Summary
Het huidige protocol beschrijft alle essentiële stappen voor succesvolle baarmoedertransplantatie (UTx) bij ratten. Het rattenmodel is geschikt gebleken om de klinische implementatie van UTx te bevorderen; rat UTx is echter een zeer complexe procedure die zorgvuldige instructies vereist.
Abstract
Baarmoedertransplantatie (UTx) is een nieuwe benadering voor de behandeling van vrouwen met absolute baarmoederfactor onvruchtbaarheid (AUFI). Naar schatting 3%-5% van de vrouwen lijdt aan AUFI. Deze vrouwen werden beroofd van de mogelijkheid om kinderen te krijgen tot de komst van UTx. De klinische toepassing van UTx werd gedreven door experimentele studies bij dieren en de eerste succesvolle UTx werd bereikt bij ratten. Gezien hun fysiologische, immunologische, genetische en reproductieve kenmerken zijn ratten een geschikt modelsysteem voor dergelijke transplantaties. In het bijzonder is hun korte draagtijd een duidelijk voordeel, omdat het gebruikelijke eindpunt van experimentele UTx een succesvolle zwangerschap met levende geboorte is. De grootste uitdaging voor rattenmodellen blijft de kleine anatomie, die geavanceerde microchirurgische vaardigheden en ervaring vereist. Hoewel UTx heeft geleid tot zwangerschap in de kliniek, is de procedure niet vastgesteld en vereist voortdurende experimentele optimalisatie. Hier wordt een gedetailleerd protocol gepresenteerd, inclusief essentiële probleemoplossing voor rat UTx, waarvan wordt verwacht dat het de hele procedure gemakkelijker te begrijpen zal maken voor mensen zonder ervaring met dit type microchirurgie.
Introduction
Baarmoedertransplantatie (UTx) is een nieuwe behandeling voor absolute baarmoederfactor onvruchtbaarheid (AUFI). AUFI is het gevolg van een afwezigheid (aangeboren of verworven) of misvorming van de baarmoeder en treft 3% -5% van de vrouwen wereldwijd1. Ethische, juridische of religieuze redenen sluiten adoptie of draagmoederschap uit voor veel vrouwen die een verlangen naar moederschap hebben, maar lijden aan AUFI2. Voor deze vrouwen blijft UTx de enige optie om een eigen gezin te stichten. UTx is in de kliniek toegepast, zij het met wisselend succes; De procedure is technisch uitdagend en vereist een gestage verbetering voor de klinische vestiging.
In 2014 werd de eerste transplantatie van een baarmoeder van een levende donor (LD) - resulterend in een succesvolle zwangerschap - uitgevoerd door de baanbrekende Zweedse groep van Brännström3. De eerste geboorte na UTx van een overleden donor (DD) werd gemeld in 2016 in Brazilië4. In 2021 zijn er wereldwijd meer dan 80 UTx's uitgevoerd, echter met een slagingspercentage van ongeveer 50% en met grafts afkomstig van LD voor de meerderheid1.
Hoewel niet levensreddend, is UTx een steeds populairdere procedure om de verlangens naar eigen nageslacht te vervullen. Als zodanig neemt de vraag naar grafts toe, waardoor DD-donatie in een toekomstige focus komt te liggen. DD-donatie is echter gecompliceerd vanwege aanzienlijk langere koude (en in het geval van hartdood, ook warme) ischemische blootstellingen, waardoor de risico's op transplantaatdisfunctie en afstoting toenemen 5,6. Chirurgische techniek, veeleisende compatibiliteitsmatching en bijbehorende immunosuppressie blijven kritieke kwesties met betrekking tot UTx-uitkomsten7.
Om de bovenstaande risico's in de kliniek te beheersen, zijn geschikte diermodellen voor de verkenning van ischemie en immunosuppressie nodig. Het meest klinisch relevante eindpunt voor diermodellen blijft een succesvolle geboorte; tot op heden zijn zwangerschappen na experimentele UTx bereikt bij muizen, ratten, schapen, konijnen en cynomolgusapen8. Terwijl grotere dieren voorbestemd zijn voor het verwerven en optimaliseren van chirurgische technieken, hebben knaagdieren het duidelijke voordeel van korte draagtijd. Daarom zijn knaagdiermodellen superieur met betrekking tot praktische, financiële en ethische overwegingen9. De grootste uitdaging van UTx bij muizen is echter de kleine anatomie, waarbij de zeer veeleisende operatie verband houdt met de lage reproduceerbaarheid van murine UTx10. Ratten daarentegen zijn chirurgisch toegankelijker en behouden de voordelen van korte draagtijd. Als zodanig is de rat het voorkeursmodel geworden voor UTx9. Wranning et al. introduceerden het rattenmodel van orthotopische UTx in 2008, en met behulp van dit model is de eerste levende geboorte na UTx en natuurlijke paring gemeld11,12,13. Latere studies hebben een cruciale bijdrage geleverd aan de implementatie van UTx bij mensen9.
Niettemin blijft UTx een uitdaging bij ratten en slechts enkele groepen hebben deze chirurgische techniek tot nu toe onder de knie. Een relevant obstakel voor de verspreiding van UTx bij ratten onder onderzoekers is het ontbreken van een nauwkeurige beschrijving van de individuele microchirurgische stappen, de valkuilen en de bijbehorende maatregelen voor het oplossen van problemen14. Dit protocol is bedoeld om een gedetailleerde gids te bieden voor deze zeer complexe microchirurgische procedure om de implementatie van dit diermodel in toekomstig onderzoek te vergemakkelijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle dierproeven werden uitgevoerd volgens de Zwitserse federale diervoorschriften en goedgekeurd door het Veterinair Bureau van Zürich (nr. 225/2019), waardoor de menselijke zorg werd gewaarborgd. Vrouwelijke maagdelijke Lewis-ratten (lichaamsgewicht van 170-200 g) en vrouwelijke maagdelijke Brown Norway-ratten (170-200 g) werden gebruikt als baarmoederdonoren / ontvangers, terwijl mannelijke Lewis-ratten (300-320 g) werden gebruikt voor de paring. De ratten waren 12-15 maanden oud. De dieren werden verkregen uit commerciële bronnen (zie tabel met materialen) en werden gehuisvest in gecontroleerde omstandigheden en een verrijkte omgeving met vrije toegang tot water en standaardvoedsel.
1. Baarmoeder ophalen
OPMERKING: Voor details over de procedure, zie de eerder gepubliceerde rapporten12,13,15.
- Induceer anesthesie met isofluraan en zuurstof in een gesloten plexiglas container (14 cm x 25 cm x 13 cm) gedurende 1-2 minuten (5 vol% isofluraan in Ø2).
- Dien buprenorfine subcutaan (0,05 mg/kg) en bupivacaïne (0,5%, 8 mg/kg) subcutaan toe in het gebied van de geplande abdominale incisie 30 minuten voor de operatie.
- Scheer alle buikhuid van de rat met een elektrisch scheerapparaat.
- Gebruik tapes om het dier tijdens de operatie op een verwarmingsplaat te houden. Breng oogzalf aan op beide ogen.
- Handhaaf de anesthesie tijdens de procedure met 2-4 vol% isofluraan in zuurstof door continue toediening via een kleine neuskegel.
- Controleer de anesthetische diepte door klinische parameters zonder gespecialiseerde hulpmiddelen (ademhalingsfrequentie van ~ 70-120 / min - een langzame snelheidsdaling van 50% is acceptabel tijdens anesthesie; het controleren van de anesthesiediepte met teenknijpen; de kleur van slijmvliezen moet roze zijn, niet blauw of grijs)16, en pas de isofluraanconcentratie dienovereenkomstig aan.
OPMERKING: Optioneel: frequente ademhalingscontrole tijdens de operatie is mogelijk met behulp van een assistent. - Bevestig de diepte van de verdoving door een teenknijper uit te voeren.
- Reinig de buikhuid in een cirkelvormige beweging met drie afwisselende wattenstaafjes van een antiseptische oplossing en 70% alcohol. Laat drogen.
- Plaats een steriel gordijn (zie Materiaaltabel) met een buikvenster over het dier.
- Voer mediane laparotomie uit.
- Open de buik via een 6-8 cm middellijn lange incisie, beginnend 0,5 cm onder het xiphisternum in de richting van de hypogastrium. Gebruik een no. 10 scalpel voor de huidincisie en een kleine scherpe schaar voor de linea alba incisie. Beschadig de lever of de blaas niet.
- Verplaats de darmen buiten de buikholte met wattenstaafjes, bedek ze voorzichtig met een gaas bevochtigd met steriele zoutoplossing en bescherm ze met een steriele plastic zak voor betere isolatie.
- Plaats retractors of clips (zie materiaaltabel) in de linker en rechter buikwandmappen om de buikspier opzij te houden en de buik open te houden, om optimale toegang en zichtbaarheid van de baarmoeder en bijbehorende bloedvaten te verkrijgen. Bevestig de clips/retractors met tapes.
- Breng voorverwarmde zoutoplossing aan om het operatiegebied en de darmen vochtig te houden en uitdroging van de ingewanden te voorkomen.
- Oogst de juiste baarmoederhoorn met de gemeenschappelijke baarmoederholte en baarmoederhals plus vasculaire pedikels, inclusief de rechter baarmoeder, interne en gemeenschappelijke iliacale vaten.
- Ligaat (4/0 polyglactine; zie tabel met materialen), cauteriseren en de linker baarmoederhoorn naast de vertakking van de gemeenschappelijke baarmoederholte afsnijden.
- Verwijder overtollig vet rond de baarmoeder en vagina.
OPMERKING: Houd het vet rond het baarmoeder-vasculaire systeem. - Ontleed de blaas bij de aanhechting aan de baarmoederhals met cauterisatie van alle drainerende en voedende blaasvaten. Houd tijdens cauterisatie een voldoende afstand tussen de baarmoederhals en de vagina aan om onnavolgbare cauterisatie op deze twee structuren te voorkomen. Anders neemt het risico op entnecrose toe.
OPMERKING: De meeste chirurgische manipulatie zou de blaas moeten beïnvloeden. Trek de blaas caudaal in of trek eraan met een vaatklem (zie materiaaltabel) om een beter zicht op de excavatio vesicouterina te krijgen. - Cauteriseer en snijd de dalende baarmoedervaten ter hoogte van de urineleider zo distaal mogelijk van de baarmoederhals.
OPMERKING: Houd de microcirculatie rond de vagina en baarmoederhals zoveel mogelijk in stand tijdens de deling. - Scheid het cervicale / vaginale deel van het toekomstige transplantaat van de rectale aanhechting en de paravaginale en paracervicale ligamenten.
OPMERKING: Vermijd cauterisatie op de vagina van het transplantaat. - Ontleed de vagina voorzichtig via diathermie rond 2-3 mm caudaal van de baarmoederhals.
OPMERKING: Er is geen villi (baarmoederhals) zichtbaar in het vaginale lumen. - Lokaliseer zowel de baarmoederslagader als de ader bij hun oorsprong. Ligate (8/0 polyamide; zie tabel met materialen), cauteriseren en doorsnijden van de gluteale vaten en alle vaten caudaal van de baarmoedervaten.
OPMERKING: Directe ligatie van de gemeenschappelijke iliacale vena caudaal naar de baarmoedervena is meestal mogelijk. - Door stompe dissectie bevrijd je de gemeenschappelijke iliacale vaten van elkaar, van de bifurcatie van de aorta en de vena cava tot aan de deling van de baarmoedervaten.
OPMERKING: Men kan betere chirurgische toegang tot het gebied krijgen door een of twee aangrenzende lymfeklieren te verwijderen. - Snijd de rechter baarmoederhoorn 3 mm van de eileider, na het dichtschroeien van de baarmoeder-ovariële steel op hetzelfde niveau. Dit maakt anastomose van de transplantaathoorn van de baarmoederhoorn naar het bovenste deel van de ontvangende baarmoederhoorn mogelijk.
- Plaats ligaturen (8/0 polyamide) direct rond de rechter gemeenschappelijke iliacale slagader en ader, proximaal aan de aorta- en cavalbifurcaties. Maak een kleine incisie (0,5-1 mm) in de rechter gemeenschappelijke iliacale slagader naast de bifurcatie en steek een gebogen, stompe naald van 30 G of een rechte, stompe naald van 25 G in het lumen (voor spoelen). Zet het vast met een ligatuur (6/0 polyamide).
OPMERKING: Een andere optie is extra bevestiging met een bulldogklem om verplaatsing van de naald en / of het vat te voorkomen. - Ontleed de gemeenschappelijke iliacale ader caudaal van de ligatuur aan de rechter gemeenschappelijke iliacale ader om uitstroom tijdens het spoelen mogelijk te maken.
- Spoel het transplantaat door de onderstaande stappen te volgen.
- Spoel de baarmoeder handmatig met behulp van 3 ml spuiten met ongeveer 9 ml koude Ringer-oplossing (RHX: Ringer aangevuld met 50 IE / ml heparine en 0, 4 mg / ml xylazine) met een stroomsnelheid van 6 ml / min. Spoel opnieuw met 6 ml oplossing voor orgaanconservering aangevuld met heparine (50 IE/ml) en xylazine (0,4 mg/ml) (zie materiaaltabel).
OPMERKING: Vermijd hoge spoeldruk en zorg voor een juiste plaatsing van de naald. - Verwijder de transplantatie wanneer het baarmoederweefsel bleek is geworden. Snijd de gemeenschappelijke iliacale slagader caudaal van de ligatuur bij de bifurcatie van de abdominale aorta.
- Spoel de baarmoeder handmatig met behulp van 3 ml spuiten met ongeveer 9 ml koude Ringer-oplossing (RHX: Ringer aangevuld met 50 IE / ml heparine en 0, 4 mg / ml xylazine) met een stroomsnelheid van 6 ml / min. Spoel opnieuw met 6 ml oplossing voor orgaanconservering aangevuld met heparine (50 IE/ml) en xylazine (0,4 mg/ml) (zie materiaaltabel).
- Plaats de transplantatie in een gekoelde oplossing voor orgaanconservering (4 °C) voor de voorbereiding en opslag van de achterste tafel vóór de transplantatie.
- Na het verwijderen van het transplantaat, euthanaseert u het dier door eerst de isofluraaninstelling op maximaal te zetten en vervolgens bilaterale pneumothorax te induceren, gevolgd door exsanguinatie17.
2. Syngenetische baarmoedertransplantatie
OPMERKING: Voor details over de procedure, zie de eerder gepubliceerde rapporten12,13,15.
- Induceer anesthesie en bereid het dier voor zoals vermeld in stap 1.1.
- Dien effectieve analgesie (zoals beschreven in stap 1.1.1) en 200 IE/kg heparine met een hoog molecuulgewicht 30 minuten vóór de operatie toe.
- Voer mediane laparotomie uit.
- Open de buik via een 6-8 cm lange middellijnincisie die 0,5 cm onder het xiphisternum begint in de richting van de hypogastrium. Gebruik een no. 10 scalpel voor de huidincisie en een kleine scherpe schaar voor de linea alba incisie. Beschadig de lever en de blaas niet.
- Verplaats de dunne darm buiten de buikholte met wattenstaafjes, wikkel ze in met een steriel bevochtigd gaas en bedek ze met een steriele plastic zak voor betere isolatie.
- Plaats retractors of clips in de linker en rechter buikwandmappen om de buikspier opzij te houden en de buik open te houden, om optimale toegang en zichtbaarheid van de baarmoeder en bijbehorende bloedvaten te verkrijgen. Bevestig de clips/retractors met tapes.
- Breng voorverwarmde zoutoplossing aan om het operatiegebied en de darmen vochtig te houden en uitdroging van de ingewanden te voorkomen.
- Voer een hysterectomie uit met dissectie en mobilisatie van het bovenste derde deel van de vagina uit het rectum en de blaas.
- Cauteriseer de microvasculatuur rond de baarmoeder, baarmoederhals en vagina. Snijd en scheid de baarmoeder van de omliggende structuren dicht bij het orgaan om de microcirculatie van de baarmoeder sinister te beschermen.
- Verwijder vetweefsel uit de omgeving.
- Amputeer de linkerhoorn door cauterisatie. Bewaar aan de rechterkant een segment van 7-8 mm van het bovenste deel van de baarmoeder voor latere anastomose naar het baarmoedertransplantaat.
- Voer baarmoedertransplantatie uit.
- Mobiliseer en scheid de juiste gemeenschappelijke iliacale vaten, van de oorsprong van de baarmoedervaten tot aan de aorta / caval-bifurcatie.
- Plaats het transplantaat in de buikholte. Wikkel het transplantaat in een gaas gedrenkt in een koude oplossing voor orgaanconservering.
OPMERKING: Het transplantaat moet koud worden gehouden tijdens anastomose. - Plaats atraumatische vasculaire klemmen op de rechter gemeenschappelijke iliacale ader aan elke kant, waardoor de toekomstige anastomoseplaats wordt omlijst.
OPMERKING: Verlaag de anesthesie tot 1-1,5 vol% isofluraan om zich aan te passen aan de plotselinge afname van cardiale preloading en de resulterende hypotensie. - Snijd een spleet iets groter dan de opening van de transplantaatader in de gemeenschappelijke iliacale ader.
- Plaats de transplantaatader.
- Plaats één hechtdraad (10/0 polyamide; zie materiaaltabel) in elke hoek van de spleet op de rechter gemeenschappelijke iliacale ader.
OPMERKING: Houd de hechtknoop bij de caudale hoek los voor een betere afstelling en om effecten van de portemonnee te voorkomen. - Spoel het anastomosegebied regelmatig met gekoelde RHX tijdens de procedure om tromboses te voorkomen.
- Anastomose één kant van de transplantaatader naar de ader van de ontvanger met zes tot acht lussen van een continue hechting (figuur 1).
OPMERKING: Begin met de schedelverblijfhechting (10/0 polyamide) en anastomose eerst het inkomende deel van de bloedvaten. - Anastomose de andere kant van het vat op dezelfde manier, dit keer beginnend vanaf de buitenkant.
- Knoop een knoop bij de schedelverblijfhechting en vervolgens een bij de caudale verblijfhechting (10/0 polyamide), na het afwerken van de anastomosen aan beide zijden.
OPMERKING: Draai de continue hechtingen alleen zo veel aan als nodig is om effecten van de portemonnee te voorkomen. - Plaats atraumatische vasculaire klemmen op de rechter gemeenschappelijke iliacale slagader aan elke kant, waardoor de toekomstige anastomoseplaats wordt omlijst.
- Voer de arteriële anastomose (rechter gemeenschappelijke iliacale arteria [RCIA] uit via 8-10 lussen met onderbroken hechtingen (10/0 polyamide).
OPMERKING: Onderbroken hechtingen zijn gemakkelijker te controleren dan doorlopende hechtingen (optioneel met de "vis-mond"-techniek)18. Constant spoelen van het anastomosegebied met gekoelde RHX tijdens de procedure helpt tromboses te voorkomen. Wanneer u continue hechtingen gebruikt, voert u deze stap uit analoog aan veneuze anastomose.
- Voer graft-reperfusie uit.
- Wanneer beide anastomoseplaatsen patent lijken en elke bloeding is gestopt, laat u de vasculaire klemmen op de transplantaatvaten los (figuur 2).
- Inspecteer het transplantaat op tekenen van reperfusie, zoals roodheid, vulling van de ader of pulsatie in de transplantaatslagader.
- Verbind de vaginale manchet van de transplantatie met het vaginale gewelf van de ontvanger door zes tot zeven intraluminale (6/0 polyglactine) onderbroken hechtingen te gebruiken.
OPMERKING: Begin eerst met een enkele hechting op de positie van 12 uur en plaats de volgende op de posities 10 en 1 uur. De twee hechtingen op de posities 9 en 3 uur moeten na de hechtingen op de voorste rij19,20 worden vastgebonden. - Anastomose de transplantaathoorn van begin tot eind naar het resterende craniale baarmoedersegment van de ontvangende baarmoeder met behulp van vijf tot zeven onderbroken hechtingen (7/0 polyamide).
OPMERKING: Steek niet door het lumen.
- Sluit de buik met een continue hechting. Gebruik 4/0 polyglactine voor het hechten van de spierlaag en 6/0 polyamide of chirurgische wondclips voor de huid.
- Laat het dier herstellen in een verwarmde kooi zodra de transplantatie is voltooid. Blijf bij het dier totdat het sternale ligfietsvermogen heeft herwonnen en behoud een enkele behuizing totdat het volledig is hersteld. Zorg voor psotopertaieve analgesiebehandeling door subcutaan buprenorfine (0,05 mg/kg) en geschikte NSAID's toe te dienen, maar niet eerder dan 4-8 uur na de eerste dosis anesthesie. Geef continu buprenorfine via drinkwater (1 mg / kg, oraal, 5 ml buprenorfine in 160 ml drinkwater (0, 3 mg / ml)) gedurende drie dagen na de operatie.
- De hechting van de huid wordt 10-14 dagen na de borgtocht verwijderd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Resultaten van twee groepen ratten worden gepresenteerd. UTx werd uitgevoerd voor (groep 1, n = 8) en na (groep 2, n = 8) protocolaanpassing (tabel 1) om de effecten van onze wijzigingen aan te tonen (zie de discussie voor een uitleg van onze wijzigingen)12,15,21.
De uitkomst van rat UTx is geassocieerd met drie belangrijke fasen. De eerste fase is succesvol herstel van UTx. Meestal moeten ontvangers binnen de eerste 2 postoperatieve dagen herstellen. De tweede fase heeft betrekking op de gezondheidstoestand van het transplantaat 2 weken na de operatie, die beslist over de opname in het paringsproces (tabel 2). De derde fase omvat spontane paring gevolgd door een succesvolle geboorte als bewijs van vruchtbaarheid.
Alle dieren uit beide groepen hadden een rustig herstel van de operatie. Tijdens de tweede fase werden vier dieren uitgesloten van groep 1 en twee van groep 2. De uitsluiting was het gevolg van transplantaattrombose en abces (n = 4 voor groep 1, n = 2 voor groep 2) en vernauwde/misvormde utero-uteriene anastomose (aanvullend voor n = 1, groep 1) bij onderzoek bij relaparotomie (tabel 2). Relaparotomie (langs het litteken van de oorspronkelijke laparotomie) werd 2 weken na transplantatie voor alle vrouwtjes uitgevoerd, omdat het fysieke uiterlijk van de dieren weinig waarde had als indicator voor de gezondheid van het transplantaat. Over het algemeen was de 2-weekse transplantaatoverleving 50% en 75% voor respectievelijk groep 1 en 2 (tabel 3).
Tijdens fase 3 werden vier vrouwtjes uit groep 1 gematcht voor paring met Lewis-mannetjes, ongeveer 9 weken na UTx. Twee vrouwtjes vertoonden tekenen van zwangerschap (toename van het lichaamsgewicht, figuur 3; nestgedrag); er werd echter geen levende geboorte waargenomen. Na twee paringscycli van drie vrouwtjes werden bij één vrouwelijke rat lichaamsdelen (bot en weefsel) van de jongen gevonden (°1). Histologisch onderzoek van hematoxyline en eosine gekleurde weefselsecties door een veterinair patholoog onthulde dat deze pups zich ontwikkelden tot aan de bevalling (figuren 4 en figuur 5).
Zes vrouwtjes uit groep 2 werden gedekt met Lewis-mannetjes (zie figuur 6 voor veranderingen in lichaamsgewicht). Drie van de zes ratten (twee Lewis en een Brown Norway rat) baarden pups, terwijl nog eens twee tekenen van zwangerschap vertoonden. Het eerste nest van de vrouwelijke Lewisrat bestond uit twee pups (figuur 7). Kort na de geboorte werd het Lewis-vrouwtje opnieuw zwanger; slechts twee van de drie pups overleefden echter postnataal (figuur 8). Een waarschijnlijke verklaring voor de ene dood is kindermoord, omdat het zelfs voorkomt bij gezonde pups onder omstandigheden van postpartumstress. Ook het bruine Noorse vrouwtje (# 2) beviel twee keer, telkens vier jongen per paringscyclus (figuur 9). Het grootste nestnummer van groep 2 werd afgeleverd door een ander Lewis-vrouwtje (# 3), met zeven pups na de eerste paringscyclus. Alle overlevende pups vertoonden een normale ontwikkeling (figuur 10).
Over het algemeen verhoogde de aanpassing van het protocol de 2 weken transplantaatoverleving van 50% naar 75%. Vijf van de zes vrouwtjes werden zwanger, tegenover twee van de vier uit groep 1. Evenzo baarden drie van de zes vrouwtjes levende pups in vergelijking met nul van de vier van de groep 1-vrouwtjes. Concluderend verbeterde het aangepaste protocol zowel de directe chirurgische uitkomsten als het aantal succesvolle levendgeborenen na UTx (tabel 4 en figuur 6).
Figuur 1: Anastomose van het transplantaat en de ader van de ontvanger. De rechter gemeenschappelijke iliacale ader (RCIV) van het transplantaat is verbonden met de RCIV van de ontvanger via end-to-side anastomose (stap 2.4). RCIA = rechter gemeenschappelijke iliacale slagader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Anastomose van het transplantaat en de ontvangende slagader. De rechter gemeenschappelijke iliacale slagader (RCIA) is verbonden met de RCIA van de ontvanger via end-to-side anastomose (stap 2.4). Na het openen van beide vaatklemmen (2.5) moet de slagader volledig worden doordrenkt in afwezigheid van uitwendige bloedingen. Zwarte pijl: ent RCIA; rode pijl: ent RCIV. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Lichaamsgewicht verandert na paring van vrouwtjes in groep 1. Monitoring van het lichaamsgewicht van de vier groep 1-vrouwen die een intact transplantaat vertoonden bij relaparotomie. Eén dier (°1) werd tijdens een keizersnede geëuthanaseerd om de baarmoeder te inspecteren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Histologisch onderzoek van de baarmoeder van de groep 1 rat met dode pups. Lichaamsdelen van pups werden gevonden bij ratten °1. Onderzoek onthulde een vitale en verwijde baarmoeder, wat suggereert dat de pups zich normaal ontwikkelden, maar niet konden worden afgeleverd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Lichaamsdelen van pups in de baarmoeder van groep 1 rat °1. Het ontwikkelingsstadium van de botten was consistent met voldragen pups. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Monitoring van het lichaamsgewicht van de zes vrouwen van groep 2 die een intact transplantaat vertoonden bij relaparotomie. Groene sterren markeren individuele geboortegebeurtenissen. Hashtag-nummers verwijzen naar de individuele vrouwen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: De eerste levende geboorte na rat UTx volgens het gewijzigde protocol. Twee pasgeboren ratten en hun moeder (hoofd naar rechts; Lewis vrouw #1, groep 2). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Het tweede nest na de tweede paringscyclus na rat UTx volgens het aangepaste protocol. Teefje #1 (groep 2) baarde drie pups, waarvan er twee het overleefden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Het eerste nest van de Bruine Noorse rat na UTx volgens het aangepaste protocol. Na de eerste paringscyclus baarde de bruine Noorse rat (#2, groep 2) vier jongen, gevolgd door nog eens vier na de tweede paringscyclus. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Ontwikkeling van pups. Alle overlevende pups vertoonden een normale ontwikkeling op de leeftijd van 3 weken. Er wordt een representatief voorbeeld getoond. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 11: Vaginale propvorming na succesvolle paring. Witte pluggen moeten zich vormen om de vagina na de bevruchting te bedekken om verdere paring te voorkomen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Groep 1 | Groep 2 | Syngeneic UTx bij ratten | Allogene UTx bij ratten | |
| vóór wijziging | na wijziging | zie ref. 12 | zie ref. 15 | |
| Totaal aantal dieren | 8 | 8 | 27 | 14 |
| Tweeweekse transplantaatoverleving | 4/8 (50%) | 6/8 (75%) | 19/27 (70%) | 9/14 (64%) |
| Aantal gepaarde vrouwtjes | 4/4 (100%) | 6/6 (100%) | 17/19 (89%) | 9/9 (100%) |
| Voldragen zwangerschap | 1/4 (25%) | 5/6 (83%) | 11/17(65%) | 5/9 (56%) |
| Succesvol afgeleverd zwerfvuil | 0 | 5A/TD> | 1 | 5 |
| Totaal aantal levende pups | 0 | 20ter | 3quater | 25quinquies |
| Zwangerschap tot termijn zonder levende geboorte | 1 | 1e | 10 | 2 |
Tabel 1: Uitkomstvergelijking van het gewijzigde en ongewijzigde protocol voor rat UTx. a: Twee zwangerschappen door dezelfde rat; b: Met inbegrip van de pup; c: Mediaan; d: Som van de mediaan/levering; e: Dode pups in resorptiefase na drie paringscycli.
| Chirurgische instellingen | Groep 1 (n = 8) | Groep 2 (n = 8) |
| Projectfase | beginfase | laat stadium |
| Koude bewaartijd | 2-3 uur | 2-3 uur |
| Spoeloplossing tijdens anastomose | RH | Rhx |
| Vaginale anastomose | 6/0 Ethilon | 6/0 Vicryl |
| Baarmoederhoorn anastomose | gedeeltelijk continue hechting | Onderbroken hechting |
| Arteria anastomose | continue hechting | Onderbroken en continu |
| Micro-vascularisatie rond vagina en baarmoederhals | cauterisatie dicht bij het vaginale / cervicale weefsel | Cauterisatie meer distaal |
Tabel 2: Chirurgische instellingen groep 1 versus groep 2.
| Uitsluitingscriteria# |
| Tekenen van trombose (met name rond anastomosen) |
| Grote hechting |
| Vernauwde baarmoeder |
| Tekenen van infectie |
| Graft necrose |
Tabel 3: Uitsluitingscriteria voor paring. #Applied bij relaparotomie 2 weken na UTx.
| n (groep 1) | n (groep 2) | |
| Dieren | 8 | 8 |
| Gezond transplantaat na 2 weken | 4 | 6 |
| Gedekt | 4 | 6 |
| Voldragen zwangerschap | 1 | 5 |
| Succesvol afgeleverd zwerfvuil | 0 | 5bis |
| Totaal aantal levende pups | 0 | 20ter |
| Zwangerschap tot termijn, niet levende geboorte | 1 | 0 |
Tabel 4: Uitkomsten van groep 1 versus groep 2. a: Twee opeenvolgende zwangerschappen bij dezelfde rat; b: Met inbegrip van de pup gedood door kindermoord.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Het hier gepresenteerde protocol biedt gedetailleerde instructies voor de chirurgische aanpak achter baarmoedertransplantatie bij ratten. Het protocol is geoptimaliseerd om de kans op levendgeborenen na UTx en daaropvolgende paring te vergroten. Het oorspronkelijke protocol is overgenomen van de Brännström-groep 12,13, geïnspireerd op het muizenwerk van Akouri et al.10, en aangepast op basis van de ervaringen van de auteurs in de afgelopen jaren. Als zodanig werden de wijzigingen aangedreven door echte leercurves die de ontwikkeling van mislukte transplantaties naar reproduceerbare uitkomsten weerspiegelden.
Belangrijke wijzigingen die waarschijnlijk doorslaggevend zijn, waren: (1) de toevoeging van xylazine aan de spoeloplossing tijdens het ophalen van organen en anastomose, wat vaatverwijding stimuleerde, wat leidde tot verminderde trombotische risico's. (2) Het gebruik van onderbroken hechtingen voor arteriële end-to-side anastomose. Onderbroken hechtingen verhogen niet alleen de chirurgische controle over doorgankelijkheid en voorkomen purse-string-effecten, maar maken ook latere verbreding van het anastomotische gebied mogelijk om de bloedstroom door de arteria uterina te verhogen. (3) Het aanbrengen van onderbroken en niet-absorbeerbare hechtingen voor de baarmoederhoornanastomose met stiksels alleen in de laag van het perimetrium; Deze wijziging voorkomt vernauwing van de baarmoederwand, wat latere bevruchting kan belemmeren. (4) Het gebruik van absorbeerbaar hechtmateriaal voor vaginale anastomose vermindert het risico op vaginale stenose en verhoogt daardoor de kans op levendgeborenen. (5) Het uitvoeren van chirurgische manipulatie zo ver mogelijk van de vagina en baarmoederhals is een cruciale stap om vaginale littekens te voorkomen en de kans op levendgeborenen te vergroten. (6) De directe ligatie van de rechter gemeenschappelijke iliacale ader en slagader in plaats van ligating van de vena cava, abdominale aorta en de linker gemeenschappelijke iliacale aderslagader. Directe ligatie caudaal naar de baarmoedervena is in de meeste gevallen haalbaar; De directe ligatie vereenvoudigt de verkrijging van organen en verkort de operatietijden zonder de transplantatieresultaten negatief te beïnvloeden. (7) Het verlagen van de isofluraanconcentratie tot 1%-1,5 vol% direct na het klemmen van de gemeenschappelijke iliacale vena (stap 2.4.3) is eveneens van cruciaal belang, omdat anders hartdood kan optreden.
De bovenstaande punten zijn de belangrijkste elementen die het huidige protocol onderscheiden van de misschien wel meest gebruikte aanpak beschreven door de Zweedse groep10,12,13. Deze metingen kwamen ten goede aan het uiteindelijke eindpunt van UTx, de levendgeborene, zoals blijkt uit de groepsvergelijking (origineel versus aangepast protocol; zie tabel 1). Het is duidelijk dat de chirurgische leercurve in de loop van de tijd ook heeft bijgedragen aan betere resultaten; de bijdrage ervan is echter moeilijk in te schatten.
Naast een zorgvuldige chirurgische techniek is postoperatieve zorg voor de ontvanger ook cruciaal voor het uiteindelijke resultaat. Postoperatieve behandelingen volgen het respectieve lokale protocol; De instructies hier bevelen 0,05 mg / kg buprenorfine aan nadat de ontvanger wakker wordt uit de anesthesie en tijdens de eerste postoperatieve dag als hij pijn heeft zoals gedefinieerd door onze scorebeoordeling. De scoringscriteria zijn gebaseerd op gedrag (activiteit, ademhaling, vacht, houding, wond) en lichaamsgewicht. Onmiddellijk na de operatie zijn positieve tekenen van herstel een terugkeer van roze verkleuring van de ledematen en oren, evenals een terugkeer van rode kleuring van de ogen. Gezien de duur van de transplantatieprocedure is regelmatige controle gedurende de eerste 3 uur na transplantatie van cruciaal belang. Als gedurende deze 3 uur niet aan de beoordelingscriteria wordt voldaan, wordt het dier geëuthanaseerd om verder lijden te voorkomen. De controle wordt drie keer per dag voortgezet gedurende de eerste 3 postoperatieve dagen. Als het dier de eerste 2 dagen niet volledig herstelt, wordt het geëuthanaseerd. Afhankelijk van zijn toestand blijft het dier 2-3 dagen na de operatie in een enkele behuizing.
Steriele omstandigheden tijdens de operatie zijn nog een ander aspect dat relevant is voor succesvolle resultaten. Een strikte hygiëneroutine is verplicht om infectierisico's te minimaliseren. Bij het betreden van de dierenfaciliteit moeten de handen grondig worden gewassen voordat u zich aankleedt in een schone overall, een gezichtsmasker, handschoenen en een pet. Het hele operatiegebied wordt gedesinfecteerd met een speciaal wattenstaafje dat benzyl-C12-18-alkyldimethylammoniumchloride, didecyldimethylammoniumchloride en glutaaraldehyde bevat. Aanvullende desinfectie met 70% ethanol volgt. Vóór elke chirurgische manipulatie worden handschoenen kort gereinigd met 70% ethanol en is het gebied rond de chirurgische site bedekt met een steriel gordijn. Deze maatregelen helpen enorm om infectierisico's te minimaliseren.
Een probleem met het succes van nakomelingen is de moeilijkheid om de daadwerkelijke zwangerschap te volgen. Toename van het lichaamsgewicht kan wijzen op zwangerschap, maar kan ook te wijten zijn aan kindermoord en weerspiegelt over het algemeen niet betrouwbaar de toestand van de vrouw. Zo waren er tijdens de monitoring slechts bescheiden gewichtsveranderingen in het algemeen zichtbaar voor groep 1. Dieren 3 en 4 vertoonden vergelijkbare gewichtstoenames gedurende de twee paringscycli, maar alleen dier 4 was drachtig bij relaparotomie (figuur 3 en figuur 4). Bovendien kan gewichtsverlies na de eerste paringscyclus met afwezige geboorte wijzen op zwangerschapsabsorptie. Hoewel het onduidelijk blijft waarom weefselabsorptie resulteert in gewichtsverlies, is dit fenomeen herhaaldelijk waargenomen bij UTx-ontvangers bij ratten12. Vaginale plugvorming na succesvolle paring (figuur 11) was eveneens vaak afwezig en vertoonde geen correlatie met latere veranderingen in het lichaamsgewicht. Gezien de weinige waarde bij het markeren van zwangerschap, werd de frequentie van het monitoren van het lichaamsgewicht verlaagd voor groep 2 om de blootstelling aan stress bij dieren te minimaliseren. Een ander gevolg van inconsistente plugaanwezigheid en gewichtsveranderingen was een onbetrouwbare definitie van de conceptietijd. Vervaldatums voor geboorten zijn dus berekend met behulp van de2e dag na mannelijke blootstelling als de conceptiedag. Interessant is dat veranderingen in het lichaamsgewicht in groep 2 relatief goed correleerden met het verloop van de zwangerschap, waarbij de bevalling werd gekenmerkt door een duidelijke gewichtsdaling (figuur 6).
Het vergelijken van veranderingen in lichaamsgewicht (figuur 6) van dieren 1, 2 en 3 (drachtig) met dieren 5 en 6 (nooit drachtig) illustreert mooi de effecten van zwangerschap en levendgeboorte versus mislukte paring. De reden achter het afwijkende lichaamsgewichtgedrag in groep 2 ten opzichte van groep 1 blijft onduidelijk. Gewichtsveranderingen kunnen echter betrouwbaarder zijn, simpelweg vanwege het hogere aantal voldragen zwangerschappen in groep 2. Het lage zwangerschapspercentage in groep 1 kan mogelijk verband houden met vaginale stenose, die oververtegenwoordigd was ten opzichte van groep 2 (tabel 3) en een oorzaak is van belemmerde conceptie. De verminderde stenotische incidentie in groep 2 kan te wijten zijn aan het gebruik van niet-absorbeerbare in plaats van absorbeerbare hechtingen voor vaginale anastomose, waarschijnlijk samen met verbeterde chirurgische manipulatie tijdens vaginale dissectie in deze groep.
In tegenstelling tot de Zweedse aanpak10,12, gebruikt het hier beschreven protocol de IGL-1 (Institute Georges Lopez) oplossing voor graft opslag in plaats van Ringer of andere oplossingen. Hoewel de exacte impact van IGL-1-oplossing op UTx-uitkomsten onbekend is, suggereren verschillende rapporten algemene voordelen bij experimentele transplantatie voor deze oplossing22,23,24,25. Ten slotte hadden een paar protocolstappen die gewoonlijk voor UTx12 werden uitgevoerd, geen invloed op de resultaten als ze werden overgeslagen. Deze omvatten het knippen bij de linker of rechter baarmoederhoorn en de postoperatieve heparinesubstitutie, die de auteurs optioneel achten.
Een beperking die inherent is aan experimentele UTx is ook geldig voor het gepresenteerde protocol. De procedure is tijdrovend en het ophalen van organen gevolgd door transplantatie kan tot 6 uur duren. Daarom vereist rat UTx volledige focus gedurende enkele uren om elke stap foutloos uit te voeren. Dat laatste blijft het belangrijkste aspect van succes. Dergelijke aandacht kan worden bereikt op voorwaarde dat de microchirurgische vaardigheden volledig worden ontwikkeld en voortdurend worden geoefend. Evenzo zijn geduld en uithoudingsvermogen belangrijke eigenschappen om fouten tijdens de hele procedure te voorkomen. Een ander gevolg van de langdurige procedure is dat er maar één dier per dag geopereerd kan worden. Zorgvuldige planning en focus op belangrijke vragen helpen om een productief onderzoeksontwerp te ontwikkelen. Over het algemeen wordt geadviseerd om een transplantaatoverleving van meer dan 70% te bereiken voordat u zich vastlegt op de eigenlijke experimentele reeks om ervoor te zorgen dat de bevindingen voldoende robuust zijn. Ten slotte kan men de levende geboorte als eindpunt heroverwegen. De hoge incidentie van vaginale stenose en zwangerschapsresorptie12 verhogen het aantal UTxs dat nodig is om zinvolle resultaten te verkrijgen aanzienlijk. In afwachting van de experimentele vraag kunnen andere eindpunten, zoals transplantaatoverleving, effectiever zijn.
Ondanks de toenemende toepassing blijft UTx ook in de kliniek een experimentele toepassing. Naast de behoefte aan verbeterde chirurgische benaderingen en immunosuppressieve strategieën, is met name het gebruik van grafts van overleden donoren een gebied dat aanvullend onderzoek vereist. Strategieën om ischemisch letsel te beperken zijn niet vastgesteld, maar zouden zeer welkom zijn voor de uitbreiding van potentiële donorpools. Inderdaad, de impact van ischemie op uteri is slecht onderzocht, met toegepaste kennis gebaseerd op bevindingen van andere organen26,27. Rat UTx biedt een middel om ischemisch letsel in gecontroleerde omgevingen te onderzoeken met behulp van benaderingen die zijn afgestemd op de kliniek28,29. Van belang is dat levende donatie gepaard gaat met bepaalde risico's; Donoren hebben een hoog aantal chirurgische complicaties, zoals urineweg- en darmtrauma. Dienovereenkomstig groeit de vraag naar dode donaties en het onderzoek ervanmet 5,30.
Er zijn veel aanvullende vragen waar rat UTx informatief zou kunnen zijn. Het rattensysteem biedt bijvoorbeeld de mogelijkheid om biologische markers te identificeren en/of te valideren die kunnen worden gebruikt om het verloop van baarmoedertransplantaties in de kliniek niet-invasief te volgen. Recente maatschappelijke ontwikkelingen kunnen nieuwe vragen oproepen waarbij het rattenmodel van nut kan zijn. UTx wordt nu ook bepleit voor transgender personen, waarbij de mannelijke anatomie vraagt om aangepaste chirurgische benaderingen31.
Tot slot wordt een nieuw protocol van rat UTx gepresenteerd op basis van bestaand knaagdierwerk en aangepast door hands-on ervaring. Het aangepaste protocol heeft een grote kans op UTx van ratten die resulteren in levendgeborenen - mits voldoende microchirurgische vaardigheden en oefening. UTx is misschien wel de meest complexe van de grote transplantatieprocedures. De beschreven instructies vormen een aanvulling op een gemeenschappelijk protocol, dat momenteel ontbreekt, maar nodig is om de veeleisende procedure van UTx bij ratten binnen de onderzoeksgemeenschap vast te stellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren dat ze geen tegenstrijdige belangen hebben.
Acknowledgments
Deze studie werd ondersteund door de Swiss National Science Foundation (projectsubsidie nr. 310030_192736). We willen dr. Frauke Seehusen van het Instituut voor Veterinaire Pathologie van de Universiteit van Zürich bedanken voor haar histopathologische ondersteuning.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Angled to Side Scissor 5 mm | F.S.T | 15008-08 | |
| Big Paper Clip | No specific | Used as retractor | |
| Blunt Bend Needle G30 | Unimed S.A. | ||
| Bupivacain 0.5% | Sintetica | ||
| Buprenorphine 0.3 mg/mL | Temgesic | ||
| Dosiernadel G25 | H.SIGRIST& PARTNER AG | ||
| Dumont #5SF Forceps | F.S.T | 11252-00 | |
| Ethilon 10/0 | Ethicon | 2810G | |
| Ethilon 6/0 | Ethicon | 667H | |
| Ethilon 7/0 | Ethicon | EH7446H | |
| Ethilon 8/0 | Ethicon | 2808G | |
| Femal Brown Norway Rats (150-170 g) | Janvier | ||
| Femal Lewis Rats (150-170 g) | Charles River Deutschland | ||
| Fine Scissors - Sharp | F.S.T | 14060-09 | Any other small scissor works too |
| Halsey Micro Needle Holder | F.S.T | 12500-12 | Any other small needholder works too |
| Heparin Natrium 25000 I.E./ 5 mL | B. Braun | ||
| Institute Georges Lopez Perfusion Solution (IGL) | Institute Georges Lopez | Organ preservation solution | |
| Male Lewis Rats (300-320 g) | Charles River Deutschland | ||
| Micro Serrefines 13 mm | F.S.T | 18055-04 | |
| Micro Serrefines 16 mm gebogen | F.S.T | 18055-06 | |
| Micro-Serrefine Clamp Applicator with Lock | F.S.T | 18056-14 | |
| Mölnlyncke Op Towel | Mölnlyncke | 800300 | Sterile drape |
| NaCl 0.9% | B.Braun | ||
| Octenisept | Schülke | ||
| Paper Tape | Tesa | For fixing the animal | |
| Philips Avent Schneller Flaschenwärmer SCF358/02 | Philips | 12824216 | |
| Ringerfundin | B.Braun | ||
| Rompun 2% | Bayer | Xylazine | |
| Round Handled Needle Holders | F.S.T | 12075-12 | |
| Round Handled Needle Holders | F.S.T | 12075-12 | |
| S&T Vessel Dilating Forceps - Angled 45° | F.S.T | 00276-13 | |
| Sacryl Naht | KRUUSE | 152575 | |
| Scapel No 10 | Swann Morton | 201 | |
| Small Histo-Container | Any small histo-container works fine-for coldstorage of the graft | ||
| Small Plastik Bags | Any transparant plastic bags are fine | ||
| Steril Cotton swab | Lohmann-Rauscher | Any steril cotton swab is fine | |
| Sterile Gauze | Lohmann-Rauscher | Any steril gauze is fine | |
| Straight Scissor 8mm | F.S.T | 15024-10 | |
| Surgical microscope – SZX9 | Olympus | OLY-SZX9-B | |
| Sutter Non Stick GLISS 0.4 mm | Sutter | 78 01 69 SLS | |
| Suture Tying Forceps | F.S.T | 00272-13 | |
| ThermoLux warming mat | ThermoLux | ||
| Tissue Forceps for Skin | Any tissue forceps are fine | ||
| Vesseldilatator Forceps | F.S.T | 00125-11 | |
| Vicryl plus 4/0 | Ethicon | VCP292H |
References
- Richards, E. G., et al. Uterus transplantation: state of the art in 2021. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 38 (9), 2251-2259 (2021).
- Jones, B. P., et al. Options for acquiring motherhood in absolute uterine factor infertility; adoption, surrogacy and uterine transplantation. The Obstetrician & Gynaecologist. 23 (2), 138-147 (2021).
- Brannstrom, M., et al. The first clinical trial of uterus transplantation: surgical technique and outcome. American Journal of Transplantation. 14, 44 (2014).
- Ejzenberg, D., et al. Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility. Lancet. 392 (10165), 2697-2704 (2018).
- Lavoue, V., et al. Which donor for uterus transplants: brain-dead donor or living donor? A systematic review. Transplantation. 101 (2), 267-273 (2017).
- O'Donovan, L., Williams, N. J., Wilkinson, S. Ethical and policy issues raised by uterus transplants. British Medical Bulletin. 131 (1), 19-28 (2019).
- Kisu, I., et al. Long-term outcome and rejection after allogeneic uterus transplantation in cynomolgus macaques. Journal of Clinical Medicine. 8 (10), 1572 (2019).
- Ozkan, O., et al. Uterus transplantation: From animal models through the first heart beating pregnancy to the first human live birth. Womens Health. 12 (4), 442-449 (2016).
- Favre-Inhofer, A., et al. Involving animal models in uterine transplantation. Frontiers in Surgery. 9, 830826 (2022).
- El-Akouri, R. R., Wranning, C. A., Molne, J., Kurlberg, G., Brannstrom, M. Pregnancy in transplanted mouse uterus after long-term cold ischaemic preservation. Human Reproduction. 18 (10), 2024-2030 (2003).
- Sahin, S., Selcuk, S., Eroglu, M., Karateke, A. Uterus transplantation: Experimental animal models and recent experience in humans. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology. 12 (1), 38-42 (2015).
- Wranning, C. A., Akhi, S. N., Diaz-Garcia, C., Brannstrom, M. Pregnancy after syngeneic uterus transplantation and spontaneous mating in the rat. Human Reproduction. 26 (3), 553-558 (2011).
- Wranning, C. A., Akhi, S. N., Kurlberg, G., Brannstrom, M. Uterus transplantation in the rat: Model development, surgical learning and morphological evaluation of healing. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 87 (11), 1239-1247 (2008).
- Brannstrom, M., Wranning, C. A., Altchek, A.
- Diaz-Garcia, C., Akhi, S. N., Wallin, A., Pellicer, A., Brannstrom, M. First report on fertility after allogeneic uterus transplantation. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 89 (11), 1491-1494 (2010).
- R, E., Brown, M. J., Karas, A. Z. Anesthesia and Analgesia in Laboratory Animals. 2nd edn. , Elsevier. (2008).
- Donovan, J., Brown, P.
- Rutledge, C., Raper, D. M. S., Abla, A. A. How I do it: superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass for flow augmentation and replacement. Acta Neurochirurgica. 162 (8), 1847-1851 (2020).
- Kuo, S. C. -H., et al. The multiple-U technique: a novel microvascular anastomosis technique that guarantees everted anastomosis sites with solid intima-to-intima contact. Plastic and Reconstructive Surgery. 149 (5), 981 (2022).
- Magee, D. J., Manske, R. C. Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation. 2nd edn. , Elsevier. 25-62 (2016).
- Diaz-Garcia, C., Johannesson, L., Shao, R. J., Bilig, H., Brannstrom, M. Pregnancy after allogeneic uterus transplantation in the rat: perinatal outcome and growth trajectory. Fertility and Sterility. 102 (6), 1545-1552 (2014).
- Canovai, E., et al. IGL-1 as a preservation solution in intestinal transplantation: a multicenter experience. Transplant International. 33 (8), 963-965 (2020).
- Habran, M., De Beule, J., Jochmans, I. IGL-1 preservation solution in kidney and pancreas transplantation: A systematic review. PLoS One. 15 (4), 0231019 (2020).
- Mosbah, I. B., et al. IGL-1 solution reduces endoplasmic reticulum stress and apoptosis in rat liver transplantation. Cell Death & Disease. 3 (3), 279 (2012).
- Wiederkehr, J. C., et al. Use of IGL-1 preservation solution in liver transplantation. Transplantation Proceedings. 46 (6), 1809-1811 (2014).
- Tilney, N. L., Guttmann, R. D. Effects of initial ischemia/reperfusion injury on the transplanted kidney. Transplantation. 64 (7), 945-947 (1997).
- de Rougemont, O., Dutkowski, P., Clavien, P. A. Biological modulation of liver ischemia-reperfusion injury. Current Opinion in Organ Transplantation. 15 (2), 183-189 (2010).
- Jakubauskiene, L., et al. Relaxin and erythropoietin significantly reduce uterine tissue damage during experimental ischemia-reperfusion injury. International Journal of Molecular Sciences. 23 (13), 7120 (2022).
- Wang, Y., Wu, Y., Peng, S. Resveratrol inhibits the inflammatory response and oxidative stress induced by uterine ischemia reperfusion injury by activating PI3K-AKT pathway. PLoS One. 17 (6), 0266961 (2022).
- Kisu, I., et al. Risks for donors in uterus transplantation. Reproductive Sciences. 20 (12), 1406-1415 (2013).
- Jones, B. P., et al.
