Summary
Questo articolo descrive le procedure per lo screening delle persone per i disturbi dell'equilibrio in piedi e nella deambulazione utilizzando due test di equilibrio normati, rapidi e a bassa tecnologia.
Abstract
L'obiettivo di questo protocollo è quello di informare i lettori sulle esatte procedure da utilizzare per eseguire due test di screening per i disturbi vestibolari: la camminata in tandem (TW) ad occhi chiusi, nota anche come camminata tallone-punta, e il Test clinico di integrazione sensoriale ed equilibrio (CTSIB), noto anche come Romberg modificato. Lo studio descrive i passaggi per l'esecuzione di ciascun test e di ciascuno dei tre sottotest CTSIB in modo che il lettore sia in grado di replicare le condizioni del test per l'uso in clinica, nel laboratorio clinico o in qualsiasi altra situazione che richieda uno screening valido e affidabile per la capacità di equilibrio che potrebbe essere influenzata da cambiamenti nella funzione del sistema vestibolare. Le procedure qui descritte possono essere facilmente somministrate e richiedono meno di 1 minuto per prova. Vengono forniti i riferimenti agli articoli pubblicati con dati normativi. La sezione dei risultati rappresentativi include esempi di dati raccolti con questi test di screening.
Introduction
Lo screening del sistema vestibolare, il sistema sensoriale con recettori nell'orecchio interno che rilevano il movimento della testa, è notoriamente difficile. A causa della presenza dei tratti vestibolo-spinali, che sporgono dai nuclei vestibolari nel midollo rostrale verso il basso attraverso i livelli cervicale, toracico e lombosacrale del midollo spinale, i segnali di velocità della testa generati dal sistema vestibolare influenzano l'equilibrio durante la posizione eretta e la deambulazione1. Per questo motivo, molte persone con disturbi del sistema vestibolare hanno un equilibrio compromesso e sono a rischio di caduta. Ad esempio, il 25% degli anziani americani di età superiore ai 65 anni cade ogni annoe il tasso di mortalità per cadute negli Stati Uniti nel 2016 variava da 24,2 a 142,7 per 100.000 persone, a seconda dello stato3. Pertanto, il test dell'equilibrio è spesso una componente di una valutazione clinica o di uno screening per una compromissione vestibolare ed è spesso utilizzato nella ricerca clinica4. Questi test possono anche essere utili per lo screening in loco di atleti, astronauti post-volo, personale militare e altri individui che possono mostrare alcuni problemi di equilibrio. Tali individui potrebbero aver bisogno di essere sottoposti a screening vicino a un campo di atletica, in un sito di atterraggio, in un ospedale da campo di emergenza o in qualche altra situazione di emergenza, rispettivamente, prima di essere trasportati a lunga distanza in strutture sanitarie complete per test dettagliati.
Per lo screening delle persone per i disturbi dell'equilibrio, vengono spesso utilizzati due diversi tipi di test dell'equilibrio. Stare fermi e spostare il peso, come quando si lavano i piatti al lavello della cucina, comporta abilità un po' diverse rispetto a tradurre il corpo nello spazio quando si cammina. Entrambi i tipi di equilibrio dovrebbero essere esaminati. Il test dell'equilibrio viene spesso eseguito con una base ristretta di supporto per rendere un test impegnativo per l'individuo. Ad esempio, il test dell'equilibrio in piedi con i piedi vicini e gli occhi chiusi si basa sul segno di Romberg, cioè che i pazienti hanno un buon equilibrio con gli occhi aperti ma perdono l'equilibrio con gli occhi chiusi1. Questo test è stato affinato nel corso degli anni diverse volte fino a quando l'attuale versione modificata del Romberg, o Clinical Test of Sensory Integration and Balance (CTSIB)4, è stata più utile per lo screening clinico rispetto ai test precedenti essendo più semplice, più breve e avendo dimostrato una buona sensibilità. La versione attuale utilizza una schiuma instabile, a media densità e cedevole sulla superficie di appoggio ed è stata ulteriormente affilata con i movimenti della testa. Queste modifiche sono state utilizzate in studi recenti che mostrano dati normativi relativi all'età su bambini e adulti e anche in studi che dimostrano che le norme sono specifiche per la schiuma utilizzata 7,8,9,10.
La camminata in tandem (TW), nota anche come camminata tallone-punta, viene eseguita sul pavimento, con il soggetto che indossa calzini ma non scarpe e con gli occhi chiusi. Studi recenti forniscono dati normativi relativi all'età su bambini e adulti11,12,13. La riduzione delle prestazioni su TW e CTSIB può essere coerente con un disturbo del sistema vestibolare, sebbene i test di equilibrio non siano test diretti del sistema vestibolare. Quando TW e CTSIB vengono somministrati insieme a pazienti che non presentano deformità muscoloscheletriche o problemi neurologici significativi, la sensibilità dei test ai disturbi vestibolari è maggiore rispetto a quando vengono somministrati solo TW o CTSIB12.
Utilizzando la metodologia descritta in questo documento, sono stati condotti diversi studi con partecipanti sani. Ad esempio, uno studio su 292 controlli sani e 90 pazienti con disturbi vestibolari - come indicato su test clinici standard e oggettivi del sistema vestibolare utilizzando test calorici bitermici, potenziali miogenici evocati vestibolari e test di Dix-Hallpike - ha mostrato cali legati all'età tra i controlli sulle condizioni CTSIB e TW11,12,13. La sensibilità dei singoli test è stata moderata per TW7 e CTSIB8, ma la sensibilità della batteria combinata è stata > 0,9. In uno studio su CTSIB presso il Museum of Science di Boston, i partecipanti sani sono stati in grado di testarsi su CTSIB su schiuma conforme con la testa ancora in condizioni14. Anche i cambiamenti legati all'età tra i bambini e gli adulti sono stati riscontrati da quel gruppo.
Questi test di screening basati sulle prestazioni non possono essere appresi leggendoli nei documenti di ricerca. Questo articolo ha lo scopo di informare il lettore esattamente su come eseguire questi test.
Protocol
Le metodologie di test descritte in questo studio sono state sviluppate con soggetti sani di controllo e pazienti con disturbi vestibolari. I soggetti sani di controllo non avevano una storia nota di disturbi neurologici, otologici o muscoloscheletrici. I pazienti con disturbi vestibolari hanno avuto risposte anomale su una batteria di test oggettivi del sistema vestibolare, inclusi test del riflesso vestibolo-oculare al buio, test posizionali e potenziali miogenici evocati vestibolari cervicali. Questi studi sono stati approvati dall'Institutional Review Board for Human Subjects Research presso il Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.
NOTA: In uno studio del 1869, soggetti sani di età compresa tra 4 e 85 anni che sono stati testati presso lo Space Center Houston, un centro di educazione scientifica della comunità, i soggetti sono stati testati con la metodologia descritta in questo documento. I partecipanti si sono prima tolti le scarpe, ma hanno indossato i calzini. Gli educatori scientifici hanno poi testato i partecipanti su Tandem Walking con gli occhi chiusi e su CTSIB su schiuma conforme con tre condizioni, ciascuno con gli occhi chiusi, in piedi con la testa ferma, in piedi con la testa lenta che annuisce in tono (su/giù) e in piedi con la testa che scuote lentamente nell'imbardata (destra/sinistra).
1. Pazienti/soggetti di ricerca
- Assicurarsi che le persone possano stare in piedi, senza supporto, per almeno 30 secondi. Devono essere in grado di seguire le istruzioni.
2. Ambiente e attrezzature
- Eseguire i test in una stanza ben illuminata con una superficie solida, ad es. piastrelle in vinile o moquette industriale. Non eseguire questi test su moquette morbida.
- Usa un cronometro, un orologio con lancetta dei secondi o un timer digitale per CTSIB. Non è necessario alcun dispositivo di temporizzazione per TW.
- Per eseguire il CTSIB, utilizzare una schiuma conforme a media densità che soddisfi il seguente criterio di conformità: PSI = 0,85-0,95. Questo tipo di schiuma è comunemente noto come schiuma temperata o memory foam. Le norme sono state sviluppate con schiuma delle seguenti dimensioni: 40,64 cm X 45,72 cm X 10 cm. Se lo si desidera, è possibile utilizzare una lastra di schiuma più grande, ma non è necessario.
NOTA: Più di un produttore produce questa schiuma. L'utilizzo della schiuma con le corrette caratteristiche di conformità è essenziale. Se viene utilizzato un altro tipo di schiuma, le norme pubblicate non si applicheranno.
3. Metodologia per il CTSIB
- Posiziona la schiuma vicino a un angolo della stanza o a una parete per sicurezza. Chiedi all'individuo di praticare prima il test sul pavimento con gli occhi aperti per imparare i movimenti di base coinvolti.
- Istruire l'individuo sottoposto al test a stare in posizione eretta, senza toccare nulla contro le gambe o la schiena, con i piedi uniti, fianco a fianco. Assicurati che le braccia dell'individuo siano incrociate in vita, con ciascuna mano che tiene il gomito controlaterale o comodamente incrociate in vita.
- Chiedi all'individuo di guardare dritto davanti a sé. Eseguire 1-3 prove di prova per 5-10 secondi, sulla schiuma, con le braccia incrociate in vita, i piedi adiacenti, in piedi eretti e con lo sguardo dritto davanti a sé, senza che nulla tocchi le gambe o la schiena.
- Per stabilizzare l'individuo, metti una mano sulla spalla della persona mentre la persona guarda dritto davanti a sé.
- Per iniziare la prova di prova, dì "Chiudi gli occhi". Togli la mano dalla spalla della persona, pronuncia "Vai" e inizia a cronometrare la prova per un massimo di 30 secondi. Eseguire questa prova una sola volta. Se l'individuo è apparso spaventato, distratto da un rumore o non ha capito le istruzioni, esegui una seconda prova e considera la prima prova una prova di addestramento.
NOTA: L'individuo avrà un aumento dell'oscillazione posturale con gli occhi chiusi, il che può essere fonte di preoccupazione per la persona sottoposta al test. Consiglia gentilmente all'individuo di non preoccuparsene. - Misura dipendente: misura il tempo in cui l'individuo può mantenere la postura eretta prima di commettere un errore, fino a 30 s, per ogni condizione CTSIB.
NOTA: Gli errori sono aprire gli occhi, muovere le braccia, fare un passo o appoggiarsi al muro.
- Eseguire la prova 1 con la testa ferma. Se la persona ha difficoltà nella prova 1 la prima volta, considera quella prova una prova di addestramento e somministrala una seconda volta. Usa il punteggio della seconda prova.
- Eseguire la prova 2 con la testa che annuisce lentamente (su/giù) a 0,3 Hz a tempo di un metronomo reale o di un'applicazione di metronomo digitale.
- Prima di iniziare la prova 2, far stare l'individuo sul pavimento con gli occhi aperti ed esercitarsi ad annuire con la testa a tempo con il suono fino a quando non si verificano i movimenti massimi della testa superiore e inferiore a tempo con i suoni massimi e minimi dell'applicazione, in modo che l'individuo possa muoversi a 0,3 Hz.
- Per eseguire la Prova 2, istruire l'individuo a stare in piedi sulla schiuma, con i piedi adiacenti e le braccia incrociate, come nella Prova 1.
- Avvia il suono sul metronomo o sull'app metronomo prima che l'individuo chiuda gli occhi. Quindi istruisci l'individuo a chiudere gli occhi mentre la mano dell'investigatore è sulla spalla della persona per stabilizzarla.
- Per iniziare la prova 2, chiedi all'individuo di annuire con la testa (la testa si muove su/giù) a tempo con il suono quando si sente "Vai".
- Togli la mano dalla spalla dell'individuo, pronuncia "Vai" e contemporaneamente avvia il timer.
- Dopo questa prova, lascia riposare l'individuo per alcuni secondi scendendo dalla schiuma e sedendoti se lo desideri.
- Eseguire la prova 3 scuotendo la testa (sinistra/destra) a 0,3 Hz, a tempo con il suono. In caso contrario, utilizzare la stessa procedura per la versione di prova 2.
4. Metodologia per la camminata in tandem
- Assicurati che la stanza non abbia ostacoli in cui l'individuo camminerà per una distanza di circa 4.5 m in avanti e circa 1 m su entrambi i lati dell'individuo. È possibile utilizzare più spazio, ma non è necessario.
- Dimostrare il test per l'individuo per 3-5 passi: mettere un piede dal tallone alla punta davanti all'altro piede. Ripeti per altri 4 passaggi in modo che l'individuo conosca l'attività.
- Prova pratica:
- Istruire l'individuo a eseguire una prova pratica con gli occhi aperti, le braccia incrociate in vita come per il CTSIB, senza indossare scarpe ma indossando calze per una buona igiene.
- Chiedi all'individuo di posizionare un piede direttamente davanti all'altro, con non più di 2,4 cm (1 pollice) tra i piedi anteriori e posteriori. Assicurati che l'individuo esegua la prova pratica per un massimo di 5 passaggi. Se necessario, utilizzare più di una prova pratica per consentire all'individuo di comprendere il compito motorio.
- Prova di prova: Tenere l'individuo in piedi con le braccia incrociate, i piedi a una distanza confortevole, senza indossare scarpe ma indossando calze per una buona igiene. Istruire l'individuo a chiudere gli occhi ed eseguire 10 passi dal tallone alla punta, come descritto nel passaggio 4.3, quando l'investigatore dice: "Vai".
- Non cronometrare il test.
- Misura dipendente: misura il numero totale di passi tandem corretti eseguiti su 10 passi, anche se i passi non sono consecutivi. Per contare i passi sbagliati, conta con le dita di una mano, come i bambini usano le dita per contare. Contare ad alta voce il numero totale di passi, ma non pronunciare ad alta voce il numero di passi errati durante il test.
NOTA: Gli errori sono: aprire gli occhi, muovere le braccia, uscire dalla linea o fare un passo troppo avanti rispetto al piede posteriore.
5. Punteggio per CTSIB e TW
- Per valutare le prove, due fonti forniscono dati. Utilizzare le norme per bambini e giovani adulti su CTSIB e TW dall'articolo con i dati pubblicati9. Inoltre, le norme CTSIB e TW per gli adulti di età compresa tra 21 e 90 anni sono disponibili nell'articolo con i dati pubblicati8.
- Confrontare i punteggi dell'individuo con i dati pubblicati per determinare se i punteggi sono normali o anormali per la fascia di età dell'individuo e, per CTSIB, per ciascuna condizione.
Representative Results
Come per altri studi, sono stati riscontrati cambiamenti legati all'età nella camminata in tandem e per CTSIB, in particolare per i bambini piccoli e gli anziani, anche se i dati per gli anziani più anziani potrebbero non essere affidabili a causa delle piccole dimensioni del campione. La Figura 1 mostra i dati per le tre condizioni di CTSIB. La Figura 2 mostra i dati per la camminata in tandem ad occhi chiusi. I bambini piccoli avevano punteggi ridotti per entrambi i test rispetto ai bambini di età pari o superiore a 10 anni. I punteggi sono diminuiti nella mezza età e soprattutto in età avanzata. In questo particolare studio, i dati per i soggetti più anziani sono inaffidabili a causa delle piccole dimensioni del campione.
Figura 1: Dati CTSIB medi per gruppi di età. I dati sono il tempo in secondi. (A) Testa CTSIB ancora. (B) Imbardata della testa del CTSIB. (C) Passo della testa CTSIB. Questa figura è stata modificata rispetto all'articolo originale e utilizzata con il permesso di Friello et al.13. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Dati mediani di TW per fasce d'età. I dati sono il numero di passi tandem corretti. Gli intervalli andavano da 1 a 10, ma variavano in base all'età; fare riferimento a Friello et al.13 per i dettagli. Questa figura è stata modificata rispetto all'articolo originale e utilizzata con il permesso di Friello et al.13. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Discussion
Questi test di screening richiedono una tecnologia minima o nulla e uno spazio minimo. L'amministrazione e l'assegnazione dei punteggi sono facili e veloci. Pertanto, questi test di screening sono ampiamente utilizzati in ambito sanitario da operatori sanitari, terapisti occupazionali e fisioterapisti nelle cliniche di riabilitazione e negli studi di screening epidemiologico. Questi test possono essere utilizzati per lo screening dei pazienti per i disturbi vestibolari e anche per lo screening delle persone con disturbi non vestibolari come la presbiostasi. Anche altri disturbi dell'equilibrio possono essere sottoposti a screening con questi test, ma l'elenco dei possibili disturbi è troppo lungo per essere descritto qui. I medici che sono addestrati nella valutazione e nel trattamento di vari tipi di disturbi dell'equilibrio vestibolare e non vestibolare possono utilizzare questi test di screening come parte della cassetta degli attrezzi clinica.
I test hanno alcune limitazioni. Questi test possono essere utilizzati solo con persone che sono in grado di seguire le istruzioni e sono in grado di stare in piedi senza assistenza. I problemi muscoloscheletrici, come l'artrite e le deformità articolari, l'amputazione di un dito del piede, la debolezza significativa e l'incoordinazione che colpisce i piedi e gli arti inferiori influenzeranno tutti i risultati del test. Allo stesso modo, i disturbi del movimento del sistema nervoso, come il morbo di Parkinson, influenzeranno i risultati del test. I disturbi muscoloscheletrici e del movimento possono interferire con la capacità di stare in piedi abbastanza a lungo per eseguire il test, per avere una capacità di spostamento del peso sufficientemente buona o anche per il controllo motorio per eseguire i test. Per essere coerenti con i dati normativi, le scarpe non dovrebbero essere indossate, ma le calze dovrebbero essere indossate per una buona igiene. L'obesità influisce sull'esito5. Il tipo di schiuma conforme utilizzata per CTSIB influisce sul risultato. Se l'amministratore del test preferisce utilizzare un diverso tipo di schiuma, l'amministratore del test deve seguire il consiglio di Shumway-Cook e Horak, gli ideatori del CTSIB, e sviluppare norme su individui sani prima di eseguire il test con i pazienti15.
Questi test di equilibrio normato sono utili per lo screening dell'equilibrio in un'ampia gamma di età. Richiedono un'attrezzatura minima e un tempo minimo, ma forniscono dati validi e affidabili per l'uso in una varietà di contesti. L'amministratore del test deve utilizzare schiuma con le caratteristiche di densità corrette e le persone devono eseguire i test senza scarpe ma indossando calzini, con gli occhi chiusi. La sensibilità del test (per i pazienti) e la specificità (per i controlli sani) saranno migliorate se vengono utilizzati entrambi i test. I punteggi dei test saranno influenzati dalla presenza di disturbi del movimento, disturbi muscoloscheletrici o difficoltà a seguire le istruzioni. Pertanto, interpretare i dati con attenzione in presenza di tali problemi.
Disclosures
L'autore non ha nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro di ricerca è stato sostenuto dalla sovvenzione NIH R01 DC009031. Grazie a Sharon L Congdon, Melody A Fregia e Nathan Silver per il supporto tecnico.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 cm thick, medium density, Sunmate foam | Dynamic Systems, Leicester, NC, USA; | sunmatecushions.com | Either this foam or foam by another manufacturer that has the same compliance characteristics as medium density Sunmate foam will be sufficient. Use a slab of foam large enough for an adult man's feet, e.g. 40.65 cm X 45.72 cm or larger |
| Metronome app | Any source | N/A | Either a real, physical metronome or a metronome app that can provide an auditory cue at 0.3 Hz. 0.3 Hz is the equivalent of 18 beats per minute, but using 20 beats per minute is acceptable if your app only goes that low. |
| Stopwatch | Any source | N/A | Any timing device in tenths of seconds will be sufficient |
References
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