Summary
Este artigo descreve procedimentos para triagem de pessoas para alterações no equilíbrio em pé e na marcha usando dois testes de equilíbrio normatizados, rápidos e de baixa tecnologia.
Abstract
O objetivo deste protocolo é informar os leitores sobre os procedimentos exatos a serem utilizados para a realização de dois testes de triagem para distúrbios vestibulares: a marcha em tandem (DT) com os olhos fechados, também conhecida como caminhada calcanhar-dedos, e o Teste Clínico de Integração Sensorial e Equilíbrio (CTSIB), também conhecido como Romberg modificado. O estudo descreve as etapas para a realização de cada teste e de cada um dos três subtestes da CTSIB para que o leitor possa replicar as condições do teste para uso na clínica, no laboratório clínico ou em qualquer outra situação que necessite de triagem válida e confiável para a habilidade de equilíbrio que possa ser afetada por alterações no funcionamento do sistema vestibular. Os procedimentos detalhados aqui podem ser facilmente administrados e levar menos de 1 min por teste. Referências a artigos publicados com dados normativos são fornecidas. A seção de resultados representativos inclui exemplos de dados coletados com esses testes de triagem.
Introduction
A triagem do sistema vestibular, sistema sensorial com receptores na orelha interna que detectam o movimento da cabeça, é notoriamente difícil. Devido à presença dos tratos vestíbulo-espinhais, que se projetam dos núcleos vestibulares da medula rostral para baixo através dos níveis cervical, torácico e lombossacro da medula espinhal, os sinais de velocidade da cabeça gerados pelo sistema vestibular influenciam o equilíbrio durante a postura em pé e a marcha1. Por esse motivo, muitas pessoas com distúrbios do sistema vestibular têm o equilíbrio prejudicado e correm risco de queda. Por exemplo, 25% dos idosos americanos com mais de 65 anos caem a cada ano 2, e a taxa de mortalidade por quedas nos Estados Unidos em 2016 variou de 24,2 a 142,7 por 100.000 pessoas, dependendo do estado3. Portanto, o teste de equilíbrio é frequentemente um componente de uma avaliação clínica ou triagem para uma disfunção vestibular e é frequentemente utilizado em pesquisasclínicas4. Esses testes também podem ser úteis para a triagem no local de atletas, astronautas pós-voo, militares e outros indivíduos que podem apresentar alguns problemas de equilíbrio. Esses indivíduos podem precisar ser examinados perto de um campo atlético, em um local de pouso, em um hospital de campanha de emergência ou em alguma outra situação de emergência, respectivamente, antes de serem transportados a uma longa distância para instalações de saúde abrangentes para testes detalhados.
Para rastrear pessoas para distúrbios do equilíbrio, dois tipos diferentes de teste de equilíbrio são frequentemente usados. Ficar parado e mudar de peso, como ao lavar louça na pia da cozinha, envolve habilidades um pouco diferentes do que traduzir o corpo pelo espaço ao caminhar. Ambos os tipos de equilíbrio devem ser examinados. O teste de equilíbrio é frequentemente realizado com uma base estreita de apoio para tornar um teste desafiador para o indivíduo. Por exemplo, testar o equilíbrio em pé com os pés juntos e os olhos fechados baseia-se no sinal de Romberg, ou seja, que o paciente tem um bom equilíbrio com os olhos abertos, mas perde o equilíbrio com os olhosfechados 1. Esse teste foi aprimorado ao longo dos anos várias vezes até que a atual versão modificada do Romberg, ou Clinical Test of Sensory Integration and Balance (CTSIB)4, foi mais útil para triagem clínica do que os testes anteriores por ser mais simples, mais curta e ter boa sensibilidade comprovada. A versão atual usa espuma instável, de média densidade e compatível na superfície de suporte e foi afiada ainda mais com os movimentos da cabeça. Essas modificações têm sido utilizadas em estudos recentes que mostram dados normativos relacionados à idade em crianças e adultos e também em estudos que mostram que as normas são específicas para a espuma utilizada7,8,9,10.
A caminhada em tandem (DT), também conhecida como caminhada calcanhar-dedo, é realizada no chão, com o sujeito usando meias, mas não usando sapatos e com os olhos fechados. Estudos recentes fornecem dados normativos relacionados à idade em crianças e adultos11,12,13. Desempenho reduzido em TW e CTSIB pode ser consistente com um distúrbio do sistema vestibular, embora os testes de equilíbrio não sejam testes diretos do sistema vestibular. Quando a CT e a CTSIB são administradas em conjunto a pacientes que não apresentam deformidades musculoesqueléticas ou problemas neurológicos significativos, a sensibilidade dos testes às vestibulopatias é maior do que quando apenas a TW ou a CTSIB são administradas12.
Utilizando a metodologia descrita neste artigo, vários estudos foram realizados com participantes saudáveis. Por exemplo, um estudo com 292 controles saudáveis e 90 pacientes vestibulopatas, conforme indicado em testes clínicos objetivos do sistema vestibular usando prova calórica bitermal, potenciais evocados miogênicos vestibulares e teste de Dix-Hallpike, mostrou declínios relacionados à idade entre os controles nas condições CTSIB e TW11,12,13. A sensibilidade dos testes individuais foi moderada para TW7 e CTSIB8, mas a sensibilidade da bateria combinada foi > 0,9. Em um estudo de CTSIB no Museu de Ciência de Boston, participantes saudáveis foram capazes de testar-se em CTSIB em espuma complacente com a cabeça ainda condição14. Mudanças relacionadas à idade entre crianças e adultos também foram encontradas por esse grupo.
Esses testes de triagem baseados em desempenho não podem ser aprendidos lendo sobre eles nos artigos de pesquisa. Este trabalho tem como objetivo informar ao leitor exatamente como realizar esses testes.
Protocol
As metodologias de teste descritas neste estudo foram desenvolvidas com indivíduos controles saudáveis e pacientes com vestibulopatias. Os indivíduos-controle saudáveis não tinham história conhecida de distúrbios neurológicos, otológicos ou musculoesqueléticos. Os pacientes vestibulopatas apresentaram respostas anormais em uma bateria de testes objetivos do sistema vestibular, incluindo testes do reflexo vestíbulo-ocular no escuro, testes posicionais e potenciais miogênicos evocados vestibulares cervicais. Esses estudos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EUA.
NOTA: Em um estudo de 1869, indivíduos saudáveis com idades entre 4 e 85 anos que foram testados no Space Center Houston, um centro comunitário de educação científica, os sujeitos foram testados com a metodologia descrita neste artigo. Os participantes primeiro retiraram os sapatos, mas usaram meias. Os educadores de ciências então testaram os participantes em Tandem Walking com os olhos fechados e no CTSIB em espuma compatível com três condições, cada um com os olhos fechados, parados com a cabeça parada, parados com a cabeça lenta acenando em pitch (para cima/para baixo) e parados com a cabeça lenta balançando na guinada (direita/esquerda).
1. Pacientes/sujeitos da pesquisa
- Certifique-se de que os indivíduos possam ficar eretos, sem suporte, por pelo menos 30 s. Devem poder seguir as instruções.
2. Ambiente e equipamento
- Realize os testes em uma sala bem iluminada e com superfície firme, por exemplo, telha vinílica ou carpete industrial. Não realize esses testes em carpetes de pelúcia.
- Use um cronômetro, relógio com um segundo ponteiro ou temporizador digital para CTSIB. Nenhum dispositivo de temporização é necessário para TW.
- Para a realização da CTSIB, utilizar espuma de média densidade, complacente, que atenda ao seguinte critério de conformidade: PSI = 0,85-0,95. Este tipo de espuma é comumente conhecido como espuma de têmpera ou espuma de memória. As normas foram desenvolvidas com espuma do seguinte tamanho: 40,64 cm X 45,72 cm X 10 cm. Uma laje maior de espuma pode ser usada se desejado, mas não é necessário.
NOTA: Mais de um fabricante faz esta espuma. Usar a espuma com as características corretas de conformidade é essencial. Se outro tipo de espuma for usado, as normas publicadas não serão aplicadas.
3. Metodologia para CTSIB
- Coloque a espuma perto de um canto da sala ou de uma parede por segurança. Faça com que o indivíduo primeiro pratique a prova no chão com os olhos abertos para aprender os movimentos básicos envolvidos.
- Instruir o indivíduo a ser testado a ficar ereto, não tocando nada contra as pernas ou costas, com os pés juntos, lado a lado. Certifique-se de que os braços do indivíduo estejam cruzados na cintura, com cada mão segurando o cotovelo contralateral ou confortavelmente cruzada na cintura.
- Instrua o indivíduo a olhar para frente. Realize 1-3 testes por 5-10 s, na espuma, com os braços cruzados na cintura, pés adjacentes, ereto e olhando para frente, sem que nada toque nas pernas ou nas costas.
- Para estabilizar o indivíduo, coloque a mão no ombro da pessoa enquanto a pessoa olha para frente.
- Para iniciar o teste diga: "Feche os olhos". Retire a mão do ombro da pessoa, diga "Vai" e comece a cronometrar o teste por até 30 s. Execute esta avaliação apenas uma vez. Se o indivíduo pareceu assustado, distraído por um ruído ou não entendeu as instruções, realize uma segunda tentativa e considere a primeira tentativa uma tentativa de treinamento.
OBS: O indivíduo terá aumento da oscilação postural com os olhos fechados, o que pode ser fonte de preocupação para a pessoa que está sendo testada. Aconselhe gentilmente o indivíduo a não se preocupar com isso. - Medida dependente: Medir o tempo que o indivíduo consegue manter a postura ereta antes de cometer um erro, até 30 s, para cada condição de CTSIB.
NOTA: Os erros são abrir os olhos, mover os braços, dar um passo ou encostar-se à parede.
- Realize o Teste 1 com a cabeça parada. Se a pessoa tiver dificuldade no Trial 1 pela primeira vez, considere esse teste um teste de treinamento e dê uma segunda vez. Use a pontuação da segunda tentativa.
- Execute o Teste 2 com a cabeça balançando a cabeça (para cima/para baixo) lentamente a 0,3 Hz a tempo de um metrônomo real ou aplicativo de metrônomo digital.
- Antes de iniciar a Prova 2, peça ao indivíduo que fique em pé no chão com os olhos abertos e pratique acenar com a cabeça a tempo do som até que os movimentos máximos de cabeça superior e inferior ocorram em tempo até os sons máximos e mínimos na aplicação para que o indivíduo possa se mover a 0,3 Hz.
- Para a realização da Tentativa 2, instruir o indivíduo a ficar em pé sobre a espuma, com os pés adjacentes e os braços cruzados, como na Prova 1.
- Inicie o som no aplicativo de metrônomo ou metrônomo antes que o indivíduo feche os olhos. Em seguida, instrua o indivíduo a fechar os olhos enquanto a mão do investigador estiver no ombro da pessoa para fixá-la.
- Para iniciar a Prova 2, instrua o indivíduo a acenar com a cabeça (a cabeça se move para cima/para baixo) a tempo do som quando "Go" for ouvido.
- Retire a mão do ombro do indivíduo, diga "Ir" e, simultaneamente, inicie o cronômetro.
- Após essa tentativa, permita que o indivíduo descanse por alguns segundos, saindo da espuma e sentando-se, se desejar.
- Realizar a Tentativa 3 com a cabeça balançando (esquerda/direita) a 0,3 Hz, em tempo hábil para o som. Caso contrário, use o mesmo procedimento para a Avaliação 2.
4. Metodologia para Caminhada em Tandem
- Certifique-se de que a sala não tenha obstruções onde o indivíduo caminhará por uma distância de aproximadamente 4,5 m à frente e aproximadamente 1 m de cada lado do indivíduo. Mais espaço pode ser usado, mas não é necessário.
- Demonstrar o teste para o indivíduo por 3 a 5 passos: Coloque um pé de calcanhar aos pés na frente do outro pé. Repita por mais 4 passos para que o indivíduo conheça a tarefa.
- Teste prático:
- Instruir o indivíduo a realizar um ensaio prático com os olhos abertos, braços cruzados na cintura como para o CTSIB, sem usar sapatos, mas usando meias para uma boa higiene.
- Faça com que o indivíduo coloque um pé diretamente à frente do outro, com no máximo 2,4 cm (1 polegada) entre os pés dianteiros e traseiros. Certifique-se de que o indivíduo realize o teste prático por até 5 etapas. Se necessário, use mais de uma prova prática para que o indivíduo compreenda a tarefa motora.
- Teste de teste: Ter o indivíduo em pé com os braços cruzados, pés a uma distância confortável, sem usar sapatos, mas usando meias para uma boa higiene. Instruir o indivíduo a fechar os olhos e realizar 10 passos do calcanhar aos pés, conforme descrito no passo 4.3, quando o pesquisador diz: "Vai".
- Não cronometrar o teste.
- Medida dependente: Meça o número total de passos tandem corretos realizados em 10 passos, mesmo que os passos não sejam consecutivos. Para contar passos incorretos, conte com os dedos de uma mão, a forma como as crianças usam os dedos para contar. Conte o número total de passos em voz alta, mas não diga o número de passos incorretos em voz alta durante o teste.
NOTA: Os erros são: abrir os olhos, mover os braços, sair da linha ou pisar muito à frente do pé traseiro.
5. Pontuação para CTSIB e TW
- Para pontuar os ensaios, duas fontes fornecem dados. Utilizar as normas para crianças e adultos jovens sobre CTSIB e TW do artigo com os dados publicados9. Além disso, as normas CTSIB e TW para adultos de 21 a 90 anos estão disponíveis no artigo com os dados publicados8.
- Comparar os escores do indivíduo com os dados publicados para determinar se os escores são normais ou anormais para a faixa etária do indivíduo e, para o CTSIB, para cada condição.
Representative Results
Assim como em outros estudos, mudanças relacionadas à idade foram encontradas na marcha em tandem e no CTSIB, especialmente para crianças pequenas e adultos mais velhos, embora os dados para os idosos mais velhos possam não ser confiáveis devido ao pequeno tamanho da amostra. A Figura 1 mostra os dados referentes às três condições do CTSIB. A Figura 2 mostra os dados da marcha em tandem fechada. Crianças pequenas tiveram escores reduzidos para ambos os testes em comparação com crianças com 10 anos ou mais. Os escores diminuíram na idade média e, especialmente, na idade mais avançada. Neste estudo em particular, os dados para os indivíduos mais velhos não são confiáveis devido ao pequeno tamanho da amostra.
Figura 1: Dados médios do CTSIB por grupos etários. Os dados são o tempo em segundos. (A) CTSIB cabeça ainda. (B) Cabeça de CTSIB boceja. (C) Passo de cabeça CTSIB. Essa figura foi modificada do artigo original e utilizada com permissão de Friello et al.13. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Mediana dos dados de TW por grupos etários. Os dados são o número de passos em tandem corretos. A faixa etária variou de 1 a 10 anos; consultar Friello et al.13 para mais detalhes. Essa figura foi modificada do artigo original e utilizada com permissão de Friello et al.13. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Discussion
Esses testes de triagem exigem tecnologia mínima ou nenhuma e espaço mínimo. A administração e a pontuação são rápidas e fáceis. Portanto, esses testes de rastreamento são amplamente utilizados em ambientes de saúde por profissionais médicos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas em clínicas de reabilitação e estudos de triagem epidemiológica. Esses testes podem ser usados para rastrear pacientes para distúrbios vestibulares e também para rastrear pessoas com distúrbios não vestibulares, como a presbistase. Outros comprometimentos do equilíbrio também podem ser rastreados com esses testes, mas a lista de possíveis distúrbios é muito longa para ser descrita aqui. Clínicos treinados na avaliação e tratamento de vários tipos de distúrbios do equilíbrio vestibular e não vestibular podem usar esses testes de triagem como parte da caixa de ferramentas clínicas.
Os testes têm algumas limitações. Esses testes só podem ser usados com pessoas que são capazes de seguir as instruções e são capazes de ficar em pé sem assistência. Problemas musculoesqueléticos, como artrite e deformidades articulares, amputação de um dedo do pé, fraqueza significativa e incoordenação afetando os pés e membros inferiores afetarão os resultados do teste. Da mesma forma, distúrbios de movimento do sistema nervoso, como a doença de Parkinson, afetarão os resultados dos testes. Distúrbios musculoesqueléticos e de movimento podem interferir na capacidade de ficar em pé por tempo suficiente para realizar o teste, em ter boa capacidade de deslocamento de peso ou mesmo no controle motor para realizar os testes. Para ser consistente com os dados normativos, sapatos não devem ser usados, mas meias devem ser usadas para uma boa higiene. A obesidade afeta o desfecho5. O tipo de espuma complacente usada para CTSIB afeta o resultado. Se o administrador do teste preferir usar um tipo diferente de espuma, então o administrador do teste deve seguir o conselho de Shumway-Cook e Horak, os criadores do CTSIB, e desenvolver normas em indivíduos saudáveis antes de testar com pacientes15.
Esses testes de equilíbrio normatizados são úteis para rastrear o equilíbrio em uma ampla gama de idades. Eles exigem equipamento mínimo e tempo mínimo, mas fornecem dados válidos e confiáveis para uso em uma variedade de configurações. O examinador deve utilizar espuma com as características corretas de densidade, e os indivíduos devem realizar os testes sem calçados, mas com meias, olhos fechados. A sensibilidade (para pacientes) e a especificidade (para controles saudáveis) serão melhoradas se ambos os testes forem usados. Os escores do teste serão influenciados pela presença de distúrbios de movimento, distúrbios musculoesqueléticos ou dificuldade em seguir instruções. Portanto, interprete os dados com cuidado na presença de tais problemas.
Disclosures
O autor não tem nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho de pesquisa foi financiado pelo NIH grant R01 DC009031. Obrigado a Sharon L Congdon, Melody A Fregia e Nathan Silver pelo suporte técnico.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 cm thick, medium density, Sunmate foam | Dynamic Systems, Leicester, NC, USA; | sunmatecushions.com | Either this foam or foam by another manufacturer that has the same compliance characteristics as medium density Sunmate foam will be sufficient. Use a slab of foam large enough for an adult man's feet, e.g. 40.65 cm X 45.72 cm or larger |
| Metronome app | Any source | N/A | Either a real, physical metronome or a metronome app that can provide an auditory cue at 0.3 Hz. 0.3 Hz is the equivalent of 18 beats per minute, but using 20 beats per minute is acceptable if your app only goes that low. |
| Stopwatch | Any source | N/A | Any timing device in tenths of seconds will be sufficient |
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