Summary
여기에서는 복강경 전방 우측 간절제술을 수행하기 위한 단계별 프로토콜을 제시하고 임상 효과와 수술 후 결과를 기존 간절제술과 비교합니다. 간세포암 환자 82명의 데이터를 분석한 결과, 복강경 전방 우측 간절제술이 기존 간절제술보다 임상 결과와 생존율이 더 높은 것으로 나타났다.
Abstract
복강경 전방 우측 간절제술(LARH)은 일부 병원에서 사용되었습니다. 그러나 이 절차의 타당성과 안전성에 대한 데이터는 까다로운 기술 요구 사항으로 인해 여전히 제한적입니다. 이 연구의 주요 목적은 큰 우측 간세포 암종 환자에서 LARH의 임상 결과를 복강경 기존 우측 간절제술(LCRH)의 임상 결과와 비교하고 LARH의 안전성과 타당성을 확인하는 것이었습니다. 또한 이 기사는 클리닉에서 이 수술을 수행하는 데 도움이 되는 LARH의 수술 절차에 대한 단계별 설명을 제공합니다. LARH의 원리는 간을 절제한 후 우측 간주위 인대를 분리하면서 간입구관 분리를 우선시하는 것입니다. 2015년 12월부터 2022년 6월까지 큰 우측 간세포 암종(최대 종양 직경 ≥ 5cm) 환자 82명을 모집했습니다. 이 코호트에서 각각 54명과 28명의 환자가 LARH와 LCRH를 받았습니다. 두 그룹의 수술 전후 임상 데이터와 생존 결과를 비교했습니다. LCRH와 비교했을 때, LARH는 접촉과 압출이 적다는 장점을 나타내어 우수한 결과를 얻을 수 있었습니다. 따라서 우리는 LARH가 큰 우측 간세포 암종 환자에게 최적의 선택임을 제안합니다.
Introduction
수술은 간세포암 환자의 예후를 개선하는 가장 효과적인 방법으로 꼽힌다. 그러나 오른쪽 간절제술은 어려운 절차입니다. 기존의 우측 간절제술(CA-RH)과 비교했을 때, 우측 간절제술(AA-RH)을 위한 전방 접근법은 더 나은 단기 및 장기 효과를 얻을 수 있습니다. Lo et al.은 AA-RH가 광범위한 절제술을 수반한다고 보고했으며(p < 0.001), 전방 접근법이 간 박리 후 더 나은 이동성과 큰 종양의 더 쉬운 제거를 가능하게 한다고 결론지었다1. Beppu et al.은 AA-RH가 CA-RH보다 전체 생존율(OS)이 더 높았다고 보고했는데(p = 0.021), 수술 중 출혈량(p < 0.001)이 감소하여 수혈률이 낮았기 때문입니다(p < 0.001)2. Jiang 등은 최근 메타 분석에서 16건의 연구에 등록된 2,297명의 환자를 분석한 결과, AA-RH가 CA-RH보다 수술 후 회복이 더 빠르고 생존율이 더 높다는 것을 확인했다3.
1996년, Lai et al.은 전향적 분석을 통해 AA-RH의 효능과 안전성을 입증하고 AA-RH와 CA-RH의 수술 중 및 수술 후 결과를 비교한 최초의 연구자입니다4. 우측 간절제술은 간 실질의 절개술 외에도 우측 간의 유입 및 유출 혈관의 완전한 절개를 포함합니다. 우측 간엽의 가동 시간은 접근 방식에 따라 다릅니다. Belghiti et al.은 AA-RH에 대한 교수형 기동을 최초로 제안했으며, 후방 및 하부 간 공간의 해부학적 특성이 사용됩니다5. 교수형 동작에 사용된 간 슬링은 간 뒤와 간 실질 주위를 통과하여 간을 하대정맥(IVC)의 전방 표면에서 멀리 들어 올리는 고정 테이프였습니다. 2012년 Troisi 등은 "Goldfinger dissection"이라는 특수 장치를 사용하여 복강경 AA-RH를 연구하고 개복 수술에서 간 슬링의 역할을 대체할 수 있다고 제안했습니다6. 2016년 Cai et al.은 복고풍 간 터널을 통해 "Goldfinger dissection" 교수형 기동 기술을 채택했습니다7. 그 이후로 이 절차는 중국에서 점차적으로 받아들여졌습니다.
최근에는 복강경 수술의 발달로 AA-RH와 복강경을 결합한 수술 기술인 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)의 개발이 촉진되고 있습니다. 그리고 LCRH는 CA-RH와 복강경 검사의 조합을 포함합니다. 이전 연구에서 Liu et al.은 성향 점수 매칭을 사용하여 수술 중 출혈(p=0.049)과 전체 합병증 발생률(p=0.028)이 LCRH보다 LARH에서 더 낮다는 것을 보여주었습니다8. 전방 접근법은 환자 생존율 향상을 위한 "무종양" 원칙에 따라 "비접촉 및 비압출" 원칙을 기반으로 한다3. "비접촉 및 비압출"의 원리는 간엽의 장기간의 회전 및 변위를 피하여 구심성 및 원심성 순환의 손상을 방지하는 것을 목표로 합니다. 또한 이 원리를 적용하면 종양 파열 가능성을 줄여 환자의 생존 예후를 개선하고 간 동원으로 인한 간 기능 장애 위험을 줄일 수 있습니다.
LARH에서는 간입구관을 먼저 절개하고, 간 절개 후 우측 간주위인대를 절제합니다. 또한 간과 정맥 사이의 망상 공간으로 인해 절제 경로를 올바르게 안내하기 위해 매달린 동작을 편리하게 수행할 수 있습니다. 이 시술은 우측 간 이동의 어려움을 더욱 줄이고 우측 간의 거대 간세포 암종의 절제율을 크게 높일 수 있습니다. 그러나 LARH는 수술 시간이 길고 기술 요구 사항이 높으며 현재 보고된 사례 수는 6,7로 낮습니다. 여기에서 우리는 LARH의 타당성과 안전성을 평가하기 위해 후향적 연구를 수행했으며 그 결과 이 절차의 강점을 확인했습니다. 또한, 복강경 기법을 전제로 두 접근법의 임상 결과를 비교하여 기준선 균형을 더 잘 유지하고 교란 요인을 배제했습니다. 따라서 우측 간암 환자(최대 종양 직경 ≥ 5cm)의 경우 절제율 증가와 임상적 효과 개선을 위해 이 시술을 권장합니다.
단계별 절차를 설명하기 위해 복부 초음파 검사 중 우연히 간 종괴가 발견된 44세 여성의 사례를 보고합니다. 신체검사 결과 별다른 이상은 발견되지 않았다. 정기 혈액 검사, 응고 검사, 간 기능 검사를 포함한 실험실 검사 결과는 정상이었다. 입원 시 상복부의 향상된 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔에서 오른쪽 간을 차지하는 9.5cm x 9.0cm x 7.0cm의 저강도 종괴가 발견되었으며(그림 1), 원발성 우측 간 종양으로 진단되었습니다. 관련 검사를 마친 후 LARH를 수행했습니다. 우리는 82명의 환자 코호트에서 수술이 어떻게 수행되었는지 보여주기 위해 이 사례를 선택했습니다.
Protocol
이 연구는 2021년 8월 25일 남방의과대학 주강병원 위원회(윤리 승인 번호: 2021-KY-081-01)의 승인을 받았습니다. 현재의 인체 수술 프로토콜은 남방 의과 대학 Zhujiang Hospital(중국 광저우)의 윤리 지침에 따라 승인되고 수행되었습니다. 또한 치료 관련 정보 및 데이터 공개에 대해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.
1. 포함 및 제외 기준
- 다음과 같은 임상 평가를 받은 환자를 포함합니다.
- 간세포 암종을 암시하는 수술 전 CT 이미지 평가.
- 간 종양의 최대 직경이 >5cm임을 나타내는 수술 전 영상 검사.
- 모든 수술 전 Child-Pugh 등급은 A 또는 B9입니다.
- 정상 간 잔량 >30%, 경화성 간 >40%인 환자.
- 심각한 필수 장기 병변이 없는 환자.
- 다음과 같은 임상적 평가가 있는 환자는 제외한다.
- IVC, 좌측 간경 또는 좌측 간정맥의 종양 침범을 암시하는 수술 전 CT 이미지.
- 좌측 간의 종양 침범 및 원격 전이를 나타내는 수술 전 CT 이미지.
- 종양 파열을 암시하는 수술 전 CT 이미지.
- IVC 근처에 종양이 있음을 보여주는 수술 전 CT 이미지.
2. 수술 전 준비
- 수술 전에 환자가 음식물을 섭취하지 못하도록 하십시오.
- 전신 마취 하에 기관 삽관 사용10.
- 0.5% 요오드 기반 스크럽으로 피부를 살균합니다. 멸균 수건을 유두 간 연결부, 치골 대칭, 오른쪽 중간 겨드랑이 및 왼쪽 쇄골 중간 라인에 놓습니다.
알림: 요오드포를 사용하여 수술 부위를 세 번 소독하십시오.
3. LARH 수술 기법
- 환자를 누운 자세로 놓고 침대 머리를 올리고 침대의 발을 내리고 환자 몸의 오른쪽을 15° 기울입니다.
- 5개의 다른 곡선 절개를 합니다. 폐복막 바늘을 사용하여 배꼽 절개를 통해 삽입하여 복강에 접근합니다. 폐복막 연결 튜브를 통해 폐복막 바늘을 폐복막 기계에 연결하고 복강에CO2 를 주입합니다(자료표). 폐복막 기계에서 폐복막 압력을 13mmHg로 설정합니다.
- 배꼽의 곡선 절개를 복강경 구멍(A), 1cm 곡선 절개 2개(B 및 E)를 주 수술 구멍으로, 5mm 곡선 절개 2개(C 및 D)를 보조 수술 구멍으로 간주합니다(그림 2).
- 5, 10, 10, 5 및 5mm의 투관침을 배꼽(그림 2, A 지점), xiphoid 돌기 아래(B 지점), 쇄골 중간선(E 지점), 오른쪽 늑골 가장자리 아래(C 지점) 및 수술 절개 A와 B 사이(D 지점)에 배치합니다(그림 2).
- 복강을 관통하여 복부 탐색을 수행합니다. 종양의 위치를 파악하고 육안 검사를 통해 중요한 간외 전이가 있는지 확인합니다.
- 초음파 칼과 흡인기로 중간 간정맥(MHV)과 오른쪽 간정맥(RHV) 사이의 오 목한 부분(6)을 절개합니다(그림 3).
- 초음파 칼로 담낭 삼각형을 분리하여 담낭관과 동맥을 노출시킵니다. 담낭을 잘라내고 담낭을 제거한다.
- 보조자가 간을 들어 올리는 데 도움을 주고 작업자가 초음파 칼과 흡인기로 오른쪽 간동맥(RHA)과 문맥(RPV)의 오른쪽 가지를 분리하는지 확인합니다. 그런 다음 봉합사(4#)를 사용하여 RPV를 결찰하되 먼저 절제하지 마십시오. home-o-lock을 사용하여 RHA를 고정합니다.
- IVC를 상향식으로 추적하여 단간정맥(SHV) 상처를 찾아 결찰합니다(그림 4A). 그런 다음 초음파 칼을 사용하여 간 뒤의 혈관 영역에 접근합니다(그림 4B).
- Goldfinger 해부기를 간 후방 공간을 통해 삽입하고 간 정맥 홈을 통해 빠져 나옵니다.
- 요로 카테터로 Goldfinger 해부부를 고정하고(Table of Materials) 간을 우회하여 역행 간터널을 만듭니다(그림 5).
- 카테터를 사용하여 간을 들어 올리고 간 박리 중에 간 절제면을 노출시키는 데 도움을 줍니다.
- 간 허혈성 라인을 따라 초음파 칼로 간 실질을 횡단합니다. 오른쪽 간과 함께 종양이 제거될 때까지 심각한 출혈이 발생하지 않도록 합니다.
- 초음파 칼로 하부 간십이지장 인대를 열고 멸균 팔찌를 사용하여 간십이지장 인대를 사전 차단 밴드로 우회하여 첫 번째 힐라 폐색을 수행하고 필요한 경우 출혈을 줄입니다.
- 가능하면 초음파 칼을 사용하여 MHV를 따라 그리고 그 과정에서 간 실질을 통과시킵니다. 더 두꺼운 파이프는 봉합사 결찰 및 home-o-lock 클리핑으로 절단할 수 있습니다(그림 6).
- 우측 전방 및 후방 글리슨을 해제한 후 내시경 스테이플링 기구와 일회용 로딩 장치(예: Endo-GIA)를 사용하여 transect합니다.
- 간 실질을 완전히 잘라낸 후 혈관의 유무를 아래에서 위로 검사하고 하나씩 분리합니다.
- 적절한 노출을 도울 수 있는 조수의 도움을 받아 초음파 칼을 사용하여 오른쪽 간 관상 동맥과 삼각 인대를 분리합니다.
- 검체를 검체 백에 넣고 오른쪽 쇄골 중간선과 배꼽선(빨간색 선)의 교차점을 가로로 절개하여 검체를 완전히 제거합니다(그림 2).
참고: MHV는 간 절제술을 완료한 후 간 절편과 간 아래의 IVC에서 볼 수 있습니다(그림 7). - 간 절제 부위에 복강경 배액관(Table of Materials)을 삽입하고 복강 내 활동성 출혈이 없는 것을 확인한 후 우측 하복부에서 퇴원합니다.
- 모든 5mm 및 10mm 투관침 절개 부위를 층별로 봉합합니다.
4. 수술 후 관리
- 지속적인 실시간 심전도를 통해 수술 후 첫 24시간 동안 환자의 활력 징후를 면밀히 모니터링합니다.
- 감염을 예방하기 위해 수술 후 24시간 동안 항생제를 정맥 주사합니다.
- 수술 후 24시간 및 48-72시간 후에 카테터와 배액관을 각각 제거합니다.
- 수술 후 3일째에 강화된 CT 검사를 실시합니다.
참고: 강화 CT는 우측 간세포 암종을 절제한 후 수술 부위의 외부 배액관에 해당하는 움푹 들어간 부분의 변화를 보여주었습니다(그림 8).
Representative Results
LARH의 관련 결과는 표 1에 나와 있습니다. 영상에 등장하는 환자는 수술 후 잘 회복되어 병동으로 다시 이송되었습니다. 수술은 180분 동안 진행되었으며, 수술 중 약 150mL의 출혈이 있어 수혈이 필요하지 않았습니다. 수술 중 소변량은 800mL였다. 레트로 간터널을 설치하고 간 실질을 가로지르는 시간은 각각 15분과 35분입니다. 프링글 기동은 두 번 수행되었습니다. 환자는 수술 후 합병증 없이 잘 회복되어 수술 후 8일째 되는 날 퇴원했습니다. 수술 전 CT는 9.5 cm x 9.0 cm x 7.0 cm 크기의 중등도의 분화가 잘 되지 않은 간세포 암종을 보여주었습니다(그림 1). 수술 후 CT에서 우측 간 종양의 완전 절제가 확인되었고, 우측 간 절제에 유의미한 삼출액이 없는 R0 절제가 확인되었습니다 (그림 8). 수술 후 병리학적 결과 간세포암이 확인되었다 (그림 9). 환자의 무질병 생존기간(DFS)은 17개월, 전체 생존기간(OS)은 32개월입니다.
위의 사례는 82명의 환자에게 수술이 어떻게 수행되었는지 보여주기 위해 선택되었습니다. 2015년 12월부터 2022년 6월까지 큰 우측 간세포암(최대 종양 직경 ≥ 5cm)으로 진단된 82명의 환자가 연구를 위해 모집되었습니다. 전체적으로 54명과 28명의 환자가 각각 LARH와 LCRH를 받았습니다. LARH는 상술한 바와 같이 수행하였고, LCRH는 전술한 바와 같이 수행하였다 3 ( 보충 파일 1 참조).
두 그룹의 수술 전후 임상 데이터와 생존 결과를 비교했습니다. 82명의 모든 환자의 특징은 표 2에 요약되어 있다.임상적 특성과 관련하여 LARH군과 LCRH 투여군 간에 유의한 차이는 없었다(p >0.05). 수술 결과는 표 3에 요약되어 있습니다. 수술 중 출혈, 기술 기간, 간 실질 절개 시간 및 합병증 발생률은 결과를 통해 확인할 수 있습니다. 위의 수술 전후 관찰 지표는 LARH의 효과와 안전성을 보여줍니다. LARH 그룹의 환자들의 수술 중 출혈량은 LCRH 그룹의 환자들보다 적었다(200 vs. 300 mL, p < 0.05). 대규모 출혈 없이 LARH를 받은 환자에게 레트로 간터널을 성공적으로 설치했으며 카테터를 사용하여 매달기 동작을 완료했습니다. LARH 그룹의 환자에서 후간터널을 설정하는 데 걸리는 시간의 중앙값은 15분이었습니다. LARH 그룹의 환자들 중 간 실질 절개 시간은 더 적었다(p=0.011). 또한, LARH 그룹의 환자들은 수술 후 입원 기간이 더 짧았다(8.5일 대 11일, p <0.05). LARH 그룹의 Clavien-Dindo 분류11 에 따른 합병증 발생률(등급 III 및 IV)은 LCRH 그룹보다 우수했습니다(9.3% 대 32.1%, p=0.009). 두 그룹의 환자는 수술을 성공적으로 마쳤으며, 수술 직후 생존율은 100%였습니다.
82명의 환자 중 4명은 후속 방문을 위해 나타나지 않았고 78명의 환자는 8-69개월의 추적 관찰에 대한 생존 분석에 포함되었으며 중앙값은 32개월의 추적 관찰이었습니다. LARH 그룹에서는 1년, 3년, 5년 무질병 생존율(DFS)이 LCRH 그룹보다 우수했습니다(각각 88.5% 대 76.9%, 65.5% 대 42.0%, 48.9% 대 29.4%, p=0.043)(그림 10). 1년, 3년, 5년 OS 비율은 LARH 그룹과 비슷했습니다(각각 95.5% 대 96.2%, 70.8% 대 64.2%, 84.5% 대 64.2%, p = 0.35). OS 및 DFS의 예후 인자는 표 4에 나와 있습니다. 다변량 분석에서는 LARH(위험비[HR]=0.518, 95% CI 0.268-1.000, p=0.049)와 혈관성 종양 혈전이 없는 경우(위험비[HR]=0.110, 95% CI 0.151-0.240, p<0.001), 250ml< 출혈(위험비[HR]=2.067, 95% CI 1.027-4.163, p<0.042)은 DFS가 더 긴 것과 관련이 있는 것으로 나타났다. 또한, 혈관성 종양 혈전(위험비[HR]=0.229, 95% CI 0.106-0.493, p<0.001)은 더 긴 OS와 관련이 없었다.
표 1: LARH의 관련 결과. a Clavien-Dindo 분류 등급 III/IV 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 2: 환자 특성. HBsAg, B형 간염 표면 항원; AFP, 알파 태아 단백질. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 3: 수술 결과. a Clavien-Dindo 분류 등급 III/IV 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 4: DFS 및 OS에 대한 예후 인자 분석. HR: 위험비; OS: 전체 생존; DFS: 무질병 생존; AFP: 혈청 α-태아단백 수준. 괄호 안의 데이터는 95% 신뢰 구간입니다. DFS 및 OS에 대한 Cox 비례 위험 회귀 모형이 사용되었습니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
그림 1: 향상된 컴퓨터 단층 촬영을 통해 오른쪽 간을 점유하고 있는 저강도 종괴가 확인되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)을 위한 투관침 배치 및 표본 추출 절개. 도면은 (A) 관찰 구멍, (B) 보조자용 주 조작 구멍, (C) 작업자용 보조 조작 구멍, (D) 보조용 보조 조작 구멍, (E) 작업자용 주 조작 구멍, (빨간색 선) 시편을 제거하는 횡방향 절개를 나타낸다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 중간 간정맥(MHV)과 오른쪽 간정맥(RHV)의 뿌리 사이의 오목함. MHV와 RHV의 루트 사이의 오목한 부분을 해부합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 단간정맥(SHV)의 해부. SHV를 분리하고 결찰하여 간 뒤의 무혈 부위에 접근했습니다. (A) 조수가 간을 들어 올리고 외과의는 home-o-lock을 사용하여 더 두꺼운 SHVS를 고정합니다. (B) SHV는 간 뒤의 무혈 부위에 접근하기 위해 가위를 사용하여 분리되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: Goldfinger 해부기구 및 요로 카테터를 사용하여 간을 들어 올린 모습. 골드핑거 해부관에 8mm 요로 카테터를 고정하고, 간을 우회하여 복고풍 간터널을 만들었습니다. (A) 간 뒤를 우회하는 골드핑거 해부; (B) 골드핑거 해부술 후 봉합사가 있는 요로 카테터의 삽입은 중간 간정맥(MHV)과 우측 간정맥(RHV)의 뿌리 사이의 오목한 곳에서 나왔습니다. (씨) 간이 후간터널을 통과한 후 간을 들어 올리는 요로 카테터. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 중간 간정맥(MHV)의 노출 MHV를 따라 간 실질을 가로지르기 위해. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 중정맥(MHV)과 하대정맥(IVC)의 노출. 간 절제술을 마친 후 MHV 및 IVC를 노출시킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 우측 간세포 암종을 절제한 후의 변화를 보여주는 수술 후 강화 컴퓨터 단층 촬영은 수술 전 영상 촬영에서 관찰된 것과 비교하여 수술 부위의 외부 배액관이 움푹 들어간 절제된 우측 간이 다르다는 것을 시사합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 수술 후 병리학적 결과. (A) 절제된 우측 간 종양; (나1-3) 종양의 HE 염색은 간세포 암종을 확인합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 무질병 생존율(DFS)은 LCRH 그룹에 비해 LARH 그룹에서 더 우수했습니다(P = 0.043(로그 순위 검정). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 전체 생존(OS)은 LARH 그룹에서 LCRH 그룹과 비교하여 유사했습니다(P = 0.35(로그 순위 검정). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
보충 파일 1: LCRH 단계 간략화. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
Discussion
새로운 수술 기구의 개발과 해부학 이론 12,13,14의 발전으로 인해 AA-RH는 현재 전 세계 여러 의료 센터에서 널리 적용되고 있습니다. AA-RH를 받은 환자의 예후는 기존 시술을 받은 환자보다 우수한 것으로 나타났습니다. 그러나 연구에 따르면 종양 크기(최대 종양 직경 ≥5cm)는 AA-RH 성공의 중요한 임상적 결정 요인이 될 수 있다15. AA-RH 기법은 원래 CA-RH 수술 접근법의 최적화를 통해 개발되었으며, 이후 많은 장점이 입증되었습니다. LARH 및 LCRH는 각각 AA-RH 및 CA-RH 기술과 복강경을 결합한 절차입니다. 이 연구에서 우리는 LARH가 임상적 효과와 생존 측면에서 LCRH보다 우수하다는 것을 발견했습니다.
LARH에서 활용되는 행잉 기동은 혈관 구조의 쉬운 노출을 용이하게 하여, 절제 경로(13,16)의 최적 안내를 가능하게 한다. 수술 과정에서 이 기술을 구현하기 위해 우리는 Couinaud가 간과 정맥 사이에 혈관이 거의 없는 느슨한 망상 공간으로 처음 설명한 영역인 복고풍 간 공간에 복고풍 간 터널을 구축했습니다17. 이 터널을 만들 때 간정맥 사이의 틈을 확인하고 SHV를 결찰하는 것이 중요합니다. 고무 밴드, 면봉 또는 수제 멜빵 18,19,20을 포함하여 간을 들어 올리는 데 여러 가지 재료를 사용할 수 있습니다. 우리 센터에서는 편리함 때문에 요로 카테터를 선택했습니다. 교수형 기동 기술은 간의 절단면을 안내하고 큰 복강경 간 절제술의 절제율을 높이기 위해 사용되었습니다. 그러나 이 기술은 IVC에 밀접하게 부착되거나 침범하는 종양에는 사용할 수 없는데, 이러한 특징이 확립된 역행 간터널의 실패로 이어지기 때문입니다. 우리의 경우, LARH 그룹의 환자들은 출혈량이 유의하게 감소했으며, 간 실질을 절제하는 데 필요한 시간도 LCRH 그룹보다 짧았으며, 이는 이 기술의 안전성과 타당성을 시사한다. 더욱이 레트로 간터널을 만드는 데 필요한 시간은 허용 가능한 범위 내에 있었고 프링글의 시기는 두 그룹 간에 비슷하여 이 기술의 효과를 확인했습니다. 또한, 종양이 IVC에 밀접하게 부착된 환자를 제외했기 때문에 전방 접근법을 사용한 역행 간터널 생성은 모든 경우에 성공적이었습니다.
간 실질 절제술 중 전방 접근법을 사용하면 가능한 한 정상 간을 유지하면서 잔류 병변을 예방할 수 있습니다 2,15. 모든 환자에서 가장 흔한 수술 후 합병증은 감염과 간 기능 부전이었습니다. 그 결과, 기존의 수술적 접근법은 LCRH 그룹에서 수술 중 과도한 출혈 및 수술 후 감염 위험의 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다. 또한, 기존의 접근법은 정상 간의 압축을 증가시켜 LARH 그룹에 비해 LCRH 그룹의 간 기능 부전을 증가시켰습니다. 마지막으로, LARH 그룹에서 입원 기간이 더 짧았는데, 이는 이 기술이 수술 후 더 빠른 수술 후 회복을 촉진한다는 것을 나타냅니다. 몇몇 연구에서는 종래의 접근법21,22 대신에 이 기술을 적용함으로써 주요 합병증의 비율을 줄일 수 있음을 확인했다.
간주위 동원은 의인성 종양 압출 및 파열을 유발하여 암세포가 전신 순환계로 퍼지는 것을 촉진하여 종양 전파 및 재발의 위험을 현저히 증가시킬 수 있다 22,23,24. 반대로, LARH는 간을 분리하기 전에 간 혈류를 조절하여 종양 확산을 방지하고 수술 후 종양 재발률을 효과적으로 줄이는 비접촉 및 비압출 기술입니다 24,25,26. 그럼에도 불구하고 간세포암의 수술 후 재발은 간담도 외과 의사에게 중요한 고려 사항으로 남아 있습니다. 또한, 수술 후 간세포암의 DFS 비율은 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 요소입니다. 따라서 DFS 및 OS 비율의 평가는 수술 절차의 효과를 판단할 때 필수적입니다. 분석 결과 LARH와 LCRH 그룹 간에 유사한 OS 비율이 나타났습니다. 그러나 LARH 그룹은 DFS 비율이 더 높았는데, 이는 본 연구의 표본 크기가 작았기 때문일 수 있습니다. Cox 비례 회귀 위험 모델의 다변량 분석은 LARH 치료, 혈관 종양 혈전의 부재 및 250ml< 출혈이 모두 더 긴 DFS와 관련이 있음을 보여주었습니다. 우리의 연구 결과는 LARH와 LCRH의 우수한 예후를 확인시켜주며, 이는 대부분의 현대 연구 결과와 일치합니다. 따라서 적절한 경우에 LARH를 선택하는 것이 환자의 예후를 개선하는 데 중요합니다. 그러나 종양 직경과 AFP 수치는 DFS의 위험 요인으로 발견되지 않았으며, 이는 작은 표본 크기와 관련이 있을 수 있습니다.
이 연구는 가파른 학습 곡선, 긴 연구 기간, 후향적 연구와 관련된 선택 편향 등 몇 가지 한계가 있었습니다. 가파른 학습 곡선은 전방 접근법의 장점에 대한 저자의 이해에 기인할 수 있으며, 이는 연구 후반부에서 이 접근법을 더 쉽게 선택할 수 있도록 합니다. 또한, 종래의 접근법은 연구의 초기 단계에서 주로 선택된 반면, 전방 접근법은 후반부에 더 일반적으로 선택되었다. 이러한 요인들은 수술 방법의 선택과 임상적 효과의 비교에 영향을 미쳤을 수 있다. 또한 표본 크기가 작았습니다. LARH의 중요성과 효과를 완전히 밝히기 위해서는 더 큰 표본 크기를 가진 향후 연구가 필요합니다.
연구 결과를 바탕으로 우리는 LARH가 LCRH에 비해 효과적으로 출혈을 줄이고 간 거래를 가속화하며 종양 재발을 줄일 수 있다는 결론을 내렸습니다. LARH는 접촉과 압출이 적어 "종양 없는 원칙"에 부합합니다. 따라서 우리는 LARH가 큰 우측 간세포 암종에 유용한 치료 전략이 될 수 있다고 제안합니다.
Disclosures
저자는 공개할 것이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
이 연구는 중국 국립 자연 과학 재단 (No. 82072627)의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
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