Summary
यहाँ हम लेप्रोस्कोपिक पूर्वकाल सही hepatectomy के संचालन के लिए एक कदम दर कदम प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं और पारंपरिक hepatectomies के उन लोगों के साथ अपने नैदानिक प्रभाव और पश्चात परिणामों की तुलना. हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा वाले 82 रोगियों के आंकड़ों के विश्लेषण से पता चला कि लैप्रोस्कोपिक पूर्वकाल सही हेपेटेक्टोमी में पारंपरिक हेपेटेक्टॉमी की तुलना में बेहतर नैदानिक परिणाम और जीवित रहने की दर थी।
Abstract
कुछ अस्पतालों में लैप्रोस्कोपिक पूर्वकाल सही हेपेटेक्टॉमी (एलएआरएच) का उपयोग किया गया है। हालांकि, तकनीकी आवश्यकताओं की मांग के कारण इस प्रक्रिया की व्यवहार्यता और सुरक्षा पर डेटा अभी भी सीमित है। इस अध्ययन का प्राथमिक उद्देश्य बड़े दाएं हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा वाले रोगियों में लैप्रोस्कोपिक पारंपरिक राइट हेपेटेक्टॉमी (एलसीआरएच) के साथ एलएआरएच के नैदानिक परिणामों की तुलना करना था, साथ ही एलएआरएच की सुरक्षा और व्यवहार्यता की पुष्टि करना था। इसके अलावा, लेख क्लिनिक में इस सर्जरी को करने में मदद करने के लिए एलएआरएच के लिए सर्जिकल प्रक्रियाओं का चरण-दर-चरण विवरण प्रस्तुत करता है। LARH का सिद्धांत पहले यकृत इनलेट डक्ट पृथक्करण को प्राथमिकता देना है, जबकि यकृत को स्थानांतरित करने के बाद सही यकृत पेरिहेपेटिक लिगामेंट को अलग करना है। दिसंबर 2015 से जून 2022 तक, बड़े दाएं हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (अधिकतम ट्यूमर व्यास ≥ 5 सेमी) वाले 82 रोगियों को अध्ययन के लिए भर्ती किया गया था। इस समूह में, 54 और 28 रोगियों ने क्रमशः एलएआरएच और एलसीआरएच किया। दो समूहों के पेरिऑपरेटिव नैदानिक डेटा और उत्तरजीविता परिणामों की तुलना की गई। LCRH की तुलना में, LARH ने कम संपर्क और एक्सट्रूज़न के लाभों का प्रदर्शन किया, जिससे बेहतर परिणामों की उपलब्धि हुई। इस प्रकार, हम प्रस्ताव करते हैं कि एलएआरएच बड़े दाएं हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा वाले रोगियों के लिए इष्टतम विकल्प है।
Introduction
हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के रोगियों में रोग का निदान करने के लिए सर्जरी को सबसे प्रभावी तरीका माना जाता है। हालांकि, सही हेपेटेक्टॉमी एक कठिन प्रक्रिया है। सही हेपेटेक्टॉमी (सीए-आरएच) के लिए पारंपरिक दृष्टिकोण की तुलना में, सही हेपेटेक्टॉमी (एए-आरएच) के लिए पूर्वकाल दृष्टिकोण बेहतर लघु और दीर्घकालिक प्रभाव प्राप्त कर सकता है। लो एट अल ने बताया कि एए-आरएच में व्यापक लकीर (पी < 0.001) शामिल है और निष्कर्ष निकाला है कि पूर्वकाल दृष्टिकोण बेहतर जुटाव और यकृत विच्छेदन1 के बाद बड़े ट्यूमर को आसानी से हटाने की अनुमति देता है। बेप्पू एट अल ने बताया है कि फांसी पैंतरेबाज़ी के साथ एए-आरएच के परिणामस्वरूप सीए-आरएच (पी = 0.021) की तुलना में बेहतर समग्र अस्तित्व (ओएस) दर हुई, क्योंकि इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि (पी < 0.001) में कमी आई है, जिससे कम आधान दर (पी < 0.001)2। अपने नवीनतम मेटा-विश्लेषण में, जियांग एट अल ने 16 अध्ययनों में नामांकित 2297 रोगियों का विश्लेषण किया और पुष्टि की कि एए-आरएच ने सीए-आरएच3 की तुलना में तेजी से पोस्टऑपरेटिव रिकवरी और बेहतर अस्तित्व के परिणामों का नेतृत्व किया।
1996 में, लाइ एट अल एक संभावित विश्लेषण के माध्यम से एए-आरएच की प्रभावकारिता और सुरक्षा का प्रदर्शन करने और एए-आरएच और सीए-आरएच4 के बीच इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव परिणामों की तुलना करने वाले पहले व्यक्ति थे। राइट हेपेटेक्टॉमी में यकृत पैरेन्काइमा के ट्रांससेक्शन के अलावा, दाहिने यकृत के प्रवाह और बहिर्वाह वाहिकाओं का पूरा प्रतिच्छेदन शामिल है। सही यकृत लोब के लिए जुटाना समय विभिन्न दृष्टिकोणों के अनुसार भिन्न होता है। Belghiti एट अल एए-आरएच के लिए एक फांसी पैंतरेबाज़ी का प्रस्ताव करने के लिए पहली बार थे, जहां पीछे और अवर यकृत रिक्त स्थान की शारीरिक विशेषताओं5. उनके लटकते पैंतरेबाज़ी में इस्तेमाल किया जाने वाला लीवर स्लिंग एक क्लैंप्ड टेप था जो यकृत के पीछे और यकृत पैरेन्काइमा के चारों ओर गुजरता है, जो यकृत को अवर वेना कावा (आईवीसी) की पूर्वकाल सतह से दूर उठाता है। 2012 में, ट्रॉसी एट अल ने "गोल्डफिंगर डिससेक्टर" नामक एक विशेष उपकरण का उपयोग करके लैप्रोस्कोपिक एए-आरएच की खोज की और प्रस्तावित किया कि यह खुली सर्जरी6 में यकृत गोफन की भूमिका को बदल सकता है। 2016 में, कै एट अल ने रेट्रो हेपेटिक टनल7 के माध्यम से "गोल्डफिंगर विच्छेदन" हैंगिंग पैंतरेबाज़ी तकनीक को अपनाया। तब से, इस प्रक्रिया को धीरे-धीरे चीन में स्वीकार किया गया है।
हाल ही में, लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के विकास ने लैप्रोस्कोपिक पूर्वकाल सही हेपेटेक्टॉमी (एलएआरएच) के विकास को बढ़ावा दिया है, एक शल्य चिकित्सा तकनीक जिसमें एए-आरएच और लैप्रोस्कोपी का संयोजन शामिल है। और एलसीआरएच में सीए-आरएच और लैप्रोस्कोपी का संयोजन शामिल है। एक पूर्व अध्ययन में, लियू एट अल ने यह दिखाने के लिए प्रवृत्ति स्कोर मिलान का उपयोग किया कि इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि (पी = 0.049) और समग्र जटिलता दर (पी = 0.028) एलएआरएच8 की तुलना में एलएआरएच में कम थी। पूर्वकाल दृष्टिकोण के सिद्धांतों पर आधारित है "गैर संपर्क और गैर बाहर निकालना," के अनुसार "कोई ट्यूमर" बेहतर रोगी अस्तित्व के लिए सिद्धांत3. "गैर-संपर्क और गैर-बाहर निकालना" का सिद्धांतलंबे समय तक रोटेशन और यकृत लोब के विस्थापन से बचने का लक्ष्य है, ताकि अभिवाही और अपवाही परिसंचरण की हानि से बचा जा सके। इसके अलावा, इस सिद्धांत को लागू करने से ट्यूमर के टूटने की संभावना कम हो सकती है, रोगियों के अस्तित्व के पूर्वानुमान में सुधार हो सकता है और यकृत जुटाने के कारण बिगड़ा हुआ यकृत समारोह का खतरा कम हो सकता है।
LARH में, यकृत इनलेट वाहिनी को पहले विच्छेदित किया जाता है, और सही यकृत पेरिहेपेटिक लिगामेंट को यकृत ट्रांससेक्शन के बाद स्थानांतरित किया जाता है। इसके अतिरिक्त, यकृत और शिरा के बीच जालीदार स्थान के कारण, लकीर पथ को सही ढंग से निर्देशित करने के लिए लटकते पैंतरेबाज़ी को आसानी से किया जा सकता है। यह प्रक्रिया सही यकृत को जुटाने में कठिनाई को और कम कर सकती है और दाहिने यकृत के बड़े हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा की लकीर दर में काफी वृद्धि कर सकती है। हालांकि, LARH के पास एक लंबा ऑपरेशन समय और उच्च तकनीकी आवश्यकताएं हैं, और रिपोर्ट किए गए मामलों की संख्या वर्तमान में कम 6,7 है। यहां, हमने एलएआरएच की व्यवहार्यता और सुरक्षा का मूल्यांकन करने के लिए एक पूर्वव्यापी अध्ययन किया, हमारे निष्कर्षों ने इस प्रक्रिया की ताकत की पुष्टि की। इसके अलावा, हमने आधारभूत संतुलन को बेहतर ढंग से बनाए रखने और भ्रमित कारकों को बाहर करने के लिए लैप्रोस्कोपिक तकनीक के आधार पर दो दृष्टिकोणों के नैदानिक परिणामों की तुलना की। इसलिए, हम सही यकृत कैंसर (अधिकतम ट्यूमर ≥व्यास 5 सेमी) के साथ रोगियों के लिए इस प्रक्रिया की सलाह देते हैं वृद्धि हुई लकीर दर और बेहतर नैदानिक प्रभाव के लिए.
चरण-दर-चरण प्रक्रिया को प्रदर्शित करने के लिए, हम एक 44 वर्षीय महिला के मामले की रिपोर्ट करते हैं, जिसमें पेट की अल्ट्रासोनोग्राफी के दौरान आकस्मिक रूप से पता चला यकृत द्रव्यमान होता है। शारीरिक परीक्षा में कोई महत्वपूर्ण असामान्यता नहीं मिली। नियमित रक्त परीक्षण, जमावट और यकृत समारोह परीक्षणों सहित प्रयोगशाला परीक्षण के परिणाम सामान्य थे। प्रवेश पर, ऊपरी पेट के एक बढ़ाया कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन एक 9.5 सेमी x 9.0 सेमी x 7.0 सेमी हाइपोइंटेंसिव मास सही जिगर (चित्रा 1) पर कब्जा कर प्रदर्शन किया, जो एक प्राथमिक सही जिगर ट्यूमर के रूप में निदान किया गया था. प्रासंगिक परीक्षाओं को पूरा करने के बाद, एलएआरएच का प्रदर्शन किया गया था। हमने इस मामले को यह प्रदर्शित करने के लिए चुना कि 82 रोगियों के एक समूह में सर्जरी कैसे की गई।
Protocol
इस अध्ययन को दक्षिणी चिकित्सा विश्वविद्यालय समिति के झुजियांग अस्पताल (नैतिकता अनुमोदन संख्या: 2021-KY-081-01) द्वारा 25 अगस्त, 2021 को अनुमोदित किया गया था। वर्तमान मानव सर्जरी प्रोटोकॉल द्वारा अनुमोदित किया गया था और Zhujiang अस्पताल, दक्षिणी चिकित्सा विश्वविद्यालय (गुआंगज़ौ, चीन) के नैतिक दिशानिर्देशों के अनुसार प्रदर्शन किया. इसके अलावा, रोगी से उसके उपचार से संबंधित जानकारी और डेटा जारी करने के लिए सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।
1. समावेशन और बहिष्करण मानदंड
- निम्नलिखित नैदानिक मूल्यांकन वाले रोगियों को शामिल करें।
- प्रीऑपरेटिव सीटी छवि मूल्यांकन हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा का विचारोत्तेजक है।
- प्रीऑपरेटिव इमेजिंग परीक्षा यह दर्शाती है कि यकृत ट्यूमर का अधिकतम व्यास >5 सेमी है।
- सभी प्रीऑपरेटिव चाइल्ड-पुघ ग्रेड ए या बी9 के रूप में।
- >30% सामान्य और >40% स्क्लेरोटिक लीवर की अवशिष्ट मात्रा वाले रोगी।
- बिना किसी गंभीर महत्वपूर्ण अंग के घावों वाले रोगियों।
- निम्नलिखित नैदानिक मूल्यांकन वाले रोगियों को बाहर करें।
- प्रीऑपरेटिव सीटी छवियां आईवीसी के ट्यूमर आक्रमण का संकेत देती हैं, बाएं यकृत पेडिकल या बाएं यकृत नस।
- प्रीऑपरेटिव सीटी छवियां बाएं यकृत और दूर मेटास्टेसिस के ट्यूमर आक्रमण का संकेत देती हैं।
- प्रीऑपरेटिव सीटी छवियां ट्यूमर टूटने का संकेत देती हैं।
- प्रीऑपरेटिव सीटी छवियां आईवीसी के करीब ट्यूमर की उपस्थिति दिखा रही हैं।
2. प्रीऑपरेटिव तैयारी
- सर्जरी से पहले रोगी को खाने-पीने से रोकें।
- सामान्य संज्ञाहरण10 के तहत श्वासनली इंटुबैषेण का प्रयोग करें।
- 0.5% आयोडीन आधारित स्क्रब के साथ त्वचा को जीवाणुरहित करें। इंटर-निप्पल कनेक्शन, सिम्फिसिस प्यूबिस, राइट मिडएक्सिलरी और लेफ्ट मिडक्लेविकुलर लाइनों पर बाँझ तौलिए रखें।
नोट: तीन बार आयोडोफोर के साथ शल्य चिकित्सा क्षेत्र कीटाणुरहित करें।
3. लारह सर्जिकल तकनीक
- रोगी को लापरवाह स्थिति में रखें, बिस्तर के सिर को ऊंचा करके, बिस्तर के पैर नीचे किए हुए, और रोगी के शरीर का दाहिना हिस्सा 15 डिग्री पर झुका हुआ हो।
- पांच अलग-अलग घुमावदार चीरे लगाएं। नाभि चीरा के माध्यम से डालने से पेट की गुहा तक पहुंचने के लिए एक न्यूमोपेरिटोनियम सुई का उपयोग करें। न्यूमोपेरिटोनियम कनेक्टिंग ट्यूब के माध्यम से न्यूमोपेरिटोनियम सुई को न्यूमोपेरिटोनियम मशीन से कनेक्ट करें और सीओ2 को पेट की गुहा (सामग्री की तालिका) में इंजेक्ट करें। न्यूमोपेरिटोनियम मशीन पर न्यूमोपेरिटोनियम दबाव को 13 मिमीएचजी पर सेट करें।
- लेप्रोस्कोपिक छेद (ए) के रूप में नाभि पर एक घुमावदार चीरा पर विचार करें, मुख्य ऑपरेटिंग छेद के रूप में दो 1 सेमी घुमावदार चीरों (बी और ई), और सहायक ऑपरेटिंग छेद (चित्रा 2) के रूप में दो 5 मिमी घुमावदार चीरों (सी और डी)।
- नाभि (चित्रा 2, बिंदु ए) पर 5, 10, 10, 5, और 5 मिमी के ट्रोकार रखें, xiphoid प्रक्रिया (बिंदु बी), मिडक्लेविकुलर लाइन (बिंदु ई) के नीचे, सही कॉस्टल मार्जिन के नीचे पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन (बिंदु सी), और ऑपरेशन चीरों ए और बी (बिंदु डी) (चित्रा 2) के बीच।
- उदर गुहा को भेदकर उदर अन्वेषण करें। ट्यूमर का पता लगाएँ और दृश्य निरीक्षण के माध्यम से महत्वपूर्ण extrahepatic मेटास्टेस की उपस्थिति के लिए जाँच करें.
- एक अल्ट्रासोनिक चाकू और एक एस्पिरेटर (चित्रा 3) के साथ मध्य यकृत शिरा (एमएचवी) और सही यकृत नस (आरएचवी) की जड़ के बीच अवकाश6 को विच्छेदित करें।
- पित्ताशय की थैली वाहिनी और धमनी का पर्दाफाश करने के लिए एक अल्ट्रासोनिक चाकू के साथ पित्ताशय की थैली त्रिकोण को अलग करें। उन्हें काट लें और पित्ताशय की थैली को हटा दें।
- सुनिश्चित करें कि सहायक यकृत को उठाने में सहायता करता है, और ऑपरेटर एक अल्ट्रासोनिक चाकू और एस्पिरेटर के साथ सही यकृत धमनी (आरएचए) और पोर्टल शिरा (आरपीवी) की दाहिनी शाखा को अलग करता है। फिर, आरपीवी को लिगेट करने के लिए एक सिवनी (4 #) का उपयोग करें लेकिन इसे पहले ट्रांसेक्ट न करें। आरएचए को क्लैंप करने के लिए होम-ओ-लॉक का उपयोग करें।
- छोटी यकृत नसों (एसएचवी) घावों को देखने के लिए आईवीसी नीचे-ऊपर ट्रेस करें और उन्हें (चित्रा 4 ए) लिगेट करें। फिर जिगर (चित्रा 4 बी) के पीछे अवशिष्ट क्षेत्र तक पहुंचने के लिए एक अल्ट्रासोनिक चाकू का उपयोग करके उन्हें जकड़ें।
- यकृत पश्च स्थान के माध्यम से गोल्डफिंगर विच्छेदन डालें और यकृत शिरा अवकाश के माध्यम से बाहर निकलें।
- एक मूत्र कैथेटर (सामग्री की तालिका) के साथ गोल्डफिंगर विच्छेदन को ठीक करें और एक रेट्रो यकृत सुरंग(चित्रा 5)स्थापित करने के लिए यकृत को बायपास करें।
- जिगर को उठाने के लिए एक कैथेटर का प्रयोग करें और जिगर विच्छेदन के दौरान जिगर लकीर विमान को उजागर करने में सहायता.
- यकृत इस्केमिक लाइन के साथ एक अल्ट्रासोनिक चाकू के साथ यकृत पैरेन्काइमा को स्थानांतरित करें। सुनिश्चित करें कि कोई महत्वपूर्ण रक्तस्राव तब तक नहीं होता है जब तक कि ट्यूमर को दाहिने यकृत के साथ हटा नहीं दिया जाता है।
- एक अल्ट्रासोनिक चाकू के साथ अवर hepatoduodenal लिगामेंट खोलें और पहले हिलर रोड़ा प्रदर्शन करने के लिए और यदि आवश्यक हो, तो रक्तस्राव को कम करने के लिए एक पूर्व अवरुद्ध बैंड के रूप में hepatoduodenal लिगामेंट को बायपास करने के लिए बाँझ कंगन का उपयोग करें।
- जब संभव हो, एमएचवी के साथ और प्रक्रिया के दौरान यकृत पैरेन्काइमा को स्थानांतरित करने के लिए एक अल्ट्रासोनिक चाकू का उपयोग करें। मोटे पाइपों का सामना करना पड़ता है सिवनी बंधाव और घर ओ ताला कतरन (चित्रा 6) द्वारा काट दिया जा सकता है.
- सही पूर्वकाल और पीछे ग्लिसन को मुक्त करें और बाद में एक एंडोस्कोपिक स्टेपलिंग उपकरण और एकल-उपयोग लोडिंग यूनिट (जैसे, एंडो-जीआईए) का उपयोग करके उन्हें स्थानांतरित करें।
- यकृत पैरेन्काइमा को पूरी तरह से काटने के बाद, नीचे से ऊपर की ओर जहाजों की उपस्थिति की जांच करें और उन्हें एक-एक करके अलग करें।
- एक सहायक की मदद से अल्ट्रासोनिक चाकू का उपयोग करके सही यकृत कोरोनरी और त्रिकोणीय स्नायुबंधन को अलग करें जो उचित जोखिम में मदद कर सकता है।
- नमूना को एक नमूना बैग में रखें और नमूना को पूरी तरह से हटाने के लिए सही मिडक्लेविकुलर लाइन और नाभि रेखा (लाइन रेड) के चौराहे पर एक अनुप्रस्थ चीरा बनाएं (चित्र 2)।
नोट: ध्यान दें कि एमएचवी यकृत अनुभाग के दौरान दिखाई देता है और यकृत लकीर (चित्रा 7) को पूरा करने के बाद यकृत के नीचे आईवीसी। - जिगर लकीर साइट पर एक लेप्रोस्कोपिक जल निकासी ट्यूब (सामग्री की तालिका) रखें और पेट गुहा में कोई सक्रिय रक्तस्राव की पुष्टि के बाद सही निचले पेट से बाहर निकलें.
- परत दर परत सभी 5-मिमी और 10-मिमी ट्रोकार चीरों को सीवन करें।
4. पश्चात की देखभाल
- निरंतर वास्तविक समय इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी के माध्यम से पहले पश्चात 24 घंटे में रोगी के महत्वपूर्ण संकेतों की बारीकी से निगरानी करें।
- संक्रमण को रोकने के लिए 24 घंटे के लिए अंतःशिरा रूप से एक एंटीबायोटिक का प्रशासन करें।
- क्रमशः 24 घंटे और 48-72 घंटे पश्चात के बाद कैथेटर और जल निकासी ट्यूब निकालें।
- 3 पोस्टऑपरेटिव दिन पर एक बढ़ाया सीटी परीक्षा प्रदर्शन.
नोट: संवर्धित सीटी सही hepatocellular कार्सिनोमा resected किया गया था के बाद परिवर्तन से पता चला, ऑपरेटिव क्षेत्र (चित्रा 8) में बाहरी जल निकासी ट्यूब के लिए इसी एक इंडेंटेशन के साथ.
Representative Results
एलएआरएच के प्रासंगिक परिणाम तालिका 1 में दिखाए गए हैं। वीडियो में दिखाया गया मरीज सर्जरी के बाद अच्छी तरह से ठीक हो गया और उसे वापस वार्ड में भेज दिया गया। ऑपरेशन 180 मिनट तक चला, लगभग 150 एमएल के इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि के साथ जिसे रक्त आधान की आवश्यकता नहीं थी। इंट्राऑपरेटिव मूत्र उत्पादन 800 एमएल था। रेट्रो यकृत सुरंग की स्थापना और यकृत पैरेन्काइमा को पार करने का समय क्रमशः 15 मिनट और 35 मिनट है। प्रिंगल पैंतरेबाज़ी दो बार की गई थी। रोगी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के बिना अच्छी तरह से ठीक हो गया और 8 वें पोस्टऑपरेटिव दिन पर छुट्टी दे दी गई। प्रीऑपरेटिव सीटी ने 9.5 सेमी x 9.0 सेमी x 7.0 सेमी (चित्रा 1) मापने वाले एक मामूली खराब विभेदित हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा दिखाया। पश्चात सीटी सही जिगर ट्यूमर का पूरा लकीर का पता चला, R0 लकीर की पुष्टि, सही जिगर अनुभाग (चित्रा 8) में किसी भी महत्वपूर्ण बहाव के बिना. पश्चात रोग परिणामों ने हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (चित्रा 9) की पुष्टि की। रोगी का रोग मुक्त अस्तित्व (डीएफएस) 17 महीने है और समग्र अस्तित्व (ओएस) 32 महीने है।
उपरोक्त मामले को यह प्रदर्शित करने के लिए चुना गया था कि 82 रोगियों में सर्जरी कैसे की गई थी। दिसंबर 2015 से जून 2022 तक, अध्ययन के लिए बड़े दाएं हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (अधिकतम ट्यूमर व्यास ≥5 सेमी) से निदान 82 रोगियों को भर्ती किया गया था। कुल मिलाकर, 54 और 28 रोगियों ने क्रमशः एलएआरएच और एलसीआरएच किया। LARH को ऊपर वर्णित के रूप में किया गया था और LCRH को पहलेवर्णित 3 के रूप में किया गया था ( पूरक फ़ाइल 1 देखें)।
दो समूहों के पेरिऑपरेटिव नैदानिक डेटा और उत्तरजीविता परिणामों की तुलना की गई। सभी 82 रोगियों की विशेषताओं को तालिका 2में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।नैदानिक विशेषताओं के संबंध में एलएआरएच और एलसीआरएच समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (पी >0.05)। सर्जिकल परिणामों को तालिका 3में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है। इंट्राऑपरेटिव रक्त की हानि, तकनीक की अवधि, यकृत पैरेन्काइमा ट्रांससेक्शन समय, और दो समूहों में जटिलता दर परिणामों से निर्धारित की जा सकती है। उपरोक्त पेरिऑपरेटिव अवलोकन संकेतक एलएआरएच की प्रभावशीलता और सुरक्षा को प्रदर्शित करते हैं। एलएआरएच समूह के रोगियों के बीच इंट्राऑपरेटिव रक्त की हानि एलसीआरएच समूह (200 बनाम 300 एमएल, पी < 0.05) के रोगियों की तुलना में कम थी। रेट्रो यकृत सुरंग को उन रोगियों में सफलतापूर्वक स्थापित किया गया था जो बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के बिना एलएआरएच से गुजरते थे, और कैथेटर का उपयोग फांसी पैंतरेबाज़ी को पूरा करने के लिए किया गया था। LARH समूह में रोगियों में retrohepatic सुरंग की स्थापना के लिए औसत समय 15 मिनट था. LARH समूह के रोगियों के बीच यकृत पैरेन्काइमा ट्रांससेक्शन का समय कम था (p = 0.011)। इसके अलावा, LARH समूह के रोगियों के पास कम पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहता है (8.5 बनाम 11 दिन, पी <0.05)। LARH समूह में क्लेवियन-डिंडो वर्गीकरण11 के अनुसार जटिलता दर (ग्रेड III और IV) LCRH समूह (9.3% बनाम 32.1%, p = 0.009) की तुलना में बेहतर थी। रोगियों के दो समूहों ने सफलतापूर्वक ऑपरेशन पूरा किया, और ऑपरेशन के ठीक बाद जीवित रहने की दर 100% थी।
82 रोगियों में से चार अपनी अनुवर्ती यात्राओं के लिए नहीं आए और 78 रोगियों को 32 महीनों के औसत अनुवर्ती के साथ 8-69 महीनों के अनुवर्ती के लिए उत्तरजीविता विश्लेषण में शामिल किया गया। LARH समूह में, 1, 3, और 5-वर्षीय रोग मुक्त उत्तरजीविता (DFS) दर LCRH समूह (88.5% बनाम 76.9%, 65.5% बनाम 42.0%, 48.9% बनाम 29.4%, क्रमशः; p = 0.043) (चित्र 10) की तुलना में बेहतर थी। एलसीआरएच समूह (चित्र 11) की तुलना में 1, 3 और 5 वर्ष की ओएस दरें एलएआरएच समूह (95.5% बनाम 96.2%, 70.8% बनाम 64.2%, क्रमशः; पी = 0.35) में समान थीं। ओएस और डीएफएस के लिए रोगनिरोधी कारक तालिका 4में दिखाए गए हैं। बहुभिन्नरूपी विश्लेषण ने संकेत दिया कि एलएआरएच (खतरा अनुपात [एचआर] = 0.518, 95% सीआई 0.268-1.000, पी = 0.049), और कोई संवहनी ट्यूमर थ्रोम्बस (खतरा अनुपात [एचआर] = 0.110, 95% सीआई 0.151-0.240, पी <0.001), और 250 मिलीलीटर < रक्त की हानि (खतरा अनुपात [एचआर] = 2.067, 95% सीआई 1.027-4.163, पी <0.042) लंबे समय तक डीएफएस से जुड़े थे। इसके अलावा, कोई संवहनी ट्यूमर थ्रोम्बस (खतरा अनुपात [एचआर] = 0.229, 95% सीआई 0.106-0.493, पी <0.001) लंबे ओएस से जुड़ा नहीं था।
तालिका 1: एलएआरएच के प्रासंगिक परिणाम। एक क्लेवियन-डिंडो वर्गीकरण ग्रेड III/IV कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
तालिका 2: रोगी विशेषताओं। HBsAg, हेपेटाइटिस बी सतह प्रतिजन; एएफपी, अल्फा-भ्रूणप्रोटीन। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
तालिका 3: सर्जिकल परिणाम। एक क्लेवियन-डिंडो वर्गीकरण ग्रेड III/IV कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
तालिका 4: डीएफएस और ओएस के लिए रोगनिरोधी कारक विश्लेषण। मानव संसाधन: खतरा अनुपात; ओएस: समग्र अस्तित्व; डीएफएस: रोग मुक्त अस्तित्व; एएफपी: सीरम α-भ्रूणप्रोटीन स्तर। कोष्ठक में डेटा 95% विश्वास अंतराल हैं। डीएफएस और ओएस के लिए एक कॉक्स आनुपातिक खतरा प्रतिगमन मॉडल का उपयोग किया गया था। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 1: बढ़ी हुई कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी ने सही जिगर पर कब्जा करने वाले एक हाइपोइंटेंस द्रव्यमान की पुष्टि की। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: लैप्रोस्कोपिक पूर्वकाल सही हेपेटेक्टॉमी (एलएआरएच) के लिए ट्रोकार प्लेसमेंट और नमूना निष्कर्षण चीरा। आंकड़ा दिखाता है (ए) अवलोकन छेद, (बी) सहायक के लिए मुख्य ऑपरेशन छेद, (सी) ऑपरेटर के लिए सहायक ऑपरेशन छेद, (डी) सहायक के लिए सहायक ऑपरेशन छेद, और (ई) ऑपरेटर के लिए मुख्य ऑपरेशन छेद, और (लाइन रेड) नमूना हटाने के लिए अनुप्रस्थ चीरा। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: मध्य यकृत शिरा (एमएचवी) और दाएं यकृत शिरा (आरएचवी) की जड़ के बीच अवकाश। एमएचवी और आरएचवी की जड़ के बीच अवकाश को विच्छेदित करने के लिए। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: लघु यकृत नसों (एसएचवी) का विच्छेदन। एसएचवी को अलग किया गया था और यकृत के पीछे अवशिष्ट क्षेत्र तक पहुंचने के लिए लिगेट किया गया था। (ए) सहायक यकृत को उठाता है, और सर्जन मोटे एसएचवीएस को क्लैंप करने के लिए होम-ओ-लॉक का उपयोग करता है; (बी) एसएचवी को यकृत के पीछे अवशिष्ट क्षेत्र तक पहुंचने के लिए कैंची का उपयोग करके काट दिया गया था। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: जिगर को उठाने के लिए गोल्डफिंगर विच्छेदन और मूत्र कैथेटर का उपयोग। गोल्डफिंगर विच्छेदन पर एक 8-मिमी मूत्र कैथेटर तय किया गया था, और यकृत को रेट्रो यकृत सुरंग स्थापित करने के लिए बाईपास किया गया था। (ए) गोल्डफिंगर विच्छेदन जिगर के पीछे बाईपास; (बी) गोल्डफिंगर विच्छेदन के बाद एक सिवनी के साथ मूत्र कैथेटर का सम्मिलन मध्य यकृत शिरा (एमएचवी) और दाएं यकृत शिरा (आरएचवी) की जड़ के बीच अवकाश से उभरा; (सी) रेट्रोहेपेटिक सुरंग से गुजरने के बाद मूत्र कैथेटर यकृत को उठाता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 6: मध्य यकृत शिरा (एमएचवी) का जोखिम एमएचवी के साथ यकृत पैरेन्काइमा को स्थानांतरित करने के लिए। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 7: मध्य यकृत शिरा (एमएचवी) और अवर वेना कावा (आईवीसी) का जोखिम। जिगर की लकीर को पूरा करने के बाद MHV और IVC का पर्दाफाश करने के लिए। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 8: पोस्टऑपरेटिव बढ़ाया गणना टोमोग्राफी सही हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा को फिर से जोड़ने के बाद परिवर्तन दिखा रहा है, जो कि प्रीऑपरेटिव इमेजिंग के दौरान देखे गए की तुलना में ऑपरेटिव क्षेत्र में बाहरी जल निकासी ट्यूब के इंडेंटेशन के साथ एक अलग रिसेक्टेड राइट लीवर का सुझाव देता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 9: पश्चात रोग परिणाम। (ए) resected सही जिगर ट्यूमर; (बी 1-3) ट्यूमर के एचई दाग हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा की पुष्टि करते हैं। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 10: एलसीआरएच समूह में उन लोगों की तुलना में एलएआरएच समूह में रोग मुक्त अस्तित्व (डीएफएस) बेहतर था, पी = 0.043 (लॉग रैंक परीक्षण)। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 11: एलसीआरएच समूह में उन लोगों की तुलना में एलएआरएच समूह में समग्र अस्तित्व (ओएस) समान था, पी = 0.35 (लॉग रैंक परीक्षण)। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
अनुपूरक फ़ाइल 1: LCRH संक्षेप में कदम। कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.
Discussion
नए शल्य चिकित्सा उपकरणों के विकास और शारीरिक सिद्धांत 12,13,14 की उन्नति के कारण, एए-आरएच वर्तमान में दुनिया भर में कई चिकित्सा केंद्रों में व्यापक रूप से लागू किया जाता है। एए-आरएच से गुजरने वाले रोगियों के पूर्वानुमान को पारंपरिक प्रक्रिया से गुजरने वालों से बेहतर दिखाया गया है। हालांकि, अनुसंधान ट्यूमर आकार (अधिकतम ट्यूमर व्यास ≥5 सेमी) एए-आरएच सफलता15 का एक महत्वपूर्ण नैदानिक निर्धारक हो सकता है कि संकेत दिया है. एए-आरएच तकनीक मूल रूप से सीए-आरएच सर्जिकल दृष्टिकोण के अनुकूलन के माध्यम से विकसित की गई थी, और इसके कई फायदे साबित हुए हैं। LARH और LCRH ऐसी प्रक्रियाएं हैं जो क्रमशः AA-RH और CA-RH तकनीकों को लैप्रोस्कोपी के साथ जोड़ती हैं। इस अध्ययन में, हमने पाया कि नैदानिक प्रभावों और अस्तित्व के संबंध में एलएआरएच एलसीआरएच से बेहतर था।
LARH में उपयोग की जाने वाली फांसी पैंतरेबाज़ी संवहनी संरचना के आसान जोखिम की सुविधा प्रदान करती है, जिससे लकीर पथ 13,16 का इष्टतम मार्गदर्शन होता है। हमारी शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के दौरान इस तकनीक को लागू करने के लिए, हम रेट्रो यकृत अंतरिक्ष में एक रेट्रो यकृत सुरंग की स्थापना की, एक क्षेत्र पहले जिगर और नस17 के बीच कुछ रक्त वाहिकाओं के साथ एक ढीला जालीदार अंतरिक्ष के रूप में Couinaud द्वारा वर्णित. इस सुरंग की स्थापना करते समय, यकृत नसों के बीच अंतराल की पहचान करना और एसएचवी को लिगेट करना महत्वपूर्ण है। जिगर को उठाने के लिए कई सामग्रियों का उपयोग किया जा सकता है, जिसमें एक रबर बैंड, एक कपास गोफन, या एक घर का बना सस्पेंडर 18,19,20 शामिल है। हमारे केंद्र में, हमने इसकी सुविधा के कारण एक मूत्र कैथेटर चुना। हैंगिंग पैंतरेबाज़ी तकनीक को यकृत के काटने वाले विमान का मार्गदर्शन करने और एक बड़े लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी की छांटना दर को बढ़ाने के लिए नियोजित किया गया था। हालांकि, इस तकनीक का उपयोग ट्यूमर के लिए नहीं किया जा सकता है जो आईवीसी का बारीकी से पालन करते हैं या आक्रमण करते हैं, क्योंकि ये विशेषताएं स्थापित रेट्रो यकृत सुरंग की विफलता का कारण बनती हैं। हमारे मामले में, एलएआरएच समूह के रोगियों ने रक्त की हानि में महत्वपूर्ण कमी दिखाई, और यकृत पैरेन्काइमा को पार करने के लिए आवश्यक समय भी एलसीआरएच समूह की तुलना में कम था, जो इस तकनीक की सुरक्षा और व्यवहार्यता को दर्शाता है। इसके अलावा, रेट्रो यकृत सुरंग को स्थापित करने के लिए आवश्यक समय एक स्वीकार्य सीमा के भीतर गिर गया, और प्रिंगल का समय दो समूहों के बीच समान था, जो इस तकनीक की प्रभावशीलता की पुष्टि करता था। इसके अतिरिक्त, पूर्वकाल दृष्टिकोण का उपयोग करके रेट्रो यकृत सुरंग निर्माण सभी मामलों में सफल रहा, क्योंकि हमने उन रोगियों को बाहर रखा जिनमें ट्यूमर आईवीसी का बारीकी से पालन करता था।
यकृत पैरेन्काइमा विच्छेदन के दौरान पूर्वकाल दृष्टिकोण का उपयोग अवशिष्ट घावों को रोकता है,जबकि संभव 2,15 के रूप में सामान्य जिगर के रूप में ज्यादा बनाए रखने. सभी रोगियों में सबसे आम पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं संक्रमण और जिगर की कमी थे। हमारे परिणाम बताते हैं कि पारंपरिक सर्जिकल दृष्टिकोण अत्यधिक इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि और एलसीआरएच समूह में पश्चात के संक्रमण के जोखिम में संभावित वृद्धि से जुड़ा था। इसके अतिरिक्त, पारंपरिक दृष्टिकोण ने सामान्य यकृत के संपीड़न को बढ़ा दिया, जिसके परिणामस्वरूप LARH समूह की तुलना में LCRH समूह में यकृत की अपर्याप्तता बढ़ गई। अंत में, LARH समूह में अस्पताल में रहने की लंबाई कम थी, यह दर्शाता है कि यह तकनीक एक ऑपरेशन के बाद तेजी से पश्चात की वसूली की सुविधा प्रदान करती है। कई अध्ययनों ने पुष्टि की है कि पारंपरिक दृष्टिकोण21,22 के स्थान पर इस तकनीक को लागू करके प्रमुख जटिलताओं की दर को कम किया जा सकता है।
पेरिहेपेटिक लामबंदी आईट्रोजेनिक ट्यूमर एक्सट्रूज़न और टूटना का कारण बन सकती है, जिससे प्रणालीगत परिसंचरण में कैंसर कोशिकाओं के प्रसार की सुविधा मिलती है, और जिससे ट्यूमर प्रसार औरपुनरावृत्ति 22,23,24का खतरा काफी बढ़ जाता है। इसके विपरीत, LARH एक गैर-संपर्क और गैर-एक्सट्रूज़न तकनीक है जिसमें यकृत रक्त प्रवाह को ट्यूमर प्रसार से बचने और पश्चात ट्यूमर पुनरावृत्ति दर 24,25,26 को प्रभावी ढंग से कम करने के लिए यकृत को अलग करने से पहले नियंत्रित किया जाता है। फिर भी, हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा की पश्चात पुनरावृत्ति हेपेटोबिलरी सर्जनों के लिए एक महत्वपूर्ण विचार बनी हुई है। इसके अलावा, सर्जरी के बाद हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा की डीएफएस दर रोगियों के पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है। जैसे, शल्य प्रक्रिया की प्रभावशीलता को देखते समय डीएफएस और ओएस दरों का मूल्यांकन आवश्यक है। हमारे विश्लेषण से LARH और LCRH समूहों के बीच समान OS दरों का पता चला; हालांकि, एलएआरएच समूह में एक बेहतर डीएफएस दर थी, जो हमारे अध्ययन में छोटे नमूने के आकार के कारण हो सकती है। कॉक्स आनुपातिक प्रतिगमन जोखिम मॉडल के बहुभिन्नरूपी विश्लेषण ने प्रदर्शित किया कि एलएआरएच के साथ उपचार, संवहनी ट्यूमर थ्रोम्बस की अनुपस्थिति, और 250 मिलीलीटर < रक्त की हानि सभी लंबे समय तक डीएफएस से जुड़े थे। हमारे निष्कर्ष एलएआरएच बनाम एलसीआरएच के बेहतर पूर्वानुमान की पुष्टि करते हैं, जो अधिकांश समकालीन अध्ययनों के परिणामों के अनुरूप है। इसलिए, रोगी के पूर्वानुमान में सुधार के लिए उपयुक्त मामलों में एलएआरएच का चयन करना महत्वपूर्ण है। हालांकि, ट्यूमर व्यास और एएफपी स्तर डीएफएस के लिए जोखिम कारक नहीं पाए गए, जो छोटे नमूने के आकार से संबंधित हो सकते हैं।
इस अध्ययन में कुछ सीमाएं थीं, जिनमें खड़ी सीखने की अवस्था, लंबी अध्ययन अवधि और पूर्वव्यापी अध्ययन से जुड़े चयन पूर्वाग्रह शामिल थे। खड़ी सीखने की अवस्था को पूर्वकाल दृष्टिकोण के फायदों के बारे में लेखक की समझ के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, जिससे अध्ययन में बाद में इस दृष्टिकोण का चयन करना आसान हो जाता है। इसके अलावा, पारंपरिक दृष्टिकोण को मुख्य रूप से अध्ययन के प्रारंभिक चरण में चुना गया था, जबकि पूर्वकाल दृष्टिकोण को उत्तरार्ध में अधिक सामान्यतः चुना गया था। इन कारकों ने सर्जिकल तरीकों की पसंद और नैदानिक प्रभावों की तुलना को प्रभावित किया हो सकता है। इसके अतिरिक्त, नमूने का आकार छोटा था। बड़े नमूने के आकार के साथ भविष्य के अध्ययन को एलएआरएच के महत्व और प्रभावशीलता को पूरी तरह से प्रकट करने की आवश्यकता है।
हमारे परिणामों के आधार पर, हमने निष्कर्ष निकाला कि एलएआरएच प्रभावी रूप से रक्त की हानि को कम कर सकता है, यकृत लेनदेन में तेजी ला सकता है, और एलसीआरएच की तुलना में ट्यूमर पुनरावृत्ति को कम कर सकता है। LARH में कम संपर्क और एक्सट्रूज़न शामिल है, जो "ट्यूमर-मुक्त सिद्धांत" से सहमत है। इसलिए, हम प्रस्ताव करते हैं कि एलएआरएच बड़े सही हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के लिए एक उपयोगी उपचार रणनीति हो सकती है।
Disclosures
लेखक घोषणा करते हैं कि उनके पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
इस काम को चीन के राष्ट्रीय प्राकृतिक विज्ञान फाउंडेशन (नंबर 82072627) द्वारा समर्थित किया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
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