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Physical Examinations II

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Overview

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Assistant Professor, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Tufts University School of Medicine, MA

Il sistema linfatico ha due funzioni principali: restituire il fluido extracellulare alla circolazione venosa ed esporre sostanze antigeniche al sistema immunitario. Mentre il fluido raccolto passa attraverso i canali linfatici sulla via del ritorno alla circolazione sistemica, incontra più nodi costituiti da gruppi altamente concentrati di linfociti. La maggior parte dei canali e dei nodi linfatici risiedono in profondità all'interno del corpo e, pertanto, non sono accessibili all'esame fisico (Figura 1). Solo i nodi vicino alla superficie possono essere ispezionati o palpati. I linfonodi sono normalmente invisibili e anche i nodi più piccoli non sono palpabili. Tuttavia, i nodi più grandi (>1 cm) nel collo, nelle ascelle e nelle aree inguinali sono spesso rilevabili come masse morbide, lisce, mobili, non tenere, a forma di fagiolo incastonate nel tessuto sottocutaneo.

La linfoadenopatia di solito indica un'infezione o, meno comunemente, un cancro nell'area del drenaggio linfatico. I nodi possono diventare ingranditi, fissi, fermi e/o teneri a seconda della patologia presente. Ad esempio, un linfonodo morbido e tenero palpabile vicino all'angolo della mandibola può indicare una tonsilla infetta, mentre un linfonodo fermo, ingrandito, non tenero palpabile nell'ascella di una paziente di sesso femminile può essere un segno di cancro al seno.

I linfonodi regionali che drenano l'area di un'infezione localizzata in genere rimangono invisibili, ma possono diventare ingranditi e teneri alla palpazione. Una ferita infetta o cellulite può anche causare linfangite o linfoadenite, una condizione in cui l'infezione si diffonde lungo la catena di canali linfatici e nodi. Questo può essere accompagnato dalla comparsa di strisce rosse e sintomi sistemici come febbre, brividi e malessere. In rari casi, l'intensità della reazione infiammatoria può far sì che i nodi aderiscano ai tessuti molli circostanti, fissandoli in posizione.

Molti tumori metastatici si diffondono prima ai linfonodi regionali. A differenza delle infezioni, le cellule maligne che invadono i linfonodi possono farli sentire irregolari e sodi (anche duri come la roccia) ma rimangono non teneri. Se il cancro invade le capsule esterne, i nodi possono diventare fissati ai tessuti molli circostanti o arruffati insieme. Il linfoma, un tumore primario intrinseco al sistema linfatico, può essere presente in qualsiasi parte del corpo come linfonodi ingrossati singoli o multipli, che possono diventare abbastanza grandi da vedere all'ispezione, e sono generalmente duri e non teneri alla palpazione. Oltre al linfoma, la linfoadenopatia diffusa può essere un'indicazione di disturbi infettivi o infiammatori generalizzati come l'HIV, la mononucleosi o la sarcoidosi.

Figure 1
Figura 1. Il sistema linfatico.

Procedure

Poiché i linfonodi sono distribuiti in tutto il corpo, la loro valutazione di solito avviene come parte degli esami regionali della testa e del collo, del seno e delle ascelle, degli arti superiori, dei genitali esterni e / o degli arti inferiori. È meglio usare i pad dell'indice e del medio per notare le dimensioni, la forma, il numero, la flessibilità, la consistenza, la mobilità e la tenerezza dei nodi bilateralmente.

1. Linfonodi della testa e del collo

Figure 2
Figura 2. Linfonodi della testa e del collo.

  1. Con il collo del paziente leggermente flesso in avanti, ispezionare per l'ingrandimento del nodo visibilmente visibile.
  2. Per ciascuno dei seguenti passaggi, pianificare la palpazione dei nodi della testa e del collo (Figura 2) con entrambe le mani, una su ciascun lato. In molti casi, i nodi non sono palpabili.
  3. Palpare i nodi preauricolari, auricolari posteriori e mastoidi davanti all'orecchio, dietro l'orecchio e superficiali al processo mastoideo, rispettivamente.
  4. Palpare i nodi occipitali posteriormente alla base del cranio.
  5. Palpare i nodi tonsillari situati all'angolo della mandibola, i nodi sottomandibolari a metà strada tra l'angolo e la punta e i nodi submentali a pochi centimetri dalla punta. Si noti che i nodi sottomandibolari devono essere distinti dalla ghiandola sottomandibolare sottostante, che è più grande e lobulata.
  6. Palpare i nodi cervicali anteriori e superficiali davanti e sovrastante il muscolo sternomastoideo, rispettivamente. I nodi cervicali profondi, sotto il muscolo sternomastoideo, sono raramente palpabili.
  7. Palpare i nodi cervicali posteriori tra il bordo anteriore del trapezio e il bordo posteriore dello sternomastoide.
  8. Palpare i nodi sopraclavicolari in profondità all'interno dell'angolo formato dal muscolo sternomastoideo e dalla clavicola. Alcuni tumori polmonari e addominali metastatizzano a questi nodi, quindi possono essere scoperti durante l'esame.
  9. Palpare i nodi infraclavicolari sul lato inferiore della clavicola.

2. Ascelle e arti superiori

Figure 3
Figura 3. Linfonodi ascellari.
Tre gruppi di nodi ascellari - brachiale, sottoscapolare e pettorale - drenano la loro linfa nei nodi ascellari centrali che si trovano in profondità all'interno dell'ascella contro la parete toracica a circa metà strada tra le pieghe ascellari anteriori e posteriori (Figura 3). Questi nodi, a loro volta, drenano nei nodi infraclavicolari (apicali) e sopraclavicolari. Dei quattro gruppi ascellari, solo i nodi centrali sono solitamente palpabili. Poiché la maggior parte dei tumori al seno drenano qui, i linfatici ascellari devono essere esaminati attentamente, in particolare nelle donne. La maggior parte delle parti degli arti superiori drenano più o meno direttamente nei linfonodi ascellari. Un'eccezione è il drenaggio dagli aspetti ulnari della mano e dell'avambraccio, che incontra per la prima volta i nodi epitrocleari sopra il gomito.

  1. Per esaminare i nodi ascellari sinistri, stare davanti e a sinistra del paziente seduto, sostenendo il braccio sinistro rilassato del paziente al polso o al gomito.
  2. Informare il paziente che l'esame potrebbe sentirsi leggermente a disagio.
  3. Raggiungi la mano destra in alto nell'ascella sinistra, appena dietro il muscolo pettorale, con le dita che puntano verso la clavicola centrale. Premi le dita contro la parete toracica e faile scorrere verso il basso per sentire i nodi centrali.
  4. Se non ancora fatto, palpare i nodi infraclavicolari (apicali) e sopraclavicolari.
  5. Mentre si sostiene ancora il braccio sinistro del paziente, palpare i nodi epitrocleari, che si trovano medialmente a circa 3 cm sopra il gomito.
  6. Ripetere i passaggi 2.1 - 2.5 per l'ascella destra e l'arto superiore del paziente usando la mano sinistra.

3. Arti inferiori

Figure 4
Figura 4. Linfonodi inguinali superficiali.

I linfonodi inguinali superficiali (Figura 4) si trovano in alto nella coscia anteriore e drenano varie regioni delle gambe, dell'addome e del perineo. Questi nodi sono spesso abbastanza grandi da palpare, anche quando sono normali.

  1. Avere il paziente sdraiato supino con fianchi completamente estesi o leggermente flessi.
  2. Palpare un gruppo orizzontale di nodi lungo e appena inferiore al legamento inguinale. Questi nodi drenano il gluteo superficiale e l'addome inferiore, i genitali esterni (esclusi i testicoli), la vagina inferiore, il canale anale e l'area perianale.
  3. Palpare un gruppo verticale di nodi mediali al gruppo orizzontale appena inferiore all'impulso dell'arteria femorale. Questi nodi si trovano lungo la vena safena superiore e drenano le stesse regioni degli arti inferiori.

L'esame dei linfonodi costituisce una parte essenziale della valutazione per le malattie infettive e il cancro. Il sistema linfatico è composto da organi tra cui la milza, i canali linfatici e i linfonodi. I canali sono responsabili del ritorno della linfa formata dal fluido extracellulare alla circolazione venosa.

Sulla sua strada, la linfa incontra più linfonodi. Questi nodi sono costituiti da gruppi altamente concentrati di linfociti, che svolgono un ruolo fondamentale nel mantenimento dell'immunità. La maggior parte dei canali e dei nodi linfatici risiedono in profondità all'interno del corpo e sono troppo piccoli per essere valutati dall'esame fisico. Tuttavia, i nodi superficiali e più grandi, vicini o più di un centimetro di diametro, situati principalmente nella regione della testa e del collo, nelle ascelle e nelle aree inguinali, possono essere palpati e valutati.

I linfonodi in queste aree si presentano normalmente come strutture morbide, lisce, mobili, non tenere, a forma di fagiolo incastonate nel tessuto sottocutaneo. Tuttavia, a volte i nodi possono diventare ingranditi, fissi, fermi e / o teneri a seconda della patologia presente. Questa condizione è indicata come linfoadenopatia e di solito indica un'infezione o, meno comunemente, un cancro nell'area del drenaggio linfatico. Questo video esaminerà la posizione anatomica dei linfonodi chiave e dimostrerà le fasi procedurali di questo esame.

Iniziamo rivedendo brevemente i linfonodi nella zona della testa e del collo. L'elenco dei nodi palpabili in questa regione è ampio, compresi i nodi auricolari preauricolari e posteriori situati davanti e dietro l'orecchio, rispettivamente, il nodo mastoideo posizionato superficialmente al processo mastoideo e i nodi occipitali trovati alla base del cranio. Intorno alla mandibola ci sono i nodi tonsillari, i nodi sottomandibolari e i nodi submentali. Un altro gruppo di nodi circonda il muscolo sternomastoideo. Questi includono i nodi cervicali superficiali e profondi. Gli ultimi gruppi di nodi sono i nodi clavicolari, compresi i nodi sopra- e infra-clavicolari. I nodi infraclavicolari sono anche noti come nodi apicali.

Entrando nella sala d'esame, presentati e spiega brevemente le manovre che condurrai. Prima di iniziare con l'esame, igienizzare le mani utilizzando una soluzione disinfettante topica. Inizia chiedendo al paziente di flettere leggermente il collo in avanti e ispezionare i nodi notevolmente ingranditi. Dopo l'ispezione, palpare il nodo preauricolare situato davanti all'orecchio. Durante l'esame, palpa usando i pad dell'indice e del medio per notare bilateralmente le dimensioni, la forma, il numero, la duttilabilità, la consistenza, la mobilità e la tenerezza dei nodi.

Quindi, spostati sul nodo auricolare posteriore situato dietro l'orecchio seguito dal nodo mastoideo situato superficialmente al processo mastoideo e dai nodi occipitali che si trovano posteriormente alla base del cranio. Quindi spostati sui nodi tonsillari situati all'angolo della mandibola, i nodi sottomandibolari che si trovano a metà strada tra l'angolo e la punta della mandibola e i nodi submentali situati a pochi centimetri dalla punta. Successivamente, palpare i nodi cervicali superficiali situati sotto e anteriormente ai muscoli sternomastoidi. I nodi cervicali profondi sono raramente palpabili. Questo è seguito dalla palpazione dei nodi cervicali posteriori situati tra il bordo anteriore del trapezio e il bordo posteriore dei muscoli sternomastoidi. Infine, palpare i nodi sopraclavicolari che si trovano in profondità all'interno dell'angolo formato dal muscolo sternomastoideo e dalla clavicolare, e l'infraclavicolare, o i nodi apicali, situati sul lato inferiore della clavicola.

Dopo la palpazione dei nodi della testa e del collo, spostarsi verso le ascelle e gli arti superiori. I tre gruppi di nodi ascellari - laterale, sottoscapolare e pettorale - drenano la loro linfa nei nodi ascellari centrali che si trovano in profondità all'interno delle ascelle. I nodi centrali, a loro volta, drenano la linfa nei nodi apicali e sopraclavicolari. Dei quattro gruppi ascellari, solo i nodi centrali sono solitamente palpabili. Poiché la maggior parte dei tumori al seno drenano qui, i linfatici ascellari e clavicolari devono essere esaminati più attentamente nelle donne. La maggior parte delle parti degli arti superiori drenano più o meno direttamente nei linfonodi ascellari. Un'eccezione è il drenaggio dagli aspetti ulnari della mano e dell'avambraccio, che incontra per la prima volta i nodi epitrocleari sopra il gomito.

Per esaminare i nodi ascellari sinistri, posizionati davanti e a sinistra del paziente seduto. Afferrare delicatamente il polso sinistro o il gomito del paziente e tronchi leggermente il braccio. Informare il paziente che la seguente manovra può sentirsi leggermente a disagio. Muovi la mano destra in alto nell'ascella sinistra, appena dietro il muscolo pettorale. Con le dita puntate verso la clavicola centrale, premerle contro la parete toracica del paziente e farle scorrere verso il basso per sentire i nodi centrali. Successivamente, è possibile palpare i nodi apicali e sopraclavicolari se mancati durante l'esame della testa e del collo. Mentre si sostiene il braccio sinistro del paziente nella stessa posizione, palpare i nodi epitrocleari del paziente, che si trovano medialmente a circa tre centimetri sopra il gomito. Ripetere l'intero esame alla destra del paziente usando la mano sinistra.

Con l'esame dell'ascella e degli arti superiori del paziente completato, procedere agli arti inferiori. Questa regione comprende i linfonodi inguinali superficiali, che si trovano in alto nella coscia anteriore e drenano varie regioni delle gambe, dell'addome e del perineo. Questi nodi sono spesso abbastanza grandi da palpare, anche quando normali, e possono essere suddivisi in due gruppi: il gruppo orizzontale situato appena sotto il legamento inguinale e il gruppo verticale situato appena sotto l'impulso dell'arteria femorale.

Per palpare questi nodi, chiedere al paziente di posare supino con i fianchi completamente estesi o leggermente flessi. Una volta che il paziente è a suo agio iniziare a palpare il gruppo orizzontale di nodi appena sotto il legamento inguinale. Muovi la mano lungo tutta la lunghezza del legamento, prendendo nota delle dimensioni, della forma e della fermezza dei nodi. Infine, palpare il gruppo verticale di nodi, che è mediale al gruppo orizzontale e appena sotto l'impulso dell'arteria femorale. Questo conclude l'esame dei linfonodi. Ringrazia il paziente per la sua collaborazione.

Hai appena visto il video di JoVE che documenta gli esami linfonodali delle aree della testa e del collo dei pazienti, delle ascelle, degli arti superiori e degli arti inferiori. Ora dovresti capire la sequenza sistematica di passaggi che ogni medico dovrebbe seguire per condurre un esame linfonodale efficace. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

La maggior parte dei linfonodi giacciono troppo in profondità per essere accessibili tramite esame fisico. I nodi superficiali sono valutati in modo più efficiente durante gli esami regionali della testa e del collo, del seno e delle ascelle, degli arti superiori, degli arti inferiori e / o dei genitali esterni. Poiché i linfonodi interagiscono costantemente con il fluido extracellulare che drena dai tessuti vicini, il loro esame può fornire informazioni sulla presenza e lo stato di infezioni o tumori maligni nell'area. I nodi che drenano il sito di un'infezione dei tessuti molli sono suscettibili di diventare ingranditi e teneri, ma generalmente rimangono morbidi, lisci e mobili. I nodi duri, non teneri, opachi o fissi sono più tipici di una malignità diffusa. La linfoadenopatia diffusa può indicare malattie sistemiche come linfomi, HIV, mononucleosi o sarcoidosi. Trovare un singolo nodo anomalo dovrebbe richiedere un esame di tutti i nodi.

Transcript

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