Summary
Här presenterar vi ett steg-för-steg-protokoll för att genomföra laparoskopisk främre höger hepatektomi och jämför dess kliniska effekter och postoperativa resultat med de för konventionella hepatektomier. Analys av data från 82 patienter med hepatocellulärt karcinom visade att laparoskopisk främre höger hepatektomi hade bättre kliniska resultat och överlevnad än konventionell hepatektomi.
Abstract
Laparoskopisk främre höger hepatektomi (LARH) har använts på vissa sjukhus. Uppgifterna om genomförbarheten och säkerheten för detta förfarande är dock fortfarande begränsade på grund av de krävande tekniska kraven. Det primära syftet med denna studie var att jämföra de kliniska resultaten av LARH med de av laparoskopisk konventionell höger hepatektomi (LCRH) hos patienter med stort höger hepatocellulärt karcinom, samt att bekräfta säkerheten och genomförbarheten av LARH. Dessutom presenterar artikeln en steg-för-steg-beskrivning av de kirurgiska ingreppen för LARH för att hjälpa till att utföra denna operation på kliniken. Principen för LARH är att först prioritera separationen av leverns inloppskanal samtidigt som man separerar det högra hepatiska perihepatiska ligamentet efter transektering av levern. Från december 2015 till juni 2022 rekryterades 82 patienter med stort höger hepatocellulärt karcinom (maximal tumördiameter ≥ 5 cm) till studien. I denna kohort genomgick 54 och 28 patienter LARH respektive LCRH. De perioperativa kliniska data och överlevnadsresultaten för de två grupperna jämfördes. Jämfört med LCRH uppvisade LARH fördelarna med mindre kontakt och extrudering, vilket ledde till att överlägsna resultat uppnåddes. Således föreslår vi att LARH är det optimala valet för patienter med stort höger hepatocellulärt karcinom.
Introduction
Kirurgi anses vara den mest effektiva metoden för att förbättra prognosen hos patienter med hepatocellulärt karcinom. Rätt hepatektomi är dock ett svårt ingrepp. Jämfört med den konventionella metoden för höger hepatektomi (CA-RH) kan den främre metoden för höger hepatektomi (AA-RH) uppnå bättre effekter på kort och lång sikt. Lo et al. rapporterade att AA-RH innebär omfattande resektion (p < 0,001) och drog slutsatsen att det främre tillvägagångssättet möjliggjorde bättre mobilisering och enklare avlägsnande av stora tumörer efter leverdissektion1. Beppu et al. har rapporterat att AA-RH med hängande manöver resulterade i bättre total överlevnad (OS) än CA-RH (p = 0,021), på grund av minskad intraoperativ blodförlust (p < 0,001) vilket leder till låga transfusionsfrekvenser (p < 0,001)2. I sin senaste metaanalys analyserade Jiang et al. 2297 patienter som deltog i 16 studier och bekräftade att AA-RH ledde till snabbare postoperativ återhämtning och bättre överlevnadsresultat än CA-RH3.
År 1996 var Lai et al. de första att visa effektiviteten och säkerheten av AA-RH genom en prospektiv analys och jämföra intraoperativa och postoperativa resultat mellan AA-RH och CA-RH4. Höger hepatektomi innebär fullständig transsektion av inflödes- och utflödeskärlen i höger lever, förutom transsektionen av leverparenkymet. Mobiliseringstiden för den högra leverloben varierar beroende på olika tillvägagångssätt. Belghiti et al. var de första som föreslog en hängande manöver för AA-RH, där de anatomiska egenskaperna hos de bakre och nedre hepatiska utrymmenaanvänds. Leverslingan som användes i deras hängmanöver var en fastklämd tejp som passerar bakom levern och runt leverparenkymet, vilket lyfter levern bort från den främre ytan av den nedre hålvenen (IVC). År 2012 utforskade Troisi et al. laparoskopisk AA-RH med hjälp av en speciell anordning som kallas "Goldfinger-dissekeraren" och föreslog att den skulle kunna ersätta leverslingans roll vid öppen kirurgi6. År 2016 antog Cai et al. "Goldfinger dissector"-tekniken för hängande manöver genom retro hepatic tunnel7. Sedan dess har detta förfarande gradvis accepterats i Kina.
På senare tid har utvecklingen av laparoskopisk kirurgi främjat utvecklingen av laparoskopisk främre höger hepatektomi (LARH), en kirurgisk teknik som involverar kombinationen av AA-RH och laparoskopi. Och LCRH innebär en kombination av CA-RH och laparoskopi. I en tidigare studie använde Liu et al. matchning av benägenhetspoäng för att visa att intraoperativ blodförlust (p = 0,049) och total komplikationsfrekvens (p = 0,028) var lägre i LARH än LCRH8. Det främre tillvägagångssättet är baserat på principerna om "beröring och icke-extrudering", enligt principen "ingen tumör" för förbättrad patientöverlevnad3. Principen om "beröringsfri och icke-extrudering" syftar till att undvika långvarig rotation och förskjutning av leverloberna, för att undvika försämring av den afferenta och efferenta cirkulationen. Dessutom kan tillämpningen av denna princip minska sannolikheten för tumörbristning, förbättra överlevnadsprognosen för patienter och minska risken för nedsatt leverfunktion orsakad av levermobilisering.
Vid LARH dissekeras först leverns inloppskanal och det högra perihepatiska ligamentet transekteras efter levertranssektion. Dessutom, på grund av det retikulära utrymmet mellan levern och venen, kan hängmanövern bekvämt utföras för att styra resektionsvägen korrekt. Denna procedur kan ytterligare minska svårigheten att mobilisera den högra levern och avsevärt öka resektionsfrekvensen av stort hepatocellulärt karcinom i höger lever. LARH har dock en lång drifttid och höga tekniska krav, och antalet rapporterade fall är för närvarande låga 6,7. Här genomförde vi en retrospektiv studie för att utvärdera genomförbarheten och säkerheten av LARH, med våra resultat som bekräftar styrkan i denna procedur. Dessutom jämförde vi de kliniska resultaten av de två tillvägagångssätten under premissen för den laparoskopiska tekniken för att bättre upprätthålla baslinjebalansen och utesluta förväxlingsfaktorer. Därför rekommenderar vi denna procedur för patienter med höger levercancer (maximal tumördiameter ≥ 5 cm) för ökad resektionshastighet och förbättrade kliniska effekter.
För att demonstrera steg-för-steg-proceduren rapporterar vi fallet med en 44-årig kvinna med en oavsiktligt upptäckt levermassa under ultraljud av buken. Fysisk undersökning visade inga signifikanta avvikelser. Laboratorietestresultaten, inklusive rutinmässiga blodprover, koagulations- och leverfunktionstester, var normala. Vid inskrivningen visade en förstärkt datortomografi (CT) av övre delen av buken en 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm hypointensiv massa som upptog den högra levern (Figur 1), som diagnostiserades som en primär tumör i höger lever. Efter att ha genomfört relevanta undersökningar utfördes LARCH. Vi valde detta fall för att visa hur operationen utfördes i en kohort av 82 patienter.
Protocol
Denna studie godkändes av Zhujiang Hospital of Southern Medical University Committee (Ethics Approval No: 2021-KY-081-01) den 25 augusti 2021. Det nuvarande protokollet för mänsklig kirurgi har godkänts av och utförts i enlighet med de etiska riktlinjerna från Zhujiang Hospital, Southern Medical University (Guangzhou, Kina). Dessutom inhämtades informerat samtycke från patienten för att lämna ut information och data om hans behandling.
1. Inklusions- och exklusionskriterier
- Inkludera patienter med följande kliniska utvärderingar.
- Preoperativ CT-bildutvärdering som tyder på hepatocellulärt karcinom.
- Preoperativ bildundersökning som visar att den maximala diametern på levertumörer är >5 cm.
- Alla preoperativa Child-Pugh-betyg som A eller B9.
- Patienter med restvolymer på >30 % normal och >40 % sklerotisk lever.
- Patienter utan allvarliga skador på vitala organ.
- Exkludera patienter med följande kliniska utvärdering.
- Preoperativa CT-bilder som tyder på tumörinvasion av IVC, vänster leverpedikel eller vänster leverven.
- Preoperativa CT-bilder som indikerar tumörinvasion i vänster lever och avlägsna metastaser.
- Preoperativa CT-bilder som tyder på tumörbristning.
- Preoperativa CT-bilder som visar förekomsten av tumör nära IVC.
2. Preoperativ förberedelse
- Förbjud patienten att äta och dricka före operationen.
- Använd trakealintubation under narkos10.
- Sterilisera huden med 0,5 % jodbaserad skrubb. Placera sterila handdukar på inter-nippelanslutningen, symfysen pubis, höger midaxillär och vänster midclavicular linjer.
OBS: Desinficera operationsområdet med jodfor tre gånger.
3. LARH kirurgisk teknik
- Placera patienten i ryggläge, med sängens huvudände upphöjd, sängens fötter sänkta och patientens högra sida lutad i 15°.
- Gör fem olika böjda snitt. Använd en pneumoperitoneumnål för att komma åt bukhålan genom att föra in den genom navelsnittet. Anslut pneumoperitoneumnålen till pneumoperitoneummaskinen genom pneumoperitoneumanslutningsröret och injicera CO2 i bukhålan (Materialförteckning). Ställ in pneumoperitoneumtrycket på 13 mmHg på pneumoperitoneummaskinen.
- Betrakta ett krökt snitt på navelsträngen som det laparoskopiska hålet (A), två 1 cm böjda snitt (B och E) som huvudoperationshål och två 5 mm böjda snitt (C och D) som hjälphål (figur 2).
- Placera troakaren på 5, 10, 10, 5 och 5 mm vid navelsträngen (figur 2, punkt A), under xiphoidutskotten (punkt B), mittklavikulärlinjen (punkt E), den främre axillära linjen under den högra revbensmarginalen (punkt C) och mellan operationssnitten A och B (punkt D) (figur 2).
- Utför bukutforskning genom att penetrera bukhålan. Lokalisera tumören och kontrollera förekomsten av signifikanta extrahepatiska metastaser genom visuell inspektion.
- Dissekera urtaget6 mellan roten av den mellersta levervenen (MHV) och den högra levervenen (RHV) med en ultraljudskniv och en aspirator (Figur 3).
- Separera gallblåsans triangel med en ultraljudskniv för att exponera gallblåsans kanal och artär. Skär av dem och ta bort gallblåsan.
- Se till att assistenten hjälper till att lyfta levern och att operatören separerar den högra leverartären (RHA) och den högra grenen av portvenen (RPV) med en ultraljudskniv och aspirator. Använd sedan en sutur (4#) för att ligera RPV:n men transektera den inte först. Använd ett home-o-lock för att clamp RHA.
- Spåra IVC nedifrån och upp för att leta efter de korta levervenerna (SHV) och ligera dem (Figur 4A). Kläm sedan fast dem med en ultraljudskniv för att komma åt det avaskulära området bakom levern (Figur 4B).
- För in Goldfinger-dissekeraren genom leverns bakre utrymme och gå ut genom levervenens urtag.
- Fixera Goldfinger-dissekeringen med en urinkateter (Materialtabell) och byt levern för att upprätta en retro levertunnel (Figur 5).
- Använd en kateter för att lyfta levern och hjälpa till att exponera leverresektionsplanet under leverdissektion.
- Transektera leverparenkymet med en ultraljudskniv längs leverns ischemiska linje. Se till att ingen betydande blödning inträffar förrän tumören har tagits bort tillsammans med den högra levern.
- Öppna det nedre hepatoduodenala ligamentet med en ultraljudskniv och använd det sterila armbandet för att kringgå hepatoduodenalligamentet som ett förblockerande band för att utföra den första hilarocklusionen och minska blödningen, om det behövs.
- När det är möjligt, använd en ultraljudskniv för att transektera leverparenkymet längs MHV och under processen. Tjockare rör som påträffas kan skäras av genom suturligering och home-o-lock-klippning (Figur 6).
- Frigör de högra främre och bakre glissonerna och transektera dem därefter med hjälp av ett endoskopiskt häftningsinstrument och en engångsladdningsenhet (t.ex. Endo-GIA).
- Efter att ha skurit av leverparenkymet helt och hållet, undersök förekomsten av kärl nerifrån och upp och separera dem en efter en.
- Separera de högra hepatiska kranskärlen och triangulära ligament med hjälp av en ultraljudskniv med hjälp av en assistent som kan hjälpa till med korrekt exponering.
- Placera provet i en provpåse och gör ett tvärsnitt i skärningspunkten mellan den högra mittklavikulära linjen och navelsträngen (linje röd) för att ta bort provet helt och hållet (figur 2).
OBS: Observera att MHV är synligt under leversektionen och IVC under levern efter avslutad leverresektion (Figur 7). - Placera ett laparoskopiskt dränagerör (Materialtabell) vid leverresektionsstället och gå ut från höger nedre del av buken efter att ha bekräftat att det inte finns någon aktiv blödning i bukhålan.
- Suturera alla 5 mm och 10 mm troakarsnitt lager för lager.
4. Postoperativ vård
- Övervaka noggrant patientens vitala tecken under de första postoperativa 24 timmarna genom kontinuerlig elektrokardiografi i realtid.
- Administrera ett antibiotikum intravenöst i 24 timmar postoperativt för att förhindra infektion.
- Ta bort katetern och dränageslangen efter 24 timmar respektive 48-72 timmar postoperativt.
- Utför en förstärkt CT-undersökning på den 3:e postoperativa dagen.
OBS: Förstärkt CT visade förändringar efter att det högra hepatocellulära karcinomet avlägsnats, med en inbuktning som motsvarade det yttre dräneringsröret i operationsområdet (Figur 8).
Representative Results
De relevanta resultaten av LARH visas i tabell 1. Patienten i videon återhämtade sig väl efter operationen och skickades tillbaka till avdelningen. Operationen varade i 180 minuter, med en intraoperativ blodförlust på cirka 150 ml som inte krävde någon blodtransfusion. Den intraoperativa urinproduktionen var 800 ml. Tiden för etablering av retrolevertunneln och transektering av leverparenkymet är 15 min respektive 35 min. Pringle-manövern utfördes två gånger. Patienten återhämtade sig väl utan postoperativa komplikationer och skrevs ut den 8:e postoperativa dagen. Preoperativ CT visade ett måttligt dåligt differentierat hepatocellulärt karcinom som mätte 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Figur 1). Postoperativ CT visade fullständig resektion av höger levertumör, vilket bekräftade R0-resektion, utan någon signifikant utgjutning i höger leversektion (Figur 8). Postoperativa patologiska resultat bekräftade hepatocellulärt karcinom (Figur 9). Patientens sjukdomsfria överlevnad (DFS) är 17 månader och total överlevnad (OS) är 32 månader.
Ovanstående fall valdes ut för att visa hur operationen utfördes på 82 patienter. Från december 2015 till juni 2022 rekryterades 82 patienter med diagnosen stor höger hepatocellulär cancer (maximal tumördiameter ≥5 cm) till studien. Totalt genomgick 54 och 28 patienter LARH respektive LCRH. LARH utfördes enligt beskrivningen ovan och LCRH utfördes enligt beskrivningen tidigare3 (se tilläggsfil 1).
De perioperativa kliniska data och överlevnadsresultaten för de två grupperna jämfördes. Karakteristika för samtliga 82 patienter sammanfattas i tabell 2.Det fanns ingen signifikant skillnad mellan LARAH- och LCRH-grupperna med avseende på kliniska karakteristika (p >0,05). De kirurgiska resultaten sammanfattas i tabell 3. Den intraoperativa blodförlusten, teknikens varaktighet, leverparenkymtranssektionstid och komplikationsfrekvenser i de två grupperna kan bestämmas från resultaten. Ovanstående perioperativa observationsindikatorer visar effektiviteten och säkerheten hos LARH. Den intraoperativa blodförlusten bland patienterna i LARAH-gruppen var mindre än hos patienterna i LCRH-gruppen (200 vs. 300 ml, p < 0,05). Retro levertunneln etablerades framgångsrikt hos patienter som genomgick LARH utan massiv blödning, och katetern användes för att slutföra hängmanövern. Mediantiden för etablering av retrohepatisk tunnel hos patienter i LARCH-gruppen var 15 minuter. Tiden för transsektion av leverparenkym hos patienter i LARAH-gruppen var kortare (p = 0,011). Dessutom hade patienterna i LARH-gruppen kortare postoperativa sjukhusvistelser (8,5 jämfört med 11 dagar, p <0,05). Komplikationsfrekvensen (grad III och IV) enligt Clavien-Dindo klassificering11 i LARL-gruppen var bättre än i LCRH-gruppen (9,3 % jämfört med 32,1 %, p = 0,009). De två patientgrupperna genomförde operationen framgångsrikt och överlevnaden var 100 % direkt efter operationen.
Fyra av de 82 patienterna dök inte upp till sina uppföljningsbesök och 78 patienter inkluderades i överlevnadsanalysen för en uppföljningstid på 8-69 månader, med en medianuppföljning på 32 månader. I LARH-gruppen var 1-, 3- och 5-årsöverlevnaden (DFS) bättre än i LCRH-gruppen (88,5 % jämfört med 76,9 %, 65,5 % jämfört med 42,0 %, 48,9 % respektive 29,4 %; p = 0,043) (figur 10). Överlevnadsfrekvensen för 1, 3 och 5 år var likartad i LARH-gruppen (95,5 % jämfört med 96,2 %, 70,8 % jämfört med 64,2 %, 84,5 % respektive 64,2 %, p = 0,35) jämfört med dem i LCRH-gruppen (figur 11). De prognostiska faktorerna för OS och DFS visas i tabell 4. Multivariat analys indikerade att LARH (hazard ratio [HR] = 0,518, 95 % CI 0,268-1,000, p = 0,049) och ingen vaskulär tumörtromb (hazard ratio [HR] = 0,110, 95 % CI 0,151-0,240, p<0,001) och blodförlust < 250 ml (hazard ratio [HR] = 2,067, 95 % CI 1,027-4,163, p<0,042) var associerade med längre DFS. Dessutom var ingen vaskulär tumörtromb (hazard ratio [HR]=0,229, 95 % KI 0,106-0,493, p<0,001) associerad med längre OS.
Tabell 1: Relevanta resultat av LARH. a Clavien-Dindo klassificering grad III/IV Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Tabell 2: Patientkarakteristika. HBsAg, hepatit B-ytantigen; AFP, alfa-fetoprotein. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Tabell 3: Kirurgiska resultat. a Clavien-Dindo klassificering grad III/IV Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Tabell 4: Prognostisk faktoranalys för DFS och OS. HR: riskförhållande; OS: total överlevnad; DFS: sjukdomsfri överlevnad; AFP: serumnivå α-fetoprotein. Data inom parentes är 95 % konfidensintervall. En Cox proportionell riskregressionsmodell för DFS och OS användes. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Figur 1: Förbättrad datortomografi bekräftade en hypointensiv massa som upptar den högra levern. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Troakarplacering och provextraktionssnitt för laparoskopisk främre höger hepatektomi (LARH). Figuren visar (A) observationshålet, (B) huvudmanöverhålet för assistenten, (C) hjälpmanöverhålet för operatören, (D) hjälpmanöverhålet för assistenten och (E) huvudmanöverhålet för operatören och (linje röd) det tvärgående snittet för att ta bort provet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Fördjupning mellan roten av den mellersta levervenen (MHV) och den högra levervenen (RHV). För att dissekera urtaget mellan roten av MHV och RHV. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Dissektion av korta levervener (SHV). SHV separerades och ligerades för att komma åt det avaskulära området bakom levern. (A) Assistenten lyfter levern och kirurgen använder home-o-lock för att klämma fast de tjockare SHVS; (B) SHV kopplades bort med hjälp av en sax för att komma åt det avaskulära området bakom levern. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Användning av Goldfinger-dissekerare och urinkateter för att lyfta levern. En 8 mm urinkateter fixerades vid Goldfinger-dissekeringen, och levern bypasserades för att etablera en retro levertunnel. (A) Goldfinger-dissekeraren som passerar bakom levern; (B) Införandet av urinkatetern med en sutur efter Goldfinger-dissekeringen kom ut ur fördjupningen mellan roten av den mellersta levervenen (MHV) och den högra levervenen (RHV); (C) Urinkatetern lyfter levern efter att den passerat genom den retrohepatiska tunneln. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Exponering av mellersta levervenen (MHV) För att transektera leverparenkymet längs MHV. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 7: Exponering av venen i mellersta levern (MHV) och nedre hålvenen (IVC). Att exponera MHV och IVC efter avslutad leverresektion. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 8: Postoperativ förbättrad datortomografi som visar förändringar efter resektion av höger hepatocellulärt karcinom, vilket tyder på en annan resekerad höger lever med inbuktning av ett externt dräneringsrör i operationsområdet jämfört med det som observerats under preoperativ avbildning. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 9: Postoperativt patologiskt resultat. (A) Den resekerade högra levertumören; (B1-3) HE-fläckarna på tumören bekräftar hepatocellulärt karcinom. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 10: Den sjukdomsfria överlevnaden (DFS) var bättre i LARH-gruppen jämfört med de i LCRH-gruppen, P = 0,043 (log rank test). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 11: Den totala överlevnaden (OS) var likartad i LARH-gruppen jämfört med de i LCRH-gruppen, P = 0,35 (log rank test). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Tilläggsfil 1: LCRH-stegen i korthet. Klicka här för att ladda ner den här filen.
Discussion
På grund av utvecklingen av nya kirurgiska instrument och utvecklingen av anatomisk teori 12,13,14 används AA-RH för närvarande i stor utsträckning i flera medicinska centra över hela världen. Prognosen för patienter som genomgår AA-RH har visat sig vara bättre än för dem som genomgår det konventionella ingreppet. Forskning har dock indikerat att tumörstorlek (maximal tumördiameter ≥5 cm) kan vara en viktig klinisk bestämningsfaktor för AA-RH-framgång15. AA-RH-tekniken utvecklades ursprungligen genom optimering av CA-RH-kirurgisk metod, och dess många fördelar har sedan dess bevisats. LARH och LCRH är procedurer som kombinerar AA-RH- och CA-RH-teknikerna med laparoskopi. I denna studie fann vi att LARH var överlägset LCRH med avseende på kliniska effekter och överlevnad.
Hängmanövern som används i LARH underlättar enkel exponering av kärlstrukturen, vilket möjliggör optimal styrning av resektionsvägen13,16. För att implementera denna teknik under våra kirurgiska ingrepp etablerade vi en retro hepatisk tunnel i retro hepatic space, en region som först beskrevs av Couinaud som ett löst retikulärt utrymme med få blodkärl mellan levern och venen17. Vid etablering av denna tunnel är det viktigt att identifiera luckorna mellan levervenerna och att ligera SHV. Flera material kan användas för att lyfta levern, inklusive ett gummiband, en bomullssele eller en hemmagjord hängslen 18,19,20. På vårt center valde vi en urinkateter på grund av dess bekvämlighet. Hängmanövertekniken användes för att styra leverns skärplan och öka excisionsfrekvensen för en stor laparoskopisk hepatektomi. Denna teknik kan dock inte användas för tumörer som fäster nära eller invaderar IVC, eftersom dessa egenskaper leder till att den etablerade retrolevertunneln misslyckas. I vårt fall visade patienter i LARH-gruppen signifikanta minskningar av blodförlusten, och den tid som krävdes för att transektera leverparenkymet var också kortare än i LCRH-gruppen, vilket indikerar säkerheten och genomförbarheten av denna teknik. Dessutom föll den tid som krävdes för att etablera den retro levertunneln inom ett acceptabelt intervall, och tiderna för Pringle var likartade mellan de två grupperna, vilket bekräftar effektiviteten av denna teknik. Dessutom var skapandet av retro levertunnel med hjälp av den främre metoden framgångsrikt i alla fall, eftersom vi uteslöt patienter där tumören var nära knuten till IVC.
Användningen av den främre metoden under leverparenkymdissektion förhindrar kvarvarande lesioner samtidigt som så mycket av den normala levern som möjligt bibehålls. De vanligaste postoperativa komplikationerna hos alla patienter var infektion och leverinsufficiens. Våra resultat visar att det konventionella kirurgiska tillvägagångssättet var associerat med överdriven intraoperativ blodförlust och en möjlig ökning av postoperativ infektionsrisk i LCRH-gruppen. Dessutom ökade det konventionella tillvägagångssättet kompressionen av den normala levern, vilket resulterade i ökad leverinsufficiens i LCRH-gruppen jämfört med LARAH-gruppen. Slutligen var sjukhusvistelsens längd kortare i LARL-gruppen, vilket tyder på att denna teknik underlättar en snabbare postoperativ återhämtning efter en operation. Flera studier har bekräftat att frekvensen av allvarliga komplikationer kan minskas genom att tillämpa denna teknik i stället för den konventionella metoden21,22.
Perihepatisk mobilisering kan orsaka iatrogen tumörextrudering och ruptur, vilket underlättar spridningen av cancerceller i den systemiska cirkulationen och därmed avsevärt ökar risken för tumörspridning och återfall 22,23,24. Omvänt är LARH en beröringsfri och icke-extruderingsteknik där blodflödet i levern kontrolleras innan levern separeras för att undvika tumörspridning och effektivt minska postoperativ tumöråterfallsfrekvens 24,25,26. Postoperativt återfall av hepatocellulärt karcinom är dock fortfarande en viktig faktor för hepatobiliärkirurger. Vidare är DFS-frekvensen av hepatocellulärt karcinom efter operation en viktig faktor som påverkar patienternas prognos. Som sådan är utvärderingen av DFS- och OS-frekvenser avgörande när man bedömer effektiviteten av ett kirurgiskt ingrepp. Vår analys visade liknande överlevnadsfrekvenser mellan LARL- och LCRH-grupperna; LARH-gruppen hade dock en överlägsen DFS-frekvens, vilket kan ha orsakats av den lilla urvalsstorleken i vår studie. Multivariat analys av Cox proportionella regressionsriskmodell visade att behandling med LARH, frånvaro av vaskulär tumörtromb och blodförlust < 250 ml alla var associerade med en längre DFS. Våra resultat bekräftar den överlägsna prognosen för LARH vs LCRH, vilket överensstämmer med resultaten från de flesta samtida studier. Därför är det viktigt att välja LARH i lämpliga fall för att förbättra patientens prognos. Tumördiameter och AFP-nivå visade sig dock inte vara riskfaktorer för DFS, vilket kan vara relaterat till den lilla urvalsstorleken.
Denna studie hade vissa begränsningar, inklusive den branta inlärningskurvan, den långa studieperioden och selektionsbias i samband med retrospektiva studier. Den branta inlärningskurvan kan tillskrivas författarens förståelse för fördelarna med det främre tillvägagångssättet, vilket gör det lättare att välja detta tillvägagångssätt senare i studien. Dessutom valdes det konventionella tillvägagångssättet övervägande i det tidiga skedet av studien, medan det främre tillvägagångssättet valdes oftare i den senare halvan. Dessa faktorer kan ha påverkat valet av operationsmetoder och jämförelse av kliniska effekter. Dessutom var urvalsstorleken liten. Framtida studier med ett större urval krävs för att fullt ut avslöja betydelsen och effektiviteten av LARH.
Baserat på våra resultat drog vi slutsatsen att LARH effektivt kan minska blodförlusten, påskynda levertransaktionen och minska tumöråterfall jämfört med LCRH. LARH innebär mindre kontakt och extrudering, vilket stämmer överens med den "tumörfria principen". Därför föreslår vi att LARH kan vara en användbar behandlingsstrategi för stort hepatocellulärt högerkarcinom.
Disclosures
Författarna förklarar att de inte har något att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av National Natural Science Foundation of China (nr 82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M.
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
