yapılan konsültasyon ultrasonu geleneksel olarak akciğerleri görüntülemek için kullanılmamıştır, çünkü akciğerlerin hava dolu doğası normalde akciğer parankiminin doğrudan görüntülenmesini önler. Akciğer parankimini gösterirken, ultrason tipik olarak bir dizi anatomik olmayan eser üretir. Bununla birlikte, son birkaç on yılda, bu eserler, kardiyopulmoner disfonksiyonun ayırıcı tanılarını daraltmada değeri olan bulguları belirleyen tanısal bakım noktası ultrasonu (POCUS) uygulayıcıları tarafından incelenmiştir. Örneğin, dispne ile başvuran hastalarda akciğer POCUS, pnömotoraks, pulmoner ödem, akciğer konsolidasyonları ve plevral efüzyonların tanısında akciğer radyografisinden (CXR) üstündür. Bilinen tanısal değerine rağmen, akciğer POCUS'un klinik tıpta kullanımı değişken kalmaktadır, çünkü kısmen hastanelerde bu modalitedeki eğitim tutarsız kalmaktadır. Bu eğitim boşluğunu gidermek için, bu anlatı derlemesi, hasta konumlandırma, dönüştürücü seçimi, prob yerleştirme, edinme sırası ve görüntü optimizasyonu dahil olmak üzere yetişkinlerde akciğer POCUS görüntü edinimini açıklamaktadır.

Introduction

Son birkaç on yılda, yatak başı karar verme ve tedavi, bakım noktası ultrasonu (POCUS) ile giderek daha fazla artmıştır. POCUS, bir hastanın birincil tedavi sağlayıcısı tarafından tanısal veya prosedürel rehberlik için ultrasonun kullanılmasıdır. Bu, ultrason muayenesinin hastanın birincil tedavi sağlayıcısı tarafından talep edildiği, ancak ayrı bir uzman ekip tarafından gerçekleştirildiği konsültasyon ultrasonunun aksinedir1.

Bu anlatı derlemesi, belirli bir organ sisteminin tanısal POCUS'una odaklanmaktadır: akciğerler. Akciğerlerin tanısal POCUS'unun akut bakım ortamında yararlı olduğu kanıtlanmıştır ve solunum yetmezliği, şok, travma, göğüs ağrısı ve diğer durumlarda potansiyel olarak yaşamı tehdit eden durumların teşhisine izin verir2. Ayrıca, perkütan torasentez3 ve akciğer işe alımmanevralarında 4'te iğne yerleştirilmesine rehberlik etmek için prosedürel akciğer POCUS kullanılmaktadır. Bununla birlikte, klinik önemine rağmen, hekimler arasında akciğer POCUS yeterliliği değişken5'tir ve bu modalitenin uygun kullanımını sınırlamaktadır. Bu derlemenin amacı, erişkinlerde tanısal akciğer POKUS'u için zaman verimli ancak kapsamlı bir görüntü elde etme protokolünü tanımlamak ve klinik pratikte yaygın olarak bulunan anormal bulguları göstermektir. Burada açıklanan yöntem yenidoğanlar ve küçük bebekler için uygun değildir. Bu yaş grubunda akciğer POCUS görüntüleme teknikleri ve yorumlanması hakkında bilgi için, okuyucu belirli literatüre başvurmaya davet edilmektedir 6,7.

Literatürde tanımlanan, dört puandan 28 puana kadar değişen çoklu görüntüleme protokolleri vardır, ne kadar zamanın mevcut olduğuna ve sınavın hangi soruları cevaplamaya çalıştığına bağlı olarak8. Daha fazla nokta tarandığında belirli patolojiler için tanısal doğruluk daha yüksek olsa da, odaklanmış altı noktalı bir protokol, verimlilik ve tanısal doğruluk 2,9,10,11,12 arasında makul bir denge sunar.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

İnsan katılımcıları içeren çalışmalarda gerçekleştirilen tüm prosedürler, kurumsal ve / veya ulusal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Deklarasyonu ve daha sonraki değişikliklerine veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygundur.

1. Cihaz ayarları ve prob seçimi

NOT: Akciğer POCUS, hangi sorunun cevaplanması gerektiğine bağlı olarak çok sayıda dönüştürücü ile gerçekleştirilebilir.

  1. Yüzeysel akciğer incelemesi
    1. Yüzeysel olarak tezahür eden anormalliklerin değerlendirilmesi için (örneğin, pnömotoraks veya plevral hat anormallikleri), odak bölgesi plevral hatta ayarlanmış doğrusal bir yüksek frekanslı (5-10 MHz) prob kullanarak akciğer POCUS'u gerçekleştirin. Doğrusal bir yüksek frekanslı prob mevcut değilse, düşük frekanslı bir prob kullanarak yüzeysel akciğer ultrasonu yapın (bkz. bölüm 1.2), ancak uzamsal çözünürlük daha düşük olacaktır, bu da belirsiz veya yorumlanması zor bulguların olasılığını artırır.
  2. Derin akciğer incelemesi
    1. Viseral ve parietal plevranın arayüzünden daha derin bir şeyin değerlendirilmesi için düşük frekanslı (≤5 MHz) bir ultrason probu kullanın. Düşük frekanslı probun kaburga boşlukları arasına sığacak kadar küçük bir ayak izine sahip olduğundan emin olun (örneğin, dışbükey dizi, mikro dışbükey dizi veya doğrusal fazlı dizi sektör ark probu).
      NOT: Doğrusal faz dizilimli sektör ark probu genellikle halk arasında "fazlı dizilimli prob" olarak adlandırılır. Bununla birlikte, bu terim yanıltıcıdır, çünkü tüm modern ultrason dönüştürücüler (doğrusal yüksek frekanslı problar dahil), ultrason ışını13,14'ü yönlendirmek için fazlama kullanır. Kısalık uğruna, doğrusal fazlı dizilimli sektör ark probu "sektör sondası" olarak adlandırılır.
    2. Makineyi aşağıdaki gibi önceden ayarlayın: karın (veya karın seçeneği yoksa akciğer), değişen derinlik (ilgilenilen nesneye bağlı olarak 6-20 cm), harmonik görüntüleme devre dışı ve ekranın solundaki gösterge. Etüdün çoğunu parlaklık modu (B modu) adı verilen iki boyutlu (2B), gri tonlamalı modda gerçekleştirin.
      NOT: Hareket modu (M modu) ve renkli doppler (CD) gibi diğer ultrason modları bazen ek bilgi sağlayabilir ve belirli patolojik durumları tararken kullanılabilir.

2. Hasta konumlandırma

  1. Sırtüstü oturmaya karşı
    1. Çalışmaları hasta otururken veya sırtüstü otururken yapın.
  2. Görüntüleme bölgelerinin sınırlandırılması
    1. Her hemi-toraksı akciğerlerin anatomik segmentasyonunu yansıtan üç bölgeye ayırın (Şekil 115). Sol göğüste, lingulayı sağ orta lobun sol taraflı analoğu olarak tedavi edin.

3. Tarama tekniği

  1. Dönüştürücüye ultrason jeli uygulayın.
  2. Doğru hemitoraksın taranması
    1. R1: sağ üst lob (anterior akciğer bölgesi) (Şekil 215)
      1. Probu 1.-3. interkostal boşluklardaki (ICS'ler) orta klaviküler çizgiye yerleştirin. Probu parasagital oryantasyonda, gösterge işareti kafatasına bakacak şekilde konumlandırın.
      2. Eksen: Plevral çizgiyi ortalayın, böylece kranial ve kaudal kaburga gölgeleri görüntülerin kenarlarında görülebilir.
      3. Derinlik: Baskın patern ≤ iki B çizgisi olan A-çizgileri ise (temsili sonuçlar bölümünde "Normal akciğer ultrason bulguları" na bakın) (temsili sonuçlar bölümündeki "Patolojik akciğer POCUS bulguları" na bakın), derinliği yalnızca tek bir A-çizgisi görünecek şekilde azaltın. > üç B çizgisi varsa, en az üç A çizgisi görünene kadar derinliği artırın.
        NOT: B çizgileri , plevral çizgiden ortaya çıkan, yüzeyselden derinlere doğru genişleyen, ultrason ekranının en derin görünür kısmına ulaşan ve ikisinin kesiştiği A çizgilerini yok eden dikey hiperekoik eserlerdir.
      4. Genel kazanç: Plevral çizgi ve A-çizgileri belirgin şekilde ekojenik (parlak) çizgiler olarak görünene ve plevral çizgi ile A-çizgileri arasındaki boşluklar hipoekoik (karanlık) olana kadar kazancı ayarlayın.
      5. Edin'e tıklayın.
    2. R2: sağ orta lob (anterolateral akciğer bölgesi) (Şekil 315)
      1. Probu 4.-5. ICS'lerde anterior aksiller çizgiye yerleştirin. Probu parasagital ve koronal oryantasyonlar arasında, gösterge işareti kraniyal olarak gösterecek şekilde konumlandırın.
      2. Eksen: Bkz. adım 3.2.1.2.
      3. Derinlik: Bkz. adım 3.2.1.3.
      4. Genel kazanç: Bkz. adım 3.2.1.4.
      5. Edin'e tıklayın.
    3. R3: sağ alt lob (posterior-lateral akciğer bölgesi) (Şekil 415)
      1. Probu 5.-7. ICS'lerde orta-arka aksiller çizgiye yerleştirin. Probu koronal düzlemde, gösterge işareti kafatasını gösterecek şekilde konumlandırın.
      2. Eksen: Diyafram üzerinde, hem alt diyafram hem de üst diyafram yapıları aynı anda görülebilecek şekilde ortalayın.
      3. Derinlik: Alt diyafragma omurgası görünene kadar derinliği artırın.
      4. Genel kazanç: Karaciğer / dalak hafif hiperekoik görünene kadar kazancı artırın.
      5. Edin'e tıklayın.
  3. Sol hemitoraksın taranması
    1. L1: sol üst lob (ön akciğer bölgesi)
      1. Prob konumlandırma: Bkz. adım 3.2.1.1.
      2. Eksen: Bkz. adım 3.2.1.2.
      3. Derinlik: Bkz. adım 3.2.1.3.
      4. Genel kazanç: Bkz. adım 3.2.1.4.
      5. Edin'e tıklayın.
    2. L2: Sol üst lobun lingulası (lateral akciğer bölgesi)
      1. Prob konumlandırma: Bkz. adım 3.2.2.1.
      2. Eksen: Bkz. adım 3.2.1.2.
      3. Derinlik: Bkz. adım 3.2.1.3.
      4. Genel kazanç: Bkz. adım 3.2.1.4.
      5. Edin'e tıklayın.
    3. L3: sol alt lob (postero-lateral akciğer bölgesi)
      1. Prob konumlandırma: Bkz. adım 3.2.3.1.
      2. Eksen: Bkz. adım 3.2.3.2.
      3. Derinlik: Bkz. adım 3.2.3.3.
      4. Genel kazanç: Bkz. adım 3.2.3.4.
      5. Edin'e tıklayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Normal akciğer ultrason bulguları (Video 1, Video 2, Video 3, Video 4, Video 5, Video 6 ve Ek Dosya 1)
Akciğerlerdeki hava ile yüzeysel dokular arasındaki akustik empedanstaki belirgin tutarsızlık nedeniyle, normalde parietal ve viseral plevranın arayüzüne ulaşan tüm ultrason enerjisi derhal ultrason dönüştürücüsüne geri yansıtılır. Sonuç olarak, akciğer parankiminin derinliğinde, bir ultrason makinesinin ekranında görülen görüntü normalde anatomik olmayan eserleri gösterir: ultrason ekranında vücuttaki o seviyedeki anatomik yapılara karşılık gelmeyen yerlere sahip eserler16.

Ayrıca, normal akciğer muayenesi, anterior / antero-lateral (AAL) görünümlerin (yani, L1 / R1 ve L2 / R2) veya postero-lateral görünümlerin (yani, L3 / R3) değerlendirilip değerlendirilmediğine bağlı olarak farklılık gösterir. AAL görünümleri için, ultrason probu sagital düzlemdeki iki kaburga arasındaki boşluğun üzerine yerleştirilir. Bu normalde halk arasında "vuruş işareti" olarak adlandırılan ve aşağıdakilerden oluşan bir görüntü oluşturur: bir kafatası ve bir kaudal kaburga ve bunlarla ilişkili gölgeler ve aralarında sonografi uzmanları tarafından "plevral çizgi" olarak adlandırılan ekojenik (parlak) yatay bir çizgi (Şekil 515). Genellikle, bu plevral çizgi, doğrudan temas halinde iki yapının sonografik temsilidir: statik parietal plevra ve mobil viseral plevra. Viseral plevranın solunum sırasındaki hareketi, plevral çizgide "akciğer kayması" adı verilen dinamik bir görsel bulguyu üst üste bindiren şeydir: plevral çizgide hastanın solunum hızıyla senkronize olan büyük genlikli, yatay bir hareket. Ayrıca, plevral çizgi normalde "akciğer nabzı" adı verilen dinamik bir bulgu gösterir: hastanın kalp atış hızıyla senkronize olan küçük genlikli, dikey bir hareket. Bir akciğer nabzının veya akciğer kaymasının varlığı, incelenen interspace'de, viseral ve parietal plevraların, aralarında araya giren hava olmadan (yani pnömotoraks olmadan) doğrudan birbirlerine zıt olduklarını gösterir. Ek olarak, akciğer kayması (mevcut olduğunda), akciğerin incelenen kısmının havalandırıldığını gösterirken, akciğer nabzı, akciğerin incelenen bir alanının havalandırılıp havalandırılmadığı hakkında hiçbir bilgi sağlamaz 2,16.

AAL akciğer görünümlerinde bir diğer normal bulgu da A-çizgilerinin varlığıdır. A-çizgileri ultrason ekranındaki ekojenik (parlak) yatay çizgilerdir ve plevral çizginin yankılanma artefaktlarıdır. Yankılanma eserleri bir dizi eşit aralıklı yatay çizgi olarak ortaya çıkar ve ultrason enerjisi iki güçlü akustik reflektör arasında (bu durumda ultrason dönüştürücü ve plevral çizgi arasında) tekrar tekrar ileri geri sıçradığında üretilir. A çizgileri, diğer yankılanma eserlerine benzer şekilde, anatomik olmayan eserlerdir; Vücutta, ultrason ekranında A-çizgilerinin göründüğü derinlikte A-çizgilerine karşılık gelen bir yapı yoktur. A-çizgilerinin kendi başlarına tanısal bir değeri yoktur ve plevral çizginin aktif mi yoksa statik mi olduğu bağlamında yorumlanmalıdır. Aktif bir plevral çizginin varlığında (yani, akciğer kayması ve / veya akciğer nabzı varlığında), A çizgilerinin varlığı ve B çizgilerinin olmaması ("Patolojik akciğer POCUS bulguları" na bakınız), incelenen yerdeki akciğer parankiminin sıvı veya fibrozis içermediğini gösterir 2,16. Bu nedenle, normal AAL akciğer muayenesi aşağıdaki bulguların takımyıldızını gösterir: i) ilişkili kaburga gölgeleri ile kranial ve kaudal kaburgalar; ii) akciğer kayması ve kaburgalar arasında akciğer darbesi olan aktif bir plevral çizgi; iii) Plevral çizginin derinliklerinde B-çizgisi olmayan A-çizgilerinin varlığı (bakınız "Patolojik akciğer POCUS bulguları").

AAL görünümlerinde, taramanın zamansal çözünürlüğünü artırmak için M modu potansiyel olarak kullanılabilir. Bununla birlikte, mevcut akciğer ultrason kılavuzlarına göre, M-modu akciğer POCUS muayene dizisi8'in gerekli bir parçası değildir. Ayrıca, M modunun yorumlanması genellikle geleneksel 2D ultrasondan daha zor olabilir. Bunun nedeni, M-modunun zamansal çözünürlüğünün o kadar yüksek olmasıdır ki, dönüştürücünün veya hastanın vücudunun birbiriyle ilişkili olarak herhangi bir hafif hareketi, bir pnömotoraksta beklenen "barkod" benzeri görüntüyü normal akciğerde görülen "deniz kıyısı" benzeri bir görüntüye dönüştürebilir (Video 7; Ek Dosya 1). Bununla birlikte, M modu, hızlı sığ solunumun yalnızca 2D ultrasonla değerlendirilmesinin zor olduğu durumlar gibi bazı durumlarda yararlı olabilir.

AAL akciğer POCUS görünümleri ile karşılaştırıldığında, postero-lateral akciğer (PL) görünümlerinde beklenen normal bulgular farklıdır (R3/L3). İlk olarak, sagital AAL görünümlerinin aksine, PL görünümleri koronal düzlemde elde edilir. İkincisi, hedef anatomi farklıdır; AAL görüşleri nispeten yüzeysel yapılara (yani, plevral çizgi ve bu çizginin hemen derinliklerinde olan) odaklanırken, PL görüşleri vücudun daha derinlerindeki patolojiyi (örneğin, plevral efüzyonlar ve akciğer konsolidasyonları) taramayı amaçlamaktadır ve bu nedenle daha derin yer işaretlerinin görselleştirilmesini gerektirir. PL görünümlerinde görülmesi gereken derin işaretler şunlardır: (1) diyafram; (2) supra-diyafram boşluğu; ve (3) alt diyafragmatik omurga. Normalde, yukarıdaki yapılar aşağıdaki davranışa sahiptir: (1) bilateral hemi-diyaframlar inspirasyon sırasında kaudal olarak ve ekshalasyon sırasında kraniyal olarak hareket eder; (2) supradiyafragmatik boşluk, kaburga gölgeleri ve A-çizgilerinin bir kombinasyonunu içerir; ve (3) alt diyafragmatik omurga görülebilir, ancak üst diyafragmatik omurga görünmez. Bu modellerden herhangi birinin ihlali, aşağıda açıklandığı gibi anormaldir ("Patolojik akciğer POCUS bulguları" na bakınız).

Patolojik akciğer POCUS bulguları
Akciğer kayması olmaması
Belirli bir ara boşlukta akciğer kaymasının olmaması aşağıdakilerden herhangi birinden kaynaklanabilir: i) muayene sırasında incelenen akciğer segmentine hava akımı eksikliği (örneğin, bradipne, mukoza tıkacı, kontralateral ana kök entübasyonu veya kötü havalandırılan amfizematöz bleb); ii) normal viseral plevral hareketi önleyen parietal ve viseral plevra arasındaki yapışıklıklar; veya iii) bir pnömotoraks.

Pnömotoraks
Bir pnömotoraks, tanımı gereği, parietal ve viseral plevra arasındaki havanın varlığıdır. Hava esas olarak tüm ultrason enerjisini dönüştürücüye geri yansıttığından, bir pnömotoraks derinlerde yatan yapıların (örneğin, viseral plevra ve akciğer parankim) görselleştirilmesini engeller. Bununla birlikte, parietal plevra gibi pnömotoraksa yüzeysel yapılar görülebilir. Parietal plevra solunum döngüsü sırasında hareket etmediğinden, bu, ultrasonda bir pnömotoraksın sadece statik bir plevral çizgi olarak göründüğü anlamına gelir. Spesifik olarak, pnömotoraks, plevral bir çizgiyi görselleştirebildiğinde ve aşağıdakilerin hepsinin yokluğunda belirli bir kaburga interboşluğunda şüphelenilir: (1) akciğer kayması, (2) akciğer nabzı ve (3) akciğer parankimal patolojisi (örneğin, B çizgileri veya konsolidasyon / efüzyon; sonraki bölümlere bakınız)8. Akciğer kayması, akciğer nabzı ve daha derin akciğer patolojisi belirtileri olmayan plevral bir çizgi, pnömotoraksı düşündürmektedir (Video 8; Ek Dosya 1), özellikle incelenen bölgede yakın zamanda akciğer kayması olduğu belgelendiğinde. Bununla birlikte, ikinci belirtilerin yokluğu, pnömotoraks17 dışında bir dizi koşulda da olabilir. Örneğin, akciğer POKUS'lu pnömotoraksın yanlış pozitif tanısı, ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı, amfizematöz büller ve plevral adezyonlarda bildirilmiştir18. Özellikle, üç bulgudan herhangi birinin varlığı (yani, akciğer kayması, B çizgileri veya bir akciğer nabzı), çalışılan akciğer bölgesindeki pnömotoraksı etkili bir şekilde dışlamaktadır17,19.

Pnömotoraks için patognomonik olduğu düşünülen tek bulgu, akciğer kaymasının tamamen statik bir plevral çizgiye girdiği ve daha sonra tamamen geri çekildiği görülen "akciğer noktası" dır (Video 9; Ek Dosya 1)8. Akciğer noktaları, statik plevral çizginin pnömotoraks tarafından işgal edilen kaburga ara boşluğunun bir kısmını tanımladığı ve akciğer kaymasının inhalasyon sırasında pnömotoraksın yerini geçici olarak değiştiren normal akciğeri tanımladığı bir pnömotoraksın kenarlarında görselleştirilebilir. Özellikle, en az iki tip pnömotoraksta bir akciğer noktası görülmeyebilir : (1) loküle pnömotoraks ve (2) şiddetli gerilimli pnömotoraks. İlk durumda, pnömotoraksın sabit lokalizasyonu, hemitoraks başına sadece üç bölgeyi kapsayan odaklanmış bir akciğer POKUS muayenesi ile pnömotoraksın tamamen gözden kaçırılmasına neden olabilir. İkinci durumda, pnömotoraksın intraluminal basıncı alveoler tepe basıncından yüksekse, akciğerin pnömotoraks boşluğuna kısa bir süre bile olsa genişlemesini önleyen bir akciğer noktası görülmeyebilir.

Pnömotoraks başlangıçta bağımlı olmayan en üstteki akciğer bölgelerinde aranmalıdır: sırtüstü yatan bir hastada ön bölgeler - hava akciğer dokusundan daha az yoğun olduğu için. Transdüser seçimi açısından, düşük frekanstan yüksek frekansa kadar değişen farklı transdüserlerle pnömotoraks taraması yapılabilir. Bununla birlikte, düşük frekanslı transdüserler pnömotoraksın varlığı / yokluğu hakkında belirsiz veriler sağlıyorsa, yüksek frekanslı bir dönüştürücüye geçmek, yüzeysel olarak yerleştirilmiş plevral çizginin daha iyi uzamsal çözünürlüğünü sunarak görüntü kalitesini artırabilir.

Bildiğimiz kadarıyla, 2D ultrasona M-modu eklemenin pnömotoraksı teşhis etme yeteneğini ölçülebilir şekilde geliştirdiğine dair yayınlanmış bir kanıt yoktur. Ayrıca, akciğer ultrasonu ile ilgili mevcut tek kılavuz, M-modunun akciğer ultrasonunda kullanılabileceğini kabul eder,ancak 8'de kullanılması gerektiğine dair bir öneri sunmaz. Yayınlanmış literatüre ve akciğer POCUS'u gerçekleştiren kendi deneyimlerimize dayanarak, bu makalenin yazarları pnömotoraks taramasında M-modunun değeri olup olmadığı konusunda farklı görüşlere sahiptir. Bazı yazarlar, M-modunun yüksek zamansal çözünürlüğünün, sığ solunumun yalnızca 2D ultrason kullanarak akciğer kaymasını taramayı zorlaştırdığı şiddetli taşipne ayarında yardımcı olduğunu bulmuşlardır. Tersine, diğer yazarlar belirsiz veriler üretme eğilimi nedeniyle M-modunu sorunlu bulmuşlardır. Spesifik olarak, eğer M-modu kullanılacaksa, klasik öğreti, Pnömotorakssız bir akciğer interspace'ine M-modunun uygulanmasının bir "deniz kıyısı işareti" üretmesi gerektiğidir: ya akciğer kayması sırasında M-modu elde edildiğinde sürekli bir deniz kıyısı işareti ya da akciğer nabzı2 sırasında M-modu elde edildiğinde aralıklı bir deniz kıyısı işareti. Ayrıca, klasik akciğer POCUS öğretisi, M modu bir pnömotoraks içeren bir ara boşluğa uygulandığında, M modu izlemenin kesintisiz bir "barkod işareti" üretmesi gerektiğidir2. Bununla birlikte, M-modunun yüksek zamansal çözünürlüğü, ultrason dönüştürücüsünün ve hastanın dokularının birbirine göre herhangi bir hafif hareketinin genellikle gerçek pnömotoraks durumlarında barkodu kesen aralıklı bir deniz kıyısı işaretinin M-modu paterni oluşturduğu anlamına gelir (Video 7; Ek Dosya 1). M-modunu sorunlu bulan ve pnömotoraks taraması yaparken kullanmaktan kaçınmak isteyen kullanıcılar için, aşağıdaki iki adım belirsiz 2D bulguların çözülmesine yardımcı olabilir: (1) düşük frekanslı bir transdüserden yüksek frekanslı bir dönüştürücüye geçiş ve (2) pnömotoraksı düşündüren bir modelin tek bir ara boşluğun ötesinde mevcut olduğundan emin olmak için ek bitişik akciğer ara boşluklarını taramak.

Özetle, POCUS ile pnömotoraks tanısı (1) akciğer kayması, B-hatları ve akciğer nabzının (dolaylı kanıt) eşzamanlı kaybı ile şüphelenilir ve (2) akciğer noktasının gösterilmesiyle doğrulanır (% 100 özgüllüğe sahip doğrudan kanıt)8.

İnterstisyel sendrom
"İnterstisyel sendrom", POCUS'un patolojik B-hatları8'i barındıran en az bir kaburga interboşluğunun varlığını ortaya koyduğu patolojik bir durumu ifade eden akciğer sonografisine özgü bir terimdir. B çizgileri dikey halka aşağı (yankılanma) yapıtlardır. Akciğer POCUS'unda görülebilen diğer dikey halkalama artefaktlarının aksine, B çizgileri de aşağıdaki farklı özelliklere sahiptir: (1) plevral çizgide yüzeysel olarak başlarlar; (2) ultrason ekranının en derin kısmına inerler; (3) iki eserin kesiştiği A-çizgilerini yok ederler; ve (4) ultrason ekranında yüzeyselden derinlere doğru genişler (Şekil 6, 15). Kaburga arası boşluk başına bir ila iki ince B çizgisi normal aralıkta kabul edilir. Bununla birlikte, bir kaburga interboşluğu aşağıdakilerden birini içerdiğinde B çizgileri patolojik olarak kabul edilir: (1) üç veya daha fazla B çizgisi (Video 10; Ek Dosya 1) veya (2) bir ara boşluğun çoğunluğunu kaplayan büyük bir birleşik B çizgisi (Video 11; Ek Dosya 1) 20.

Fiziksel olarak, B çizgilerinin sonografik yapaylığı, akciğerin normalde ince interstisyumu sıvı veya fibroz gibi bir tür yoğunlukla doldurulduğunda oluşur. Belirli bir kaburga arası boşluğunda akciğer yoğunluğu arttıkça, B çizgilerinin sayısı, sonuçta B çizgileri birleşene kadar artar (örneğin, interstisyel ödem alveoler ödeme dönüştüğünde)20.

Herhangi bir kaburga interboşluğunda patolojik B çizgilerinin varlığı, "interstisyel sendromun" varlığını gösterir. İnterstisyel sendrom (bazen interstisyel-alveolar sendrom olarak adlandırılır) tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Tek taraflı interstisyel sendrom bulgusu, ayırıcı tanıyı aşağıdaki8'den herhangi birine daraltır: erken atelektazi, erken pnömoni, pnömoni, pulmoner kontüzyon, pulmoner enfarktüs, plevral hastalık veya akciğer malignitesi.

Bilateral interstisyel sendromun bulunması, ayırıcı tanıyı üç genel kategoriye indirgemektedir 8,21: i) hidrostatik pulmoner ödem (örneğin, konjestif kalp yetmezliği, negatif basınçlı pulmoner ödem, transfüzyonla ilişkili dolaşım aşırı yüklenmesi); ii) hidrostatik olmayan pulmoner ödem (örneğin, akut solunum sıkıntısı sendromu, transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı ve bilateral pnömoni); ve iii) pulmoner fibrozis.

Akciğer POKUS'u tek başına genellikle hidrostatik ve hidrostatik olmayan pulmoner ödemi kesin olarak ayırt edemez, ancak birini diğerinden daha olası kılan bazı sonografik ipuçları vardır 8,21. Hidrostatik pulmoner ödemi destekleyen sonografik bulgular şunları içerir: (1) bağımlı bölgelerde başlayan ve kraniyal olarak devam eden homojen bilateral B hatları ve (2) küresel olarak korunmuş akciğer kayması ile pürüzsüz bir plevral yüzey. Hidrostatik olmayan pulmoner ödemi destekleyen bulgular şunları içerir: (1) sağlıklı görünümlü parankimal alanlarla iç içe geçmiş B hatlarının bilateral heterojen dağılımı, (2) subplevral konsolidasyonları olan pürüzlü plevral yüzeyler ve / veya akciğer kayması kaybı olan alanlar ve (3) parankimal konsolidasyonlar ve hava bronkogramları21 (aşağıdaki "Akciğer konsolidasyonu" na bakınız). Ek olarak, pulmoner ödemin hidrostatik mi yoksa hidrostatik olmayan mı olduğunu belirlemeye çalışırken, akciğer ultrason bulgularına kardiyak POCUS eklenmesi yararlı olabilir22,23. Bununla birlikte, pulmoner ödemde kardiyak POKUS'un tam bir tartışması, bu akciğer POCUS görüntü edinimi incelemesinin kapsamı dışındadır ve diğer yayınlanmış makalelerde zaten sunulmuştur22,23. Son olarak, akciğer POCUS sadece interstisyel sendromun varlığını taramakla kalmaz, aynı zamanda hastalığın ilerlemesini ve tedaviye yanıtı da izleyebilir24.

Plevral efüzyon/konsolidasyon paterni
Ultrasonda, plevral efüzyonlar ve akciğer konsolidasyonları tipik olarak birlikte ortaya çıkar, çünkü plevral boşluk boyut olarak sınırlıdır ve normalde hava dolu akciğerler tarafından tamamen işgal edilir. Akciğer havalandırması azaldığında, tipik olarak hava dolu akciğerlerden daha az hacim kaplayan bir akciğer konsolidasyonu oluşur. Kalan boşluk tipik olarak bir dereceye kadar reaktif plevral sıvı oluşumu ile doldurulur. Nedensel dizi de diğer yönde çalışır; Plevral sıvı birikimi, normal havalandırılmış akciğeri mekanik olarak sıkıştırır ve bir akciğer konsolidasyonu oluşturur. Bu nedenle, sonografide plevral efüzyonları ve akciğer konsolidasyonlarını ilişkili fenomenler olarak tedavi etmek yararlıdır.

Plevral efüzyonlar
Ultrasonlarda, parietal ve viseral plevra arasındaki anekoik veya hipoekoik boşluk, plevral efüzyonun varlığını gösterir (Şekil 7; Video 12)2,15. Plevral efüzyonlar göğüste ultrasonun yayılmasını kolaylaştırır ve daha derin akciğer parankimleri ve vertebral cisimler gibi derin torasik yapıların daha iyi tanımlanmasına neden olur. Pnömotoraksın aksine, plevral efüzyonlar en yerçekimine bağımlı torasik bölgelerde birikme eğilimindedir, çünkü sıvı akciğer parankiminden daha yoğundur. Posterior-lateral bölge, sırtüstü yatan bir hastada en temsili olanıdır2. Sıvının sonografik görünümü, sıvının doğasına bağlı olarak biraz değişir. Transüdatif sıvının her zaman yankısız olduğu düşünülürken, eksüdatif sıvı yankısız veya hipoekoik olabilir. Kanlı sıvı (yani hemotoraks) kanamanın keskinliğine bağlı olarak değişken bir görünüme sahiptir. Taze kan tipik olarak homojen olarak hiperekoiktir (Video 13; Ek Dosya 1), yerleşmesi için en az birkaç saati olan kan, yerçekimine bağımlı yerlerde hiperekoik ve daha az yerçekimine bağımlı yerlerde hipoekoik veya yankısız görünür. Ampiyem tipik olarak, ipsilateral pnömoni ortamında genellikle enkaz ("plankton işareti") ile heterojen sıvı olarak ortaya çıkar (Video 14; Ek Dosya 1).

Plevral efüzyonun tipik bir görüntüsü, diyafram ve karaciğer / dalak tarafından kaudal olarak bağlanmış, sıvı dolu göğüs boşluğunda (bazen "denizanası" işareti olarak da adlandırılır) "yüzen" atelektatik akciğerin bir kamalarını ortaya çıkarır (Video 7; Ek Dosya 1). Küçük efüzyonlar, akciğer genişlemesi ve diyaframın aşağı doğru hareketi nedeniyle inspirasyon sırasında "kaybolabilir" ve ekspirasyon sırasında tekrar ortaya çıkabilir. Plevral efüzyonun M-mod görüntülemesi, sıvı dolu plevral boşluk8'in çapının solunum varyasyonundan oluşan "sinüzoid" işaretini üretir. Serbest akışlı bir efüzyonun hacmi birden fazla formülle tahmin edilebilir. Yatak başında nispeten basit ve kullanımı kolay bir formül olan Balik'in; sırtüstü yatan bir hasta, görünür plevral ayrımı olan akciğer tabanının enine bir kesitini elde etmek için posterior aksiller çizgide taranır (bkz. Şekil 8, 15). Son kullanma tarihinde parietal ve viseral plevra arasındaki maksimum ayırma çapı (milimetre cinsinden) (aşağıdaki formülde SEP), 20 ile çarpılır ve efüzyonun hacminin (mililitre cinsinden) bir tahmini verilir24.

Equation 1

Akciğer konsolidasyonu
Sonografi bağlamında, "akciğer konsolidasyonu" terimi, akciğerin bir bölümünün ultrasonda katı bir organ gibi görünmesine neden olan çok çeşitli koşulları ifade eder: "sonografik hepatizasyon" olarak adlandırılan bir görünüm. Akciğer konsolidasyonları küçük subplevral olanlardan büyük lober olanlara kadar değişir. Subplevral konsolidasyonlar ultrasonlarda, normal akciğer parankimiyle tek bir akciğer interboşluğunda çevrelenmiş sonografik hepatizasyonun odak alanları olarak ortaya çıkar (Şekil 9, 15). Normal akciğer parankimleri ile subplevral konsolidasyon arasındaki sınır "parçalanma işareti" olarak adlandırılmıştır (Video 15; Ek Dosya 1): dikey halka aşağı eserler2'nin yayıldığı düzensiz bir hiperekoik çizgi ("fraktal çizgi"). Parçalama işaretinin dikey halka aşağı yapıları B çizgilerine benzer, ancak B çizgileri plevral çizgiden aşağı doğru yayılırken, parçalama işaretinin dikey eserleri subplevral konsolidasyonun en derin kısmından aşağı doğru yayılır. B çizgileri akciğer yoğunluğunu artıran herhangi bir şeyden kaynaklanabilirken, "parçalama işaretlerinin" dikey halkalama artefaktları, akciğer yoğunluğundaki artışın özellikle bir akciğer konsolidasyonunun varlığından kaynaklandığını göstermektedir.

Akciğer konsolidasyonlarının ayırıcı tanısı geniştir ve aşağıdakilerin tümünü içerir: geç infiltratif süreçler (örneğin, geç pnömoni veya geç neoplazi), geç atelektazi, pulmoner enfarktüs (pulmoner emboliye bağlı enfarktlar dahil) ve akciğer kontüzyonu, diğerleri arasında8. Tüm bu durumların ultrason görünümü önemli ölçüde örtüşse de, ultrason bulgularının diğer klinik veri noktaları ile entegrasyonu ayırıcı tanının daha da daraltılmasına yardımcı olabilir 8,17. Ek olarak, infiltratif süreçler için oldukça spesifik olduğu düşünülen bir sonografik bulgu vardır: dinamik hava bronkogramları (DAB'lar). DAB'lar, solunum döngüsü sırasında hareket eden bir konsolidasyon içindeki nokta benzeri, yuvarlak ekojenik alanlardır (Video 16; Ek Dosya 1). DAB'lar, bronşların bir miktar hava akışına izin verdiğini göstermektedir; bu, bir konsolidasyonun,hava akımının tamamen ortadan kaldırılmasının bekleneceği atelektaziden değil, pnömoni gibi infiltratif bir süreçten kaynaklandığını güçlü bir şekilde göstermektedir. 9. İncelenen bölgede kan akışını gösteren renkli Doppler, pulmoner enfarktüsü ekarte eder.

Figure 1
Şekil 1: Akciğerin beş lobunun her birinin dış korelasyonları. Patolojik durumların (yani, ipsilateral mukoza tıkanıklığı ve / veya atelektaziden kaynaklanan hacim kaybı) ve vücut habitusundaki değişkenliğin, olağan yüzey işaretleri ile altta yatan vissera arasındaki ilişkide önemli farklılıklara neden olabileceğini unutmayın. Bu tür hususlar, torasik prosedürlerin güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesi için özellikle zorunludur ve kapsamlı ve yetenekli bir ultrason değerlendirmesinin önemini vurgulamaktadır. Bu resim yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Kısaltmalar: RUL = sağ üst lob; RML = sağ orta lob; RLL = sağ alt lob; LUL = sol üst lob; LLL = sol alt lob. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 2
Şekil 2: Sağ üst lobu değerlendiren R1 görünümü için tarama yönü ve anatomik konum. Şematik bir illüstrasyon (sol panel) ve standartlaştırılmış bir hasta üzerinde bir gösterim (sağ panel) olarak gösterilmiştir. Sol panel yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Kısaltmalar: RUL = sağ üst lob; RML = sağ orta lob; RLL = sağ alt lob; LUL = sol üst lob; LLL = sol alt lob. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 3
Şekil 3: Sağ orta lobu değerlendiren R2 görünümü için tarama yönü ve anatomik konum. Şematik bir illüstrasyon (sol panel) ve standartlaştırılmış bir hasta üzerinde bir gösterim (sağ panel) olarak gösterilmiştir. Sol panel yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Kısaltmalar: RUL = sağ üst lob; RML = sağ orta lob; RLL = sağ alt lob; LUL = sol üst lob; LLL = sol alt lob. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 4
Şekil 4: Sağ alt lobu değerlendiren R3 görünümü için tarama yönü ve anatomik konum. Şematik bir illüstrasyon (sol panel) ve standartlaştırılmış bir hasta üzerinde bir gösterim (sağ panel) olarak gösterilmiştir. Sol panel yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Kısaltmalar: RUL = sağ üst lob; RML = sağ orta lob; RLL = sağ alt lob; LUL = sol üst lob; LLL = sol alt lob. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 5
Şekil 5: Anterior (L1/R1) ve anterolateral (L2/R2) akciğer bölgeleri incelenirken beklenen normal sonografik bulgular. Bu şekil yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 6
Şekil 6: B hatlı akciğer ultrasonu. Akciğer ultrasonunda görülen diğer dikey halka aşağı artefaktların aksine (örneğin, "parçalama işareti"), B çizgileri aşağıdaki sonografik özelliklere sahiptir: (1) yüzeysel olarak plevral çizgide başlarlar; (2) ultrason ekranının en derin kısmına inerler; (3) iki eserin kesiştiği A-çizgilerini yok ederler; ve (4) ultrason ekranında yüzeyselden derinlere doğru genişlerler. Bu resim yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 7
Şekil 7: Büyük bir plevral efüzyon. Büyük bir plevral efüzyonun şeması (sol panel) ve büyük bir plevral efüzyon (sağ panel) içinde akciğer konsolidasyonu içeren bir R3 görünümünün hareketsiz görüntüsü. Sağ panel, Video 12'den elde edilen hareketsiz bir görüntüdür. Sol panel yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 8
Şekil 8: Plevral efüzyon hacmini tahmin etmek için Balik'in formülü23'ün nasıl kullanılacağını gösteren temsili şematik. Görüntü, bir L3 veya R3 ile başlayarak (plevral efüzyonun konumuna bağlı olarak) ve daha sonra gösterge işareti önden işaret edene kadar ultrason probunu döndürerek elde edilir. Bu, R3 görünümünden saat yönünde ve L3 görünümünden saat yönünün tersine 90° dönüş gerektirir. Bu, probu vücudun koronal düzleminden (L3 / R3 görünümü) vücudun enine düzlemine döndürür. Hasta son kullanma tarihine ulaştığında hareketsiz görüntü elde edilmelidir. Elde edilen hareketsiz görüntüde, ultrason makinesinin kaliper fonksiyonu (görüntüdeki beyaz noktalı çizgi) daha sonra parietal-viseral plevral ayırma mesafesini santimetre cinsinden ölçmek için kullanılabilir. Bu ayırma mesafesi daha sonra mililitre cinsinden plevral efüzyon hacmini tahmin etmek için SEP terimi olarak Balik formülüne girilebilir. Bu resim yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Figure 9
Şekil 9: Subplevral konsolidasyonun tipik sonografik görünümünü gösteren şematik. Bu şekil yazarın izniyle yeniden basılmıştır15. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 1: Akciğerin aşağıdaki bölgesi akciğer ultrasonu ile incelendiğinde beklenen normal bulgular: R1. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 2: Akciğerin aşağıdaki bölgesi akciğer ultrasonu ile incelendiğinde beklenen normal bulgular: R2. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 3: Akciğerin aşağıdaki bölgesi akciğer ultrasonu ile incelendiğinde beklenen normal bulgular: R3. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 4: Akciğerin aşağıdaki bölgesi akciğer ultrasonu ile incelendiğinde beklenen normal bulgular: L1. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 5: Akciğerin aşağıdaki bölgesi akciğer ultrasonu ile incelendiğinde beklenen normal bulgular: L2. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 6: Akciğerin aşağıdaki bölgesi akciğer ultrasonu ile incelendiğinde beklenen normal bulgular: L3. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 7: Bir pnömotoraksın eşzamanlı parlaklık modu (B modu) ve hareket modu (M modu) klipleri, M modu izleme tarafından sağlanan tanılama değerinin eksikliğini gösterir. B modu klips (üstte), pnömotoraks ile tutarlı olan tamamen statik bir plevral çizgi gösterir. M-modunu kullanırken, klasik olarak bir pnömotoraksın herhangi bir "deniz kıyısı" deseni tarafından kesintisiz olarak sürekli bir "barkod" işareti olarak görünmesi beklenir. Buna karşılık, M-modunu kullanırken, aralıklı bir "deniz kıyısı" modelinin bulunması, incelenen interspace'de pnömotoraksı dışlayan bir bulgu olan bir "akciğer darbesinin" varlığını gösterecektir. Bununla birlikte, buradaki M modu izleme (altta), "deniz kıyısı" deseni tarafından aralıklı olarak kesintiye uğrayan bir "barkod" gösterir. Bunun nedeni, M-modunun son derece yüksek zamansal çözünürlüğünün, plevral çizginin ve ultrason probunun birbirine göre kısa ve klinik olarak önemsiz hareketini yakalaması ve pnömotoraksın "barkod" modelini aralıklı bir "deniz kıyısı" deseniyle kesmesidir. Sonuç olarak, buradaki M-modu aslında statik bir plevral çizginin açık bir 2D bulgusunu, pnömotoraks için belirsiz olan belirsiz bir M-modu izlemeye dönüştürür. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 8: Aynı hastanın sol ve sağ hemotoraksından elde edilen eşleştirilmiş klipler. Aşağıdakileri gösteren doğrusal bir yüksek frekanslı transdüser: (i) normal akciğer kayması ve muhtemelen B hatları olan L1 (yani, incelenen yerde pnömotoraks mümkün DEĞİLDİR) ve (ii) akciğer kayması, akciğer darbesi ve B hatları olmayan R2 (yani, incelenen yerde pnömotoraks mümkündür). Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 9: Bir akciğer noktasını gösteren L2 görünümü. Aksi takdirde statik bir plevral çizgiye giren ve daha sonra tamamen geri çekilen akciğer kaymasının varlığı. Bu klipte, akciğer kayması ekranın sol tarafından (klibin kraniyal tarafı) girerken görülür ve inhalasyon sırasında pnömotoraks boşluğuna genişleyen normal bir gaz akciğerini temsil eder. Statik plevral çizgi, pnömotoraksın yerini gösterir. Bir akciğer noktasının pnömotoraks için patognomonik olduğu düşünülür ve pnömotoraksın kenarlarında görülür. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 10: Patolojik B-çizgileri içeren bir kaburga interspace örneği: Üçten fazla B-çizgisi gösteren R2 görünümü. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 11: Patolojik B çizgileri içeren kaburga interspace'in ikinci bir örneği: R2 görünümü, interspace'in çoğunluğunu kaplayan büyük birleşik B çizgilerini gösterir. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 12: Büyük bir plevral efüzyon içinde yüzen bir akciğer konsolidasyonu içeren R3 görünümü. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 13: R3 görüntüsü, kronik sağ plevral efüzyonda akut kanama olduğu ve sağ taraflı bir hemotoraks oluşturduğu tespit edilen bir hastada peri-kardiyak arrest elde etti. Bu akut kan homojen olarak hiperekoik (parlak) görünür, çünkü henüz ayrı plazma (hipoekoik) ve hücresel (hiperekoik) katmanlara katman oluşturmak için zamanı olmamıştır. Bu klibin standart dışı bir şekilde elde edildiğini unutmayın (ekranın sağındaki göstergeyle kardiyak modda). Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 14: Serbest yüzen enkaz ("plankton işareti") ile heterojen bir plevral efüzyonu gösteren L3 görünümü. Ultrasonda heterojen görünen plevral sıvı, kimyasal testlerde neredeyse her zaman eksüdatiftir. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 15: Bir "parçalama işareti" gösteren L3 görünümü: akciğer parankiminin ortasında, dikey halka aşağı eserlerin yayıldığı düzensiz bir hiperekoik çizgi ("fraktal çizgi"). Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 16: Solunum döngüsü sırasında hareket eden bir konsolidasyon içindeki dinamik hava bronkogramları (DAB'lar) noktası benzeri, yuvarlak ekojenik alanları gösteren L3 görünümü. DAB'lar, bronşların bir miktar hava akışına izin verdiğini göstermektedir; bu, bir konsolidasyonun, hava akışının tamamen ortadan kaldırılmasının bekleneceği atelektaziden değil, pnömoni gibi infiltratif bir süreçten kaynaklandığını güçlü bir şekilde göstermektedir. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Video 17: Subkutan amfizemi gösteren L1 görünümü. Akciğer ultrasonu sırasında kaburgaların görüntülenmesini engelleyen düzensiz yatay bir çizginin bulunması. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Tüm videoların hareketsiz görüntüleri. Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Tanısal POCUS, klinik soruları cevaplamak için hastanın birincil tedavi sağlayıcısı tarafından yatak başında ultrason kullanılmasıdır. POCUS'un teşhisine en uygun sorular, doğası gereği kalitatif veya ikili olan ve konsültasyonel ultrason hizmetleri ile mümkün veya pratik olandan daha hızlı cevaplanması gereken sorulardır.

Görüntü yakalama için birkaç adım kritik öneme sahiptir. Bunlardan ilki prob seçimidir. Yazarlar, ilk değerlendirmenin sektör probu kullanılarak yapılmasını önermektedir. Bu tip problar çoğu ultrason makinesinde kolayca bulunabilir, hem yüzeysel hem de derin yapıların görselleştirilmesi için uygundur ve kaburga gölgelemesini en aza indirirken kaburgalar arasında optimum konumlandırmaya izin veren küçük bir ayak izine sahiptir. İlk değerlendirmeden sonra, ön bulgulara dayanarak farklı bir prob tipi seçilebilir. İkinci kritik adım hasta konumlandırmasıdır. Burada, denetçi, konumlandırmanın plevral içeriğin ve parankimal sızıntıların dağılımını etkilediğine dikkat etmelidir. Hava en üstteki bağımlı olmayan alanları kaplarken, serbest akışlı plevral efüzyon ve pulmoner ödem tercihen en alttaki bağımlı bölgelere dağılır. Seçilen pozisyondan bağımsız olarak, hastanın optimal seri değerlendirmesi için sonraki çalışmalar aynı şekilde yapılmalıdır. Son olarak, üçüncü kritik adım görüntü depolamadır. Acil durumlarda sıklıkla ihmal edilmesine rağmen, görüntü depolama, belgeleme, hastalık seyrinin ve / veya tedaviye yanıtın karşılaştırılması ve eğitim amaçları için çok önemlidir. Yeni başlayanlar, optimal görüntüleme teknikleri ve tanısal kapasite geliştirmek için edinilen görüntüleri deneyimli sonografi uzmanlarıyla gözden geçirmelidir. Bu, yalnızca elde edilen görüntüler uygun şekilde depolanmışsa yapılabilir.

Görüntü elde etmeyle ilgili bazı yaygın zorluklarla ilgili birkaç kelimeden bahsedilmeyi hak ediyor. Bunlardan biri, kaburga boşlukları yerine doğrudan kaburgalardan sonasyona uğramaktır, bu da akustik gölgeleme nedeniyle akciğer yapılarının zayıf bir şekilde görselleştirilmesine yol açar. Buradaki çözüm, kraniyo-kaudal düzlemdeki prob oryantasyonunu, kaburganın kendisinden ziyade kaburga interspace'inden insonasyon sağlayacak şekilde optimize etmektir. Diğer bir yaygın sorun, diyafram ve karaciğer / dalak da dahil olmak üzere R3 veya L3 bölgelerinin tam anatomisinin görselleştirilmesindeki zorluktur. Bu durumda, muayene görevlisi probu posteriordan daha ileri hareket ettirebilir, hatta posterior aksiller çizgiyi bile geçebilir, vertebral cisimlere doğru hafifçe önden hedefleyebilir. Muayene görevlisi kraniyal olarak başlamalı (5. interkostal boşluk veya meme başı seviyesi civarında) ve diyafram, karaciğer veya dalak görünene kadar yavaşça kaudal olarak hareket etmelidir. Böbrek görselleştirilirse, muayene görevlisi karnı görüntülüyor ve probu göğse doğru geri çevirmeli (kaydırmalı) ve az önce önerilen hareketi tekrarlamalıdır.

Akciğer POCUS, aşağıdakiler de dahil olmak üzere kardiyorespiratuar disfonksiyonun belirtilerini / semptomlarını araştırmak için idealdir: dispne, taşipne, hipoksemi, hiperkapni, göğüs ağrısı ve / veya hipotansiyon. Bu bağlamda, akciğer POKUS'un tanısal performansı, pnömotoraks, plevral efüzyon, interstisyel akciğer sendromları ve alveoler konsolidasyon tanısında sırtüstü anteroposterior akciğer radyografisinden (CXR) üstündür 8,18,25. Akciğer POKUS, daha düşük maliyet, daha kısa geri dönüş süresi ve hasta nakli veya iyonlaştırıcı radyasyon emisyonu gerektirmemesi nedeniyle çoğu akut solunum sendromu için tanısal altın standart olan göğüs bilgisayarlı tomografisine (BT) makul bir alternatiftir 2,25.

Bununla birlikte, akciğer POKUS'un bazı sınırlamalarından bahsedilmelidir. İlk olarak, subkutan amfizemli (SCE) hastalarda görüntü elde etmek zor olabilir, çünkü hava cepleri ses iletimini önler (Video 17; Ek Dosya 1). Bu nedenle, akciğer ultrasonunda SCE olduğu tespit edilen hastalar, herhangi bir patolojinin deri altı havanın altında olup olmadığını belirlemek için sonografik olmayan görüntülemeye ihtiyaç duyarlar. İkincisi, incelenen alanların dışındaki akciğer patolojileri kolayca gözden kaçırılabilir. Bu özellikle derin/merkezi konsolidasyon alanları veya loküle efüzyonlar veya pnömotoraks için geçerlidir. Üçüncüsü, bazı hastalarda karmaşık akciğer patolojileri (örneğin, tekrarlayan pnömotoraks, bronkoplevral fistüller) olabilir ve daha kapsamlı bir araştırma için BT gerekebilir. Dördüncüsü, akciğer ultrasonu doğal olarak akciğer değerlendirmesi ile sınırlıdır ve sıklıkla hastanın sunumuna ve semptomlarına dayanarak üst solunum yolu, kalp, karın ve böbrekler gibi kritik hastalıklarda yer alan diğer organ sistemlerinin tanısal değerlendirmesi ile desteklenmelidir.

Son olarak, akciğer POCUS'unun üstesinden gelinebilir bir sınırlaması, yeterlilik eksikliğidir. Herhangi bir ultrason tekniğinde olduğu gibi, tanısal POCUS da operatöre büyük ölçüde bağımlıdır ve bu nedenle operatörler arası yüksek değişkenliğe eğilimlidir. Bu değişkenliği ele almak için, bazı profesyonel tıp toplulukları ulusal eğitim programları ve müfredatlar önermiştir. Örneğin, Amerikan Anesteziyologlar Derneği POCUS Ad Hoc Komitesi yakın zamanda asgari bir eğitim müfredatı ile ilgili önerilerde bulunarak, kursiyerlerin akciğer ultrasonunda yetkinlik kazanmak için aşağıdaki asgari sayıda eğitim çalışmasını gerçekleştirmelerini önermiştir: 30 yapılan ve yorumlanan sınavlar ve kişisel olarak yapılması gerekmeyen 20 sınavyorumlandı 26. Diğer profesyonel tıp toplulukları biraz farklı asgari eğitim numaraları26 önermiştir, bu nedenle okuyucu, bu makalenin kapsamı dışında kalan uzmanlığa özgü POCUS müfredatlarına ve yetkinlik gereksinimlerine başvurmaya davet edilmektedir. Bu uzmanlığa özgü toplumların eğitim standartları uygulandıkça, operatörler arası değişkenliğin azalması muhtemeldir. Ayrıca, bu makalenin tanısal POCUS'un bir yönünü standartlaştırmaya yardımcı olacağını umuyoruz: akciğer ultrasonu görüntü edinimi.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

YB, Amerikan Anesteziyologlar Derneği'nin Bakım Noktası Ultrasonu Yayın Kurulu'nda görev yapmaktadır ve OpenAnesthesia.org için POCUS'un Bölüm Editörüdür.

Acknowledgments

Hiç kimse.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain two of the abnormal images/clips (Figures 11 and 12)
Affiniti ultrasound machine Philips n/a Used to obtain all normal and all abnormal images/clips except for Figures 11 and 12

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 1-7 (2022).
  2. Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4 (1), (2014).
  3. Helgeson, S. A., Fritz, A. V., Tatari, M. M., Daniels, C. E., Diaz-Gomez, J. L. Reducing iatrogenic pneumothoraces: Using real-time ultrasound guidance for pleural procedures. Critical Care Medicine. 47 (7), 903-909 (2019).
  4. Tusman, G., Acosta, C. M., Costantini, M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Critical Ultrasound Journal. 8 (1), (2016).
  5. McGinness, A., Lin-Martore, M., Addo, N., Shaahinfar, A. The unmet demand for point-of-care ultrasound among general pediatricians: A cross-sectional survey. BMC Medical Education. 22 (1), (2022).
  6. Liu, J., et al. Protocol and guidelines for point-of-care lung ultrasound in diagnosing neonatal pulmonary diseases based on international expert consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990 (2019).
  7. Liu, J., et al. Specification and guideline for technical aspects and scanning parameter settings of neonatal lung ultrasound examination. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 35 (5), 1003-1016 (2022).
  8. Volpicelli, G., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38 (4), 577-591 (2012).
  9. Fox, W. C., Krishnamoorthy, V., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Pneumonia: Hiding in plain (film) sight. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 34 (11), 3154-3157 (2020).
  10. Kok, B., et al. Comparing lung ultrasound: extensive versus short in COVID-19 (CLUES): A multicentre, observational study at the emergency department. BMJ Open. 11 (9), 048795 (2021).
  11. Kiamanesh, O., et al. Lung ultrasound for cardiologists in the time of COVID-19. The Canadian Journal of Cardiology. 36 (7), 1144-1147 (2020).
  12. Picano, E., Scali, M. C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for the cardiologist. JACC. Cardiovascular Imaging. 11 (11), 1692-1705 (2018).
  13. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  14. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  15. Convissar, D. C. Count backwards from 10. , Available from: https://www.countbackwardsfrom10.com (2023).
  16. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  17. Volpicelli, G. Lung ultrasound B-lines in interstitial lung disease: moving from diagnosis to prognostic stratification. Chest. 158 (4), 1323-1324 (2020).
  18. Retief, J., Chopra, M. Pitfalls in the ultrasonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of the Intensive Care Society. 18 (2), 143-145 (2017).
  19. Lichtenstein, D., Meziere, G., Biderman, P., Gepner, A. The comet-tail artifact: An ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Medicine. 25 (4), 383-388 (1999).
  20. Arbelot, C., et al. Lung ultrasound in emergency and critically ill patients: Number of supervised exams to reach basic competence. Anesthesiology. 132 (4), 899-907 (2020).
  21. Soldati, G., Demi, M. The use of lung ultrasound images for the differential diagnosis of pulmonary and cardiac interstitial pathology. Journal of Ultrasound. 20 (2), 91-96 (2017).
  22. Schrift, D., Barron, K., Arya, R., Choe, C. The use of POCUS to manage ICU patients with COVID-19. Journal of Ultrasound in Medicine. 40 (9), 1749-1761 (2021).
  23. Narasimhan, M., Koenig, S. J., Mayo, P. H. Advanced echocardiography for the critical care physician: part 2. Chest. 145 (1), 135-142 (2014).
  24. Balik, M., et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Medicine. 32 (2), 318 (2006).
  25. Zieleskiewicz, L., et al. Comparative study of lung ultrasound and chest computed tomography scan in the assessment of severity of confirmed COVID-19 pneumonia. Intensive Care Medicine. 46 (9), 1707-1713 (2020).
  26. Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).

Tags

JoVE'de Bu Ay Sayı 193
Yetişkinlerde Bakım Noktası Akciğer Ultrasonu: Görüntü Edinme
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., … More

Pereira, R. O. L., Convissar, D. L., Montgomery, S., Herbert, J. T., Reed, C. R., Tang, H. J., Bronshteyn, Y. S. Point-of-Care Lung Ultrasound in Adults: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (193), e64722, doi:10.3791/64722 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter