Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Physical Examinations I

A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 20 seconds.

 

Overview

מקור: ג'ייאדיפ ס טלווקר, MD, רפואה פנימית ורפואת ילדים, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, CT

במילים פשוטות, כלי הקשה מתייחסים לפגיעה של עצם אחד נגד השני כדי להפיק צליל. בתחילת המאה ה-19 גילה בנו של שומר פונדק אוסטרי בשם לאופולד אואנברוגר שהוא יכול לערוך רשימת מלאי על ידי הקשה על חביות הבירה של אביו באצבעותיו. שנים לאחר מכן, בעת שעסק ברפואה בווינה, הוא יישם טכניקה זו למטופליו ופרסם את התיאור הראשון של כלי האבחון של כלי הקשה בשנת 1761. ממצאיו התפוגגו לאלמוניות עד שהרופא הצרפתי הבולט ז'אן-ניקולס קורביסארט גילה מחדש את כתביו בשנת 1808, בעידן שבו תשומת לב רבה התמקדה בדיוק אבחוני ליד המיטה. 1

ישנם שלושה סוגים של כלי הקשה. Auenbrugger ו Corvisart הסתמכו על כלי הקשה ישירים, שבו plexor (כלומר הקשה) אצבע מכה ישירות נגד הגוף של המטופל. שיטה עקיפה משמשת כיום יותר. בהקשה עקיפה, האצבע הדביקה מכה pleximeter, שהוא בדרך כלל האצבע האמצעית של היד הלא דומיננטית להציב נגד הגוף של המטופל. כאשר אצבע הבוחן מכה את הפלקסומטר (או ישירות על פני השטח של גופו של המטופל), נוצרים גלי קול. אם משתמשים בהקשה עקיפה, מידע חשוב מקבל מן הרטט באצבע pleximeter, כמו גם. 2 הסוג השלישי של כלי הקשה, כלי הקשה auscultatory, מסתמך על המטפל באמצעות סטטוסקופ כדי להבחין הבדלים בצלילים שנוצרו על ידי האצבע plexor.

צפיפות המבנה שבבראשו אתר כלי ההקשה קובעת את הטון של פתק כלי ההקשה; המבנה צפוף יותר, כך הפתק שקט יותר. הערות שונות בעוצמה יחסית, גובה ומשך, ולעזור הבוחן לקבוע מה נמצא מתחת לפני העור. ידע של מה מיקומים מסוימים על הגוף צריך להישמע כמו, בשילוב עם הפרטים של מצב קליני מסוים, יכול לעזור לרופא לקבוע אם הערות כלי הקשה בחולה מסוים הם נורמליים או לא.

Procedure

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

1. לפני המפגש עם המטופל

  1. יש לשמור על ציפורניים נקיות, מטופחות וגזוזות.
  2. יש לשטוף את הידיים במים וסבון או למרוח תמיסה אקטואלית לחיטוי.
  3. לחמם את הידיים שלך כפי שהוא מסוגל(למשל,עם מים חמים או על ידי שפשוף אותם יחד) לפני מגע המטופל.

2. מרכיבי הבחינה

בתיאוריה, כלי הקשה ניתן להשתמש בכל חלק של הגוף, אבל זה שימושי ביותר מבחינה קלינית בבדיקות של החזה והבטן. עיין בסרטונים בודדים עבור אזורים אלה כדי ללמוד על אופן השימוש ההקשה באופן ספציפי.

3. כלי הקשה עקיפים

  1. להקים pleximeter על ידי הצבת האצבע האמצעית של היד הלא דומיננטית שלך בחוזקה נגד פני השטח של הגוף נבדק.
  2. ודאו שכל הפלנקס הדיסטלי נמצא במגע עם המטופל, אך שאר האצבעות אינן, ובמקום זאת הן משופעות כדי להימנע ממגע עם המטופל, מה שעלול להעכיר את הצליל.
  3. באמצעות תנועה מהירה, רגועה ומצמידה מפרק כף היד, הכה את המפרק הבין-פלנגלי הדיסטלי של אצבע הפלקסימטר עם קצה האצבע האמצעית על היד הדומיננטית שלך. זו האצבע השופעת. יש להרים את האצבע במהירות כדי למנוע שיכוך הצליל.
  4. יש להכיר את הערות כלי ההקשה השונות(טבלה 1). מבנים מלאים בגז נשמעים חזקים יותר עם תווים ארוכים יותר, בעוד מבנים מוצקים יוצרים צלילים שקטים וקצרים יותר. תווים נוזליים הם בדרך כלל בין הערות המבנה המלאות בגז ומוצקות. ישנם חמישה מונחים נפוצים המשמשים לתיאור הערות כלי הקשה בבדיקה הגופנית: טימפנית, היפר-רזוננט, מהדהד, משעמם ושטוח.
    1. כלי הקשה מעל הבטן. אזורים מלאים בגז חושפים את הצליל הטימפני הקולני, הגבוה, כפי שמקובל למצוא מעל הבטן.
    2. כלי הקשה על הריאות. רקמת ריאה רגילה חושפת הערה מהדהדת בקול רם ונמוך. Hyperresonance לא ניתן להדגים על נושאים נורמליים, אבל זה נמצא במחלות ריאות, כגון אמפיזמה או pneumothorax. זה יכול להיות מובחן תהודה, כי זה חזק יותר ונמוך יותר.
    3. כלי הקשה על תוחלת הכבד. הערת כלי ההקשה המשעממת שנשמעת מעל הכבד בינונית בעוצמה ובזריקה. ניתן לזהות את השוליים על ידי שינוי בפתק, שכן הערה מהדהד של רקמת ריאה נורמלית ניתן לשמוע מעולה על הכבד, ופתק טימפניטי (או לפעמים פחות משעמם) ניתן לשמוע נחות, בשל המעיים.
    4. תו שטוח רך, גבוה נשמע כאשר הרקמה הבסיסית צפופה, כמו במקרה של תפליטים או מיימת pleural. בחולה ללא תהליכים פתולוגיים אלה, להעריך הערה שטוחה על ידי הקשה על שרירי הארבע ראשי הצפוף, אם כי כלי הקשה במיקום זה אינו מחזיק תועלת קלינית במהלך בדיקה גופנית.
הערת כלי הקשה המגרש עוצמת משך מיקום (רגיל) דוגמה פתולוגית
טימפניטי גבוה חזק יותר בועת קיבה חזה חזה גדול
מהדהד נמוך חזק ארוך רקמת ריאה רגילה ברונכיטיס כרונית פשוטה
היפר-סונסנט התחתון חזק מאוד יותר COPD, חזה אוויר
עמום בינוני בינוני בינוני כבד גידולים תוך-בטן ומסות, דלקת ריאות
שטוח גבוה רך קצר ירך תפליט pleural

טבלה 1. מאפיינים של הערות כלי הקשה שונות.

  1. שים לב לכמות הרטט באצבע pleximeter. מבנים מלאים בגז מאפשרים תנועה רבה יותר של אצבע pleximeter מאשר מבנים נוזליים או מוצקים. ההבדלים הם עדינים ודורשים תשומת לב רבה ותרגול כדי להעריך.
  2. כלי הקשה בכל נקודה כמה פעמים ברצף מהיר כדי להבטיח עקביות של הערות לפני המעבר לנקודה הבאה.

4. כלי הקשה אגרוף

התמרון יכול להתבצע ישירות נגד גופו של המטופל, או בעקיפין עם ידו הלא פלקסורית של הבוחן המונחת על דופן הגוף של המטופל, והאגרוף הדביק פוגע בדורסום היד כדי להנחית את עוצמת המכה. כלי הקשה ישירים או עקיפים עם ההיבט הגומד של אגרוף הבוחן משמש בדרך כלל כדי לעורר רוך שמקורו בכליות, אך ניתן להשתמש בו גם כדי לזהות רוך באיברים עמוקים אחרים (למשל,הכבד).

  1. ספק מכה מהירה ומוצקה לתחום העניין(למשל,זווית קוסטו-חוליות) עם ההיבט הגומד של יד מכופף בעדינות לתוך אגרוף. תנועת הבוחן מהירה, עם תנועה שמקורה במרפק.
  2. השתמש באותה טכניקה בעת חיפוש אזור של רוך. זה קריטי כדי לספק את הכמות הנכונה של כוח - מספיק כדי לחשוף רוך בחולה עם פתולוגיה, אבל לא כל כך הרבה כדי לגרום אי נוחות מופרזת או כאב בחולה ללא מחלה.

5. גורמים אחרים המשפיעים על הערת כלי הקשה

  1. ודא כלי הקשה נעשה ישירות על העור של המטופל. כל מחסום בין הבוחן למטופל יכול לשנות את הממצאים בהקשה. הדבר נכון במיוחד לגבי תנודות שחשה אצבע pleximeter, אשר יכול להיות מושפע בגדים, שמלות, ואפילו כפפות בדיקה. אם כפפות משוחקות במהלך חלק זה של הבחינה, על המטפל להסביר את ההבדל באופן שבו פתק כלי ההקשה מרגיש על האצבע pleximeter.
  2. שים לב כי הפעלת לחץ רב יותר עם האצבע pleximeter יכול להגדיל את הצלילים. לחץ לקוי עם אצבע pleximeter יכול לגרום קהות מלאכותית. פגיעה חזקה יותר באצבע הפלקסור מועילה לעתים רחוקות, אם כי פגיעה קלה מדי יכולה גם להוביל לעמעום מלאכותי.
  3. זכור כי הערות כלי הקשה ותנודות על אצבע pleximeter מושפעים שומן תת עורי, אשר מדכא תנודות, המוביל לאזורים מוגברים של קהות.
  4. בעת תנועה באזור הגוף להיות כלי הקשה (למשל,כדי להקים תוחלת כבד), לשמור על עקביות בטכניקת הבדיקה. שמור על כמות יציבה של לחץ עם אצבע pleximeter וכוח עם האצבע flexor. המשך להכות את האצבע pleximeter באותה נקודה, באמצעות אותו חלק של האצבע plexor.

כלי הקשה היא מיומנות קלינית נפוצה כי הוא שימושי ביותר בבדיקות של החזה והבטן. במילים פשוטות, כלי הקשה מתייחסים לפגיעה של עצם אחד נגד השני כדי להפיק צליל.

גילוי התועלת של כלי הקשה ברפואה מתוארך ל-1700. בשנים קודמות של המאה הנוכחית, בנו של בעל פונדק אוסטרי, בשם לאופולד אואנברוגר, גילה שהוא יכול לקחת מלאי על ידי הקשה על חביות הבירה של אביו באצבעותיו. לאחר מכן, בשנת 1761, תוך כדי רפואה, הוא יישם טכניקה זו על המטופלים שלו ופרסם את התיאור הראשון של כלי האבחון של כלי הקשה. עם זאת, ממצאיו התפוגגו לאלמוניות עד שהרופא הצרפתי, ז'אן ניקולא קורביסארט, בשנת 1808, גילה מחדש את כתביו של Auenbrugger והשתמש בהם כדי ללמד כלי הקשה לתלמידיו לרפואה. מאז טכניקה זו הפכה לחלק בלתי נפרד מהפרקטיקה הקלינית היומיומית.

סרטון זה ימחיש תחילה את סוגי כלי ההקשה ואת הערות כלי ההקשה הנפוצות. לאחר מכן, נעבור על ההליך והשיקולים לביצוע טכניקה זו במהלך בדיקה גופנית.

ישנם מספר סוגים של טכניקות הקשה רפואית. הסוג ההיסטורי הוא "כלי הקשה ישירים" שבו הפלקסור - שהוא האצבע הקשה מכה ישירות נגד גופו של המטופל, אך שיטה זו מיושנת ואינו מועסק עוד בפרקטיקה קלינית. זה הוחלף על ידי "כלי הקשה עקיפים" שבו האצבע plexor מכה pleximeter, שהוא בדרך כלל האצבע האמצעית של היד הלא דומיננטית להציב נגד הגוף של המטופל.

הסוג השלישי הוא "כלי הקשה אוסקוטוריים", אשר מסתמך על שימוש בסטטוסקופ כדי להבחין בהבדלים בצלילים שנוצרו על ידי האצבע הפלקסורית. כלי הקשה Auscultatory היא שיטה חלופית נפוצה כדי להעריך את גודל הכבד באמצעות 'בדיקת שריטת כבד'. כאשר הסטטוסקופ מוחזק מעל הכבד של המטופל, הבוחן מגרד בעדינות את עור המטופל תוך כדי האזנה לשינויים באיכות הצליל כאשר האצבע הפלקסורית עושה את דרכה מעבר לקצה הכבד.

טכניקת הקשה נוספת נקראת "כלי הקשה אגרוף", אשר מבוצע באמצעות ההיבט הגומד של אגרוף plexor. שוב, זה יכול להתבצע ישירות נגד הגוף של המטופל, או באמצעות שיטה עקיפה שבה היד הלא plexor של הבוחן מונחת כף היד על דופן הגוף של המטופל ואת אגרוף plexor מכה את הגב של היד כדי לנחות את כוח המכה. כאן, התנועה של הבוחן צריכה להיות מהירה עם תנועה שמקורה במרפק, וזה קריטי כדי לספק את הכמות הנכונה של כוח מספיק כדי לחשוף רוך בחולה עם פתולוגיה, אבל לא כל כך הרבה כדי לגרום אי נוחות מופרזת או כאב בחולה ללא כל מחלה.

עכשיו, בואו נדבר על ההערות שנשמעות בדרך כלל בעת ביצוע כלי הקשה עקיפים. הערות כלי ההקשה שונות בעוצמה יחסית, המגרש ומשך הזמן בהתאם לצפיפות המבנה הבסיסי.

צליל טימפני הוא חזק, גבוה ומשך זמן רב יותר מאשר צלילים אחרים. זה נשמע בדרך כלל על חלקים של מערכת העיכול המכילים אוויר, כגון הבטן. תו מהדהד הוא גם חזק, אבל נמוך צליל, ומשך זמן ארוך. זה נשמע בדרך כלל על רקמת הריאה. הערה עמומה היא בינונית בעוצמה, המגרש ומשך הזמן, והיא מופיעה על איברים מוצקים כמו הכבד. תו כלי הקשה שטוח הוא רך, גבוה, קצר ולכן קשה להקשיב. הערה זו ניתן להעריך על ידי הקשה על שרירי הארבע ראשי צפוף מאוד, אבל הקשה במיקום זה אינה מחזיקה תועלת קלינית. עם זאת, אם פתק שטוח נשמע מעל הריאות, זה עשוי להצביע על השתפכות pleural, ואם שמע מעל בטן בולטת זה עשוי להצביע על מיימת. צליל הקשה פתולוגי נוסף הוא היפר-רזונה, אשר, בהשוואה לקול התהודה, הוא חזק יותר בעוצמה, נמוך יותר ב גובה ומשך זמן רב יותר. צלילי hyperresonant על כלי הקשה ריאות עשוי להצביע על דלקת ריאות או הפרעת ריאות חסימתית כרונית.

כעת, כאשר ידוע לכם על סוגי ההערות שנשמעו במהלך כלי הקשה עקיפים, בואו נסקור בקצרה את השלבים הכלליים לביצוע טכניקה זו. לפני שתתחילו עם הבחינה, ודאו שהציפורניים נקיות, מטופחות וגזוזות. יש לשטוף את הידיים במים וסבון, או למרוח תמיסה אקטואלית לחיטוי. לחמם את הידיים עם מים חמים או על ידי שפשוף אותם יחד לפני מגע המטופל.

כדי כלי הקשה, מניחים את האצבע pleximeter בחוזקה על פני השטח הגוף נבדק. ודא phalanx דיסטלי כולו נמצא במגע עם המטופל, אבל את שאר האצבעות צריך להיות splayed החוצה כדי למנוע יצירת מגע, כמו זה יכול להעכיר את הצליל. עם קצה הפלקסור, הכה את המפרק הבין-פלנגלי הדיסטלי של pleximeter באמצעות תנועה מהירה, רגועה, מצמידה מפרק כף היד. לאחר השביתה, הרימו את האצבע במהירות כדי להימנע מהתכווצות קול.

בנוסף לצלילים, שים לב לכמות הרטט ב- pleximeter. ההבדלים ברטט הם עדינים ודורשים תשומת לב ותרגול להוט להעריך. המבנים המלאים בגז עשויים להוביל לתנועה רבה יותר של אצבע pleximeter, ואילו האזורים המוצקים או המלאים בנוזל עלולים לגרום לירידה ברטט. במהלך כל בדיקה גופנית, כלי הקשה בכל נקודה כמה פעמים ברציפות מהירה כדי להבטיח עקביות של הערות לפני המעבר למקום הבא.

בנוסף לביצוע כלי הקשה במדויק, יש לשים לב גם לכמה גורמים אחרים שעשויים להשפיע על הערות כלי ההקשה.

ודא כלי הקשה נעשה ישירות על העור של המטופל. ביצוע כלי הקשה על המטופל עם בגדים הוא בלתי קביל. בעוד השימוש בכפפות עשוי להיות נחוץ למטרות בקרת זיהום, במקרים שבהם כפפות נחוצות, על המטפל להסביר את ההבדל באופן שבו פתק כלי ההקשה "ירגיש" על אצבע pleximeter, כי התנודות ירגישו שונות.

שים לב כי הלחץ המופעל עם האצבע pleximeter משפיע על פתק כלי ההקשה. לחץ לקוי יכול לגרום לעמעום מלאכותי, ולחץ נוסף יכול להגדיל את הצליל. כמו כן, הכוח שבו שביתות הפלקסור עשוי להשפיע על פרשנות הממצאים של האדם. פגיעה חזקה יותר באצבע הפלקסור מועילה לעתים רחוקות, אם כי פגיעה קלה מדי יכולה גם להוביל לעמעום מלאכותי. זכור כי הערות כלי הקשה ותנודות מושפעים גם על ידי שומן תת עורי, אשר, אם עודף, עשוי לדכא את התנועה של pleximeter. לבסוף, כאשר בוחנים אזור מסוים של הגוף, לשמור על עקביות בטכניקה. כדי להשוות באופן אופטימלי צלילים מאזור אחד למשנהו, לשמור על כמות הלחץ עם האצבע pleximeter, הכוח עם plexor, נקודת השביתה, ואת החלק של האצבע plexor בשימוש, כל אותו הדבר לאורך הבחינה.

הרגע צפית בסרטון של ג'וב על כלי הקשה שבוצע במהלך בדיקה גופנית. מצגת זו כיסתה את סוגי הליכי כלי ההקשה, הערות כלי ההקשה הנפוצות, הטכניקה והגורמים שעשויים להשפיע על ממצאי הליך זה. כלי ההקשה חוללו מהפכה באבחון ליד המיטה במאות השמונה עשרה והתשע עשרה, והיא עדיין נותרה שיטה חשובה המאפשרת לרופאים להעריך מבנים אנטומיים עמוקים שלא ניתן לבדוק חזותית. כמו תמיד, תודה שצפית!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

סרטון זה מכסה את השיקולים הכלליים הקשורים לכלי הקשה במהלך הבדיקה הגופנית. ההשתלבות השגרתית של כלי הקשה בבדיקה הגופנית חוללה מהפכה באבחון ליד המיטה במאות השמונה עשרה והתשע עשרה, והיא עדיין בעלת ערך גבוה באיתור פתולוגיה נפוצה של בית החזה והבטן, כגון הפטומגאלי, splenomegaly, תפליט pleural, pneumothorax, ומיימת. הבנה של המיקום, הלחץ והתנועות הנדרשים על ידי אצבעות הפלקסור והפלקסמטר היא קריטית לכלי הקשה מוצלחים. באופן דומה, חשוב לדעת על הגורמים שיכולים להשפיע על הערות כלי ההקשה כדי לאפשר פרשנות נכונה של הממצאים. תרגול עם תשומת לב לקלט שמיעתי ומישוש מסייע לקלינאי לפתח שליטה באופן שבו הערות כלי הקשה שונות (טימפנית, היפר-חושן, מהדהד, משעמם ושטוח) צליל ותחושה, ומאפשר הבחנה של מבנים מלאים בגז, נוזלי ומוצק. כלי הקשה נשאר טכניקה חשובה המאפשרת לרופאים להעריך מבנים אנטומיים עמוקים שאינם נראים לעין.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

References

  1. Nuland, S.B. Doctors: The Biography of Medicine. Vintage Books, New York (1988).
  2. McGee, S. Evidence-based Physical Diagnosis. 3rd ed., Elsevier, Philadelphia (2012).

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter